骨质疏松诊疗和药物选择培训课件.pptx

1、主讲内容u骨质疏松症概述u骨质疏松危险因素及风险评估u诊断与鉴别诊断u预防及治疗骨质疏松症概述骨质疏松症概述定义分类流行病学严重危害临床表现骨质疏松症概述定义正常骨正常骨骨质疏松性骨骨质疏松性骨WHO 定义定义1“骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病”NIH 定义定义2“骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病”1.Genant HK，et al.Osteoporos Int.1999；10:259-264.2.Osteoporosis prevention，diagnosis，and therapy.JAMA.2001；2

2、85:785-795.骨质疏松症概述分类u原发性骨质疏松症原发性骨质疏松症绝经后骨质疏松症（型）老年骨质疏松症（型）特发性骨质疏松（包括青少年型）u继发继发性性骨质疏松症骨质疏松症2011指南仅涉及原发性骨质疏松症指南仅涉及原发性骨质疏松症1.原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨量的变化与年龄的关系骨质疏松症概述流行病学资料u按调查估算全国2006年在50岁以上人群中约有6944万人患有骨质疏松症，约2亿1千万人存在低骨量u2003年至2006年一次全国性大规模流行病学调查显示u女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内膜

3、癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（13%）高于前列腺癌。女性女性20.7%男性男性14.4%50岁以上人群总患病率岁以上人群总患病率原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.推荐2种简易评估方法作为初筛工具低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄入少）、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物2011;4(1):2-17.骨折风险预测简易工具(FRAX)肌酐清除率-1中-1 -4高-4Koh LH,Sedrine WB,To

4、rralba TP,et al.Osteoporos Int,2001,12:699-705.亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA)(2)u结果判定也可以通过以下图表根据年龄和体重进行快速评估Koh LH,Sedrine WB,Torralba TP,et al.Osteoporos Int,2001,12:699-705.骨折风险预测简易工具(FRAX)概述u骨折风险预测简易工具(FRAX)可用于计算10年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率目前骨折风险预测简易工具FRAX可以通过以下网址获得：uFRAX的应用方法该工具的计算参数包括股骨颈骨密度和临床危险因素在这种计算方法中，不建

5、议使用非髋部部位的骨密度在没有骨密度测定条件时，FRAX也提供了仅用体重指数（BMI）和临床危险因素进行评估的计算方法骨折风险预测简易工具(FRAX)骨折风险预测简易工具(FRAX)危险因素在在FRAX中明确的骨折常见危险因素中明确的骨折常见危险因素年龄：骨折风险随年龄增加而增加性别低骨密度低体重指数：19 kg/m2既往脆性骨折史，尤其是髋部、尺桡骨远端及椎体骨折史父母髋骨骨折接受糖皮质激素治疗：任何剂量，口服3个月或更长时间抽烟过量饮酒合并其他引起继发性骨质疏松的疾病类风湿性关节炎骨折风险预测简易工具(FRAX)结果判定u由于我国目前还缺乏系统的药物经济学研究，所以尚无中国依据FRAX结果

6、计算的治疗阈值u临床上可参考其他国家的资料美国指南中提到FRAX工具计算出髋部骨折概率3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率20%时，视为骨质疏松性骨折高危患者欧洲一些国家的治疗阈值髋部骨折概率5%u我们在应用中可以根据个人情况酌情决定由于我国目前还缺乏系统的药物经济学研究，所以尚无中国依据FRAX结果计算的治疗阈值胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎慎用原发性骨质疏松症诊治指南.有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人在判断药效时，应充分考虑骨密度测量的最小有意义的变化值骨质疏松危险因素及风险评估（骨质疏松症危险因素者）肌酐清除率 11 2.52.5 2.5并伴有脆性骨折诊断诊断T值值T值用

7、于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用Z值表示：Z值=(测定值-同龄人骨密度均值)/同龄人骨密度标准差原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.亚洲人骨质疏松自我筛查工具骨质疏松危险因素及风险评估指非外伤或轻微外伤发生的骨折，发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症推荐2种简易评估方法作为初筛工具中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.（10）男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状?适用人群：没有发生过骨折又有低骨量的人群（T值-2.静脉栓塞病史及有血栓倾向者禁用钙剂及维生素D作为骨质疏松

8、症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。2007;356:1809-1822.肌酐清除率35ml/分不用原发性骨质疏松症诊治指南.2011;4(1):2-17.可根据个体情况酌情选择。骨质疏松的风险评估工具双能X线吸收测定法（DXA）禁忌用于服用华法令的病人中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.Osteoporosis prevention，diagnosis，and therapy.口服15mg，一日三次，饭后服用测定骨密度的临床指征女性女性6565岁以上和男性岁以上和男性7070岁以上，无论是否有其他骨质岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素；疏松危险因素；女性65岁以下和男性

9、70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人X线摄片已有骨质疏松改变者接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史（参考附件二）IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性（2011新增）OSTA结果-1（2011新增）原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.Koh LH,Sedrine WB,Torralba TP,et al.口服15mg，一日三次，饭后服用2003年至2006年一次全国性大规模流行病学调查显示

10、1型原胶原N-端前肽（PINP）2011;4(1):2-17.有研究表明序贯应用骨形成促进剂和骨吸收抑制剂，能较好维持疗效，临床上是可行的。骨折风险预测简易工具(FRAX)国外批准男性和女性严重骨质疏松症其他治疗骨质疏松症药物肌酐清除率35ml/分不用适用人群：没有发生过骨折又有低骨量的人群（T值-2.2003年至2006年一次全国性大规模流行病学调查显示国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素；建议：负重运动每周45次，抗阻运动每周23次。长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物2011;4(1):2-17.原发性骨

11、质疏松症诊治指南.2007;356:1809-1822.鉴别诊断u需要鉴别的疾病如下：影响骨代谢的内分泌疾病：性腺、甲状膀腺、甲状腺疾病等类风湿性关节炎等免疫性疾病影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病多发性骨髓瘤等恶性疾病长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等骨关节炎骨转移瘤多发性骨髓瘤骨软化原发性甲状旁腺功能亢进症检查项目u基本检查项目基本检查项目(1)骨骼X线片：关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系(2)实验室检查：血、尿常规肝、肾功能钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等u酌情检查项目酌情检查项目血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲

12、状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查骨转换生化标志物u骨转换生化标志物有助于判断骨转换类型、骨丢失速率、骨折风险评估、了解病情进展、干预措施的选择以及疗效监测等骨形成标志物骨形成标志物骨吸收标志物骨吸收标志物血清碱性磷酸酶（ALP）空腹2小时的尿钙/肌酐比值骨钙素（OC）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）骨碱性磷酸酶（BALP）血清1型胶原交联C-末端肽（S-CTX）1型原胶原C-端前肽(PICP)尿吡啶啉（Pyr）1型原胶原N-端前肽（PINP）尿脱氧吡啶啉（D-Pyr）尿1型胶原交联C-末端肽（U-CTX）

13、尿1型胶原交联N-末端肽（U-NTX）国际骨质疏松基金会（IOF）推荐的敏感性相对较好指标是：1型原胶原N-端前肽(PINP)血清1型胶原交联C-末端肽（S-CTX）原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松诊断流程原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.预防和治疗中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.注射剂，20 U/周，肌肉注射N Engl J Med.1型原胶原N-端前肽（PINP）建议激素补充治疗遵循以下原则：亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA)(1)亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA)(2)

14、“骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病”原发性骨质疏松症诊治指南.2011;4(1):2-17.（6）您每天吸烟超过20支吗？其他治疗骨质疏松症药物（2）绝经早期开始用(60岁),收益更大风险更小建议：负重运动每周45次，抗阻运动每周23次。Icon Learning Systems,LLC,a subsidiary of Medimedia US,Inc.2011;4(1):2-17.死于各种合并症者达20%依从性良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降低骨折的疗效目前骨折风险预测简易工具FRAX可以通过以下网址获得：（10）男士回答：您是否患

15、有阳萎或者缺乏性欲这些症状?预防和治疗目标预防目标预防目标初级预防初级预防（骨质疏松症骨质疏松症危危险因素者）险因素者）防止或延缓其防止或延缓其发展为骨质疏发展为骨质疏松症并避免发松症并避免发生第一次骨折生第一次骨折二级预防二级预防（骨质疏松症骨质疏松症）避免发生骨折避免发生骨折或再次骨折或再次骨折原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松症的预防和治疗策略u骨质疏松症的预防和治疗策略包括基础措施调整生活方式:饮食、运动、防止跌倒等骨健康基本补充剂：钙剂和维生素D药物干预康复治疗药物干预适应症u具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：具备以下情况

16、之一者，需考虑药物治疗：骨质疏松症患者（骨密度：T-2.5）无论是否有过骨折骨量低下患者（骨密度：-2.5T值-1.0）并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗：已发生过脆性骨折OSTA筛查为“高风险”FRAX工具计算出髋部骨折概率3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率20%抗骨质疏松药物分类u双膦酸盐双膦酸盐u降钙素类降钙素类u雌激素类u甲状旁腺激素（PTH）u选择性雌激素受体调节剂类（SERMs）u锶盐u活性维生素D及其类似物u维生素K2（四烯甲萘醌）u其他双膦酸盐类药物阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠依替膦酸钠依替膦酸钠伊班膦酸钠伊班膦

17、酸钠利噻膦酸钠利噻膦酸钠唑来膦酸注唑来膦酸注射液射液适应症绝经后骨质疏松症男性骨质疏松症糖皮质激素诱发的骨质疏松症原发性骨质疏松症绝经后骨质疏松症药物引起的骨质疏松症绝经后骨质疏松症绝经后骨质疏松症糖皮质激素诱发的骨质疏松症绝经后骨质疏松症疗效用法口服70mg/周或10mg/日空腹，保持直立口服0.2g/次，每日二次两餐间服用静脉注射2mg/三月口服5mg/日或35mg/周空腹，保持直立静脉注射5mg/年注意胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎慎用肾功能损害者、孕妇及哺乳期妇女慎用肌酐清除率35ml/分不用胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎慎用肌酐清除率35ml/分不用唑来膦酸注射液唑来膦酸注射液(密固

18、达密固达)u与其他双膦酸盐相比，密固达（唑来膦酸）具有独特的双氮结构，使其与其他双膦酸盐相比，密固达（唑来膦酸）具有独特的双氮结构，使其与骨组织的结合力更强，药物疗效持久与骨组织的结合力更强，药物疗效持久1 1u密固达（唑来膦酸）密固达（唑来膦酸）一年滴注一次，全面提升骨密度，有效降低骨折风一年滴注一次，全面提升骨密度，有效降低骨折风险险2 2HORIZON-PFT关键骨折临床研究证实，密固达连续治疗3年，全髋和椎体骨密度显著提高6.02%和6.71%，该结论更是得到了HORIZON-PFT3年延伸试验的进一步证实同时HORIZON-PFT研究证实，密固达连续治疗3年，患者椎体、非椎体和髋部骨

19、折相对风险分别显著降低70%、25%和41%。u此外，密固达（唑来膦酸）此外，密固达（唑来膦酸）一年滴注一次，能充分保证治疗的依从性一年滴注一次，能充分保证治疗的依从性研究证实，完全的骨折保护需要患者的完全依从：依从性小于50%的患者，几乎没有骨折保护31.Nancollas GH et al.Bone.2006;38:617-6272.Black DM,et al.N Engl J Med.2007;356:1809-1822.3.Siris E,et al.Mayo Clin Proc.2006；81:1013-1022.双膦酸盐类药物安全性u双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点应特别

20、关注：胃肠道胃肠道反应反应流感样流感样不良反应不良反应肾功能肾功能下颌骨坏下颌骨坏死死心房心房纤颤纤颤非典型性非典型性骨折骨折口服双膦酸盐轻度上腹疼痛反酸等食管炎胃溃疡症状无肌酐清除率-1中-1 -4高-4Koh LH,Sedrine WB,Torralba TP,et al.Osteoporos Int,2001,12:699-705.跌倒及其危险因素环境因素环境因素健康因素健康因素神经肌肉因素神经肌肉因素恐惧跌倒恐惧跌倒光线暗年龄行动障碍平衡功能差 路上障碍物女性药物肌肉无力地毯松动心律失常久坐、缺乏运动驼背卫生间缺乏扶手视力差抑郁症感觉迟钝路面滑应急性尿失禁精神和认知能力疾患以往跌倒史焦

21、急和易冲动直立性低血压营养不良原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.鉴别诊断u需要鉴别的疾病如下：影响骨代谢的内分泌疾病：性腺、甲状膀腺、甲状腺疾病等类风湿性关节炎等免疫性疾病影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病多发性骨髓瘤等恶性疾病长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等骨关节炎骨转移瘤多发性骨髓瘤骨软化原发性甲状旁腺功能亢进症中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.Icon Learning Systems,LLC,a subsidiary of Medimedia US,Inc.骨健康基本补充剂：钙剂和维生素

22、D骨质疏松症的预防和治疗策略Endocr Rev.多发性骨髓瘤等恶性疾病肾功能损害者、孕妇及哺乳期妇女慎用血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查类风湿性关节炎等免疫性疾病影响骨代谢的内分泌疾病：性腺、甲状膀腺、甲状腺疾病等X线摄片已有骨质疏松改变者原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.避免发生骨折或再次骨折依从性良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降低骨折的疗效严格掌握实施激素治疗的适应证和禁忌证，绝经早期开始用（60岁以前），使用最低有效剂量，

23、规范进行定期（每年）安全性检测，重点是乳腺和子宫。骨转换生化标志物了解骨吸收抑制剂或骨形成促进剂的作用效果此工具基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定，通过最能体现敏感度和特异度的2项简易筛查指标，即年龄和体重。联合用药u同时同时联合方案联合方案钙剂及维生素D作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相同作用机制的药物来治疗骨质疏松症。有研究显示，同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂，不能取得加倍的疗效。u序序贯联合方案贯联合方案可根据个体情况酌情选择。有研究表明序贯应用骨形成促

24、进剂和骨吸收抑制剂，能较好维持疗效，临床上是可行的。疗效监测u依从性良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降低骨折的疗效u骨密度每612个月系统地观察中轴骨骨密度的变化，有助于评价药物的疗效。在判断药效时，应充分考虑骨密度测量的最小有意义的变化值u骨转换生化标志物了解骨吸收抑制剂或骨形成促进剂的作用效果疗效监测依从性骨密度骨转化生化标志物肌酐清除率35ml/分不用建议：负重运动每周45次，抗阻运动每周23次。（8）女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？目前骨折风险预测简易工具FRAX可以通过以下网址获得：其他治疗骨质疏松症药物（3）您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗？骨密度

25、是指单位体积（体积密度）或者是单位面积（面积密度）的骨量，二者能够通过无创技术对活体进行测量。适用人群：没有发生过骨折又有低骨量的人群（T值-2.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.肌酐清除率35ml/分不用骨质疏松的风险评估工具既往脆性骨折史，尤其是髋部、尺桡骨远端及椎体骨折史国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题原发性甲状旁腺功能亢进症骨质疏松症可以从基础措施、药物干预、康复治疗多方面治疗目前骨折风险预测简易工具FRAX可以通过以下网址获得：血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查E Hanover,NJ:Novartis Pharmaceuticals Corporation;1999;8:218-219.（2）绝经早期开始用(60岁),收益更大风险更小原发性骨质疏松症诊治指南.Drugs Aging.康复治疗u运动可以从两个方面预防脆性骨折：提高骨密度和预防跌倒运动运动原则原则个体原则评定原则产生骨效应的原则运动方式运动方式：负重运动，抗阻运动。例如：快步走，哑铃操，举重，划船运动，蹬踏运动等。运动运动频率和强度频率和强度建议：负重运动每周45次，抗阻运动每周23次。强度以每次运动后肌肉有酸胀和疲乏感，休息后次日这种感觉消失为宜。