高危患者的降脂治疗策略公开课课件.pptx

1、高脂血症流行高脂血症流行状况状况 从1984年到1999年出血性脑卒中呈明显下降趋势，而缺血性脑卒中和冠心病死亡率却明显上升，预示以动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病（包括缺血性脑卒中和冠心病）发病率正在升高。我国的队列研究表明血清总胆固醇（TC）或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一，人群中约10%的缺血性心血管病发病可归因于血清TC升高【TC5.7mmol/L（220ml/dl）】1984年到1999年北京冠心病死亡增加状况：中青年男性增加最显著-男性 女性 年龄 35-44 45-54 55-64 65-74 35-44 45-54 55-64 6

2、5-74-调查人口调查人口(X 103)1984 522 581 322 179 551 537 305 191 1999 1402 900 507 410 1250 884 558 413死亡数死亡数 1984 32 182 368 673 7 88 203 431 1999 215 496 852 1952 0 203 406 1433死亡率死亡率(1/100000)1984 6 31 114 376 1 16 66 226 1999 15 55 168 476 0 23 73 347%增长增长 粗率粗率 154%76%47%27%0 40%10%54%调整后调整后 111%49%23%1

3、6%0 40%20%20%-Circulation J Critchley,J Liu D Zhao 2004 110:1236-12441984-1999年北京人群总胆固醇水平的升高年北京人群总胆固醇水平的升高0 02 24 46 68 8男性男性女性女性19841984199919994.35.334.245.27TC(mmol/L)24%24%Circulation 2004 110:1236-1244出血性脑卒中下降出血性脑卒中下降缺血性脑卒中和缺血性脑卒中和冠心病死亡率上升冠心病死亡率上升用用IMPACT Model来分析从来分析从1984-1999年年北京冠心病死亡率变化北京冠心病

4、死亡率变化危险因素的增加胆固醇 77糖尿病 19BMI 4吸烟 1治疗改善减少的死亡治疗改善减少的死亡AMI治疗 41二级预防 20心衰 10心绞痛：CABG&PTCA 2降压治疗 244000020000 0-20000增加了增加了1608例死亡例死亡治疗改善减少了治疗改善减少了642例死亡例死亡Circulation 2004 110:1236-124419841999-TC和和LDL-C升高升高-冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素（1：2）5040302010150200250300150125100755025 0204205-234235-264 2

5、65-294295 多重危险因素干预试验多重危险因素干预试验(MRFIT)(n=361,662)Framingham 研研究究(n=5209)血清胆固醇血清胆固醇(mg/dl)mg/dl)血清胆固醇血清胆固醇(mg/dl)mg/dl)总胆固醇水平减少总胆固醇水平减少1%1%冠心病危险性减少冠心病危险性减少2%2%总胆固醇水平升高总胆固醇水平升高1%1%冠心病危险性增加冠心病危险性增加2%2%每每1000人中冠心病发病数人中冠心病发病数10年冠心病死亡率年冠心病死亡率死亡数死亡数/1000Circulation.1990;81:1721-1733.Am J Med.1984;76:4-12.AS

6、COT研究表明，在降压基础上加用降脂治疗可进一步降低心脑血管事件降压治疗 脑卒中40%冠心病16%降脂治疗 阿托伐他汀 脑卒中27%冠心病36%10mgData are from the Seven Countries Study of 12,467 men from Southern European Countries,the USA and Japan.Verschuren WM et al.JAMA 1995;274:131136.胆固醇水平升高伴随死亡率增加Data from the Shanghai study,conducted in 9021 Chinese people wi

7、th 813 years follow up.Data from the Shanghai study,conducted in 9021 Chinese people with 813 years follow up.Numbers of deaths from CHD in each baseline cholesterol group are shown with vertical lines Numbers of deaths from CHD in each baseline cholesterol group are shown with vertical lines that r

8、epresent one standard deviation.that represent one standard deviation.Chen Z Chen Z et alet al.BMJBMJ 1991;303:276282.1991;303:276282.富含富含TG富含胆固醇，富含胆固醇，容易进入内皮下容易进入内皮下VLDLLDLHDL大颗粒，富含甘油三酯大颗粒，富含甘油三酯不直接致动脉粥样硬化，不直接致动脉粥样硬化，但是但是“帮凶帮凶”致动脉粥样硬化致动脉粥样硬化“元凶元凶”抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化脂蛋白作用把脂肪转运到组织把脂肪转运到组织把胆固醇从肝脏转把胆固醇从肝脏转运

9、到组织细胞运到组织细胞把胆固醇从组织把胆固醇从组织转运回肝脏转运回肝脏LDL进入内皮下粥样斑块的形成稳定斑块Libby P.Lancet.1996;348:S4-S7.不稳定斑块Libby P.Lancet.1996;348:S4-S7.斑块破裂，血栓形成，引发事件斑块破裂引起急性事件不稳定斑块！不稳定斑块！稳定斑块稳定斑块IDEAL-ACS亚组:专门针对ACS患者一般不会对肝肾功能有明显的不良影响，若有不良影响则多发生在用药后13个月-TC和LDL-C升高-LDL-C 100mg/dL(2.Reprinted with permission from Asakura M,et al.(14-

10、365天，n=19,305)次要终点：到发生所有冠心病事件的时间肝酶升高可逆，发生率通常1%-2%2006年6月厦门心血管年会高血压（BP140/90）mmHg 或接受降压药物治疗荟萃分析显示：LDL-C100mg/dl，逆转斑块更显著致死或非致死卒中(%)收抑制剂 LDL-C明显 良好REVERSAL研究LDL-C降低与斑块容积变化：降低相同LDL-C幅度，阿托伐他汀对斑块进展阻断作用优于普伐他汀组ACS(急性冠脉综合征)患者为再次复发冠脉事件的极高危患者PROVE IT 亚组：LDL-C越低，死亡率和心梗发生率越低即非冠心病者10年内发生主要冠脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血

11、性心血管病事件的危险15，包括：*Death,MI,stroke,UA requiring rehospitalization,and revascularization死亡/MI/UA/血管重建/卒中AHA/ACC 2007年会所以，从机制上，LDL导致动脉粥样硬化大量循证研究证实：1）降低LDL-C能明显减少冠心病和脑卒中发生率和死亡率2）不增加非心血管死亡WOS:NEJM 1995;333:1301-1307CARE:NEJM 1996;335:1001-1009LIPID:NEJM 1998;339:1349-13574S:Lancet 1994;344:1383-1389TexCAP

12、S:JAMA 1998;279:1615-1622无冠心病无冠心病胆固醇不高胆固醇不高LDL-C降低降低3525322623事件降低事件降低3424233135全球共认 LDL-C是冠心病的首要危险因素，是动脉粥样硬化的病因 大量循证医学研究证实：降低LDL-C能显著降低心血管疾病风险 他汀类是目前最强效降低LDL-C的药物，是针对动脉粥样硬化的病因治疗荟萃分析显示：荟萃分析显示：LDL-C100mg/dl，逆转斑块更显著逆转斑块更显著-7.88(-16.31 to 0.55)0.07P ValueTotal-3.90(-21.18 to 13.38)Yokohama et al-30.00(

13、-47.18 to-12.82)Petronio et al-3.80(-24.84 to 17.24)Kawasaki et al(atorvastatin:20mg/d)-0.50(-20.07 to 19.07)REVERSAL(atorvastatin:80mg/d)-3.70(-16.63 to 9.23)Jensen et al-8.20(-34.79 to 18.39)ESTABLISH1.20(31.45 to 33.85)GAINWMD（95%CI）研究研究LDL-C100mg/dl（n443）PubMed上发表的上发表的1990年至年至2006年年1月的研究，需符合以下条件

14、：月的研究，需符合以下条件：（1）基线和随访时用）基线和随访时用IVUS测量斑块体积，并进行分析；测量斑块体积，并进行分析；（2）至少）至少1组患者使用他汀治疗组患者使用他汀治疗Gastn A.et al.Am J Cardiol 2007;99:510WMD：加权均差加权均差0.17p Value-4.22(-10.27 to 1.82)Total-7.00(-17.82 to 3.82)Tani et al5.10(-14.85 to 25.05)REVERSAL(pravastatin)-1.60(-23.18 to 19.98)Kawasaki et al(pravastatin)-4

15、.60(-13.01 to 3.81)Nishioka et alWMD（95%CI）研究研究LDL-C100mg/dl（n341）荟萃分析显示：荟萃分析显示：LDL-C100mg/dl，逆转斑块更显著逆转斑块更显著PubMed上发表的上发表的1990年至年至2006年年1月的研究，需符合以下条件（共入选月的研究，需符合以下条件（共入选9个研究）：个研究）：（1）基线和随访时用）基线和随访时用IVUS测量斑块体积，并进行分析；测量斑块体积，并进行分析；（2）至少）至少1组患者使用他汀治疗组患者使用他汀治疗LDL-C100mg/dlLDL-C100mg/dl0-1-2-3-4-5-6-7-8-7

16、.88-4.22各项研究中总的斑块体积改变各项研究中总的斑块体积改变（mm3）Gastn A.et al.Am J Cardiol 2007;99:510中中国国血脂控制血脂控制现状总现状总体不理想体不理想 血脂异常知晓和控制状况都远没有达标 血脂控制的总达标率只有26.5%冠心病患者的达标率只有16.6%中国人群血清血脂水平和异常率明显差异于西方人群 以动脉硬化为基础的缺血性心血管病发病率升高何为高危患者？何为高危患者？对患者进行心血管病危险分层极高危极高危(Very high risk)存在确立的冠心病，加以存在确立的冠心病，加以(1)多种重要危险因子，尤其糖尿病多种重要危险因子，尤其糖尿

17、病(2)严重和控制不良的危险因子，尤其是继续吸烟严重和控制不良的危险因子，尤其是继续吸烟(3)代谢综合征的多种危险因子代谢综合征的多种危险因子(尤其是尤其是TG 200mg/dL+非非HDL-C 130mg/dL且且HDL-C40mg/dL)(4)急性冠脉综合征急性冠脉综合征高度危险高度危险(High risk)冠心病：心梗、不稳定性或稳定性心绞痛、冠心病：心梗、不稳定性或稳定性心绞痛、PTCA/CABG史、或有临史、或有临床显著缺血证据床显著缺血证据 冠心病等危症：冠心病等危症：中度高危中度高危(Moderately high risk)2+危险因子危险因子(10年危险年危险 10-20%)

18、中度危险中度危险(Moderate risk)2+危险因子危险因子(10 年危险年危险 50%斑块仍在进展.用IMPACT Model来分析从1984-1999年辛伐(40 mg,80 mg)vs中度高危 2+危险因子(10年危险10-20%)降LDL-C超过40（强化降脂）的他汀及其剂量Wiviott SD et al.比值比（95%CI）-TC和LDL-C升高-脑卒中40%冠心病16%2005;96(suppl):69F-75F治疗4个月时的LDL-C(mg/dL)Wiviott SD et al.次要终点：到发生所有冠心病事件的时间plaques detected in nonculpr

19、it segments 1-7RIKS-HIA-Cox 回归分析他汀及/或 14天内进行血管再通术比较 即非冠心病者即非冠心病者1010年内发生主要冠脉事件的年内发生主要冠脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险心血管病事件的危险1515，包括：，包括：有临床表现的冠脉以外动脉的粥样硬化：如缺有临床表现的冠脉以外动脉的粥样硬化：如缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如状性颈动脉病（如TIATIA）等）等糖尿病糖尿病BP140/90mmHgBP140/90mmHg或正在接

20、受降血压药物治疗合或正在接受降血压药物治疗合并并3 3项缺血性心血管病危险因素者项缺血性心血管病危险因素者 冠心病等危症冠心病等危症心血管病主要危险因素心血管病主要危险因素n高血压（高血压（BP140/90BP140/90）mmHg mmHg 或接受降压药物治疗或接受降压药物治疗n吸烟吸烟n低高密度脂蛋白胆固醇血症低高密度脂蛋白胆固醇血症 HDL-C HDL-C 1.04mmol/L(40mg/dl)1.04mmol/L(40mg/dl)n肥胖（肥胖（BMI 28kg/mBMI 28kg/m2 2）或中心性肥胖（腰围：）或中心性肥胖（腰围：男性男性 90cm90cm，女性，女性 85cm85c

21、m）n早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时时 5555岁，一级女性亲属发病时岁，一级女性亲属发病时 6565岁）岁）n年龄（男性年龄（男性4545岁，女性岁，女性5555岁）岁）我国血脂指南建议-062011年年ESC/EAS血脂血脂异异常指南更新把心血常指南更新把心血管疾病（管疾病（CVD）、）、2型糖尿病和中重度慢型糖尿病和中重度慢性性肾脏肾脏病（病（CKD）等情）等情况况列列为极为极高危。高危。中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南 LDL-C80LDL-C80极高危极高危:1)急性冠脉综合征 2)缺血性心血管疾病+糖尿病 LD

22、L-C100LDL-C100高危高危:1)冠心病或其等危症 2)10年危险性10-15%LDL-C130中危中危:（10年危险性5%-10%）LDL-C160低危低危:（10年危险性20%)100(2.6)可选可选:100(2.6)100(2.6):考虑选用药物考虑选用药物中度高危中度高危 2+危险因子危险因子(10年危险年危险10-20%)130(3.36)可选可选:130(3.36)100-129(2.6-3.34)考虑选用药物考虑选用药物中度危险中度危险 2+危险因子危险因子(10年危险年危险10%)160(4.13)低度危险低度危险 0-1 risk factor 190(4.91)1

23、60-189(4.13-4.89):考虑选用药物考虑选用药物Grundy SM,et al.Circulation.2004;110:227-239()内为内为mmol/L冠心病或冠心病或冠心病等危症冠心病等危症10年年CHD危险危险20%100mg/dl2个危险因素个危险因素10年年CHD危险危险10-20%130mg/dl0-1个危险因素个危险因素10年年CHD危险危险10%160mg/dl冠心病危险越高，LDL-C目标越低NCEP ATP III JAMA.2001;285:2486-2497高危高危中危中危低危低危中中国国胆固醇胆固醇教教育育计划计划血脂血脂异异常防治常防治专专家建家建

24、议议 血脂血脂异异常的常的药药物治物治疗疗类别 循证医学证据 降脂疗效 安全性他汀类 冠心病死亡率和致残 LDL-C明显 耐受性良好 减低，尤其是死亡率 HDL-C ALT TG 肌病贝特类 可能延缓动脉硬化的 TG 明显 肌病（吉非罗齐）进展，减少冠脉事件烟酸 降低主要冠脉事件，TG 颜面潮红，血 可能减少总死亡率 HDL-C明显 糖高尿酸胆酸鳌合剂 N/A LDL-C 胃肠不适、便秘胆固醇吸 N/A 与他汀合用收抑制剂 LDL-C明显 良好（依折麦布）HDL-C TG 当前高危患者的调脂治疗策略当前高危患者的调脂治疗策略主要措施：积极、有效降低主要措施：积极、有效降低LDL-CLDL-C终

25、级目的：预防心脑血管缺血事件终级目的：预防心脑血管缺血事件重要药物：他汀类重要药物：他汀类“冷却易损斑块冷却易损斑块”是降低高危患者危险的关键环节是降低高危患者危险的关键环节 ACSACS患者存在多处破裂的斑块患者存在多处破裂的斑块80%患者存在一个以上的斑块患者存在一个以上的斑块我国血脂指南建议-06作者分析了大剂量、强他汀治疗将LDL-C降到很低水平时的临床获益和安全性即非冠心病者10年内发生主要冠脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险15，包括：治疗目标值(mg/dL)()内为mmol/L主要终点（死亡和主要心血管事件）降低18%J Am Coll Cardi

26、ol.阿托伐他汀10mg vs.Jensen et al辛伐他汀20-40mg2005;46:1411-1416.1984 32 182 368 673 7 88 203 431AHA/ACC 2007年会中度高危(Moderately high risk)血脂异常知晓和控制状况都远没有达标CARDS:主要终点事件的降低调整后HR(95%CI)*=0.-TC和LDL-C升高-(14-365天，n=19,305)Rioufol et al,Circulation 2002;106:804-808.ACS患者常常有多个不稳定斑块患者常常有多个不稳定斑块血管造影和IVUS显示的典型的多个不稳定斑块。

27、罪犯血管为左前降支的堵塞部分（A.箭头所指为管腔）；IVUS 在（B）和（C）又发现2个破裂斑块。Rioufol et al,Circulation 2002;106:804-808.Angiographic and angioscopic images of a 58-year-old man with anterior myocardial infarctionMultiple“vulnerable”plaques detected in nonculprit segments 10-12Culprit lesion(#8)detected withthrombus(red)Multipl

28、e“vulnerable”plaques detected in nonculprit segments 1-7多数多数ACS存在多发性不稳定斑块存在多发性不稳定斑块Reprinted with permission from Asakura M,et al.J Am Coll Cardiol.2001;37:1284-1288.ACS(急性冠脉综合征急性冠脉综合征)患者为再次复发患者为再次复发冠脉事件的极高危患者冠脉事件的极高危患者 (NHLBI 1997-1999 NHLBI 1997-1999 年注册资料显示：年注册资料显示：PCIPCI患者中，患者中，1 1年年内内5.8%5.8%因斑

29、块进展，在平均因斑块进展，在平均5.25.2个月内，直径狭窄从个月内，直径狭窄从424221%21%进展到进展到848414%14%经历首次冠脉事件的患者，再发心血管事件的危险是经历首次冠脉事件的患者，再发心血管事件的危险是普通人群的普通人群的3-73-7倍；倍；MIMI患者再发患者再发MIMI的危险比普通人群高的危险比普通人群高5-75-7倍，卒中的危险高倍，卒中的危险高3-43-4倍倍)所有因所有因ACS急性冠脉综合征急性冠脉综合征)住院患者，住院患者，都应考虑进行强化他汀治疗都应考虑进行强化他汀治疗NCEP report NCEP ATPIII指南：降胆固醇治疗的首要目标是降LDL-C

30、首选他汀类药物，因为他汀是降低LDL-C最有效的药物，是针对动脉粥样硬化的病因治疗高危患者他汀干预策略高危患者他汀干预策略 早治疗，早获益！强化治疗，更多获益！长期治疗，持续获益！他汀通过多种途径他汀通过多种途径“冷却易损斑块冷却易损斑块”Adapted from Ray KK et al.J Am Coll Cardiol.2005;46:1425-1433.降脂以外作用机制降脂以外作用机制(早期早期/快速作用快速作用)血脂相关血脂相关(较慢较慢/长期作用长期作用)ACS血脂或非血脂相关的病理机制血脂或非血脂相关的病理机制内皮功能不全内皮功能不全/激活激活高凝高凝/血小板激活血小板激活抑制抑

31、制抑制抑制抑制抑制抑制抑制炎症炎症/免疫激活免疫激活他汀他汀斑块破裂斑块破裂/血栓聚集血栓聚集富含脂质的斑块富含脂质的斑块他汀他汀降低血小板聚集，血栓形成(TM,PAI,TF)改善内皮功能(NO)抗炎作用(细胞因子,生长因子)减少黏附分子表达(CAMs,选择素)减少细胞凋亡减少动脉外膜新血管形成减少血管床退化(减少巨噬细胞和T 细胞聚集,金属蛋白酶)他汀多效性的作用机制他汀多效性的作用机制MIRACL结果相对危险相对危险=0.84p=0.048阿托伐他汀阿托伐他汀安慰剂安慰剂0510150481216从双盲研究开始到发生事件的时间从双盲研究开始到发生事件的时间(周周)累计事件发生率累计事件发生

32、率(%)记录第一次事件发生的时间记录第一次事件发生的时间:死亡死亡(所有原因所有原因)非致死非致死 MI复苏成功的心脏驟停复苏成功的心脏驟停心绞痛加重伴有客观的新缺心绞痛加重伴有客观的新缺血证据，需要急诊住院血证据，需要急诊住院17.4%14.8%JAMA 2001，285(13)：1711-18A New Wave of Evidence from Clinical Trials：强化降脂已成趋势获益更多强化降脂已成趋势获益更多Stephen D.et al.Current Opinion in Lipidology 2006;17:626630作者分析了大剂量、强他汀治疗将作者分析了大剂量

33、、强他汀治疗将LDL-C降到很低水平时的临床获益和安全性降到很低水平时的临床获益和安全性死亡死亡/MI/UA/血血管重建管重建/卒卒中中CV死亡死亡/MI/卒中卒中/ACS死亡死亡/MI/心心脏骤停脏骤停主要心血主要心血管事件管事件主要终点主要终点16%（P=0.005)2.095 vs.62普伐他汀普伐他汀40mg vs.阿托伐他汀阿托伐他汀80mgACS4162PROVE-IT11%（P=0.14)2.081 vs.66辛伐他汀辛伐他汀 安慰剂安慰剂20mg vs.40/80mgACS4497A to Z11%（P=0.07）4.8104 VS.81辛伐他汀辛伐他汀20mg vs.阿托伐他

34、汀阿托伐他汀80mgMI8888IDEAL22（P80-100(n=256)60-80(n=576)40-60(n=631)40(n=193)治疗治疗4个月时的个月时的LDL-C(mg/dL)26.122.220.420.4治疗后治疗后 LDL-C(mg/dL)低些更好低些更好高些更好高些更好40(n=193)4060(n=631)6080(n=576)80100(n=256)HR参照组，设为参照组，设为10.80(0.59,1.07)0.67(0.50,0.92)0.61(0.40,0.91)012051015202530患者患者(%)4个月时不同个月时不同LDL-C 水平患者水平患者主要终

35、点发生率主要终点发生率The SPARCL Investigators.收抑制剂 LDL-C明显 良好REVERSAL研究LDL-C降低与斑块容积变化：降低相同LDL-C幅度，阿托伐他汀对斑块进展阻断作用优于普伐他汀组多重危险因素干预试验(MRFIT)(n=361,662)次要终点：到发生所有冠心病事件的时间Adjusted analysis was performed using the following covariates:age,gender,body mass index(BMI),diabetes mellitus,hypertension,serum LDL cholester

36、ol level,current smoker,family history of coronary artery disease(CAD),use of nitrates,nicorandil,h-blockers,angiotensin II converting enzyme(ACE)inhibitors,calcium channel blockers,diuretics,other lipid-lowering drugs,aspirin,warfarin,history of previous percutaneous coronary intervention(PCI)or co

37、ronary artery bypass graft(CABG),presentation of acute coronary syndrome(ACS),left ventricular ejection fraction(LVEF),vessel disease,left anterior descending(LAD)lesion,saphenous vein graft(SVG)lesion,protected left main trunk(LMT)lesion,procedural success and propensity score.WOS:NEJM 1995;333:130

38、1-1307LDL-C80-100(n=256)60-80(n=576)40-60(n=631)40(n=193)治疗治疗4个月时的个月时的LDL-C(mg/dL)4个月时不同个月时不同LDL-C 水平患者水平患者心梗发生率心梗发生率00.20.40.60.811.21.41.6或者或者(%)0.60.50.71.080-100(n=256)60-80(n=576)40-60(n=631)40(n=193)IDEAL-ACS亚组亚组:专门针对专门针对ACSACS患者患者随访随访4.84.8年年随机分组随机分组立普妥立普妥 80mg/天天辛伐他汀辛伐他汀 20-40mg/天天 IDEAL研究研究

39、8,888名名CHD患者中的患者中的999名名ACS患者患者随机分组前随机分组前2个月内发生过个月内发生过心肌梗死的心肌梗死的ACS患者患者患者群患者群主要终点：死亡和主要心血管事件（急性心梗、不稳定主要终点：死亡和主要心血管事件（急性心梗、不稳定型心绞痛、卒中和血管重建）型心绞痛、卒中和血管重建）研究结果：显著降低各种事件研究结果：显著降低各种事件立普妥立普妥80mg与辛伐他汀与辛伐他汀20-40mg比较：比较：主要终点（死亡和主要心血管事件）降低主要终点（死亡和主要心血管事件）降低18%（p0.04）；再发心梗风险降低再发心梗风险降低46%（p0.003）；主要冠脉事件（心梗、心源性死亡和

40、心脏骤停）风险主要冠脉事件（心梗、心源性死亡和心脏骤停）风险降低降低34%（p0.02)；所有心血管事件风险降低所有心血管事件风险降低21%；IDEAL-ACS IDEAL-ACS亚组分析提示：亚组分析提示：对对ACS患者而言，患者而言，应进行长期强化他汀治疗,强化与标准治疗相比，在强化与标准治疗相比，在 5年年 随访中可安全地更大幅度降低事件风随访中可安全地更大幅度降低事件风险险 强化治疗安全性可靠强化治疗安全性可靠 CARDS:主要主要终终点事件的降低点事件的降低相对危险降低 37%(95%CI:17-52)年328305694651107410221361130613921351阿托伐安

41、慰剂14281410安慰剂事件数127 阿托伐他汀10mg事件数83 累积风险(%)051015012344.75P=0.001高血压患者的降脂试验高血压患者的降脂试验ASCOT-LLAALLHAT-LLT阿托伐他汀阿托伐他汀10 mg/日日n=10256普伐他汀普伐他汀2040 mg/日日n=10355SPARCL主要主要终终点：点：到到发发生致死或非致死卒中的生致死或非致死卒中的时间时间1612840致死或非致死卒中(%)1023456随机分组后时间（年）安慰剂阿托伐他汀调整后HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99),P=0.03*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的

42、事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整16RRThe SPARCL Investigators.N Engl J Med.2006;355:549-559SPARCL次要次要终终点：点：到到发发生卒中或生卒中或TIA的的时间时间252015105卒中或TIA(%)01023456随机分组后时间（年）安慰剂阿托伐他汀23RR调整后HR(95%CI)*=0.77(0.67,0.88),P0.001*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整The SPARCL Investigators.N Engl J

43、 Med.2006;355:549-559SPARCL次要次要终终点：点：到到发发生主要冠脉事件的生主要冠脉事件的时间时间8642主要冠脉事件(%)00123456随机分组后时间（年）安慰剂阿托伐他汀35RR调整后HR(95%CI)*=0.65(0.49,0.87),P=0.003*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整The SPARCL Investigators.N Engl J Med.2006;355:549-559次要次要终终点：点：到到发发生主要心血管事件的生主要心血管事件的时间时间安慰剂阿托伐他汀25201

44、5105主要心血管事件(%)0102345620RR调整后HR(95%CI)*=0.80(0.69,0.92),P=0.002随机分组后时间（年）*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整The SPARCL Investigators.N Engl J Med.2006;355:549-559CARE:NEJM 1996;335:1001-1009确立的冠心病，+3)代谢综合征多系统疾病（如慢性肾功能不全，尤其由糖尿病引起的慢性肾功能不全）Am J Cardiol.作者分析了大剂量、强他汀治疗将LDL-C降到很低水平时的临

45、床获益和安全性LDL-C80荟萃分析显示：LDL-C100mg/dl，逆转斑块更显著次要终点：到发生所有冠心病事件的时间Measured 90 days after randomization.Kawasaki et al(pravastatin)主要冠脉事件（心梗、心源性死亡和心脏骤停）风险降低34%（p0.2005;46:1425-1433.1984 6 31 114 376 1 16 66 226BMI 4确立的冠心病，+Nishioka et al-LDL-C 100mg/dL(2.罪犯血管为左前降支的堵塞部分（A.主要终点（死亡和主要心血管事件）降低18%次要次要终终点：点：到到发发

46、生所有冠心病事件的生所有冠心病事件的时间时间安慰剂阿托伐他汀161284所有冠心病事件(%)0102345642RR调整后HR(95%CI)*=0.58(0.46,0.73),P0.001随机分组后时间（年）*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整The SPARCL Investigators.N Engl J Med.2006;355:549-559次要次要终终点：点：到到发发生所有心血管事件的生所有心血管事件的时间时间安慰剂阿托伐他汀40302010所有心血管事件(%)0102345626RR调整后HR(95%CI)

47、*=074(0.66,0.83),P0.001随机分组后时间（年）*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整The SPARCL Investigators.N Engl J Med.2006;355:549-559众多证据证实：众多证据证实：长期强化降脂，获益更多长期强化降脂，获益更多强化降脂的目标人群 极高危患者：(Very high risk)确立的冠心病，+1）糖尿病 2）急性冠脉综合征 3)代谢综合征 4)严重和控制不良的危险因子，尤其是继续吸烟 高危患者：(High risk)1)冠心病 2)冠心病等危症强化降脂

48、的目标值强化降脂的目标值l极高危患者可选极高危患者可选 -LDL-C 70mg/dL(1.8mmol/L)l高危患者高危患者 -LDL-C 100mg/dL(2.6mmol/L)l高危或中高危患者高危或中高危患者 降低幅度至少降低幅度至少30-40%二级预防中，二级预防中，他汀治疗时间和剂量决定了获益程度他汀治疗时间和剂量决定了获益程度Fernie J.A.et al.European Heart Journal 2006;Dec online高危人群（高危人群（N12762）：）：缺血性心脏病、脑血管或周围血管疾病、缺血性心脏病、脑血管或周围血管疾病、PCI、糖尿病糖尿病主要终点：因主要终点

49、：因AMI住院、死亡或终止研究住院、死亡或终止研究0.51.01.5比值比（比值比（95%CI）有利于长期治疗有利于长期治疗有利于短期治疗有利于短期治疗未坚持治疗未坚持治疗治疗治疗18个月个月治疗治疗2年年治疗时间更长，获益更多治疗时间更长，获益更多0.51.01.5比值比（比值比（95%CI）有利于高剂量有利于高剂量未坚持治疗未坚持治疗等效剂量等效剂量3等效剂量等效剂量4/5治疗剂量更大，获益更多治疗剂量更大，获益更多有利于低剂量有利于低剂量注：等效剂量每增加注：等效剂量每增加1,起效剂量加倍。普伐他汀、氟伐他汀和辛伐他汀的最大等效剂量分别为起效剂量加倍。普伐他汀、氟伐他汀和辛伐他汀的最大等

50、效剂量分别为6、5、6。而阿托伐他汀和瑞。而阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的最大等效剂量均为舒伐他汀的最大等效剂量均为7。他汀使用是他汀使用是PCIPCI预后的独立预测因子预后的独立预测因子Takatoshi Kasai et al.International Journal of Cardiology 2007;114:210 21701.02.0比值比（比值比（95%CI）有利于他汀治疗有利于他汀治疗有利于非他汀治疗有利于非他汀治疗全因死亡全因死亡心血管死亡心血管死亡P=0.048P=0.02Adjusted analysis was performed using the following c