骨质疏松及骨痛治疗的理想选择课件.ppt

1、12二十一世纪是全球人口老化的世纪，全球骨质疏松人数2亿多，在常见多发病中居第6位骨质疏松严重危害老年人生活乃至生命1992年2千多万美国人患骨质疏松，骨折人数150万，2/3为髋及椎体骨折，耗资150亿美元3骨质疏松的危险因素骨质疏松的危险因素 年龄、性别年龄、性别 种族（白种人、亚洲人）、家族史、种族（白种人、亚洲人）、家族史、体格（矮小、瘦弱）体格（矮小、瘦弱）营养因素（咖啡因过量、低钙）、营养因素（咖啡因过量、低钙）、吸烟、嗜酒、吸烟、嗜酒、胃和小肠切除术、长期激素治疗、胃和小肠切除术、长期激素治疗、办公室人员办公室人员 缺乏运动缺乏运动4 老年骨质疏松的发病率（年龄60岁）：男性：1

2、4.6%;女性：61.8%老年人骨质疏松性骨折的发生率：男性：15.6%;女性：23.5%骨质疏松流行病学骨质疏松流行病学我国的统计资料我国的统计资料5 骨质疏松的定义：因骨量减少，骨的微观结构退化，导致骨力学性能改变而易发生骨折一般认为，骨密度减少可预测骨折的危险程度，并以单一骨密度测定来评价疗效 目前治疗方法：雌激素、降钙素、二磷酸盐等的单一治疗6骨质疏松症诊治的新认识1 7极限强度可回复强度应力应变弹 性硬 度破坏点 弯曲变形点弹性区弹性区8 9以骨量减少和骨组织微结构退变为特征的全身性骨病，骨的脆性增加，容易发生骨折正常轻中重10骨质疏松特点骨质疏松特点 年龄相关性年龄相关性 在妇女更

3、常见在妇女更常见 低骨量低骨量 骨组织微观结构退化骨组织微观结构退化 骨脆性增加骨脆性增加 骨折危险性增加骨折危险性增加111213141516破骨细胞激活前后破骨细胞激活前后成骨细胞成骨细胞过度的骨重建破坏结构、影响胶原合成和基质矿化骨重建过程：17成骨细胞制造新骨，填充吸收陷窝。3个月形成期破骨细胞消失至成骨细胞出现转换期破骨细胞出现，吸收骨质，吸收陷窝形成1个月吸收期破骨细胞前体转化为破骨细胞激活期诺华制药180 01 12 23 34 45 5低骨密度低骨密度正常骨密度正常骨密度低骨密度低骨密度2.72.24.8正常尿正常尿CTx高尿高尿CTx高尿高尿CTxRet Oamero Pet

4、al;J Booe Miner Res 199619骨重建加快骨陷窝数量骨陷窝深度骨小梁变细或断裂骨质量骨强度20骨重建加快骨形成期缩短骨基质矿化及胶原代谢异常骨质量骨 量骨强度21微小损伤正 反 馈骨 重 建骨的微小损伤能够促使骨重建加快，导致微小损伤进一步加重，形成损伤与重建的恶性循环，影响骨质量。22骨结构和有机基质很重要，BMD反映的是骨的矿化正常的蜂窝状小梁骨骨质疏松的小梁骨23骨骨结结构构骨骨强强度度 张力剪切力24改变结构显著提高骨强度，但材料量变化甚微25 26微骨折骨皮质空隙骨的有机基质外力的影响27骨强度由骨量和骨质量共同决定骨质量受到多种因素影响降低骨重建频率，可以提高骨

5、质量，预防骨折发生，而不需要明显增加骨密度28 绝经后骨质疏松（型）老年性骨质疏松（型）原发性骨质疏松症（90%）继发性骨质疏松（10%）诺华制药29 70岁 1 2 松质骨、皮质骨 无变化 椎体、髋部 升高 年龄老化型（老年性）50-70岁 1 6 松质骨 先加速后减少 椎体、远端桡骨 下降 绝经型（绝经后）年龄男 女骨量丢失部位骨量丢失率骨折部位甲状旁腺激素主要原因诺华制药30内分泌疾病 柯兴氏病、性腺机能减退、糖尿病、甲亢、甲旁亢等血液系统疾病 多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、贫血等慢性疾病 慢性肝病、肾病、慢性多关节病等先天性疾病 骨形成不全、高胱氨酸尿症等废用性 全身性（长期卧床、肢体

6、瘫痪）、局部性（骨折后）药物 抗惊厥病、类固醇药、噻嗪类药物等可由下列疾病或药物引起诺华制药31身高缩短弯背腰背疼痛活动受限合并骨折发生（常见椎体、髋部和腕部）诺华制药32l破骨细胞溶骨所致 疼痛通常在下半夜或凌晨时发生，骨丢失越快，骨量越低，骨痛越明显l机械应力造成骨微细结构破坏；生活中轻微外力即可造成其结构的破坏，即骨质疏松患者日常最多见的腰背痛，其与活动程度及负重关系明显33l骨骼变形所致的肌肉疼痛；这种疼痛与体位关系密切，最典型的是翻身痛、起坐痛和某种体位的静息痛l低骨量全身衰竭，多见于重症患者，表现为长期卧床出现的全身疼痛双重镇痛作用机理使降钙素对多种类型的代谢性骨病疼痛有特殊的治疗

7、效果3435皮质骨小梁骨小梁骨主要骨骼类型2 13 14 1女 男756555年龄（岁）髋部椎骨Colles骨折类型诺华制药3637绝经后骨量丢失年龄相关的骨量丢失低骨量峰值其它危险因素低骨量低骨量非骨骼因素（跌倒倾向）骨质量（结构）骨折诺华制药383940缺乏雌激素妇女，决定是否进行治疗放射学上椎骨异常和/或骨质减少的病人，为了证实或排除骨质疏松症正在治疗的骨质疏松病人，为了监控骨量的变化长期接受糖皮质激素治疗的病人患有无症状的原发性甲状旁腺机能亢进或伴有高危的骨质 疏松或其他疾病的病人诺华制药415-103-5300-100020-30分别测量椎体中的松质骨和皮质骨X线定量计算机断层扫描（

8、OCT）91-255-10腰椎、股骨、近端、周围骨双能X线双能X线吸收法（DXA）3133.5尺骨、桡骨、跟骨单能X射线单能X线吸收法（DXA）8-103-55局部20-45全身40-60腰椎、髋部及全身同位素（钆153）双能射线双光子吸收法（DPA）21-255-10尺骨、桡骨同位素（1125）单能射线单光子吸收法（SPA）准确度（%）精确度（%）放射剂量（毫伦琴）扫描时间（分）测定部位照射源技术诺华制药42在鉴别诊断基础上治疗个体化目前尚无使骨疏松骨骼回复其最高骨量和骨质量预防性治疗及早发现、及时 治疗、减少骨折发生率减少伤残，康复治疗43目前治疗状况理想的未来治疗缓解疼痛抑制骨吸收过快降

9、低骨折率促进生理性的新骨质形成改善骨质量（增加骨小梁的联结性）（产生新的骨小梁）纠正异常的骨重建增加骨的修复能力（慢性损伤、微小骨折的修复、死骨的再生）44骨生长因子酸盐生长激素第二、三代双磷PTH激素双磷酸盐PTH片断孕激素活性VD衍生物活性VD衍生物同化类固醇激素雌激素降钙素氟化物降钙素改善骨质量药物增加骨量药物抑制骨吸收药物诺华制药45是否危险性识别骨量、骨质量测定是否存在危险选择预防或治疗饮食锻炼药物治疗钙制剂VD制剂鲑鱼降钙素其它药物雌激素常规预防和再评价定期预防诺华制药46降钙素概论 人体降钙素由甲状腺C细胞分泌，具有32肽的分子结构 目前发现的降钙素多达十余种，它们都具有一些共同

10、结构 人工合成鲑鱼降钙素是现有的活性最高的降钙素之一鲑鱼降钙素的分子结构氨端氨基酸磷端氨基酸47骨吸收骨矿含量 降钙素产生血浆钙含量正常血钙水平尿钙推测已证实血浆 PTH1.25(OH)2D3血磷小肠胃吸收(Chesnut Ch et al.,1981)骨丢失 降低破骨细胞活力 减少破骨细胞数目 抑制骨吸收 维持钙稳态降钙素作用于骨代谢的可能机制4849降钙素治疗骨质疏松的可行性降钙素治疗骨质疏松的可行性020406080100020406080100010020030040050001020304050*a 基础血浆降钙素水平（p/ml)b 血浆雌激素水平（ng/l）c 降钙素代谢清除率（1

11、/24h）d 降钙素生成率（ng/24h）健康经期妇女n=10(18-25 岁)健康经期妇女n=8(35-40岁)健康绝经后妇女n=4绝经后骨质疏松患者n=11“p0.01”(Reginster JY et al.，1989)降钙素治疗绝经期骨质疏松的依据 50破骨细胞在吞噬骨头，在骨小梁上形成吸收陷窝51降钙素作用于破骨细胞上的特异性降钙素受体52通过抑制破骨细胞的活性减少骨吸收在体外实验中，给予降钙素前破骨细胞充满活力给予降钙素15分钟后，破骨细胞萎缩，并失去活性53对象：1,255位绝经后妇女入选，均龄68，大多数曾有1-5处椎体骨折病人分组及用药剂量：分为100、200、400IU鼻喷

12、鲑鱼降钙素和安慰剂四组，所有病人补钙1000mg+VitD400IU/日54再发椎体骨折的危险下降36%050100150200250鼻喷密盖息200IU安慰剂组RR=0.64p=0.03n=20360人骨折n=20740人骨折人数55多发性骨折的危险下降45%14.8%8.7%0%5%10%15%20%RR=0.88p=0.05骨折发生率骨折发生率鼻喷密盖息200IU安慰剂组45%56髋部骨折的危险下降48%3.0%1.6%0%1%2%3%4%骨折发生率鼻喷密盖息200IU安慰剂组RR=0.5p=NS57密盖息有效抑制骨吸收 -生化指标尿NTx下降安慰剂安慰剂p0.05p0.011 2 3

13、4 1 2 3 4 5 5 年年0%-5%-10%-15%-20%-25%-30%鼻喷密盖息200IU/天密盖息密盖息治疗时间治疗时间NTxNTx下降下降%58密盖息显著提高腰椎骨密度，并能长期维持2.01.51.00.50p1时 发生 在1时，增加 BMD对骨强度 影响不大BMD(g/cm2)0.3 0.6 0.943210举起一把椅子举起15公斤危险因子是由在做一特定动作时所承受力量的大小计算的63鼻炎15.322.1 0.01鼻出血 8.5 7.9 NS鼻窦炎 2.92.5 NS面红 1.02.1 NS恶心 5.9 4.1 NS消化不良 2.02.0 NS副作用 安慰剂组 密盖息组 P值

14、Chesnut et al；Am J Med 2000;10964骨质疏松性疼痛和骨质疏松的治疗注射剂注射剂第一周：每日第一周：每日50IU，第二周及以后：，第二周及以后：隔日隔日50IU，3个月为一个疗程个月为一个疗程鼻喷剂鼻喷剂每日或隔日每日或隔日200IU，治疗时间，治疗时间6个月以个月以上上65100IU鼻喷剂50IU注射剂血药浓度 mIU/ml00.511.522.533.50153060120240分钟分钟Gennari C.et al.Proc Int Sympo Calcitonin 1988降钙素从骨组织中消失慢由肾脏排出体外蛋白结合率30%-40%66Gennari C.e

15、t al.Proc Int Sympo Calcitonin 1988按降钙的活性计算鼻喷剂的生物利用度是注射剂的50%8.58.78.99.19.39.50153060120240100IU鼻喷100IU鼻喷 50IU注射 50IU注射血钙水平（血钙水平（mg/dlmg/dl）分钟分钟67肿瘤骨转移溶骨性疼痛：降钙素100IU/日肌注或缓慢静滴，治疗后疼痛明显减轻高钙血症：降钙素100IU/日，高钙危象时5-10IU/kg/日溶于生理盐水500ml中静滴Sudecks病或急性粉碎性骨折所致的疼痛：前两周100IU/日，以后每周3次100IU肌注68副作用：与给药方式与剂量有关注射剂：面部潮红伴有热感，恶心、注射剂：面部潮红伴有热感，恶心、呕吐呕吐（可采用睡前用药，加维生素可采用睡前用药，加维生素B B6 6 等措施等措施），极少出现过敏反应），极少出现过敏反应鼻喷剂：副作用少而轻微鼻喷剂：副作用少而轻微无药物相互作用，对本药过敏者禁用69707172