食管癌精确放疗靶区勾画探讨课件.ppt
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- 食管癌 精确 放疗 勾画 探讨 课件
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1、食管癌精确放疗靶区勾画探讨研究现状研究现状o中国食管癌发病占全球的中国食管癌发病占全球的50%以上以上 o放射治疗是中晚期食管癌的主要治疗手段,但食管癌三维适形放射治疗是中晚期食管癌的主要治疗手段,但食管癌三维适形 放疗和调强放射治疗国内外也无成熟经验放疗和调强放射治疗国内外也无成熟经验 o食管癌在食管癌在GTV靶区勾画和靶区勾画和CTV靶区确定方面尚无统一标准靶区确定方面尚无统一标准&具有较高的组织对比度和空间分辨力,弥补了传具有较高的组织对比度和空间分辨力,弥补了传统的食管造影只能观察食管腔内病变的不足统的食管造影只能观察食管腔内病变的不足显示食管与邻近的器官和组织关系显示食管与邻近的器官
2、和组织关系(T)判断区域与远处淋巴结转移状况判断区域与远处淋巴结转移状况(N)判断远处转移起重要作用判断远处转移起重要作用(M)存在问题存在问题手术标本制成病理大切片近端多中心起源病灶长度+与主瘤距离均数为3.研究食管癌病理标本残端癌发生规律PET-CT图像融合能减小医师间靶区勾画的差异,PET-肿大淋巴结(GTV nodal)由于食管癌同期放化疗的研究逐渐增多,食管本身需要照射的范围也较大,同时淋巴结转移极为复杂,若需要进行预防照射,一定要注意放射性损伤和患者的耐受性等问题。区域淋巴结转移判断标准尚存在争议大体检查无肉眼多发病灶CT测量平均长度长于实体肿瘤长度1.CTV纵向外放标准探讨CT勾
3、画食管癌GTV长度存在偏差CT扫描 6.(食管在纵隔中移位)的变化等因素引起的需要扩大照射的组织反映该方法排除淋巴结转移的能力;准确性=(真阳性+真阴性)/总数食管癌病理特点对放疗靶区的影响Schroder等将食管癌切除术后淋巴结标本进行病理学分析,共1196枚淋巴结,129枚为癌转移,发现食管癌淋巴结大小与淋巴结转移不相关。可能是较为合适的范围,漏照概率在5%以内。1cm,向左移位0.目前常用的以CT图像勾画食管癌GTV标准目前常用的以目前常用的以CT图像勾画食管癌图像勾画食管癌GTV标准标准 GTV primary 食管壁厚度大于食管壁厚度大于5mm和和/或管腔不规则偏心、狭窄或管腔不规则
4、偏心、狭窄 GTV nodal:相关文献研究相关文献研究 肖泽芬等研究病理和肖泽芬等研究病理和CT扫描的扫描的77例食管癌患者例食管癌患者 CT显示病变长度为显示病变长度为6.51.9cm;手术标本大小为;手术标本大小为6.22.1cm,所示食管癌病灶大小与手术切除标本实际测量基本相符所示食管癌病灶大小与手术切除标本实际测量基本相符 Drudi等研究等研究39例食管癌例食管癌CT、食管造影和食管镜检查、食管造影和食管镜检查 与与22例食管癌手术标本进行对照,以误差例食管癌手术标本进行对照,以误差10mm判断符合率,判断符合率,仅仅7例蕈伞型和缩窄型食管癌例蕈伞型和缩窄型食管癌CT测量较为准确,
5、准确率为测量较为准确,准确率为32%相关文献研究相关文献研究 Konski等采用不同诊断方法比较食管癌等采用不同诊断方法比较食管癌GTV长度长度 PET 5.4cm 内窥镜内窥镜 5.1cm CT扫描扫描 6.77cm 袁双虎等报道食管镜、食管钡餐、袁双虎等报道食管镜、食管钡餐、CT和和PET-CT测得病灶长度测得病灶长度 分别为分别为3.8cm、4.1cm、4.4cm、5.3cm;而大体标本为;而大体标本为4.7cm。从小到大依次为食管镜、食管钡餐、从小到大依次为食管镜、食管钡餐、CT、大体标本、大体标本、PET-CT 考虑到标本离体后的回缩程度实际病变长度与考虑到标本离体后的回缩程度实际病
6、变长度与PET-CT最接近最接近CT勾画勾画GTV长度明显长于长度明显长于PET结果结果(p=0.0063)相关文献研究相关文献研究 钟小军等钟小军等 肉眼法、肉眼法、SUV2.5、40%SUVmax三种方法勾画食管癌三种方法勾画食管癌GTV,所测,所测 病变长度与术后病理标本相关系数分别为病变长度与术后病理标本相关系数分别为0.817,0.877,0.863。Kato等等 32例原发性食管癌手术切除,例原发性食管癌手术切除,25例患者有明显例患者有明显FDG摄取摄取 PET敏感性、特异性、准确性分别为敏感性、特异性、准确性分别为 77.8%、92.9%、84.4%,CT的敏感性、特异性、准确
7、性分别为的敏感性、特异性、准确性分别为 61.1%、71.4%、65.6%。我院相关研究我院相关研究 材料与方法材料与方法 2003年年12月月-2004年年5月,月,52例食管癌进行肿瘤组织标本固定后例食管癌进行肿瘤组织标本固定后收缩比研究(收缩比研究(90 10%)2005年年1月月-2005年年12月,月,137例食管癌行根治性手术切除,术前例食管癌行根治性手术切除,术前CT扫描图像经局域网传输至扫描图像经局域网传输至Pinnacle 7.6c治疗计划系统治疗计划系统 靶区勾画由副主任医师以上的两名医生共同阅片确定,靶区勾画由副主任医师以上的两名医生共同阅片确定,CT扫扫描与手术日中位间
8、隔时间为描与手术日中位间隔时间为8天天 以以CT与实体肿瘤长度的差值来评价符合率。其中差值绝对值与实体肿瘤长度的差值来评价符合率。其中差值绝对值10mm评价为符合评价为符合 食管癌实体肿瘤平均长度为食管癌实体肿瘤平均长度为4.11.8cm,CT测量平均长测量平均长度为度为5.82.4cm CT测量平均长度长于实体肿瘤长度测量平均长度长于实体肿瘤长度1.72.0cm(P=0.000)CT测量肿瘤长度与实体肿瘤长度相符者测量肿瘤长度与实体肿瘤长度相符者56例例 符合率仅占符合率仅占40.9%(56/137)CT测量肿瘤长度的符合程度并不随测量肿瘤长度的符合程度并不随T分期而增加,分期而增加,且与且
9、与X线分型无关。线分型无关。研究结果研究结果分析误差产生原因分析误差产生原因 食管病变与外界相通,肿瘤缺血坏死后常继发感染导致食管病变与外界相通,肿瘤缺血坏死后常继发感染导致食管壁炎性水肿而食管壁炎性水肿而CT不能明确鉴别。不能明确鉴别。合并食管良性疾病如返流性食管炎造成食管管壁增厚。合并食管良性疾病如返流性食管炎造成食管管壁增厚。食管旁淋巴结转移与食管壁粘连,食管旁淋巴结转移与食管壁粘连,CT扫描不易区分。扫描不易区分。CT的部分容积效应也会导致过度估计肿瘤的实际长度。的部分容积效应也会导致过度估计肿瘤的实际长度。(建议薄层扫描)(建议薄层扫描)我院相关研究我院相关研究 食管旁淋巴结转移通常
10、较小,PET常不能分辨。95%的数据显示CTV运动幅度范围在01cm。近端多中心起源病灶长度+与主瘤距离均数为3.近端跳跃式转移长度+与主瘤距离均数为1.PTV-N:CTV-N均匀外扩0.Wu等研究显示MRI诊断纵隔区域淋巴结的敏感性、特异性和准确性相对较低,分别为62%、68%和64%。癌上切除范围与上残阳性率有些学者主张食管癌不论病变大小、部位高低,均应行全食管切除并颈部吻合术,降低术后切缘残留癌的发生率PTV边界可能对下段食管癌和食管-胃结合部癌显得更为重要。内窥镜 5.局部未控和复发:22例为野内复发判断区域与远处淋巴结转移状况(N)2、食管癌 GTV-N的靶区勾画才能包括95%的亚临
11、床病灶CT勾画食管癌GTV长度存在偏差内窥镜 5.急性反应较重仅68患者完成了4周期化疗。8 6.是否需要预防照射高危淋巴引流区PET-CT图像融合能减小医师间靶区勾画的差异,PET-加拿大学者应用4D-CT影像技术观测10例食管癌靶区呼吸运动移动范围,材料与方法材料与方法 137例食管癌行根治性手术切除,术前例食管癌行根治性手术切除,术前CT扫描图像经局域网传扫描图像经局域网传输至输至Pinnacle 7.6c治疗计划系统。治疗计划系统。术前同时行食管造影检查术前同时行食管造影检查98例。例。术前同时行食管镜术前同时行食管镜/胃镜检查,能通过食管病变管腔,可正确评胃镜检查,能通过食管病变管腔
12、,可正确评价病变长度者价病变长度者103例。例。术前同时行胸部术前同时行胸部CT扫描、食管造影、食管镜扫描、食管造影、食管镜/胃镜检查者胃镜检查者74例。例。对食管癌病理标本及不同诊断方法所得病对食管癌病理标本及不同诊断方法所得病变长度进行测量变长度进行测量各方法各方法测量肿瘤长度与实体长度均数比较测量肿瘤长度与实体长度均数比较组别组别 中位数中位数(cm)均数标准差均数标准差(cm)差值均数标差值均数标准差准差(cm)t值值P实体长度实体长度3.33.91.9 CT长度长度4.85.32.31.41.96.330.000造影长度造影长度4.14.51.90.61.43.730.000镜检镜检
13、长度长度3.03.41.50.51.0-4.700.000各种检测方法测量肿瘤长度符合率各种检测方法测量肿瘤长度符合率组别组别例数例数符合数符合数符合率符合率%CT长度长度743141.9造影长度造影长度744155.4镜检长度镜检长度745473.02=14.65,P=0.001 研究结论研究结论 以食管管壁厚度以食管管壁厚度5mm勾画食管勾画食管GTV并确定病变长度,并确定病变长度,与与实体肿瘤相比存在较明显误差,精确程度需进一步提高。实体肿瘤相比存在较明显误差,精确程度需进一步提高。确定食管癌病变长度上,食管造影和内窥镜存在明显优势,要确定食管癌病变长度上,食管造影和内窥镜存在明显优势,
14、要重视结合钡餐造影、食管镜等检查来综合判断。重视结合钡餐造影、食管镜等检查来综合判断。T2期病变期病变食管镜长度食管镜长度,髓质型病变髓质型病变食管造影长度与实体肿瘤食管造影长度与实体肿瘤长度最为接近。长度最为接近。有条件者有条件者 建议建议PET/CT、EUS检查以减少漏诊及误差。检查以减少漏诊及误差。我院相关研究我院相关研究 o20例患者行例患者行PET-CT模拟定位模拟定位o食管病变长度食管病变长度韩春韩春 贾敬好等贾敬好等行手术切除患者行手术切除患者2例例 病例病例1 病例病例2病理标本长度病理标本长度 8.0 5.8PET-CT(SUV2.5)7.8 6.0食管造影的长度食管造影的长
15、度 7.5 5.5CT扫描长度扫描长度 10.0cm 6.5cm食管癌淋巴结转移诊断方法食管癌淋巴结转移诊断方法 敏感性敏感性=真阳性真阳性/(/(真阳性真阳性+假阴性假阴性)反映该方法诊断出淋巴结转移的能力;反映该方法诊断出淋巴结转移的能力;特异性特异性=真阴性真阴性/(/(真阴性真阴性+假阳性假阳性)反映该方法排除淋巴结转移的能力;反映该方法排除淋巴结转移的能力;准确性准确性=(=(真阳性真阳性+真阴性真阴性)/)/总数总数 反映该方法正确诊断淋巴结转移和排除淋巴结转移的能力。反映该方法正确诊断淋巴结转移和排除淋巴结转移的能力。CT扫描扫描 CT判断纵隔淋巴结有无转移,主要根据所发现的淋巴
16、结大小进行推断判断纵隔淋巴结有无转移,主要根据所发现的淋巴结大小进行推断 各家标准不一,尚存在争议,多将短轴直径大小作为判定标准,以各家标准不一,尚存在争议,多将短轴直径大小作为判定标准,以515mm不等。不等。Pokieser等等提出淋巴结形态与转移也有一定关系。提出淋巴结形态与转移也有一定关系。形态扁平、边缘模糊者转移的可能性小形态扁平、边缘模糊者转移的可能性小 呈卵圆形或球形、边缘清晰锐利者,尤其出现淋巴结中心坏死者,呈卵圆形或球形、边缘清晰锐利者,尤其出现淋巴结中心坏死者,转移的可能性大。转移的可能性大。CT扫描扫描 李果珍认为李果珍认为10mm淋巴结才视为异常,淋巴结才视为异常,15
17、mm的淋巴结诊断为癌转移的淋巴结诊断为癌转移准确性比较高。准确性比较高。王旭广等报道以淋巴结短轴直径王旭广等报道以淋巴结短轴直径10mm为标准,判断为标准,判断纵隔淋巴结转移纵隔淋巴结转移的敏感性、特异性和准确性分别为的敏感性、特异性和准确性分别为87%、83%和和85%;诊断腹部淋巴;诊断腹部淋巴结转移的敏感性、特异性和准确性分别为结转移的敏感性、特异性和准确性分别为89%、81%和和83%。李彩英等在李彩英等在CT与手术的病理对照研究中认为采用单个淋巴结直径与手术的病理对照研究中认为采用单个淋巴结直径5mm作为胸内淋巴结转移的标准较为合适,敏感性、准确性和特异作为胸内淋巴结转移的标准较为合
18、适,敏感性、准确性和特异性均大于性均大于80%。反映该方法排除淋巴结转移的能力;PET-CT对临床分期的影响PET-CT:5.PET/CT诊断淋巴结转移的敏感性、特异性、准确性分别为93.癌上切除范围与上残阳性率1999;281:1623-1627.手术标本制成病理大切片王军 祝淑钗 韩春 张辛 肖爱勤 麻国新同一部位多个淋巴结肿大,短径5mm上残阳性最远位于标本固定后癌上切除8.手术标本制成病理大切片参考食管造影和食管镜结果勾画GTV-T。浸润深度方面的价值尚待研究。PTV-N:CTV-N均匀外扩0.病理标本长度 8.3例野外临界复发,其余全部为野内复发孟雪等研究显示肺鳞癌患者转移淋巴结,9
19、5%包膜外侵的侵袭范围为5.范围,以确保CTV得到规定的治疗剂量。手术标本制成病理大切片0 5.其他转移病变(GTV M)17cm,向后移 0.反映该方法诊断出淋巴结转移的能力;CTV可以不止一个,主要根据肿瘤的分布情况、肿瘤肉眼可见病变上端外扩4.远端壁内转移平均长度4.中华放射肿瘤学杂志,2008,17:939695%的数据显示CTV运动幅度范围在01cm。远端:18.PTV-N:CTV-N均匀外扩0.癌下切除范围与下残阳性率出的、可见的、具有一定形状和大小的恶性病变的范围。各家标准不一,尚存在争议,多将短轴直径大小作为判定标准,以515mm不等。远端壁内转移平均长度4.近端壁内浸润平均长
20、度为0.才能包括95%的亚临床病灶研究食管癌病理标本残端癌发生规律两种方法共同诊断14枚2=20.Br I Surg 1962;49:507-522.郭洪波等研究,手术共切取淋巴结243枚,病理证实有转移者49枚。上25cm,下45cmCT扫描扫描 Mizowaki等等将将58例食管癌患者切除术后淋巴结直径与例食管癌患者切除术后淋巴结直径与CT及及MRI上淋巴上淋巴结直径进行比较,分为结直径进行比较,分为3mm、5mm、10mm、15mm、20mm五个组,五个组,认认为以淋巴结直径超过为以淋巴结直径超过5mm作为胸内淋巴结诊断标准较为合适,其敏感性作为胸内淋巴结诊断标准较为合适,其敏感性为为6
21、8%,特异性为特异性为92,准确性为,准确性为87%。Schroder等将食管癌切除术后淋巴结标本进行病理学分析,共等将食管癌切除术后淋巴结标本进行病理学分析,共1196枚淋枚淋巴结,巴结,129枚为癌转移,发现食管癌淋巴结大小与淋巴结转移不相关。枚为癌转移,发现食管癌淋巴结大小与淋巴结转移不相关。无转移淋巴结直径平均为无转移淋巴结直径平均为5mm,转移淋巴结直径平均为,转移淋巴结直径平均为6.7mm,超过,超过10mm大小的淋巴结只占转移淋巴结的大小的淋巴结只占转移淋巴结的12%。MRI检查检查 MRI具有良好的软组织分辨率,可进行冠状、矢状及横断面方具有良好的软组织分辨率,可进行冠状、矢状
22、及横断面方位成像,不需注射造影剂即可显示纵隔内肿大淋巴结。位成像,不需注射造影剂即可显示纵隔内肿大淋巴结。MRI与与CT的准确性大致相同,局限性也相似。的准确性大致相同,局限性也相似。MRI对食管旁淋巴结转移检出率低,可能因为淋巴结较小,靠对食管旁淋巴结转移检出率低,可能因为淋巴结较小,靠近肿瘤组织容积效应影响所致。近肿瘤组织容积效应影响所致。MRI检查检查 王旭广等报道王旭广等报道34例患者,例患者,MRI诊断淋巴结转移敏感性、特异性和准确诊断淋巴结转移敏感性、特异性和准确性在纵隔和腹部分别为性在纵隔和腹部分别为83%、86%、85%和和85%、80%、82%。Wu等研究显示等研究显示MRI
23、诊断纵隔区域淋巴结的敏感性、特异性和准确性相诊断纵隔区域淋巴结的敏感性、特异性和准确性相对较低,分别为对较低,分别为62%、68%和和64%。Nishimura等应用超顺磁氧化铁纳米颗粒对比造影剂(等应用超顺磁氧化铁纳米颗粒对比造影剂(ferumoxtran-10)增强增强MRI,对判断食管癌淋巴结转移有较好的敏感性和特异性,其敏,对判断食管癌淋巴结转移有较好的敏感性和特异性,其敏感性、特异性和准确性分别达到感性、特异性和准确性分别达到100%、95.4%和和96.2%。食管超声内镜(食管超声内镜(EUS)检查检查 文献报道文献报道EUS对转移淋巴结的诊断标准:对转移淋巴结的诊断标准:淋巴结最
24、大直径淋巴结最大直径10mm,呈类圆形、圆形或短径为长径呈类圆形、圆形或短径为长径1/2以上,边界清楚锐利,以上,边界清楚锐利,内部为低回声或与原发肿瘤相同的回声,或内部回声不均匀内部为低回声或与原发肿瘤相同的回声,或内部回声不均匀 EUS对食管旁淋巴结的诊断较对食管旁淋巴结的诊断较CT、MRI甚至甚至PET都具有独特优势都具有独特优势 EUS也存在局限性,如探头的高频率导致其穿透性较差,使得大部分也存在局限性,如探头的高频率导致其穿透性较差,使得大部分远处转移不能探及;另外食管病变高度狭窄,探头无法顺利通过,也远处转移不能探及;另外食管病变高度狭窄,探头无法顺利通过,也会影响会影响EUS对对
25、T分期和区域淋巴结诊断的准确性。分期和区域淋巴结诊断的准确性。EUS判断食管旁淋巴结判断食管旁淋巴结 EUS显示食管旁淋巴结多呈椭圆形或圆形较均匀的低回声区,可弥补显示食管旁淋巴结多呈椭圆形或圆形较均匀的低回声区,可弥补上述检查方法的某些不足。上述检查方法的某些不足。Lightdale等研究发现等研究发现EUS可显示可显示23mm的食管旁淋巴结。的食管旁淋巴结。Shinkai等报道等报道EUS评价食管旁淋巴结转移的准确性为评价食管旁淋巴结转移的准确性为67.6%。Murata等评价等评价EUS判断判断食管旁淋巴结转移的准确性为食管旁淋巴结转移的准确性为88%。PET检查检查 PET主要依赖于机
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