高血压时间治疗学-降压新理念降压课件.ppt

1、高血压时间治疗学降压新理念北京军区总医院 冬兰 侵入性测量方法侵入性测量方法汞柱血压计汞柱血压计可观测一段时间内（通常24h内)的血压变化1905年，俄国医生Korotkoff发现了克氏音，凭借克氏音来测量血压的汞柱血压计成为最常用的测量方法，但是难以反映血压的波动性1733年,Reverend Stephen Hales首次在马的动脉中测量到血压随着血压监测技术进步，血压波动越来越受到重视动态血压监测动态血压监测24h血压呈勺型变化1988年,OBrien 首次报道正常血压呈勺型变化，而夜间血压不降低或降低过度则称为非勺型。OBrien E,Sheridan J,OMalley K.Dipp

2、ers and non-dippers.Lancet.1988;ii:397.高血压的常见血压类型 杓型 （夜间血压下降的百分率，10-20%）非杓型 （趋于直线,夜间血压下降的百分率 10%）超杓型 （夜间血压下降的百分率2.0S，共25次，最长为2.2S，TV5、V6下移0.05-0.075mv，伴T波倒置、双向。24小时动态血压：非勺形，最高血压240/142mmHg(22:09时)，最低血压149/68mmHg(9:46时)，平均血压184/97mmHg诊断 冠心病 心律失常，慢性房颤(永久性房颤）高血压病3级，很高危 高血压心脏病；病情特点 血压类型；-非杓型 靶器官状态评估；-冠心

3、病 心律失常 房颤 -左室肥厚 药物选择；治疗经过厄贝沙坦片150mg，qd螺内酯20mg，qd厄贝沙坦片氢氯噻嗪片150mg，qd拜新同30mg，qd厄贝沙坦片氢氯噻嗪片300mg，qd 硝苯地平控释片30mg，bid洛丁新20mg，qd拜新同30mg，bid降压、恢复血压节律降压、恢复血压节律-高血压治疗学的高血压治疗学的第一步第一步24小时平稳降压小时平稳降压，有效控制清晨血压，有效控制清晨血压降压的同时实现靶器官保护降压的同时实现靶器官保护高血压时间治疗学的重要靶点：晨峰血压晨峰血压2003年首次报道晨峰血压与卒中相关“my group first demonstrated that

4、exaggerated morning surge in BP constitutes a risk for stroke independent of 24-hour”首次利用动态血压监测发现晨峰血压与卒中存在关联，是降压治疗的一个重要靶点。Circulation 2003;107;1401-1406常用晨峰血压的定义Hypertension.2010;56:765-773最常用的晨峰血压定义为：清晨夜间血压差值=清晨醒后6点-8点测得的平均血压（觉醒后2h)减去夜间最低血压 晨峰血压与心血管风险存在拐点效应晨峰血压与心血管事件的关系并不是呈直线关系，而是存在一个拐点。Hypertensio

5、n.2010;55:1040-1048.当清晨夜间血压差值37.0 mm Hg，全因死亡（HR=1.32,95%CI1.098-1.59，P=0.004）风险显著增加当清晨夜间血压差值37.0 mm Hg，心血管事件（HR=1.30,95%CI1.06-1.60，P=0.01）风险显著增加 尽管晨峰血压的诊断指标尚未达成统一，但其危害性是公认的，是心脑血管事件高发和靶器官损害的重要原因之一。2009全国时间生物医学学术会晨峰血压是发现早期血管病变最好的时间窗清晨是发现早期血管损伤如小血管重塑和内皮功能异常的最佳时间窗Journal of Hypertension 2007,25:1573157

6、5晨峰血压加重颈动脉IMTCIMT(mm)1.0960.05合并晨峰血压现象的高血压患者(n=128)无晨峰血压现象的高血压患者(n=196)CIMT(mm)0.7960.06AJH 2005;18:308318晨峰血压：高血压患者卒中的最强独立预测因素Hypertens Res 2006;29:581587与诊室血压、24h动态血压，清醒、睡眠状态时段血压等相比，清晨SBP升高是卒中事件的最强预测因素（RR=1.44,95%CI 1.25-1.67，P0.0001)白大衣高血压（n=147）白大衣高血压+清晨高血压（n=58）持续高血压（n=228）清晨高血压（n=86）不同高血压亚组晨峰高

7、血压患者无症状梗死/临床卒中发生率更高*P135/85 mmHg)Blood Pressure Monitoring 2002,7:111-116指南推荐一日一次长效降压药物(标准达标）JNC72007ESC/ESH高血压指南一日一次长效降压药物2010中国高血压指南高血压的时间治疗可经两种途径实现1根据降压药物的药代动力学及时间药理学特点，有针对性的调整给药时间及剂量应用定时定量释放活性成分的降压药物212004全国时间生物医学学术会长效CCB类药物控制晨峰血压效果如何？Lancet.2010;375:90615针对398项试验的荟萃分析，比较不同类别降压药物对收缩压变异性的影响SD:血压变

8、异度 患者血压变化的标准差Variance Ratio:变异比 患者血压变化方差（SD2）,评价个体血压变异(within-individual variance)的替代指标比较不同药物降压平稳性，CCB类平稳性最高日本互联网高血压控制研究55例原发性高血压门诊患者选自日本的5所医院血压140/90mmHg所有患者只服用氨氯地平或拜新同，而不服用其他CCB患者及分组患者及分组试验设计，基线血压随机分组拜新同（20-80mg）氨氯地平（2.5-10mg）治疗6周血压达标：135/85mmHg治疗6周继续治疗6周继续治疗6周拜新同（20-80mg）氨氯地平（2.5-10mg）患者血压早晚各测一次，

9、通过互联网进行信息搜集拜新同组氨氯地平组*P0.05 vs.氨氯地平*60801001201401338113180收缩压舒张压血压（mmHg）J Hypertens.2007;25(11):2352-2358拜新同更平稳控制晨峰血压 降低卒中死亡率SBP：收缩压；IHD：缺血性心脏病Lewington S，et al.Lancet 2002;360:1903-1913.血压轻微的下降带来显著心脑血管获益7%SBP降低荟萃分析：61个前瞻性观察研究，1,000,000名成人，12,700,000患者/年 降低缺血性 心脏病死亡率10%2 mmHg 病例2 患者男性，72岁，主因头晕、恶心8小时

10、入院。患者诉3月12日晨5时上卫生间时突发头晕、恶心，无 其他伴随症状，遂呼叫120，测血压180/112mmHg，立即予静注“乌拉地尔”降压治疗，后就诊我院急诊 科，患者头晕症状明显缓解，收住院。既往史：“高血压病”病史20余年，血压最高达180/112mmHg 长期口服“依那普利片”10mg，1/早，5mg，1/晚，控制维持血压140-150/60-70mmHg。颈椎病、腰椎管狭窄病史10余年（已手术治疗腰椎病变）。查体:体温36，脉搏67次/分，血压178/88mmHg 神志清晰，应答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼震，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，无抵抗。心率67次/分，律齐，

11、各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音。肺部、腹部(-)。四肢肌力、肌张力正常，神经系统查体未见阳性体征。辅助检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。颈动脉超声：双侧颈动脉硬化伴多发斑块形成。心脏超声：左室射血分数60%，左室收缩功能正常。辅助检查 头颅CT：双侧腔隙性脑梗塞，老年性脑改变。脑血流图：脑动脉硬化，未见明显狭窄。24小时动态血压：血压最高178/90mmHg(7:10时)，血 压最低118/60mmHg(2:10时)。诊断 1，高血压病3级 很高危 2，颈椎病 3，腰椎管狭窄（术后）4，双侧多发性腔隙梗死病情分析 1,血压类型；2，晨峰现象；3，靶器官损害；治疗：硝苯地平控释片，30mg，1

12、/日 依那普利片，5mg，2/日 辛伐他汀片，阿司匹林肠溶片 天麻素注射液 血压趋势及药物调整硝苯地平控释片，硝苯地平控释片，30mg，1/日日依那普利片，依那普利片，5mg，2/日日硝苯地平控释片，硝苯地平控释片，30mg，1/日日依那普利片，依那普利片，5mg，1/早，早，2.5mg，1/晚晚降压、恢复血压节律降压、恢复血压节律-高血压治疗学的高血压治疗学的第一步第一步24小时平稳降压小时平稳降压，有效控制清晨血压，有效控制清晨血压降压的同时实现靶器官保护降压的同时实现靶器官保护 C+A A+D C+D C+B F C+D+A C+A+B C+A+确诊高血压确诊高血压 血压血压160/10

13、0mmHg；高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象对象第一步第一步第二步第二步 加其它降压药，如可乐定等加其它降压药，如可乐定等第三步第三步注：注：A：ACEI或或ARB；B：受体阻滞剂；受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；：噻嗪类利尿剂；:受体阻滞剂。受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素：血管紧张素受体阻滞剂；受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。：低剂量固定复方制剂。联合治疗联合治疗单药治疗单药治疗 F C+A A+D C+B C+D C+D+A C+A+B D

14、+A+C A D B 血压血压160/100mmHg 低危患者低危患者无论单药治疗和联合治疗，无论单药治疗和联合治疗，CCB均是一线选择均是一线选择图图2 选择单药或联合降压治疗流程图选择单药或联合降压治疗流程图2010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南优先推荐优先推荐一般推荐一般推荐不常规推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂利尿剂+阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂+阻滞剂阻滞剂D-CCB+保钾利尿剂保钾利尿剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂保钾利尿剂ACEI+阻滞剂阻滞剂ARB+阻滞剂阻滞剂ACEI+ARB中枢作用药中枢作用药+阻滞剂阻滞剂 D-CCB+ACEIARB+噻嗪类利尿剂噻嗪类

15、利尿剂ACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂D-CCB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂D-CCB+阻滞剂阻滞剂CCB为基础的治疗方案，是联合治疗的优先推荐为基础的治疗方案，是联合治疗的优先推荐表表13 13 联合治疗方案推荐参考联合治疗方案推荐参考20102010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南CCB-CCB-降压的同时实现靶器官降压的同时实现靶器官保护保护来自硝苯地平控释片的循证实践来自硝苯地平控释片的循证实践 INSIGHT研究研究IMT亚组：亚组：硝苯地平控释片有效延缓颈动脉内膜中层的增厚硝苯地平控释片有效延缓颈动脉内膜中层的增厚 P值：对所有基线数据和舒张压变化进行校正后；值：对所有基线

16、数据和舒张压变化进行校正后；*0.01IMT增厚速度（增厚速度（mm/年）年）-0.002000.00200.00400.00600.0080*拜新同拜新同 组组(n=115)利尿剂联合组利尿剂联合组(n=127)0.0077 0.0018-0.0007 0.0020P=0.003血管保护血管保护 ACEI（n104）硝苯地平控释片硝苯地平控释片（n118）Circulation.2001;104:1248-1254室间隔厚度室间隔厚度左心室重量指数左心室重量指数-0.14-0.12-0.1-0.08-0.06-0.04-0.020治疗前后的改变（治疗前后的改变（cm）24周周48周周-18-

17、16-14-12-10-8-6-4-20治疗前后的改变（治疗前后的改变（g/cm2）24周周48周周PRESERVE研究：研究：硝苯地平控释片逆转左室肥厚与硝苯地平控释片逆转左室肥厚与ACEI相当相当 此研究：入选此研究：入选330例原发性高血压患者，且超声心电图监测确认例原发性高血压患者，且超声心电图监测确认LVMI升高。硝苯地平控释升高。硝苯地平控释片组片组113例例30-60mg/d,AECI组组122例例10-20mg/d；在第；在第6和和12月时，对受试者进行超声检月时，对受试者进行超声检测评估硝苯地平控释片与测评估硝苯地平控释片与AECI的疗效的疗效心脏保护心脏保护 长效硝苯地平有

18、效减少蛋白尿，与长效硝苯地平有效减少蛋白尿，与ACEI相当相当250200150100500尿蛋白尿蛋白(mg/24h)治疗前治疗前 治疗后治疗后37%*治疗前治疗前 治疗后治疗后37%*硝苯地平组硝苯地平组依那普利组依那普利组*P 3mg/dl，或肾小球滤过率，或肾小球滤过率2mg/dl，用袢利尿剂，用袢利尿剂 2010版版2005版版VS总 结血压存在24h节律，降压达标时要关注血压平稳、均一和持续;晨峰血压控制是衡量降压药物平稳性的重要指标恢复血压的正常节律，是降压治疗的重要目标之一；控制晨峰血压对较少卒中有重要作用；在降压的同时，较少波动，有效保护靶器官功能；拜新同符合高血压时间治疗学

19、需求，卒中患者临床获益更多我们的目标，科学合理降我们的目标，科学合理降压，努力减低中国的卒中压，努力减低中国的卒中发病率。发病率。优质护理服务上班时间不能玩手机！做治疗期间不能接打电话！“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。什么是优质护理服务？坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力优质护

20、理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士参与的一项工作。护士长、护士参与的一项工作。优质护理服务的内涵优质护理服务的内涵 以以“病人为中心病人为中心”，改革护理分工模式，落，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务理服务。优质护理服务的目标优质护理服务的目标 是加强临床护理工作，强化基础护理，改是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府

21、满善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。意。FIRSSPITA内涵全程、全面 生活照顾生活照顾 病情观察病情观察治疗护理治疗护理健康指导健康指导连续、完整入院到出院入院到出院8 8小时在岗，小时在岗，2424小时负责小时负责对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。76HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组负责一切护理工作小组负责一切护理工作体现护士分层次合作体现护士分层次合作做到做到8小时在班，小时在班，24小时负责小时负责护士协作意识强护士协作意识强组里每个护士的岗位职责明确组里每个护士的岗位职责明确医护患之间更密切和

22、谐。医护患之间更密切和谐。将病区病人平均分配每位护士，人将病区病人平均分配每位护士，人人参与管理病人人参与管理病人掌握病人情况有一定难度掌握病人情况有一定难度8小时在岗，直接护理患者的时间小时在岗，直接护理患者的时间有限有限要求护士能力均衡要求护士能力均衡77如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识 借助榜样的力量，充分发挥潜能 保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊转变服务理念，服务端口前移真心对待自己的每一位病人2、提升服务质量，提供优质护理换位思考，满足病人的需求不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验3、责任护士主要职责：晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任

23、护士更加熟悉。晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。参加床头交接班，床头有交接自己的病人。了解所管病人有无病情变化及特殊情况。为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。按时测量生命体征，及时记录。及时提出护理问题，制定护理计划。责任护士与小组包干相结合模式：病人入院到出院均由一名护士负责到底 责任护士固定，服务时间固定 护士与患者有效交流的时间较多 责任护士可以做到8小时在班，24小时负责 8小时之外也由相对固定的护士负责 与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通 81做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，

24、从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。实施优质护理实施优质护理 丰富护理内涵丰富护理内涵优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容优质护理核心三：人文护理优质护理核心四：简化护理文书 优化护理流程。优质护理核心五：夯实基础护理优质护理核心六：健康教育 敢说 会说 协调沟通 用心 用情优质护理核心七：提升护士职业价值感优质护理核心一：改革分工方式相对固定的白班制责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人优点：连

25、续 全程 确保病人安全优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾病护理常规加细专科疾病护理常规2.各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致3.根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径4.规范各种手术护理流程规范各种手术护理流程5.梳理完善临床护理规章制度梳理完善临床护理规章制度6.使各项工作有章可循使各项工作有章可循优质护理核心三：人文护理优质护理服务目标：换液不用叫 护理专人管 热情洒满床四有，五心，六个一，七声四有：入院有人迎，检查有人陪，困难有人帮，出院有人送。五心：爱心，耐心，热心，细心，责任心。

26、六个一：一声问候，一个微笑，一把椅子，一杯热水，一本健康教育手册，一张联系卡。七声：入院有问候声，巡视有称呼声，操作前有解释声，操作中有安慰声，操作失误有道歉声，配合操作有致谢声，出院有欢送声真正体现人性化服务。优质护理核心四：简化护理文书 优化护理流程。以患者为中心优化工作流程。以护理程序为工作主线，进行相关表格设计。设计思路为护士评估患者护理需要，制定当日护理工作计划，按照患者实际需求，有计划地、定时地落实各项护理措施。护理记录以打钩形式为主，减少文字书写。优质护理核心五：夯实基础护理晨间护理四部曲：一问（问候病人）二看（查看病情）三做（基础护理）四教（健康宣教）优质护理核心六：健康教育

27、敢说 会说 协调沟通 用心 用情健康教育在病人想问之前；专业叮嘱在病人不了解之前；可能出现的问题解决在没有出现之前输液前沟通什么；发药时沟通什么；扫床前沟通什么；检查前沟通什么；劝走探视时怎么沟通；就事不能说事把患者的事放在心上（答应了-忘了-应付）健康教育的切入点：1.某一种病 2.某一项特殊的诊疗措施 3.某种手术4.某一项检查5.某一种特殊药物6.某一项护理措施一个关于中美护理工作时间分布的比较55%55%用于病人沟通用于病人沟通病情看护美国护士工作时间分配美国护士工作时间分配15%用于病人沟通病人诊疗服务病人诊疗服务中国护士工作时间分配中国护士工作时间分配优质护理核心七：提升护士职业价

28、值感通过开展优质护理服务工程：使我们的护士在健康指导中传授知识，在日常教育中展现自我，在护理操作中判断病情，在专业护理中体现价值，得到患者的认可，医生的信任、领导的赞扬、社会和政府的肯定，我们的护士也满意了，护士的职业价值感提升了。“只有满意的护士才有满意的病人”优 点 包病人护理包病人护理医师满意度医师满意度病人满意度病人满意度92护士责任感护士责任感护士价值感护士价值感存在的问题：1、护士对优质护理的认知度不高，从思想上不重视。2、护理人员配备不足。3、还习惯以前的功能制护理，觉得做完治疗九完成了工作。4、沟通技巧欠缺。5、专科知识掌握欠缺。6、晨晚间护理不到位。在以后的工作中，我们应该做

29、到：1、重视优质护理服务。2、夯实基础护理。3、加强病房巡视，变被动为主动，让铃声减少。4、提高护患沟通技巧，使患者满意。5、加强学习专科知识，在做健康宣教的时候才能做到与患者及家属有良好的沟通。6、让患者记住责任护士的名字。愉快工作愉快工作 幸福生活幸福生活营造良好的工作环境营造良好的工作环境满足个人职业发展愿望是提高员工幸福感的重要保障。我们要热爱工作、关满足个人职业发展愿望是提高员工幸福感的重要保障。我们要热爱工作、关爱同事、不断加强自我修养。爱同事、不断加强自我修养。以欣赏宽容之心对待同事家人以积极进取之心对待工作学习以乐观平和之心对待荣誉挫折以真诚友善之心构建和谐团队以感恩奉献之心回

30、报医院社会优质服务优质服务 护患和谐护患和谐以患者需求为工作导向以患者需求为工作导向提供优质护理服务是提高病人满意度的根本举措。时刻把病人放在心上，用提供优质护理服务是提高病人满意度的根本举措。时刻把病人放在心上，用真心、真情为病人服务。真心、真情为病人服务。以热情周到的服务带给病人温暖以认真负责的态度保障病人安全以娴熟精湛的技术减轻病人的痛苦以耐心细致的护理保证病人的舒适以专业详尽的宣教促进病人康复在优质护理的改革路上，让生活护理成为发现病情变化预防并发症的良机，让康复护理成为患者缩短病程的手段，让护理工作回归照顾的本质和关爱的天性。在优质护理的改革路上，让我们在照顾中得到成长和成熟，让我们在照顾中得到尊严和尊重，让我们在照顾中体现价值和品质。在优质护理的改革路上，走别人没有走过的路，看别人没有看过的风景。Thank You!