骨质疏松规范药物治疗课件.pptx

1、200409071 约约 三分之一三分之一50 岁以上的中国岁以上的中国妇女有脊椎部位的骨质疏松妇女有脊椎部位的骨质疏松1,2。1.Ho et al.Maturitas 1999:32;171-82.Li NH et al,Chin Med J 2002;115（5）:773-5流流 行行 病病 学学 研研 究究200409072YrLi NH et al,Chin Med J 2002;115（5）:773-5%腰腰 椎椎BMD（-2.5SD）200409073中国骨质疏松髋骨骨折发病率中国骨质疏松髋骨骨折发病率Li NH et al,Chin Med J 2002;115（5）:773-5

2、男女12.87.914.93522.662.10.4股骨颈骨折发病率股骨颈骨折发病率年龄%200409074Cauley JA,et al.Osteoporos Int.2000;11:556-61.Any SymptomaticAge-Adjusted Relative Risk(95%CI)0.01.02.05.016.0Non-spineOtherForearmSpineHip10.06.78.6200409075预防预防预防骨折预防骨折 提高患者生活质量提高患者生活质量200409076200409077预预 防防 第第 一一 次次 骨骨 折折 妇女有过一次脊椎骨折后，再次发生脊椎妇女

3、有过一次脊椎骨折后，再次发生脊椎骨折的危险增加骨折的危险增加11倍。倍。1 妇女有过一次或多次脊椎骨折，第二年再妇女有过一次或多次脊椎骨折，第二年再次发生脊椎骨折的危险增加次发生脊椎骨折的危险增加5.1倍倍21.Melton et al.Osteoporos Int 1999:10;214-212.Lindsay et al.JAMA 2001:285;320-32000;109:267-276Osteoporos Int 1999:10;214-21OP研究的里程碑-HMRI研究治疗骨折：亡羊补牢CEE-MPA(con)降低首次及相继发生的脊椎骨折的危险性SERMs 提 高 脊 椎 BMDJ

4、ohn A Kanis et al.SERMs 提 高 脊 椎 BMDAmerica:Harris ST,et al.1326绝经后妇女患有脊椎骨折甲状旁腺素由甲状旁腺分泌Endocrine Reviews,2002;23(4):540-551PROOFA Randomized Trial of Nasal Spray Salmon Calcitonin in Postmenopausal Woman with Established Osteoporosis:the Prevent Recurrence Of Osteoporotic Fractures Study 鲑鱼降钙素在确诊骨质疏松

5、的绝经后妇女中预防骨质疏松性骨折再发的随机研究-骨小梁数量,分离度 及厚度(空间分布)4%的椎体骨折发生率降低与BMD升高相关 1FIT=Fracture intervention Trial;MORE=Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation study骨折的研究结果应发表在同行审查的杂志上骨质疏松 基 础 预 防 措 施鲑鱼鲑鱼降钙素对微结构作用20040907820040907920040907102004090711Ca2+维生素D骨转换、塑型Ca2+代谢代谢摄取摄取骨吸收骨形成雌激素SERMS双膦酸盐鲑鱼降钙素PTH氟化物制剂2004090

6、712什么情况下需要应用什么情况下需要应用抗骨质疏松药物治疗抗骨质疏松药物治疗?2004090713 根据1998年美国骨质疏松基金会的推荐，骨质疏松药物治疗可以减少再次骨折的危险性，指征包括：1.椎体骨折2.髋部骨折3.椎体外骨折妇女且BMD T评分-1.5SD(非外伤性或轻度外伤后)4.BMD T评分-2.0SD 不存在危险因素者5.BMD T评分6565岁的妇女，岁的妇女，BMD BMD T T评分评分-1.0SD-1.0SD也主张应用药物治疗。也主张应用药物治疗。2004090714经验医学实验医学循证医学，被认为是医学发展史上的第三个里程是医师的具体临床经验与最佳科学研究的依据相结合

7、的临床模式为解决具体临床问题提供了已经明确的、全面综合的科学信息将医学研究的结果用于临床实践，从而为病人提供最佳医疗20040907152004090716治疗药物的选择20040907172004090718疼痛和生活质量骨转换生化指标骨密度 最终目的最终目的预防预防骨折发生骨折发生2004090719级别A：对病人最为重要（生活质量：疼痛、功能受限；长骨骨折）级别B：对病人较为重要（椎体骨折）级别C：与骨折等变量相关的指标骨密度20040907201.1.必须随机双盲，对照组用安慰剂或阳性药2.试验以骨折(包括髋部骨折)为终点研究3.病例数足够多，骨折的发生率才可靠。4.随访时间至少3年5

8、.骨折下降率不低于40才有价值RCT RCT 规规 范范 标标 准准 Randomised placebo-controlled clinical trials(随机安慰剂对照临床试验随机安慰剂对照临床试验)2004090721雌激素治疗提高绝经后妇女BMD2000;11:556-61.绝经早期效果更好(60岁)T2*弛豫时间是骨密度和微结构的综合性检测指标John A Kanis et al.PROOF Study Charles H.MORE 研究：只有4%的椎体骨折发生率降低与BMD升高相关 2病例数足够多，骨折的发生率才可靠。Endocrine Reviews,2002;23(4):5

9、40-551Unadjusted BMD(g/cm降低绝经后OP骨折危险性鲑鱼降钙素改善OP患者的生存质量密盖息鼻喷剂200IU治疗两年结果：妇女有过一次或多次脊椎骨折，第二年再次发生脊椎骨折的危险增加5.妇女有过一次脊椎骨折后，再次发生脊椎骨折的危险增加11倍。-骨小梁密度（骨成分）骨折的研究结果应发表在同行审查的杂志上5SD(非外伤性或轻度外伤后)降钙素治疗绝经后骨质疏松症荟萃分析SERMs 提 高 脊 椎 BMDChesnut III et al.2004090722防治骨质疏松药物防治骨质疏松药物抑制骨吸收药物促进骨形成药物膳食补充剂双膦酸盐鲑鱼降钙素SERMs雌激素PTH氟化物制剂钙

10、、维生素D2004090723RCT 4000 绝经后妇女 利塞膦酸钠 vs.安慰剂2004090724骨折危险性020406080100 36 月月相关危险性相关危险性(%)多国研究美国研究椎体骨折危险性椎体骨折危险性 49%41%*P=0.003*P 0.001对照组利塞磷酸钠 Multinational:Eastell R,et al Calcif TissueInt1999;64(suppl1):Abst/Reginster et al,OI 2000.America:Harris ST,et al.JAMA.1999;282:1344-1352.2004090725Multinati

11、onal:Eastell R,et al.Calcif Tissue Int.1999;64(suppl 1):Abst/Reginster et al,OI 2000America:Harris ST,et al.JAMA.1999;282:1344-1352.020406080100 36 月相关危险性(%)对照组利塞磷酸钠*P=0.063*P=0.02 33%39%非椎体骨折危险性非椎体骨折危险性多国研究美国研究*2004090726 降低再发脊椎骨折的危险性降低再发脊椎骨折的危险性Black,et al.Lancet.1996;348:1535-1541.椎体骨折再发骨折危险性5432

12、1061218243036 P=0.001月月髋部骨折543210612182430 36P=0.047 月月腕部骨折543210612 18243036 P=0.013月月阿仑磷酸钠(n=1022)Placebo (n=1005)2004090727双膦酸盐与骨质疏松双膦酸盐与骨质疏松BMD2004090728防治骨质疏松药物防治骨质疏松药物抑制骨吸收药物促进骨形成药物膳食补充剂双膦酸盐鲑鱼降钙素SERMs雌激素PTH氟化物制剂钙、维生素DOsteoporos Int 1999:10;214-21骨质疏松 基 础 预 防 措 施药 物 选 择 依 据 评 价T2*弛豫时间受以下因素影响Sil

13、verman et al；2001年骨质疏松新定义2000;109:267-276是医师的具体临床经验与最佳科学研究的依据相结合的临床模式将医学研究的结果用于临床实践，从而为病人提供最佳医疗America:Harris ST,et al.预 防 第 一 次 骨 折骨质疏松 基 础 预 防 措 施Osteoporos Int 1999:10;214-211999;282:1344-1352.服用方法复杂（消化道刺激）Cranney A et al ENDOCRINE REVIEWS 2002,23(4):540551剂以及维生素D对骨质疏松症的作用在有些组织上有阻断雌激素的作用快速有效缓解骨痛，

14、改善生活质量国内尚未上市，临床使用经验有限20040907292004090731n目的：目的：验证鲑鱼降钙素鼻喷剂预防椎体再次发生骨质疏松性骨折的疗效验证鲑鱼降钙素鼻喷剂预防椎体再次发生骨质疏松性骨折的疗效n方法：方法：随机、双盲、安慰剂对照、为期随机、双盲、安慰剂对照、为期5年的多中心试验年的多中心试验(美国美国42个中心和英国个中心和英国5个中心个中心)n入选标准：入选标准：1,255位绝经后妇女入选，均龄位绝经后妇女入选，均龄68，大多数曾有，大多数曾有1-5处椎体骨折处椎体骨折n分组及用药剂量：分为分组及用药剂量：分为100、200、400IU鼻喷密盖息鼻喷密盖息和安慰剂四组，所和安

15、慰剂四组，所有病人补钙有病人补钙1000mg+VitD400IU/日日2004090732 鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素显显著降低新发椎体骨折的危险性著降低新发椎体骨折的危险性PROOF Study Charles H.Chesnut III et al.Am J Med.2000;109:267-276密盖息 200IU/日N=2070%安慰剂N=20329.6%19.3%5%10%15%20%25%30%35%40%危险性降低危险性降低200IU/日密盖息日密盖息鼻喷剂有效降低既往已有鼻喷剂有效降低既往已有1-5次椎体骨折患者次椎体骨折患者新发骨折危险性新发骨折危险性3636%至少一次新发椎体骨折

16、至少一次新发椎体骨折3305101520253035*第第1年年第第2年年第第3年年第第4年年第第5年年RRR=与安慰剂相比的相对危险性与安慰剂相比的相对危险性 安慰剂安慰剂鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素200 IU鲑鱼降钙素持续降低椎体骨折发生危险性鲑鱼降钙素持续降低椎体骨折发生危险性新发一处椎体骨折的患者百分比新发一处椎体骨折的患者百分比%年数RRR154%1240%1338%*440%*536%*11已有1-5处椎体骨折的病人中，新发椎体骨折的事件发生率持续降低PROOF Study Charles H.Chesnut III et al.Am J Med.2000;109:267-276 1P0

17、.20,*p 0.05 2004090734鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素显著降低高龄患者骨折的危险性显著降低高龄患者骨折的危险性Silverman et al；Post hoc Analysis of PROOF ABSMR 2001安慰剂组密盖息200IU鼻喷剂*P=0.012*P=0.02801020304050 70岁岁 N=238 75岁岁 N=105危险性下降危险性下降53危险性下降危险性下降62*20.719.440.433.7发生骨折的患者数（）发生骨折的患者数（）Melton et al.骨 质 疏 松 防 治 原 则大剂量、长期应用提高骨丢失妇女有过一次脊椎骨折后，再次发生脊椎骨折的

18、危险增加11倍。快速有效缓解骨痛，改善生活质量雌激素治疗提高绝经后妇女BMD约 三分之一50 岁以上的中国妇女有脊椎部位的骨质疏松1,2。十年以上的大型流行病学研究经验医学实验医学循证医学，被认为是医学发展史上的第三个里程SERMs 提 高 脊 椎 BMD预防首次骨折：一级预防(n=1005)降低首次及相继发生的脊椎骨折的危险性1997 Oct;275:112-4J Bone Miner Res.密盖息鼻喷剂 200IU降低首次及相继发生的脊椎骨折的危险性J Bone Miner Res.09)4项降钙素鼻喷剂研究(n=1663)PROOF Study Charles H.2004090735

19、鲑鱼降钙素显鲑鱼降钙素显著降低多发性骨折的危险性著降低多发性骨折的危险性45PROOF Study Charles H.Chesnut III et al.Am J Med.2000;109:267-2760%5%10%15%20%RR=0.88p=0.05多处骨多处骨折发生率折发生率密盖息密盖息鼻喷剂鼻喷剂 200IU安慰剂组安慰剂组45%安慰剂密盖息 200IU/日200IU/日密盖息日密盖息鼻喷剂有效降低多发椎体骨折危险性鼻喷剂有效降低多发椎体骨折危险性45危险性降低危险性降低8.7%14.8%2004090736鲑鱼降钙素显著降低非椎体骨折危险鲑鱼降钙素显著降低非椎体骨折危险性性PRO

20、OF Study Charles H.Chesnut III et al.Am J Med.2000;109:267-2760 02 24 46 68 81010髋部骨折其它非椎体骨折发生骨折的患者百分比（）发生骨折的患者百分比（）9.3%1.5%8.2%4.8%安慰剂密盖息*P=0.08*P=0.02降低髋部骨折降低髋部骨折5454，其他非椎体骨折，其他非椎体骨折4343*43%危险性降低危险性降低54%危险性降低危险性降低2004090737Endocrine荟萃分析荟萃分析 鲑鱼降钙素降低椎体骨折危险达鲑鱼降钙素降低椎体骨折危险达54%Endocrine Reviews,2002;23(

21、4):540-5512004090738MEDOS Mediterranean osteoporosis study地中海骨质疏松症研究地中海骨质疏松症研究 欧洲6个国家，14个中心 纳入2086例骨质疏松性髋骨骨折的女性患 者，3532例对照患者 比较鲑鱼降钙素、雌激素、氟化物、类固醇、钙 剂以及维生素D对骨质疏松症的作用John A Kanis et al.BMJ 1992;305:1124-8.2004090739鲑鱼鲑鱼降钙素鲑鱼鲑鱼降钙素 显著降低髋部骨折发生率显著降低髋部骨折发生率John A Kanis et al.BMJ 1992;305:1124-8.*P=0.149(CI=

22、0.63-1.07)*P=0.012(CI=0.44-0.90)鲑鱼鲑鱼降钙素钙剂治疗患者髋骨骨折危险性降低鲑鱼鲑鱼降钙素钙剂治疗患者髋骨骨折危险性降低37370 00.20.20.40.40.60.60.80.81.01.0对照组钙剂组鲑鱼鲑鱼降钙素钙剂组*37骨折相对危险性骨折相对危险性2004090740鲑鱼降钙素显著降低各部位骨折的危险性鲑鱼降钙素显著降低各部位骨折的危险性Kanis JA.et al.,Effect of calcitonin on vertebral and other fractures.Q.J.Med 1999;92:143-149 00.20.40.60.81

23、.0对照组对照组椎体骨折椎体骨折非椎体骨折非椎体骨折全部骨折全部骨折鲑鱼鲑鱼降钙素鲑鱼鲑鱼降钙素安慰剂安慰剂-55%-57%-66%*RR=0.45 CI:0.39-0.53*RR=0.34 CI:0.17-0.68*RR=0.43 CI:0.38-0.50*骨折相对危险性骨折相对危险性2004090741Quantitative Effects of Salmon Calcitonin Therapy2004090743nFIT 研究：只有16.4%的椎体骨折发生率降低与BMD升高相关 1nMORE 研究：只有4%的椎体骨折发生率降低与BMD升高相关 2n“骨吸收抑制剂中，明显增加BMD的药

24、物在降低骨折风险方面并不优于那些少量增加BMD的药物”3FIT=Fracture intervention Trial;MORE=Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation study1.Cummings SR et al.Am J Med.2002;112:281-92.Sarkar S et al.J Bone Miner Res.2002;17:1-103.Riggs BL,Melton L J lll.J Bone Miner Res.2002;17:11-42004090744n区域 1 距远端终板7mmn每一区域层厚为 2.5 mm,符合完

25、成5张MRI的断层扫描的要求区域 1区域 2区域 3区域 4MRI 桡骨远端检测桡骨远端检测Calcitonin 和脊椎 BMD骨质疏松 基 础 预 防 措 施发生骨折的患者数（）-骨小梁密度（骨成分）密盖息鼻喷剂200IU治疗两年结果：预防首次骨折：一级预防将医学研究的结果用于临床实践，从而为病人提供最佳医疗Multinational:Eastell R,et al Calcif TissueInt1999;64密盖息鼻喷剂 200IU是医师的具体临床经验与最佳科学研究的依据相结合的临床模式适用于甲状旁腺疾病引起的骨病2001 Oct;55(8):505-9.QUEST研究鲑鱼鲑鱼降钙素对骨

26、质量的作用桡骨远端MRI:骨小梁数量妇女有过一次或多次脊椎骨折，第二年再次发生脊椎骨折的危险增加5.CEE-MPA(con)PROOF Study Charles H.骨骼肌张力障碍（疲劳、痉挛）骨质量桡骨远端骨微结构妇女有过一次脊椎骨折后，再次发生脊椎骨折的危险增加11倍。2004090745桡骨远端桡骨远端MRI:骨小梁数量骨小梁数量24 个月时骨小梁数量的平均变化个月时骨小梁数量的平均变化-12.0-10.0-8.0-6.0-4.0-2.00.02.04.06.0 p=0.01 p=0.01 p=0.049 区域区域 1区域区域 2区域区域 3区域区域 4*鲑鱼鲑鱼降钙素安慰剂*p 0.

27、01;*p 0.005与基线值比较的平均变化（%）2004090746T2*弛豫时间 T2*弛豫时间是骨密度和微结构的综合性检测指标 T2*弛豫时间受以下因素影响 -骨小梁密度（骨成分）-骨小梁数量,分离度 及厚度(空间分布)-骨小梁定位 T2*弛豫时间减少反映骨密度增加骨密度增加和/或微结构性状改善微结构性状改善2004090747髋部各区域髋部各区域 T2T2*分析分析股骨颈股骨颈WardWards s 三角区三角区转子上区域转子上区域转子下区域转子下区域2004090748髋髋 部部 MRI 检检 测测-6.0-4.0-2.00.02.04.06.08.010.012.014.0股骨颈股

28、骨颈Wards 三角三角转子上区域转子上区域转子下区域转子下区域*p=0.0049鲑鱼鲑鱼降鲑鱼鲑鱼降钙素钙素安慰剂安慰剂2424个月时个月时T2T2*弛豫时间的平均变化弛豫时间的平均变化*p 0.05*p 0.005 与基线值比较的平均变化（与基线值比较的平均变化（%）2004090749LS:腰椎-0.50.00.51.01.52.02.53.0组组1:椎体椎体 BMD 降低组降低组组组2:椎体椎体BMD 升高组升高组桡骨远端区域桡骨远端区域 1骨小梁数目骨小梁数目骨小梁数目与基线值比较的平均变化骨小梁数目与基线值比较的平均变化(%)鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素安慰剂安慰剂2004090750密盖

29、息鼻喷剂200IU治疗两年结果：n改善腕部骨质量(与安慰剂对照)。即：腕部MRI体内检测证实骨小梁骨容量、数量及分离度等的改善n改善髋部骨质量(与安慰剂对照)。由T2*弛豫时间显示，股骨颈、转子上下区域均获改善，转子下区域与转子下区域与安慰剂组比较具有统计学显著差异安慰剂组比较具有统计学显著差异nMRI检测显示：无论BMD是否有变化，密盖息均能够改善骨质量 20040907512004090752快速缓解新发椎体骨折患者骨痛快速缓解新发椎体骨折患者骨痛Lyritis GP et al.Acta Orthop Scand Suppl.1997 Oct;275:112-4 0 01 12 23 3

30、4 45 56 67 78 89 91010基线基线第一周第一周第二周第二周第三周第三周第四周第四周鲑鱼鲑鱼降钙素鲑鱼鲑鱼降钙素200IU鼻喷剂在第鼻喷剂在第1周时即迅速起效周时即迅速起效鲑鱼鲑鱼降钙素200IU/天安慰剂安慰剂*P0.05*P0.001*P0.0001*VAS评分（卧位）评分（卧位）2004090753鲑鱼鲑鱼降钙素快速显著恢复患者活动能力鲑鱼鲑鱼降钙素快速显著恢复患者活动能力Lyritis GP et al.Acta Orthop Scand Suppl.1997 Oct;275:112-4 0 010102020303040405050基线第一周第二周第三周第四周*P0.

31、0001安慰剂安慰剂鲑鱼鲑鱼降钙素鲑鱼鲑鱼降钙素200IU/天天需卧床的患者数（例）需卧床的患者数（例）2004090754鲑鱼鲑鱼降钙素快速、显著降低止痛药用量鲑鱼鲑鱼降钙素快速、显著降低止痛药用量Lyritis GP et al.The Clinical Journal of Pain.1999;15:284-289.0 01 12 23 34 45 56 6基线第一周第二周第三周第四周*一周快速起效，减少止痛药物的用量一周快速起效，减少止痛药物的用量*P=0.0005P=0.0005安慰剂安慰剂鲑鱼鲑鱼降钙素鲑鱼鲑鱼降钙素200IU/天天扑热息痛用量（片）扑热息痛用量（片）NHP量表评分

32、疼痛疼痛身体活动身体活动精力精力睡眠睡眠社交隔离社交隔离情感情感 Dursun N,Dursun E et al.Int J Clin Pract.2001 Oct;55(8):505-9.钙剂组（钙剂组（n50）鲑鱼降钙素（鲑鱼降钙素（n50）P=0.001P=0.037p0.001vs基线P=0.077P=0.007P=0.003-60-40-200204060200409075620040907572004090758Calcitonin 和脊椎和脊椎 BMDEndocrine Reviews,2002;23(4):540-5512004090760Cranney A et al END

33、OCRINE REVIEWS 2002,23(4):5405512004090761Cranney A et al ENDOCRINE REVIEWS 2002,23(4):5405512004090762n显著降低椎体骨折危险性显著降低椎体骨折危险性n显著降低椎体再发骨折危险性显著降低椎体再发骨折危险性n改善骨质量改善骨质量n快速有效缓解骨痛，改善生活质量快速有效缓解骨痛，改善生活质量n卓越的安全性和依从性卓越的安全性和依从性快速缓解骨质疏松性骨痛鲑鱼降钙素降低骨折危险性Black,et al.骨 质 疏 松 防 治 原 则药 物 选 择 依 据 评 价Osteoporos Int 1999

34、:10;214-21骨 质 疏 松 防 治 原 则骨质疏松 基 础 预 防 措 施Endocrine Reviews,2002;23(4):540-551N Engl J Med.5SD(非外伤性或轻度外伤后)Lindsay et al.显著降低高龄患者骨折的危险性Goldstein SR et al.Osteoporos Int 1999:10;214-21Randomised placebo-controlled clinical trials1996;348:1535-1541.鲑鱼鲑鱼降钙素快速显著恢复患者活动能力5SD(非外伤性或轻度外伤后)SERMsMultinational:Ea

35、stell R,et al Calcif TissueInt1999;642004090763防治骨质疏松药物防治骨质疏松药物抑制骨吸收药物促进骨形成药物膳食补充剂双膦酸盐鲑鱼降钙素SERMs雌激素PTH氟化物制剂钙、维生素D2004090764AgonistBoneCVSAntagonistBreastUterus2004090765不是雌激素、孕激素或其它激素不是雌激素、孕激素或其它激素结合在雌激素受体上结合在雌激素受体上在有些组织上有雌激素样作用在有些组织上有雌激素样作用在有些组织上有阻断雌激素的作用在有些组织上有阻断雌激素的作用 SERMs2004090766SERMs 提提 高高 脊

36、脊 椎椎 BMDDelmas PD,et al.J Clin Endocrinol Metab 87:3609-3617,2002月012243648-2-101234*脊椎骨密度脊椎骨密度2.02.62.72.6平均变化率PlaceboRLX 60 mg/d%*p.0012004090767SERMs 提提 高高 脊脊 椎椎 BMD股股 骨骨 颈颈月012243648-2-101234*1.91.32.12.1与基线相比平均变化率*p.001雷洛昔芬组对照组Delmas PD,et al.J Clin Endocrinol Metab 87:3609-3617,20022004090768S

37、ERMsCauley J et al.Breast Cancer Res Treatment 65:125-34,2001RLX 60 mg/d年年02.01.01.50.5乳腺癌发生率1234RR=0.38(95%CI=0.24-0.58)NNT=9462%*对照组%2004090769SERMs 不改变子宫内膜厚度不改变子宫内膜厚度Goldstein SR et al.Obstet Gynecol 95:95-103,2000平均变化(mm)+SE-10246036912月月*PlaceboRLX 60 mg/dCCE 0.625mg/d*p0.05 *p0.001200409077020

38、04090771防治骨质疏松药物防治骨质疏松药物抑制骨吸收药物促进骨形成药物膳食补充剂双膦酸盐鲑鱼降钙素SERMs雌激素PTH氟化物制剂钙、维生素D2004090772受益受益 绝经症状绝经症状 泌尿生殖道萎缩泌尿生殖道萎缩 骨质疏松？骨质疏松？结肠癌？结肠癌？老年痴呆老年痴呆?2004090773风风 险险n乳腺癌乳腺癌n心脏事件心脏事件（绝经早期？）（绝经早期？）n中风中风n血栓和栓塞血栓和栓塞受受 益益 绝经症状绝经症状 泌尿生殖道萎缩泌尿生殖道萎缩 骨质疏松骨质疏松 结肠癌结肠癌 老年痴呆老年痴呆?2004090774BMD椎骨*股骨颈*The Writing Group for th

39、e PEPI Trial.JAMA，1996;276:1389-1396.0.920.930.940.950.960.970.980.991.001.011.02Baseline12360.840.850.860.870.88Baseline1236Unadjusted BMD(g/cm2)月对照组(n=125)CEE(0.625 mg/d)(n=94)CEE-MPA(cyc)(n=139)CEE-MPA(con)(n=146)Unadjusted BMD(g/cm2)月*P0.05*P0.052004090775WHI:HT JAMA,2002;288:321-333骨折E+PN=8506对

40、照组N=8102HR95%CI髋骨 44(0.10)62(0.15)0.660.45-0.98椎骨41(0.09)60(0.15)0.660.44-0.98其他579(1.31)701(1.70)0.770.69-0.86总计650(1.47)788(1.91)0.760.69-0.852004090776HT 治治 疗疗 原原 则则20040907772004090778防治骨质疏松药物防治骨质疏松药物抑制骨吸收药物促进骨形成药物膳食补充剂双膦酸盐鲑鱼降钙素SERMs雌激素PTHPTH氟化物制剂钙、维生素D20040907792004090780N Engl J Med.2001 May 1

41、0;344(19):1434-41.2004090781 *p 0.001Risk ReductionPlacebo(n=448)rhPTH 20(n=444)rhPTH 40(n=434)642219100%75%50%0%25%of Women80246101214RR 0.31(0.19,0.50)*RR 0.35(0.22,0.55)*65%69%N Engl J Med.2001 May 10;344(19):1434-41.2004090782*p=0.02*p=0.0101234567PlaceborhPTH 20rhPTH 40%of Women30141453%54%(n=5

42、44)(n=552)(n=541)RR 0.46(0.25,0.86)*RR 0.47(0.25,0.88)*N Engl J Med.2001 May 10;344(19):1434-41.20040907832004090784+-+(+)+-(+)+-+-+骨内作用骨内作用骨外作用骨外作用2004090785American Medical Association.Managing Osteoporosis.May 2001.P.15-172004090786预预 防防 第第 一一 次次 骨骨 折折 妇女有过一次脊椎骨折后，再次发生脊椎妇女有过一次脊椎骨折后，再次发生脊椎骨折的危险增加骨

43、折的危险增加11倍。倍。1 妇女有过一次或多次脊椎骨折，第二年再妇女有过一次或多次脊椎骨折，第二年再次发生脊椎骨折的危险增加次发生脊椎骨折的危险增加5.1倍倍21.Melton et al.Osteoporos Int 1999:10;214-212.Lindsay et al.JAMA 2001:285;320-320040907872004090788经验医学实验医学循证医学，被认为是医学发展史上的第三个里程是医师的具体临床经验与最佳科学研究的依据相结合的临床模式为解决具体临床问题提供了已经明确的、全面综合的科学信息将医学研究的结果用于临床实践，从而为病人提供最佳医疗89051015202

44、53035*第第1年年第第2年年第第3年年第第4年年第第5年年RRR=与安慰剂相比的相对危险性与安慰剂相比的相对危险性 安慰剂安慰剂鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素200 IU新发一处椎体骨折的患者百分比新发一处椎体骨折的患者百分比%年数RRR154%1240%1338%*440%*536%*11已有1-5处椎体骨折的病人中，新发椎体骨折的事件发生率持续降低PROOF Study Charles H.Chesnut III et al.Am J Med.2000;109:267-276 1P0.20,*p 0.05 20040907902004090791防治骨质疏松药物防治骨质疏松药物抑制骨吸收药物促进骨形成药物膳食补充剂双膦酸盐鲑鱼降钙素SERMs雌激素PTH氟化物制剂钙、维生素D2004090792HT 治治 疗疗 原原 则则2004090793防治骨质疏松药物防治骨质疏松药物抑制骨吸收药物促进骨形成药物膳食补充剂双膦酸盐鲑鱼降钙素SERMs雌激素PTHPTH氟化物制剂钙、维生素D