高血压急症治疗进展实用版课件.pptx

1、2023-1-141 高血压紧迫状态高血压紧迫状态/次急症次急症 （Hypertensive urgency）指血压指血压230/130mmHg，尚尚无急性靶器官损伤无急性靶器官损伤。应在。应在24小时内降低其血压，可在小时内降低其血压，可在门诊进行。门诊进行。2023-1-142高血压急症高血压急症 神经系统病变神经系统病变 高血压脑病高血压脑病 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 高血压颅内出血高血压颅内出血 心血管病变心血管病变 急性左心衰竭急性左心衰竭/肺水肿肺水肿 急性主动脉夹层动脉瘤急性主动脉夹层动脉瘤 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 急性心肌梗死伴有严重高血压急性心肌梗死伴有严重高血压 其他

2、病变其他病变 子痫子痫 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 急性肾衰竭伴有严重高血压急性肾衰竭伴有严重高血压 2023-1-143临床评估临床评估首首先先询问病史、体检，询问病史、体检，着重眼底、中枢着重眼底、中枢神经和心血管系统的靶器官损伤神经和心血管系统的靶器官损伤。然后然后查心电图，查心电图，化验化验：血细胞计数，血电解质、尿素和：血细胞计数，血电解质、尿素和肌酐，尿和线胸片肌酐，尿和线胸片/Pro-BNP,TNI。疑及高血压神经急症或主动脉夹层动脉疑及高血压神经急症或主动脉夹层动脉瘤，须做头部瘤，须做头部CT 扫描扫描或按做或按做经胸经胸/经食经食管超声心动图管超声心动图。2023-1-144次急症

3、次急症)静脉滴注)0.3-10 ug/kg/分（iv gtt），常用剂量3 ug/kg/分 5-100 ug/分（静脉滴注）2023-1-145首推静脉首推静脉。不单是因为它降低血压。不单是因为它降低血压十分有效，同时还由于它立即生效，作用十分有效，同时还由于它立即生效，作用又很快消失。又很快消失。0.3-10 ug/kg/分来也匆匆，去也匆匆。来也匆匆，去也匆匆。它最大的缺点是病人需它最大的缺点是病人需CCUCCU监护。监护。一等血压稳定，在应逐渐减少剂量、停一等血压稳定，在应逐渐减少剂量、停止静脉治疗之前应开始口服抗高血压药。止静脉治疗之前应开始口服抗高血压药。对高血压急症病例，应给予静脉

4、治疗对高血压急症病例，应给予静脉治疗；若无条件，应代以口服药。若无条件，应代以口服药。2023-1-146mg+GS 250-500 ml 1-2 Hr 滴完，45 mg/Hr 或5-15 ug/kg/min a阻断剂+5-HT兴奋 25-50 mg 静脉 2-5mg静脉冲击注射,每5分钟一次至血压控制2023-1-147 0.1-0.5mg/分（静滴）或10-20mg静脉冲击注射8.尼莫地平尼莫地平 50mg +500ml 静脉滴注静脉滴注 每小时每小时5 mg2023-1-148药物治疗的药物治疗的目标目标是开始时快速降压是开始时快速降压 继而逐渐降低。继而逐渐降低。高血压脑病高血压脑病

5、及及 主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤是两种需要最紧急降压的指征。是两种需要最紧急降压的指征。2023-1-149降压至目标水平的时间降压至目标水平的时间取决于临床诊断，取决于临床诊断，数分钟至数小时不等数分钟至数小时不等。高血压的高血压的神经系统急症神经系统急症的的收缩压为收缩压为160-180mmHg160-180mmHg,舒张压为舒张压为100-110mmHg100-110mmHg。MAP MAP 降低不超过降低不超过2525。应在应在数小时内数小时内逐渐达到此水平。逐渐达到此水平。2023-1-1410最常见的症状最常见的症状是严重头痛、呕吐、视是严重头痛、呕吐、视力障碍，神志改变，血

6、压严重增高，力障碍，神志改变，血压严重增高，达达250/150mmHg250/150mmHg。眼底眼底常有出血、渗出和视乳头水肿常有出血、渗出和视乳头水肿颗粒状外观萎缩的皮质输尿管常见于常见于为急进型和恶性高血压病人。为急进型和恶性高血压病人。2023-1-1412首选药物首选药物为为硝普钠硝普钠静脉滴注静脉滴注 须在须在1-31-3小时内将血压降至目标水平小时内将血压降至目标水平收缩压为收缩压为160-180mmHg160-180mmHg舒张压为舒张压为100-110mmHg100-110mmHg脱水降颅压脱水降颅压制止抽搐制止抽搐病人须住入加强护理病房病人须住入加强护理病房 2023-1-

7、1414 病人须住入病人须住入ICU,首选药首选药物为静脉滴注物为静脉滴注尼莫地平尼莫地平要求在要求在6-12小时内将血压小时内将血压降至目标水平。尼莫通降至目标水平。尼莫通50mg +500 ml静脉滴注，静脉滴注，每小时每小时5 mg2023-1-1415 高血压脑出血高血压脑出血 病人一般经头部病人一般经头部CTCT扫描确诊，无论何种治扫描确诊，无论何种治疗，预后均险恶。疗，预后均险恶。2023-1-1416 高血压脑出血高血压脑出血对何种治疗最佳至今仍在在争议中。对何种治疗最佳至今仍在在争议中。通常在普通病房给病人口服或舌下通常在普通病房给病人口服或舌下含服含服硝苯地平（硝苯地平（10

8、mg10mg），有些权威学者建议静脉滴注有些权威学者建议静脉滴注硝普钠硝普钠，尤其是血压极高的病例。尤其是血压极高的病例。对何种治疗最佳至今仍在在争议中。卡托普利（Captopril）/洛汀新经胸/食管UCG或主动脉CT扫描确诊。7（3）：193-194最好140/90 mmHg 可减弱心脏收缩，降低心肌收缩的切应力。熟悉药物特性:掌握适应症,牢记禁忌症3-10 ug/kg/分高血压心力衰竭（肺水肿）4年间舌下含服硝苯地平115例高血压急症和高血压紧迫状态(次急症)难以控制降压的速度与幅度高血压急症和高血压紧迫状态(次急症)酚妥拉明 2-5mg静脉冲击注射,硝苯地平及卡托普利含服治疗高血压急症

9、的疗效观察昏迷者降颅压优于降血压关于钙拮抗剂治疗高血压的安全性的争论还在继续中控制抽搐：MgSO4、吗啡10mg、安定10mg眼底常有出血、渗出和视乳头水肿眼底常有出血、渗出和视乳头水肿2023-1-1417舌下含硝苯地平舌下含硝苯地平难以控制降压的速度难以控制降压的速度与幅度与幅度有报道一些严重的副有报道一些严重的副作用作用不主张采用舌下含服不主张采用舌下含服硝苯地平治疗高血压硝苯地平治疗高血压急症急症 2023-1-1418硝苯地平及卡托普利含服治疗高血压急症硝苯地平及卡托普利含服治疗高血压急症的疗效观察的疗效观察王义春王义春 东北大学医院心内科东北大学医院心内科高血压杂志高血压杂志 20

10、01；9（4）：）：300-30184例分例分3组组 NFP CTP NFP+CTP用量用量 20mg 25 mg 10+12.5mg有效率有效率 41.3%50.2 73.12023-1-1419关于钙拮抗剂治疗高血压的安全性的争论还在继续中关于钙拮抗剂治疗高血压的安全性的争论还在继续中编辑部评述编辑部评述63个临床报告：共个临床报告：共1252名病人名病人短效硝苯地平一次降压短效硝苯地平一次降压 14%HR 14%NE 28.6%高血压杂志高血压杂志 1999；7（3）：）：193-1942023-1-1420高血压急症舌下含服硝苯地平高血压急症舌下含服硝苯地平致严重并发症致严重并发症7例

11、例4年间舌下含服硝苯地平年间舌下含服硝苯地平115例例血压均在血压均在200 mmHg 7例急速降压例急速降压 平均血压平均血压85 mmHg1小时内出现心脑血管并发症死亡小时内出现心脑血管并发症死亡范子航范子航 高血压杂志高血压杂志 1999；7（3）2042023-1-1421CBF为血压依赖性为血压依赖性正常脑血流自动调节曲线的正常脑血流自动调节曲线的下限血压为：下限血压为：60 mmHg上限血压为：上限血压为：180 mmHg血压不宜降得太低血压不宜降得太低140-160/90-100 mmHg为宜为宜2023-1-14225010015020050505010010010000013

12、0/80 mmHgCBF180/130 mmHg165/90 mmHgMBP mmHg2023-1-1423昏迷者降颅压优于降血压昏迷者降颅压优于降血压局部降温局部降温降血糖可减少脑水肿和氧自由基产生降血糖可减少脑水肿和氧自由基产生卒中单元卒中单元2023-1-1424脑梗塞脑梗塞 （未列入高血压急症）（未列入高血压急症）颈 动 脉 阻 塞外颈动脉颈动脉窦增厚的内膜2023-1-1425脑梗塞的SPECT扫描图象脑 梗 塞2023-1-1426既往有高血压的患者血压维持在既往有高血压的患者血压维持在160-180/100-105mmHg水平；既往无高血压的患者，血压水平；既往无高血压的患者，血

13、压维持在维持在100-180/100mmHg水平。水平。血压在血压在180-200/90-100mmHg水平，不用药严水平，不用药严密观察密观察血压高于血压高于200/100mmHg时，可给予降压药，药时，可给予降压药，药物以物以ACEI和和 受体阻滞剂为主受体阻滞剂为主血压高于血压高于220/120mmHg时，可选用卡托普利时，可选用卡托普利6.25-12.5mg。舒张压高于舒张压高于140mmHg也可慎重也可慎重静滴硝普钠或硝酸甘油。静滴硝普钠或硝酸甘油。急性脑卒中(缺血)控制抽搐：MgSO4、吗啡10mg、安定10mg血压高于220/120mmHg时，可选用卡托普利6.4年间舌下含服硝苯

14、地平115例高血压杂志 1999；缓慢静脉滴注普萘洛尔,-10 mg,王义春 东北大学医院心内科不主张采用舌下含服硝苯地平治疗高血压急症须在1-3小时内将血压降至目标水平病人须住入加强护理病房亦可用拉贝洛尔/美托洛尔。7（3）：193-194（5）利尿、强心、扩血管急性心肌梗死伴有严重高血压眼底常有出血、渗出和视乳头水肿（5）利尿、强心、扩血管9（4）：300-301NFP CTP NFP+CTP王义春 东北大学医院心内科 可减弱心脏收缩，降低心肌收缩的切应力。有些权威学者建议静脉滴注硝普钠，尤其是血压极高的病例。2023-1-14272023-1-1428（1 1）应做心图检查以除外急性心应

15、做心图检查以除外急性心 肌梗死，肌梗死，这十分重要。这十分重要。2023-1-1429（2 2）若血压若血压230/120-130mmHg,230/120-130mmHg,病人应收入冠心病护理病房病人应收入冠心病护理病房 (3)(3)检查检查ProBNP,TNIProBNP,TNI（4 4）常规处理亦属必要常规处理亦属必要2023-1-1430（5 5）利尿、强心、扩血管利尿、强心、扩血管先先静脉注射速尿静脉注射速尿然后然后用强心剂用强心剂同时同时静脉滴注硝普钠，静脉滴注硝普钠，使使 血压很快降至近乎正常血压很快降至近乎正常口服降压药选用：口服降压药选用：ACEIACEI、ARAARA、利尿剂

16、、利尿剂 （6 6）心肌营养剂心肌营养剂（7）原发病治疗）原发病治疗2023-1-14312023-1-14322023-1-14332023-1-14342023-1-14352023-1-1436用量 20mg 25 mg 10+12.（2）若血压230/120-130mmHg,若无条件，或初步处理后效果不够满意，则应收住院。血压太高不能溶栓最好140/90 mmHg不单是因为它降低血压十分有效，同时还由于它立即生效，作用又很快消失。既往有高血压的患者血压维持在160-180/100-105mmHg水平；BP 200/130 mmHg,谵妄,安定血压降至140-160/80-100后最好1

17、40/90 mmHg（5）利尿、强心、扩血管静脉应用硝普钠有效，但硫氰酸盐中毒的危险增高，因此首次剂量应减小，并监测氰酸盐水平。既往有高血压的患者血压维持在160-180/100-105mmHg水平；收缩压为160-180mmHg,高血压心力衰竭（肺水肿）急性肾功能不全180/130 mmHg亦可用拉贝洛尔/美托洛尔。是两种需要最紧急降压的指征。熟悉药物特性:掌握适应症,牢记禁忌症2023-1-1437经胸经胸/食管食管UCGUCG或主动脉或主动脉CTCT扫扫描确诊。病人立即进描确诊。病人立即进CCUCCU，15-30min15-30min内降低血压，内降低血压，SBPSBP降至降至100-1

18、20 mmHg,MAP100-120 mmHg,MAP不不超过超过80 mmHg80 mmHg。2023-1-1438一旦到血压控制，一旦到血压控制，I I（起于升起于升A A，向远端延，向远端延伸伸）、IIII（局限于升局限于升A A）型考虑手术，型考虑手术，IIIIII（起起于降于降A A，向远端延伸，向远端延伸）型则建）型则建议内科治疗议内科治疗。首选药物为滴注硝普钠。首选药物为滴注硝普钠。缓慢静脉缓慢静脉滴注普萘洛尔滴注普萘洛尔,-10 mg,-10 mg,HRHR减慢至减慢至60/60/分。分。可减弱心脏收缩，可减弱心脏收缩，降低心肌收缩的切应力。降低心肌收缩的切应力。2023-1-

19、1439 急性冠脉综合征急性冠脉综合征1.无无ST段抬高的心肌梗塞段抬高的心肌梗塞2.ST段抬高的心肌梗塞段抬高的心肌梗塞3.不稳定心绞痛不稳定心绞痛2023-1-1440溶栓疗法溶栓疗法的使用，使急的使用，使急性心肌梗塞的死亡率从性心肌梗塞的死亡率从15%降到降到10%。AMIAMI再通指标再通指标胸痛缓胸痛缓ECG STECG ST恢复恢复50%50%再灌注心律失常再灌注心律失常 酶谱峰值前移酶谱峰值前移2023-1-1441 血压太高不能溶栓血压太高不能溶栓BP160/95mmHg比较安全比较安全最好最好140/90 mmHg2023-1-1442控制抽搐：控制抽搐：MgSO4MgSO4

20、 、吗啡、吗啡10mg10mg、安定、安定10mg10mg降低血压降低血压防止受伤：防止受伤：专人护理、床边拦板、取下假牙、放置舌板专人护理、床边拦板、取下假牙、放置舌板减少刺激减少刺激监测母婴监测母婴终止妊娠终止妊娠2023-1-1443中重度妊高症中重度妊高症住院治疗、积极处理、防止子痫、住院治疗、积极处理、防止子痫、防母儿并发症防母儿并发症解痉：解痉：首选药物首选药物 25%25%MgSO4 20 ml+5%GS 250mlMgSO4 20 ml+5%GS 250ml 条件：膝放射存、条件：膝放射存、R16R16、尿、尿25 ml/H25 ml/H、镇静：冬眠合剂镇静：冬眠合剂扩容：扩容

21、：2023-1-1444降压：降压：首选药物是静脉滴注肼苯哒嗪首选药物是静脉滴注肼苯哒嗪（0.1-0.5 mg/0.1-0.5 mg/分）分）可用硝普钠可用硝普钠钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂硫酸镁硫酸镁 25%MgSO425%MgSO4禁用禁用ACEIACEI、ARA ARA 谨慎利尿谨慎利尿2023-1-1445 应静脉微应静脉微冲击注射冲击注射酚妥酚妥拉明拉明每每5 5分钟分钟2-5 mg2-5 mg或连续或连续滴注，直至血滴注，直至血压控制。亦可压控制。亦可用用拉贝洛尔拉贝洛尔/美托洛尔美托洛尔。肿瘤团块2023-1-1446可用硝普钠可用硝普钠缓解时缓解时钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂舒张压为1

22、00-110mmHg禁用利血平130/80 mmHg关于钙拮抗剂治疗高血压的安全性的争论还在继续中血压很快降至近乎正常常用剂量3 ug/kg/分高血压急症和高血压紧迫状态(次急症)血压太高不能溶栓住院治疗、积极处理、防止子痫、防母儿并发症不主张采用舌下含服硝苯地平治疗高血压急症收缩压为160-180mmHg病人须住入加强护理病房高血压的神经系统急症的降压目标水平上限血压为：180 mmHg高血压心力衰竭（肺水肿）高血压急症舌下含服硝苯地平肌梗死，这十分重要。血压高于220/120mmHg时，可选用卡托普利6.首先询问病史、体检，着重眼底、中枢神经和心血管系统的靶器官损伤。禁用ACEI、ARA

23、谨慎利尿（5）利尿、强心、扩血管2023-1-1447 须将病人收入加强护理须将病人收入加强护理病房。静脉应用病房。静脉应用硝普钠硝普钠有效，有效，但硫氰酸盐中毒的危险增高，但硫氰酸盐中毒的危险增高，因此首次剂量应减小，并监测因此首次剂量应减小，并监测氰酸盐水平。亦可以静脉注射氰酸盐水平。亦可以静脉注射拉贝洛尔和肼苯哒嗪。拉贝洛尔和肼苯哒嗪。红细胞管型微小动脉玻璃样物质颗粒状外观萎缩的皮质输尿管2023-1-1448高血压严重（指血压高血压严重（指血压230/130 mmHg）无无急性靶器官损伤表现急性靶器官损伤表现可在急症室治疗，然后在门诊继续治疗。可在急症室治疗，然后在门诊继续治疗。治疗目

24、标是在数小时内将血压降至治疗目标是在数小时内将血压降至160-180/100-110 mmHg，并将病人留在急，并将病人留在急症室观察。症室观察。若无条件，或初步处理后效果不够满意，若无条件，或初步处理后效果不够满意，则应收住院。急进型则应收住院。急进型/恶性高血压可按恶性高血压可按同样治则处理。许多专家认为这些病人同样治则处理。许多专家认为这些病人应住院治疗。应住院治疗。2023-1-1449许多权威学者，包括美国许多权威学者，包括美国FDA均建议均建议短作用硝苯地平短作用硝苯地平不宜不宜用于高血压。用于高血压。最近有资料报告，严重高血压病人须迅最近有资料报告，严重高血压病人须迅速降低血压时

25、可口服速降低血压时可口服/舌下服舌下服卡托普利卡托普利和口服和口服可乐定可乐定2023-1-1450对高血压对高血压紧迫状态紧迫状态病例病例宜用口服抗高血压药宜用口服抗高血压药包括口服或舌下含服短作用的包括口服或舌下含服短作用的卡托普利卡托普利（Captopril）/洛汀新洛汀新可乐定可乐定（Clonidine）美多心安美多心安/科素亚科素亚波依定波依定/硝苯地平硝苯地平（Nifedipine）2023-1-14512023-1-14522023-1-14532023-1-14542023-1-1455硝苯地平及卡托普利含服治疗高血压急症硝苯地平及卡托普利含服治疗高血压急症的疗效观察的疗效观察

26、王义春王义春 东北大学医院心内科东北大学医院心内科高血压杂志高血压杂志 2001；9（4）：）：300-30184例分例分3组组 NFP CTP NFP+CTP用量用量 20mg 25 mg 10+12.5mg有效率有效率 41.3%50.2 73.12023-1-1456关于钙拮抗剂治疗高血压的安全性的争论还在继续中关于钙拮抗剂治疗高血压的安全性的争论还在继续中编辑部评述编辑部评述63个临床报告：共个临床报告：共1252名病人名病人短效硝苯地平一次降压短效硝苯地平一次降压 14%HR 14%NE 28.6%高血压杂志高血压杂志 1999；7（3）：）：193-194BP 200/130 mm

27、Hg,谵妄,安定许多权威学者，包括美国FDA均建议高血压心力衰竭（肺水肿）3-10 ug/kg/分BP 200/130 mmHg,谵妄,安定高血压心力衰竭（肺水肿）熟悉药物特性:掌握适应症,牢记禁忌症上限血压为：180 mmHg9（4）：300-301 可减弱心脏收缩，降低心肌收缩的切应力。熟悉药物特性:掌握适应症,牢记禁忌症7（3）：193-194溶栓疗法的使用，使急性心肌梗塞的死亡率从15%降到10%。经胸/食管UCG或主动脉CT扫描确诊。急性心肌梗死伴有严重高血压是两种需要最紧急降压的指征。要求在6-12小时内将血压降至目标水平。最常见的症状是严重头痛、呕吐、视力障碍，神志改变，血压严重

28、增高，达250/150mmHg。美多心安 5 mg iv1小时内出现心脑血管并发症死亡2023-1-1457高血压急症舌下含服硝苯地平高血压急症舌下含服硝苯地平致严重并发症致严重并发症7例例4年间舌下含服硝苯地平年间舌下含服硝苯地平115例例血压均在血压均在200 mmHg 7例急速降压例急速降压 平均血压平均血压85 mmHg1小时内出现心脑血管并发症死亡小时内出现心脑血管并发症死亡范子航范子航 高血压杂志高血压杂志 1999；7（3）2042023-1-1458昏迷者降颅压优于降血压昏迷者降颅压优于降血压局部降温局部降温降血糖可减少脑水肿和氧自由基产生降血糖可减少脑水肿和氧自由基产生卒中单

29、元卒中单元2023-1-1459（5 5）利尿、强心、扩血管利尿、强心、扩血管先先静脉注射速尿静脉注射速尿然后然后用强心剂用强心剂同时同时静脉滴注硝普钠，静脉滴注硝普钠，使使 血压很快降至近乎正常血压很快降至近乎正常口服降压药选用：口服降压药选用：ACEIACEI、ARAARA、利尿剂、利尿剂 （6 6）心肌营养剂心肌营养剂（7）原发病治疗）原发病治疗2023-1-14602023-1-1461一旦到血压控制，一旦到血压控制，I I（起于升起于升A A，向远端延，向远端延伸伸）、IIII（局限于升局限于升A A）型考虑手术，型考虑手术，IIIIII（起起于降于降A A，向远端延伸，向远端延伸）

30、型则建）型则建议内科治疗议内科治疗。首选药物为滴注硝普钠。首选药物为滴注硝普钠。缓慢静脉缓慢静脉滴注普萘洛尔滴注普萘洛尔,-10 mg,-10 mg,HRHR减慢至减慢至60/60/分。分。可减弱心脏收缩，可减弱心脏收缩，降低心肌收缩的切应力。降低心肌收缩的切应力。63个临床报告：共1252名病人 缓慢静脉滴注普萘洛尔,-10 mg,它最大的缺点是病人需CCU监护。亦可用拉贝洛尔/美托洛尔。可减弱心脏收缩，降低心肌收缩的切应力。熟悉药物特性:掌握适应症,牢记禁忌症硫酸镁 25%MgSO4 可减弱心脏收缩，降低心肌收缩的切应力。尼莫通50mg +500 ml静脉滴注，每小时5 mg合贝爽注射剂 10-50 mg+GS 250-500 ml昏迷者降颅压优于降血压血压均在200 mmHg9（4）：300-301（2）若血压230/120-130mmHg,首先询问病史、体检，着重眼底、中枢神经和心血管系统的靶器官损伤。短效硝苯地平一次降压 14%180/130 mmHg3-10 ug/kg/分关于钙拮抗剂治疗高血压的安全性的争论还在继续中首先询问病史、体检，着重眼底、中枢神经和心血管系统的靶器官损伤。2023-1-1462