骨质疏松诊断与治疗课件.pptx

1、骨质疏松症定义-1 骨量低下 骨超微结构破坏 骨脆性增加 易发生骨折 世界卫生组织世界卫生组织 （1994）骨质疏松症定义-2 骨强度下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病。骨强度主要包括两个方面：美国国立卫生研究院美国国立卫生研究院 （）（）骨量（骨密度）和骨质量骨量（骨密度）和骨质量(包括微结构、骨转换率、包括微结构、骨转换率、损伤积累、矿化情况损伤积累、矿化情况)骨质量骨质量（30%）骨强度骨强度和和骨结构（形状和大小）骨结构（形状和大小）骨转换程度骨转换程度骨矿化程度骨矿化程度骨基质的有机和无机成份，骨基质的有机和无机成份，胶原纤维的结构胶原纤维的结构微损伤的累积和细胞的活微损伤的累积

2、和细胞的活性性NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis.JAMA 285(2001):785-95骨密度骨密度(70%)骨质疏松的分类原发性骨质疏松症：继发性骨质疏松症：特发性骨质疏松 绝经后骨质疏松绝经后骨质疏松(型型)一般发生在妇女绝经后一般发生在妇女绝经后5-10年。年。老年性骨质疏松老年性骨质疏松(型型)一般指一般指70岁以后的老年人发岁以后的老年人发生的骨质疏松。生的骨质疏松。内分泌性疾病内分泌性疾病肾病性疾病肾病性疾病骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病先天性疾病先天性疾病营养障碍等引起的骨质疏松营养障碍等引起的骨质疏松主要发生于青少年

3、，病因不明。主要发生于青少年，病因不明。骨质疏松症发生的机制骨质疏松骨质疏松严重骨质疏松严重骨质疏松 正常正常Courtesy Dr.A.Boyde 骨质疏松症的病理发生机制骨质疏松症的病理发生机制 简略地说，骨质疏松有三个基本的病理发生简略地说，骨质疏松有三个基本的病理发生机制：机制：骨骼生长期间，未能获得理想的骨骼生长期间，未能获得理想的峰值骨峰值骨量量。一旦达到峰骨量后，发生了一旦达到峰骨量后，发生了过量的骨吸过量的骨吸收收骨再建时损害的骨再建时损害的骨形成反应骨形成反应。获得理想峰值骨量的影响因素获得理想峰值骨量的影响因素遗传因素（占遗传因素（占70%）环境因素（骨骼发育期间的生活方式

4、，环境因素（骨骼发育期间的生活方式，营养，疾病等，尤其是运动及钙的摄入）营养，疾病等，尤其是运动及钙的摄入）骨质疏松症临床表现疼痛：疼痛：腰背酸痛或周身酸痛腰背酸痛或周身酸痛腰背痛最常见、占腰痛腰背痛最常见、占腰痛70-80%局限性腰背痛局限性腰背痛67%腰背痛伴麻木感腰背痛伴麻木感 10%腰背痛伴麻木感及肋间神经痛，腰背痛伴麻木感及肋间神经痛，无力感无力感 10%骨质疏松症的临床表现骨质疏松症的临床表现 驼背多在疼痛后出现驼背多在疼痛后出现 脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成，而且此部脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成，而且此部位是身体的支柱，负重量大，尤其第位是身体的支柱，负重量大，尤其第11,1

5、2胸椎胸椎及第及第3腰椎，负荷量更大，容易压缩变形，使脊腰椎，负荷量更大，容易压缩变形，使脊椎前倾，背曲加剧，形成驼背，随着年龄增长，椎前倾，背曲加剧，形成驼背，随着年龄增长，骨质疏松加重，驼背曲度加大，致使膝关节挛骨质疏松加重，驼背曲度加大，致使膝关节挛拘显著。每人有拘显著。每人有24节椎体，正常人每一椎体节椎体，正常人每一椎体2cm左右，老年人骨质疏松时椎体压缩，每椎左右，老年人骨质疏松时椎体压缩，每椎体缩短体缩短2mm左右，身长平均缩短左右，身长平均缩短3-6cm。骨质疏松症的临床表现骨质疏松症的临床表现 脊柱变形脊柱变形 严重者身高缩短和驼背严重者身高缩短和驼背脊柱变形脊柱变形 骨质疏

6、松严重者可有身高缩短和驼背。椎体压缩性骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形，腹部受压，影响心肺功能等。骨折会导致胸廓畸形，腹部受压，影响心肺功能等。在年龄大于在年龄大于50岁的白种人群中，大约岁的白种人群中，大约50%的女性的女性和和20%的男性在今后一生中会发生脆性骨折的男性在今后一生中会发生脆性骨折骨量（骨密度）和骨质量(包括微结构、骨转换率、绝经后妇女和老年人宜增至1000mgRisedronate静脉给药后20%的病人发生急性反应，表现为发热，肌痛，骨痛和虚弱。近年在骨质疏松症的诊断上有单纯依赖骨密度(BMD)的倾向，实质上骨密度低下不都是OP，而可能是骨矿化

7、不良因脊柱的压缩骨折是骨质疏松症诊断的重要参照指疼痛：腰背酸痛或周身酸痛在年龄大于50岁的白种人群中，大约50%的女性和20%的男性在今后一生中会发生脆性骨折静脉给药后20%的病人发生急性反应，表现为发热，肌痛，骨痛和虚弱。003）,另一项研究显示，该药物可减少髋部骨折的发生率。改善机体的灵活性和平衡功能Risedronate一项全球预测性研究显示，预计到2050年发生髋部骨折的人群将显著增加！损伤积累、矿化情况)一般指70岁以后的老年人发生的骨质疏松。NAMS推荐，对骨量减少的病人，即使伴有骨折风险因素，也建议待BMD T值低于-2.N端肽（U-NTX）等。性别 月经迟发、过早绝经低血清维生

8、素D的病人时，治疗血清25-oHD330ng/mlL1-L4 Comparison to Reference尿吡啶啉（Pyr）5SD再进行药物治疗。椎骨椎骨 常见骨折部位常见骨折部位 髋部髋部 腕部腕部 肱骨近端肱骨近端 全球：全球：2亿人患骨质疏松症，亿人患骨质疏松症，发病率居常见病、多发病第发病率居常见病、多发病第7位位 我国：我国：60岁以上骨质疏松症岁以上骨质疏松症发病，男性发病，男性60.7%女性女性90.8%骨质疏松症的严重后果骨质疏松症的严重后果骨质疏松性骨折，尤其骨质疏松性骨折，尤其是髋部骨折是髋部骨折 死亡率高：有死亡率高：有20%的髋部骨折患者会在一年内死的髋部骨折患者会在

9、一年内死亡亡 致畸致残率高致畸致残率高50%，骨坏死率和不愈合率高，骨坏死率和不愈合率高20-40%一般需要手术，术后仅一般需要手术，术后仅25%患者能够完全恢复至患者能够完全恢复至骨折前水平，骨折前水平，25%患者生活完全不能自理患者生活完全不能自理 康复缓慢，有康复缓慢，有20%的患者将在一年内再次发生骨的患者将在一年内再次发生骨折折血清碱性磷酸酶（ALP）而对骨量减少的病人则有不同的建议，如：Risedronate期骨质疏松症的评估,且也不宜用于随访骨质疏松治JAMA 2001:285;320-3神经肌肉异常 吸烟、酗酒Zoledronate骨质疏松骨折是骨质疏松症最严重的后果选择性雌激

10、素受体调节剂 Selective Estrogen Receptor ModulatorNew SERM e.3%，安慰剂组为10.需要在有静脉输液和监护资源的部门进行。降钙素益盖宁（鳗鱼降钙素）针剂20U支2）禁忌证：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。美国FDA批准的二膦酸盐有：2）禁忌证：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。8倍，骨质疏松妇女的骨折率为4倍下颌骨坏死是长期使用二膦酸盐治疗的罕见而严重的并发症，95%以上的颌骨坏死发生在用Zoledro

11、nate或Pamidronate治疗骨髓瘤，乳腺癌，骨癌病人，但使用剂量为治疗骨质疏松的10-12倍。一般发生在妇女绝经后5-10年。一项国际骨质疏松基金会的报告显示，50岁以上人群中一定要在专业医师指导下应用。骨质疏松骨折是骨质疏松骨折是骨质疏松症最严重的后果骨质疏松症最严重的后果 一项国际骨质疏松基金会的报告显示，一项国际骨质疏松基金会的报告显示，50岁以上岁以上人群中人群中骨质疏松骨折是骨质疏松骨折是骨质疏松症最严重的后果骨质疏松症最严重的后果 一项全球预测性研究显示，预计到一项全球预测性研究显示，预计到2050年发生髋年发生髋部骨折的人群将显著增加！部骨折的人群将显著增加！骨质疏松骨折

12、会导致严重后果骨质疏松骨折会导致严重后果 一项国际骨质疏松基金会的报告显示：一项国际骨质疏松基金会的报告显示：骨质疏松骨折的发病情况 随访发现：骨量减少妇女的骨折率是正常妇女的1.8倍，骨质疏松妇女的骨折率为4倍骨质疏松及骨折的发生率骨质疏松及骨折的发生率中国部分地区骨质疏松症患病率中国部分地区骨质疏松症患病率调查人数骨质疏松患病率(%)女性307019.9男性252311.5总体 559316.1骨质疏松定义骨质疏松定义:BMD 低于青年正常人峰值低于青年正常人峰值BMD 2.5 SD以下以下Li NH,et al.Chin Med J,2002;115:773椎体骨折患病率椎体骨折患病率地

13、区年龄性别被检人数患病率北京(1)50女40015.0%五大行政区(3)50女男486113.3%成都(2)50女男108116.2%依据脊柱侧位依据脊柱侧位X X线片进行诊断线片进行诊断1.Ling X,et al.JBMR.2000;15:20192.安珍安珍,等等.中国骨质疏松杂志中国骨质疏松杂志.2002;8:823.李宁华李宁华,等等.中国康复医学杂志中国康复医学杂志.2003;718:1284骨质疏松的诊断骨质疏松的诊断骨质疏松性骨折往往得不到正确的骨质疏松性骨折往往得不到正确的诊断和治疗（中国）诊断和治疗（中国）Chin Med J,2002;115:773抑制钙和维生素D的摄取

14、，还抑制维生素D的活化。钙和维生素D的推荐量和最大允许量而对骨量减少的病人则有不同的建议，如：基于对激素补充治疗利与弊的全面评估，建议激素补充治疗遵循以下原则：男性原发或继发性腺功能减退由此可见，美国FDA批准的全部二膦酸盐都可降低椎体骨折的发生率，但不是所有都被证实可降低髋部骨折的发生率。临床常用检查指标：血清钙、磷、25羟维生素D3和1，25双羟维生素D3。双能X线检测骨密度（BMD）口服及静脉使用二膦酸盐的禁忌证肱骨近端1）适应证：有绝经期症状（潮热、出汗等）及/或骨质疏松危险因素的妇女，尤其提倡绝经早期开始用收益更大风险更小。骨质疏松定义:BMD 低于青年正常人峰值BMD 2.骨质疏松

15、骨折是骨质疏松症最严重的后果不能确保服药后至少能端坐30分钟的病人已显示其抑制破骨细胞活性3%，而安慰剂组为16.一定要在专业医师指导下应用。中国部分地区骨质疏松症患病率X线片测量常用评估的摄片部位是脊椎侧位片和手正位片。肉眼X 线片评估骨质疏松症时,多选用脊椎侧位X线片检查，当脊柱侧位X片出现阳性骨质疏松的X 线征象时,其骨矿含量的丢失已超过30%,因此不适于早期骨质疏松症的评估,且也不宜用于随访骨质疏松治疗过程中骨矿含量的变化。因脊柱的压缩骨折是骨质疏松症诊断的重要参照指标,脊柱骨折往往是不自觉地发生,可无症状。因此,脊椎侧位(胸4 至腰4)X 线片便成为检测脊椎压缩骨折的重要手段。骨密度

16、测定骨密度测定 骨密度的测定通常使用双能X线吸收测量法即用双能X光机（DXA），DAX 是通过X线源放射两种不同能量的射线,可明显缩短扫描时间并改善测量的精确性和准确性。现已成为目前国内、外BMD 测定的常用方法之一,并广泛地应用在临床药物研究和流行病学的调研中。利用DXA 可测量脊柱和髋部等中轴骨部位、前臂和全身的BMD 并可做全身体质成分分析。骨密度测定 骨矿密度（BMD）简称骨密度，是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。骨密度仅能反映大约70%的骨强度。骨折发生的危险与低BMD有关，若同时伴有其它危险因素会增加骨折的危险性。双能X线吸

17、收法（DXA）是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值作为骨质疏松的诊断金标准。双能X线检测骨密度（BMD）L1-L4L1-L4 Comparison to Reference 骨密度测定方法骨密度测定方法除了用双能X光骨密度测量（DXA)之外，还有其它骨密度检查方法如各种单光子（SPA）、定量超声(QUS)和定量CT(QCT)等,根据具体条件也可用于骨质疏松的诊断参考，以DXA 应用最广。据2005年统计在美国有一万多台DXA，中国约有300多台。近年在骨质疏松症的诊断上有单纯依赖骨密度(BMD)的倾向，实质上骨密度低下不都是OP，而可能是骨矿化不良 BMD反映的是矿物质密度，单纯根据

18、BMD下降，诊断骨质疏松还不够全面由此可见，美国FDA批准的全部二膦酸盐都可降低椎体骨折的发生率，但不是所有都被证实可降低髋部骨折的发生率。5SD之间）的病人，髋部十年骨折概率（可能性）3%或其他主要的骨质疏松相关骨折的十年概率（可能性）20%，也是有指征的。JAMA 2001:285;320-3日60mg，口服5SD）的病人或骨量减少的病人以及髋部或脊柱骨折的病人应接受抗骨质疏松治疗；降钙素口服及静脉使用二膦酸盐的禁忌证一项国际骨质疏松基金会的报告显示：2008年英国绝经后妇女健康经济分析的干预措施男性原发或继发性腺功能减退Zoledronate每十二个月5mg美国国家科学院（1997）骨质

19、疏松严重者可有身高缩短和驼背。食、运动及光照1%,Alendronate组有1.骨矿密度（BMD）简称骨密度，是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。此类药物只能用于女性患者。美国FDA批准的二膦酸盐有：日60mg，口服1997年进入临床研究阶段Li NH,et al.骨生化标记物骨生化标记物临床常用检查指标：血清钙、磷、临床常用检查指标：血清钙、磷、25羟维生素羟维生素D3和和1，25双羟维生素双羟维生素D3。骨形成指标：骨形成指标：血清碱性磷酸酶（血清碱性磷酸酶（ALP）骨钙素（骨钙素（OC）骨源性碱性磷酸酶（骨源性碱性磷酸酶（BALP）

20、1型前胶原型前胶原C 端肽（端肽（PICP）N端肽（端肽（PINP）；）；骨吸收指标：骨吸收指标：空腹空腹2小时的尿钙小时的尿钙/肌酐比值肌酐比值 血浆抗酒石酸酸性磷酸酶（血浆抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP）1型胶原型胶原C端肽（端肽（S-CTX）尿吡啶啉（尿吡啶啉（Pyr）脱氧吡啶啉（脱氧吡啶啉（d-Pyr）尿尿1型胶原型胶原C端肽（端肽（U-CTX）N端肽（端肽（U-NTX）等。）等。WHOWHO制定的诊断标准制定的诊断标准（白人妇女，与同性别峰值（白人妇女，与同性别峰值BMD比较）比较）正常：正常：骨量减少：骨量减少：骨质疏松：骨质疏松：严重骨质疏严重骨质疏松：松：-1SD-1SD-2.

21、5SD-2.5SD-2.5SD+1处非暴处非暴力性骨折力性骨折骨质疏松性骨折的危险因素性别 月经迟发、过早绝经年龄 原发或继发闭经 男性原发或继发性腺功能减退亚洲或高加索人 脆性骨折史低骨密度 糖皮质激素治疗高骨转换 髋部骨折家族史视力差 低体重神经肌肉异常 吸烟、酗酒 长期制动 钙摄入量低、维生素D缺乏 骨质疏松治疗及干预的对象骨质疏松治疗及干预的对象 1、所有骨质疏松及骨质疏松骨折的病人都要进、所有骨质疏松及骨质疏松骨折的病人都要进行抗骨质疏松药物治疗。行抗骨质疏松药物治疗。2、BMD T值大于值大于-1.0SD的病人，不建议进行药的病人，不建议进行药物治疗。物治疗。NAMS推荐，对骨量减

22、少的病人，即使伴有骨折风险因素，也建议待BMD T值低于-2.2）禁忌证：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。获得理想峰值骨量的影响因素2）禁忌证：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。凡骨量低下伴有骨质疏松性骨折的危险因素（包括骨转换加速）者改善骨机械强度,增加骨形成该药能有效抑制破骨细胞活性,降低骨转换,阻止骨丢失,增加骨密度,减低椎体骨折发生率。静脉给药后20%的病人发生急性反应，表现为发热，肌痛，骨痛和虚弱。腰背痛最常见、占腰痛70-80%静脉给药后

23、20%的病人发生急性反应，表现为发热，肌痛，骨痛和虚弱。低血清维生素D的病人时，治疗血清25-oHD330ng/ml髋部骨密度下降1个标准差，其髋部骨折风险增加达2.骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。（白人妇女，与同性别峰值BMD比较）基于对激素补充治疗利与弊的全面评估，建议激素补充治疗遵循以下原则：2008年英国绝经后妇女健康经济分析的干预措施是预防和治疗骨质疏松的基本措施8倍，骨质疏松妇女的骨折率为4倍应于儿童时期开始，予足量钙的饮一项全球预测性研究显示，预计到2050年发生髋部骨折的人群将显著增加！而对骨量减少的病人则有不同的建议，如：而对骨量减少的病人则有不同的建议，如：1.NOF及及

24、AACE建议：建议：BMD T值小于值小于-1.5SD，并，并存在有风险因素的妇女，可考虑进行药物治疗。存在有风险因素的妇女，可考虑进行药物治疗。2.NAMS推荐，对骨量减少的病人，即使伴有骨推荐，对骨量减少的病人，即使伴有骨折风险因素，也建议待折风险因素，也建议待BMD T值低于值低于-2.0到到-2.5SD再进行药物治疗。再进行药物治疗。说明学者间认识也存在差异。说明学者间认识也存在差异。2008年英国绝经后妇女健康经济分析的干预措施年英国绝经后妇女健康经济分析的干预措施有临床风险因素的妇女检查BMD其它风险因素以前发生过脆性骨折考虑治疗双亲髋部骨折史T值-1.0SD时治疗服用糖皮质激素T

25、值-2.0SD时治疗类风湿关节炎、吸烟、饮酒大于3U/天T值-2.5SD时治疗 2010年，年，NOF及及NAMS更新的指南推荐，年龄在更新的指南推荐，年龄在50岁及以上的绝经后妇女及男性，骨质疏松的治岁及以上的绝经后妇女及男性，骨质疏松的治疗标准：疗标准：1、在排除继发性骨质疏松的因素后，在股骨颈，、在排除继发性骨质疏松的因素后，在股骨颈，髋部或脊柱，髋部或脊柱，BMD T值值-2.5SD或髋或脊柱骨折或髋或脊柱骨折 2、对于骨量低下（、对于骨量低下（-1.0SD-2.5SD之间）的病人之间）的病人，髋部十年骨折概率（可能性），髋部十年骨折概率（可能性）3%或其他主要或其他主要的骨质疏松相关

26、骨折的十年概率（可能性）的骨质疏松相关骨折的十年概率（可能性）20%，也是有指征的。，也是有指征的。治疗及预防治疗及预防 预防的目的及措施预防的目的及措施 获得理想的骨峰值获得理想的骨峰值 应于儿童时期开始，予足量钙的饮应于儿童时期开始，予足量钙的饮 食、运动及光照食、运动及光照 减少骨量丢失减少骨量丢失 及时识别及尽量避免骨质疏松症的及时识别及尽量避免骨质疏松症的 高危因素高危因素非药物性预防非药物性预防 饮食疗法饮食疗法 增加富钙饮食如牛奶及奶酪。增加富钙饮食如牛奶及奶酪。低盐适量蛋白。低盐适量蛋白。减少富含磷饮料如碳酸饮料。减少富含磷饮料如碳酸饮料。每天补充适量的维生素如每天补充适量的维

27、生素如VitDVitD、K K、B B6 6及及B B1212 。体育锻炼体育锻炼改善肌肉功能，从而减少跌倒改善肌肉功能，从而减少跌倒改善机体的灵活性和平衡功能改善机体的灵活性和平衡功能减少骨量的丢失减少骨量的丢失非药物性预防非药物性预防非药物性预防非药物性预防 减少饮酒减少饮酒酒精引起器官损害酒精引起器官损害抑制钙和维生素抑制钙和维生素D D的摄取，还抑制维生素的摄取，还抑制维生素D D的活化。的活化。酒精还直接对抗成骨细胞的作用酒精还直接对抗成骨细胞的作用酗酒抑制性腺的功能酗酒抑制性腺的功能 戒烟戒烟吸烟加速骨质的吸收。吸烟加速骨质的吸收。吸烟也加速了雌激素灭活和分解。吸烟也加速了雌激素灭

28、活和分解。骨质疏松症初级预防骨质疏松症初级预防 对象是未发生过骨折但有骨质疏松症，或已有对象是未发生过骨折但有骨质疏松症，或已有骨量减少（骨量减少（-2.5T-1），有骨折风险因素者应防），有骨折风险因素者应防止发展为骨质疏松症，预防的最终目的是避免发生止发展为骨质疏松症，预防的最终目的是避免发生第一次骨折。第一次骨折。骨质疏质症的二级预防和治疗骨质疏质症的二级预防和治疗 指已有骨质疏松症（指已有骨质疏松症（T-2.5）或已发生过骨）或已发生过骨折，其预防和治疗的最终目的是避免初次骨折和再折，其预防和治疗的最终目的是避免初次骨折和再次骨折次骨折直接抗骨质疏松治疗。直接抗骨质疏松治疗。预防第一次

29、骨折预防第一次骨折 妇女有过一次脊椎骨折后，再次发妇女有过一次脊椎骨折后，再次发生脊椎骨折的危险增加生脊椎骨折的危险增加11倍。倍。1 妇女有过一次或多次脊椎骨折，第妇女有过一次或多次脊椎骨折，第二年再次发生脊椎骨折的危险增加二年再次发生脊椎骨折的危险增加5.1倍。倍。21.Melton et al.Osteoporos Int 1999:10;214-212.Lindsay et al.JAMA 2001:285;320-3骨骨质疏松症治疗质疏松症治疗 缓解症状缓解症状 减少骨量丢失减少骨量丢失 提高骨密度提高骨密度 防治骨折发生防治骨折发生骨质疏松症的治疗方案骨质疏松症的治疗方案钙剂钙剂

30、维生素维生素D X（X抗骨质疏松药物）抗骨质疏松药物）防治药物防治药物骨吸收抑制剂骨吸收抑制剂 骨形成促进剂骨形成促进剂降钙素降钙素 氟化物氟化物二膦酸盐二膦酸盐 合成类固醇合成类固醇选择性雌激素受体调节剂选择性雌激素受体调节剂(SERMs)(SERMs)甲状旁腺素甲状旁腺素雌激素雌激素 锶盐锶盐钙和维生素钙和维生素D D的推荐量和最大允许量的推荐量和最大允许量800IU800IU5050岁岁400IU400IU成人成人200IU200IU2000mg2000mg1000mg1000mg800mg800mg中国营养学会中国营养学会2000IU2000IU6565岁岁600IU600IU成人成人

31、400IU400IU2500mg2500mg800mg800mg700-700-800mg800mg欧洲欧洲2000IU2000IU7070岁岁光照少光照少800IU800IU7070岁岁600IU600IU成人成人400IU400IU2500mg2500mg成人成人5050岁岁1200mg1200mg成人成人5050岁岁1000mg1000mg美国国家科学美国国家科学院（院（19971997）最大允最大允许量许量推荐量推荐量最大允最大允许量许量推荐量推荐量维生素维生素D D元素钙元素钙钙钙 剂剂 我国营养学会推荐成人每日元素钙我国营养学会推荐成人每日元素钙摄入量为摄入量为800mg 绝经后妇

32、女和老年人宜增至绝经后妇女和老年人宜增至1000mg 钙剂选择要考虑其安全性和有效性钙剂选择要考虑其安全性和有效性获得理想峰值骨量的影响因素骨质疏松症严重后果-骨折标,脊柱骨折往往是不自觉地发生,可无症状。Ibandronate,150mg骨质疏松骨折是骨质疏松症最严重的后果应于儿童时期开始，予足量钙的饮钙和维生素D的推荐量和最大允许量改善机体的灵活性和平衡功能损伤积累、矿化情况)获得理想峰值骨量的影响因素尿吡啶啉（Pyr）脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成，而且此部位是身体的支柱，负重量大，尤其第11,12胸椎及第3腰椎，负荷量更大，容易压缩变形，使脊椎前倾，背曲加剧，形成驼背，随着年龄增长，骨

33、质疏松加重，驼背曲度加大，致使膝关节挛拘显著。有吞咽功能受损或食道疾病的患者由此可见，美国FDA批准的全部二膦酸盐都可降低椎体骨折的发生率，但不是所有都被证实可降低髋部骨折的发生率。减少富含磷饮料如碳酸饮料。其抑制破骨细胞介导的骨吸收，可 能降低骨折发生率，还有止痛作 用，相对安全。口服二膦酸盐，每天服药 Alendronate,10mg Risedronate,5mg 与糜烂性食管炎，溃疡，出血相关。Raloxifene雷洛昔芬骨密度仅能反映大约70%的骨强度。（白人妇女，与同性别峰值BMD比较）一般剂量是20g/d,肌肉注射，用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生。骨质疏松症严重后果-

34、骨折维生素维生素D及其衍生物及其衍生物维生素D种类推荐剂量成年人老年人普通维生素D200U/d400800U/d活性维生素D骨化三醇0.250.5g/d-骨化醇0.251.0g/d25（OH）D32040 g/d 有利于胃肠道钙的吸收有利于胃肠道钙的吸收 临床应用时应注意个体差异和安全性临床应用时应注意个体差异和安全性 定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量药物治疗药物治疗 适应症适应症 凡骨量低下伴有骨质疏松性骨折的凡骨量低下伴有骨质疏松性骨折的危险因素（包括骨转换加速）者危险因素（包括骨转换加速）者 诊断为骨质疏松者诊断为骨质疏松者 骨质疏松性骨折者骨质疏松性骨折

35、者雌激素雌激素 此类药物只能用于女性患者。雌激素类药物此类药物只能用于女性患者。雌激素类药物能抑制骨转换阻止骨丢失。能抑制骨转换阻止骨丢失。临床研究已充分证明雌激素或雌激素补充疗临床研究已充分证明雌激素或雌激素补充疗法（法（ERT或或HRT）能降低骨质疏松骨折的发生危）能降低骨质疏松骨折的发生危险，是防治绝经后骨质疏松的有效措施。基于对险，是防治绝经后骨质疏松的有效措施。基于对激素补充治疗利与弊的全面评估，建议激素补充激素补充治疗利与弊的全面评估，建议激素补充治疗遵循以下原则：治疗遵循以下原则：1）适应证：有绝经期症状（潮热、出汗等）及）适应证：有绝经期症状（潮热、出汗等）及/或骨质疏松危险因

36、素的妇女，尤其提倡绝经早期或骨质疏松危险因素的妇女，尤其提倡绝经早期开始用收益更大风险更小。开始用收益更大风险更小。2）禁忌证：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫）禁忌证：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。垂体泌乳素瘤者慎用。3）有子宫者应用雌激素时应配合适当剂量的孕）有子宫者应用雌激素时应配合适当剂量的孕激素制剂，以对抗雌激素对

37、子宫内膜的刺激，已激素制剂，以对抗雌激素对子宫内膜的刺激，已行子宫切除的妇女应只用雌激素行子宫切除的妇女应只用雌激素,不加孕激素。不加孕激素。4）激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限）激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化。等应根据患者情况个体化。5）应用最低有效剂量。）应用最低有效剂量。6）坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子）坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）。宫）。7）是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行）是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估。利弊评估。改善骨骼及心脏改善骨骼及心脏健康情况健康情况骨骼骨骼心脏心脏乳房乳房子宫子宫不

38、会影响乳房及不会影响乳房及子宫子宫对对于已停经妇女于已停经妇女针对需要部位，在骨骼及对胆固醇产生与雌激素类似作用针对需要部位，在骨骼及对胆固醇产生与雌激素类似作用选择性雌激素受体调节剂选择性雌激素受体调节剂 Selective Estrogen Receptor ModulatorNew SERM e.g.Raloxifene雷洛昔芬雷洛昔芬 该药能有效抑制破骨细胞活性该药能有效抑制破骨细胞活性,降低骨转换降低骨转换,阻止阻止骨丢失骨丢失,增加骨密度增加骨密度,减低椎体骨折发生率。减低椎体骨折发生率。该药仅用于女性患者，特点是选择性地作用于雌该药仅用于女性患者，特点是选择性地作用于雌激素的靶器

39、官，对乳房及子宫内膜无不良作用。激素的靶器官，对乳房及子宫内膜无不良作用。副作用副作用:该药轻度增加静脉栓塞的危险性该药轻度增加静脉栓塞的危险性,服用期服用期会出现潮热和下肢痉挛。会出现潮热和下肢痉挛。雷洛昔芬（易维特）雷洛昔芬（易维特）日日60mg60mg，口服，口服 雷洛昔芬（雷洛昔芬（SERM）是一种口服）是一种口服雌激素受体调节剂，可将椎体骨折的雌激素受体调节剂，可将椎体骨折的发生风险降低（发生风险降低（40-49%），但可能），但可能不降低非椎体骨折的危险。不降低非椎体骨折的危险。降钙素降钙素其抑制破骨细胞介导的骨吸收，可 能降低骨折发生率，还有止痛作 用，相对安全。密盖钙息（鲑鱼降

40、钙素）针剂（50IU/1支）鼻喷剂（4400IU/1支）益盖宁（鳗鱼降钙素）针剂20U支 降钙素也是一种抗骨吸收药物，降钙素也是一种抗骨吸收药物，降低椎体骨折的疗效有限，并且缺乏降低椎体骨折的疗效有限，并且缺乏预防髋部骨折危险的作用。预防髋部骨折危险的作用。雷尼酸锶雷尼酸锶Strontium RanelateStrontium Ranelate临床前研究临床前研究已显示其抑制破骨细胞活性已显示其抑制破骨细胞活性 改善骨机械强度改善骨机械强度,增加骨形成增加骨形成1997年进入临床研究阶段年进入临床研究阶段160例例PMOP接受治疗后接受治疗后 LS BMD明显优于对照组明显优于对照组 治疗组治

41、疗组2年后年后LS BMD可增加可增加2.97%降低新发生椎骨骨折率降低新发生椎骨骨折率4%目前已完成目前已完成II期临床正进入期临床正进入III期临床试验期临床试验Reginster,2002促骨形成药物促骨形成药物 甲状旁腺激素（甲状旁腺激素（PTH）：随机双盲对照试验）：随机双盲对照试验证实，小剂量证实，小剂量rhPTH（1-34）有促进骨形成的作）有促进骨形成的作用，能有效地治疗绝经后严重骨质疏松，增加骨用，能有效地治疗绝经后严重骨质疏松，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生危险，因此适密度，降低椎体和非椎体骨折发生危险，因此适用于严重骨质疏松患者。一定要在专业医师指导用于严重骨质疏松

42、患者。一定要在专业医师指导下应用。治疗时间不宜一超过下应用。治疗时间不宜一超过2年。一般剂量是年。一般剂量是20g/d,肌肉注射，用药期间要监测血钙水平，防肌肉注射，用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生。止高钙血症的发生。美国国家骨质疏松基金会，美国临床内美国国家骨质疏松基金会，美国临床内分泌学会，美国内科医师学会，美国妇产科医分泌学会，美国内科医师学会，美国妇产科医师学会，北美更年期学会，发表的骨质疏松治师学会，北美更年期学会，发表的骨质疏松治疗指南同意，有骨质疏松（疗指南同意，有骨质疏松（T值达值达-2.5SD）的）的病人或骨量减少的病人以及髋部或脊柱骨折的病人或骨量减少的病人以及髋

43、部或脊柱骨折的病人应接受抗骨质疏松治疗；这些指南将口服病人应接受抗骨质疏松治疗；这些指南将口服二膦酸盐纳入骨质疏松一线治疗二膦酸盐纳入骨质疏松一线治疗。2010年，NOF及NAMS更新的指南推荐，年龄在50岁及以上的绝经后妇女及男性，骨质疏松的治疗标准：Ling X,et al.001），而新的髋部骨折安慰剂组有2.绝经后妇女和老年人宜增至1000mg该药能有效抑制破骨细胞活性,降低骨转换,阻止骨丢失,增加骨密度,减低椎体骨折发生率。血浆抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP）5）应用最低有效剂量。骨强度主要包括两个方面：骨钙素（OC）常见骨折部位 髋部中轴骨部位、前臂和全身的BMD 并可做全身体质C

44、hin Med J,2002;115:7736）坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）。雷尼酸锶Strontium Ranelate5T-1），有骨折风险因素者应防止发展为骨质疏松症，预防的最终目的是避免发生第一次骨折。在一项骨折干预研究（FIT）中，2027名骨折高危绝经后女性被随机分配接受安慰剂或Alendronate持续24个月，Alendronate在头12个月5mg/日，后12个月10mg/日，在第36个月时，安慰剂组有15%,Alendronate组有8%的患者有1处新的椎体骨折（P0.Ibandronate,Clodronate,Etidronate等的研究显示，这些药物可

45、降低新椎体骨折发生的风险。骨再建时损害的骨形成反应。骨质疏松症及骨折的危害性据2005年统计在美国有一万多台DXA，中国约有美国美国FDA批准的二膦酸盐有：批准的二膦酸盐有：Alendronate,Ibandronate,Risedronate Zoledronate 在一项骨折干预研究（在一项骨折干预研究（FIT）中，）中，2027名名骨折高危绝经后女性被随机分配接骨折高危绝经后女性被随机分配接受安慰剂或受安慰剂或Alendronate持续持续24个月，个月，Alendronate在头在头12个月个月5mg/日，后日，后12个月个月10mg/日，在第日，在第36个月时，安慰剂组有个月时，安慰

46、剂组有15%,Alendronate组有组有8%的患者有的患者有1处新处新的椎体骨折的椎体骨折（P0.001），），而新的髋部骨折安慰而新的髋部骨折安慰剂组有剂组有2.1%,Alendronate组有组有1.1%（P=0.05）。在在Risedronate治疗的脊柱疗效治疗的脊柱疗效（VERT）研究中，研究中，2458名绝经后女性名绝经后女性被随机分配到安慰剂组或被随机分配到安慰剂组或Risedrnate组，组，3年后接受年后接受Risedrnate 5mg/日治日治疗的患者，新的骨折发生率为疗的患者，新的骨折发生率为11.3%，而安慰剂组为而安慰剂组为16.3%（P=0.003）,另一项另一

47、项研究显示，该药物可减少髋部骨折的研究显示，该药物可减少髋部骨折的发生率。发生率。一项一项7765例有骨质疏松的绝经后例有骨质疏松的绝经后妇女的研究中，患者被随机分为安慰妇女的研究中，患者被随机分为安慰剂组及使用剂组及使用Zoledronate5mg/年组，在年组，在36个月时，用药组椎体骨折发生率为个月时，用药组椎体骨折发生率为3.3%，安慰剂组为，安慰剂组为10.9%（P0.001）。）。用药用药组有组有52例新的髋部骨折例新的髋部骨折（1.4%），），而安而安慰剂组慰剂组88例例（2.5%）（）（P0.001）。）。Ibandronate,Clodronate,Etidronate等的研

48、究显示，这些药物可降低新椎等的研究显示，这些药物可降低新椎体骨折发生的风险。但研究尚未提示体骨折发生的风险。但研究尚未提示对髋部骨折的疗效。对髋部骨折的疗效。Pamidronate尚无研究评估对治疗尚无研究评估对治疗绝经后骨质疏松妇女髋部骨折的疗效绝经后骨质疏松妇女髋部骨折的疗效。由此可见，美国由此可见，美国FDA批准的全部二批准的全部二膦酸盐都可降低椎体骨折的发生率，但膦酸盐都可降低椎体骨折的发生率，但不是所有都被证实可降低髋部骨折的发不是所有都被证实可降低髋部骨折的发生率。生率。Favus建议：建议：如果病人髋部骨矿密度降低，则选择研究证实能如果病人髋部骨矿密度降低，则选择研究证实能有效预

49、防髋部骨折的药物。假如病人能口服耐受有效预防髋部骨折的药物。假如病人能口服耐受建议使用建议使用Alendronate,或或Risedronate。假如病人不能耐受口服建议使用假如病人不能耐受口服建议使用Zoledronate如果髋部骨密度正常，则如果髋部骨密度正常，则Ibandronate（口服或（口服或静脉也可使用）。静脉也可使用）。口服二膦酸盐的使用：口服二膦酸盐的使用：每周一次药物：每周一次药物：Alendronate,70mg Risedronate,35mg 每月连续使用二天：每月连续使用二天：Risedronate,75mg 每月一次药物：每月一次药物：Risedronate,15

50、0mgIbandronate,150mg 需要在进食前服药，用需要在进食前服药，用6-8盎司盎司清水服药（清水服药（200-250ml），服药后病），服药后病人保持直立人保持直立30分钟，尽可能胃食管反分钟，尽可能胃食管反流为优化吸收，至少流为优化吸收，至少30-45分钟内避分钟内避免进食和清水以外的液体，以便让药免进食和清水以外的液体，以便让药物溶解和胃排空。物溶解和胃排空。静脉给药二膦酸盐静脉给药二膦酸盐 Ibandronate,每三个月每三个月3mg Zoledronate每十二个月每十二个月5mg需要在有静脉输液和监护资源的部门进行。需要在有静脉输液和监护资源的部门进行。口服及静脉使用