骨转移治疗课件整理.pptx

1、溶骨型骨转移更多成骨型骨转移更多2.Coleman RE.Cancer Treat Rev.2001;27(3):165-176;3.Coleman RE.Cancer.1997;80(8 suppl):1588-1594;4.Zekri J,et al.Int J Oncol.2001;19(2):379-382.赵锡江,王凤明等.肺癌骨转移特性的探讨.中华肿瘤杂志 1998,20(1).8.侵袭血管侵袭血管形成多细胞聚集体形成多细胞聚集体血管新生原发肿瘤Adapted by permission of Macmillan Publishers Ltd:Mundy GR.Metastasis

2、 to bone:causes,consequences and therapeutic opportunities.Nat Rev Cancer.2002;2(8):584-593.Copyright 2002.转移依赖于骨吸收过程中由破骨细胞释放的骨源性生长因子远端毛细血管驻留微小转移粘附并迁移至血管外VEGFTGFIGFs骨质破坏吸收增加，修复下降；高钙血症骨组织破坏塌陷、骨折、肿瘤压迫；高钙血症Figure from L Mosekilde32P可浓聚于骨髓、骨小梁及骨质，能缓解骨转移引起的骨痛。Int J Oncol.肾癌 溶骨性 20-30%优点：缓解广泛性骨转移疼痛禁忌用于硬脑脊

3、膜外的病变 成骨细胞活性增加而形成新骨禁忌用于硬脑脊膜外的病变中华肿瘤杂志 1998,20(1).成骨细胞活性增加而形成新骨手术治疗选择性用于病理性骨折或脊髓压迫，预期生存时间3月的骨转移患者Cancer Care Ontario&the Ontario Ministry of Health and Long-term Care.骨转移治疗：手术治疗适应证2-4日起效，4-7日达最好疗效，60-70患者2007;11(suppl):S28-S31.89Sr、SmEDTMP、Re-HEDP、P等（推荐级别A，证据类型I，共识推荐）全球5年内骨转移患者数（千人）15cm，或股骨颈骨转移，或骨皮质破

4、坏50%，预期生存3月的骨转移患者白细胞减少和血小板减少是不良反应半身照射骨多发转移能取得明显的疼痛缓解，而且有随剂量提高疼痛缓解率增加的趋势。评估患处发生病理骨折的风险。是减少病理性骨折的危险。Johnson JR,et al.J Clin Oncol.2003;21:1404-1411Williams G et al.J Biopharm Stat.2004 Feb;14(1):5-21疾病疾病骨转移骨转移 骨折骨折高钙血症高钙血症放疗和骨手术放疗和骨手术 骨痛骨痛骨相关事件骨相关事件脊髓压迫脊髓压迫丧失自主性后果后果严重的并发症骨痛生存时间减少生存时间减少医疗保健和资源花费增加Adapt

5、ed with permission from Kinnane N.Eur J Oncol Nurs.2007;11(suppl):S28-S31.最最终终后果后果骨相关事件（SREs）几乎涵盖了其中所有客观、可评价的关键事件参考文献：El-Khoury GY,Dalinka MK,Alazraki N et al,Metastatic bone disease.America College of Radiology.ACR Appropriateness Criteria.Radiology 2000 Jun;215(suppl):283-93肿瘤学临床实践指南(中国版):乳腺癌2006年

6、 第一版前列腺癌诊断治疗指南，李鸣教授口头报告目的目的 缓解疼痛缓解疼痛 脊髓减压脊髓减压 保存和恢复神经功能保存和恢复神经功能重建脊柱稳定性重建脊柱稳定性提高生存质量提高生存质量总体适应症总体适应症1.病理性骨折或濒临病理性骨折，估计生存期病理性骨折或濒临病理性骨折，估计生存期10W2.脏器功能尚可耐受手术者脏器功能尚可耐受手术者3.脊柱转移灶引发神经症状脊柱转移灶引发神经症状3个月个月4.肿瘤复发早已根治或广泛切除肿瘤复发早已根治或广泛切除；ECT仅发现单个转移仅发现单个转移灶灶，应视其与原发恶性肿瘤一样处理。应视其与原发恶性肿瘤一样处理。绝经前复发转移乳腺癌患者可以首选化疗，适合或需要用

7、芳香化酶抑制剂作为内分泌治疗时，可以采取有效的卵巢功能抑制（药物性或卵巢切除）联合芳香化酶抑制剂。CT可以发现早期局限于髓腔内而尚未出现明显骨质破坏的转移灶，而且有助于发现原发肿瘤灶。骨转移治疗：手术治疗适应证肾癌 溶骨性 20-30%存在骨转移风险（乳酸脱氢酶高或碱性磷酸酶升高）的患者El-Khoury GY,Dalinka MK,Alazraki N et al,Metastatic bone disease.肾癌 溶骨性 20-30%有症状的骨转移，选择性用于负重部位骨转移的预防性放疗脊椎、股骨等负重部分骨转移并发病理性、压缩性骨折的危险约30，脊椎骨转移压缩性骨折可导致脊髓压迫及截瘫，

8、病人一旦出现该并发病，其生存质量明显降低，生存时间明显缩短。(一)放射治疗用于骨转移治疗ECT仅发现单个转移灶，应视其与原发恶性肿瘤一样处理。一般主张，无论原发肿瘤是否切除，转移灶是单发或多发，或转移瘤是否切除，均应根据原发肿瘤的病理类型采取联合化疗。2001;19(2):379-382.骨转移治疗：放射治疗乳腺癌骨转移患者，如果ER和PR均阴性、术后无病间隔期短、疾病进展迅速、合并内脏转移、对内分泌治疗无反应，则应考虑化疗。对仅存在于骨髓腔内的早期转移灶有很高的灵敏度，能准确显示侵犯部位、范围及周围软组织情况，并可以多平面成像，有助于探寻其他较易行穿刺活检部位的转移灶。若X线检查为阳性则可以

9、确认为转移灶，使胶原蛋白合成增加膦酸盐降低锥体骨折、非锥体骨折、复合型骨折、骨转移病灶的放疗、高钙血症有显著意义10%治疗初期短暂疼痛加重进展缓慢的复发转移乳腺癌特点：存在骨转移风险（乳酸脱氢酶高或碱性磷酸酶升高）的患者王涛，宋三泰，江泽飞等，伊班膦酸治疗恶性肿瘤性高钙血症的临床研究，中华肿瘤杂志Chin J Oncol,December 2004,Vol 26,No.放射性核素缓解疼痛持续时间16个月降低骨相关事件：IA共识推荐Coleman RE.不能取代现有的疼痛治疗89Sr（锶）在骨转移癌的摄取量是正常骨的225倍。89Sr的物理半衰期长，至少可滞留在转移灶内100d，因而极大部分的辐

10、射效应在此期间达到，所以疗效较好.减轻照射区病灶进展多发性骨髓瘤溶骨性 80-100%10%治疗初期短暂疼痛加重治疗骨转移疼痛：IA共识推荐Adapted with permission from Kinnane N.骨转移的治疗目标证据水平推荐级别推荐 抑制或杀死肿瘤细胞一般主张，无论原发肿瘤是否切除，转移灶是单发或多发，或转移瘤是否切除，均应根据原发肿瘤的病理类型采取联合化疗。病变 50%皮质若原发肿瘤对化疗敏感，则化疗可在极短时间内缓解骨转移所致的疼痛，2-3周后ECT检查可发现骨转移灶明显减少，核素浓集变淡。Copyright 2002.400cGy/次，共5次放疗作用原理放疗作用原理

11、 抑制或杀死肿瘤细胞抑制或杀死肿瘤细胞 使胶原蛋白合成增加使胶原蛋白合成增加 血管纤维机制大量产生血管纤维机制大量产生 成骨细胞活性增加而形成新骨成骨细胞活性增加而形成新骨 放射治疗疼痛缓解率放射治疗疼痛缓解率 85%疼痛完全消失疼痛完全消失 约约50%50%以上疼痛在治疗开始后以上疼痛在治疗开始后1-2周内出现缓解周内出现缓解 90%疼痛缓解在疼痛缓解在3个月之内个月之内 若若6周疼痛仍无缓解，表示疼痛缓解的机会已周疼痛仍无缓解，表示疼痛缓解的机会已 非常小非常小参考文献：Ben-Josef E,Shamsa F,Youssef E,Porter AT.External beam radio

12、therapy for painful osseous metastases:pooled data response analysis.Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;45:715-719JS Wu,R Wong,M Johnston et al Radiotherapy fractionation for the palliation of uncomplicated painful bone metastases practice guideline report 13-2,report Date:March 14,2003.Cancer Care O

13、ntario&the Ontario Ministry of Health and Long-term Care.放射治疗后，照射部位局部止痛有效率局部止痛有效率85以上，以上，其中疼痛完全缓解率约疼痛完全缓解率约50，部分缓解及轻度缓解，部分缓解及轻度缓解率率29。脊椎、股骨等负重部分骨转移并发病理性、压缩发病理性、压缩性骨折的危险约性骨折的危险约30，脊椎骨转移压缩性骨折可导致脊髓压迫及截瘫，病人一旦出现该并发病，其生存质量明显降低，生存时间明显缩短。及时负重部位骨转移灶进行姑息性放射治疗，可减低病理性骨姑息性放射治疗，可减低病理性骨折的危险折的危险。大多数骨转移病人，即使是晚期癌症病人，

14、都可能耐受局部姑息性放射治疗。放射治疗放射治疗 核素治疗特点：放射性核素聚集于转移病灶区特点：放射性核素聚集于转移病灶区止痛显效及持续时间类似体外照射止痛显效及持续时间类似体外照射优点：缓解广泛性骨转移疼痛优点：缓解广泛性骨转移疼痛出现新的骨转移疼痛病灶发生率较低出现新的骨转移疼痛病灶发生率较低缺点：骨髓抑制，且恢复缓慢（缺点：骨髓抑制，且恢复缓慢（1212周）周）禁忌用于硬脑脊膜外的病变禁忌用于硬脑脊膜外的病变 10%10%治疗初期短暂疼痛加重治疗初期短暂疼痛加重证据类型：证据类型：II，推荐级别：，推荐级别：C，共识推荐，共识推荐放射性核素治疗骨转移放射性核素治疗骨转移4 4项随机对照研究

15、的系统分析项随机对照研究的系统分析结果及评价：结果及评价：病例数不多病例数不多(共共325325例例)，而且观察时间较短。，而且观察时间较短。放射性核素缓解疼痛持续时间放射性核素缓解疼痛持续时间1 16个月个月白细胞减少和血小板减少是不良反应白细胞减少和血小板减少是不良反应RoquRoqu et al,Cochrane Review Cochrane Review 20042004内科治疗内科治疗 化疗重要地位重要地位 若原发肿瘤对化疗敏感，则化疗可在极短时间内缓解骨转移所致的疼痛，2-3周后ECT检查可发现骨转移灶明显减少，核素浓集变淡。一般主张，无论原发肿瘤是否切除，转移灶是单发或多发，或

16、转移瘤是否切除，均应根据原发肿瘤的病理类型采取联合化疗。参考文献参考文献王涛，宋三泰，江泽飞等，伊班膦酸治疗恶性肿瘤性高钙血症的临床研究，中华肿瘤杂志Chin J Oncol,December 2004,Vol 26,No.12:739-741Body JJ.Current and future directions in medical therapy:hypercalcemia.Cancer,2000,88(12 Suppl):3054-3058.治疗前评估：治疗前评估：高钙血症血总钙值高钙血症血总钙值轻度轻度2.75-3mmol/L；中度中度3-3.5mmol/L；重度重度3.5mmol

17、/L，高钙危象高钙危象3.75mmol/L治疗适应证：有症状、体征的中重度高血钙治疗适应证：有症状、体征的中重度高血钙高血钙治疗方法高血钙治疗方法1、扩容、促尿钙排泄、扩容、促尿钙排泄2、利尿、利尿3、双膦酸盐：有效方法，推荐确诊后尽早用药，、双膦酸盐：有效方法，推荐确诊后尽早用药，2-4日起效，日起效，4-7日达最好疗效，日达最好疗效，60-70患者患者 血钙降至正常水平，效果持续血钙降至正常水平，效果持续1-4周。周。4、降钙素：起效快，但疗效不如双膦酸盐、降钙素：起效快，但疗效不如双膦酸盐膦酸盐治疗高钙血症膦酸盐治疗高钙血症 证据水平：证据水平：I，推荐级别：，推荐级别：A，共识推荐：，

18、共识推荐：内科治疗内科治疗 双膦酸盐原理：原理：属于骨吸收抑制剂，其治疗骨转移疼痛的主要机制为抗骨属于骨吸收抑制剂，其治疗骨转移疼痛的主要机制为抗骨吸收。吸收。1.1.吸附于矿物质的结合位点上，干扰破骨细胞的附着。吸附于矿物质的结合位点上，干扰破骨细胞的附着。2.2.被破骨细胞摄取，抑制溶酶体酶及前列腺素等的合成，被破骨细胞摄取，抑制溶酶体酶及前列腺素等的合成，致破骨细胞功能下降。致破骨细胞功能下降。3.3.抑制成骨细胞介导的细胞因子如抑制成骨细胞介导的细胞因子如IL-6IL-6、TNFTNF的产生，组织的产生，组织破骨细胞的修复。破骨细胞的修复。4.4.诱导破骨细胞凋亡。诱导破骨细胞凋亡。作

19、用：作用：1.可预防和治疗骨破坏病变。可预防和治疗骨破坏病变。2.可预防高钙血症。可预防高钙血症。3.可缓解疼痛。可缓解疼痛。但对于改善生存率没有贡献但对于改善生存率没有贡献内分泌治疗内分泌治疗P0.0587654时间(月)内分泌治疗化疗P0.001P0.050321起效时间缓解期TTPTTF乳腺癌骨转移乳腺癌骨转移乳癌骨转移（无内脏转移）可以首选内分泌治疗溶骨型骨转移更多成骨型骨转移更多2.Coleman RE.Cancer Treat Rev.2001;27(3):165-176;3.Coleman RE.Cancer.1997;80(8 suppl):1588-1594;4.Zekri J,et al.Int J Oncol.2001;19(2):379-382.Figure from L Mosekilde疾病疾病骨转移骨转移 骨折骨折高钙血症高钙血症放疗和骨手术放疗和骨手术 骨痛骨痛骨相关事件骨相关事件脊髓压迫脊髓压迫丧失自主性后果后果严重的并发症骨痛生存时间减少生存时间减少医疗保健和资源花费增加Adapted with permission from Kinnane N.Eur J Oncol Nurs.2007;11(suppl):S28-S31.最最终终后果后果骨相关事件（SREs）几乎涵盖了其中所有客观、可评价的关键事件