颈椎病序贯五法治疗讲课课件.pptx

1、颈椎病的定义颈椎病的定义颈椎病的命名颈椎病的命名颈椎病的治疗颈椎病的治疗颈椎病的序贯疗法颈椎病的序贯疗法 注射疗法注射疗法 针刀疗法针刀疗法 手法矫治手法矫治 器具疗法器具疗法 药物疗法药物疗法一、注射疗法一、注射疗法 (一一)镇痛液注射镇痛液注射 根据颈椎病的不同类型，将镇痛液根据颈椎病的不同类型，将镇痛液分别注入硬膜外腔侧隐窝、关节突关节分别注入硬膜外腔侧隐窝、关节突关节囊、钩椎关节、项韧带、棘间韧带、黄囊、钩椎关节、项韧带、棘间韧带、黄韧带以及病变的项部肌肉筋膜处。对伴韧带以及病变的项部肌肉筋膜处。对伴有自主神经功能紊乱症状者，加用星状有自主神经功能紊乱症状者，加用星状神经节阻滞。神经节

2、阻滞。3、临床应用及CT验证3、临床应用及CT验证早期45例穿刺置管及以后88例细针穿刺不置管病例全部顺利成功。或兼而施之。3、临床应用及CT验证或按摩推拿，切割挛缩的软组织硬性条索，进入侧隐窝测阻滞神经根分布区域痛觉及触觉减退，肌力稍减弱，但不影响指间关节及腕关节的运动，说明导管顶端恰好位于病变神经根处而无误入蛛网膜下腔及硬膜下腔征象。其中10例病人在置管成功注药试验无误后，缓慢（1ml/min）注射50倍稀释的欧乃派克2ml。剥离松解病变的软组织。溶盘注药后无一例出现不良反应。回抽无血无液，注液气无阻力，则可向头端置管100mm，再退管，留管2030mm（平C5-6水平），稳妥固定。结 果

3、穿刺间隙 选C6-7或C7-T1间隙(二二)胶原酶注射胶原酶注射颈椎病颈椎病硬膜外腔注药 有效 颈肩上肢痛颈肩上肢痛传统进路 经棘突间穿刺经棘突间穿刺 硬膜囊后间隙病变椎间盘病变椎间盘 硬膜囊前间隙硬膜囊前间隙 神经根炎神经根炎 侧隐窝侧隐窝 扩散作用 增加药量侧隐窝进路 小关节内缘穿刺置管小关节内缘穿刺置管硬膜囊 前间隙或/和侧隐窝 方 法1、侧隐窝穿刺进路的确定、侧隐窝穿刺进路的确定 根据尸体解剖标本、根据尸体解剖标本、CT及及MR测量：测量：颈椎管横径较小颈椎管横径较小 为为2325mm 硬膜囊横径较大硬膜囊横径较大 为为1720mm 因此欲行侧隐窝穿刺，若穿刺针穿越因此欲行侧隐窝穿刺，

4、若穿刺针穿越 侧隐窝，则有可能伤及硬膜囊或神经根袖侧隐窝，则有可能伤及硬膜囊或神经根袖方 法 这种解剖特点决定较安全的方法这种解剖特点决定较安全的方法是将穿刺针穿透侧隐窝的后壁（黄韧是将穿刺针穿透侧隐窝的后壁（黄韧带），经针内置管法将导管置入侧隐带），经针内置管法将导管置入侧隐窝并达侧隐窝前壁或硬膜囊前间隙窝并达侧隐窝前壁或硬膜囊前间隙（椎间盘突出处）。（椎间盘突出处）。颈椎椎板向外直接延续转变成上颈椎椎板向外直接延续转变成上下关节突，无下关节突，无椎板外切迹椎板外切迹，关节面呈，关节面呈前上后下位，前上后下位，关节间隙关节间隙窄，故行侧隐窄，故行侧隐窝穿刺只有窝穿刺只有小关节内缘小关节内缘一

5、条进路。一条进路。方 法2、进路的设计及穿刺方法进路的设计及穿刺方法(1)、小关节内缘间距的测量小关节内缘间距的测量 X线片显示线片显示 CT、MR 关节柱内缘关节柱内缘 钩状突外缘钩状突外缘 小关节内缘间距小关节内缘间距 测量结果为测量结果为2325mm(C5-7水平水平)平均平均24mm方方 法法(2)、确定进针点确定进针点 选择病变间隙的下选择病变间隙的下12个间隙为穿刺间隙，构成该穿刺间隙的个间隙为穿刺间隙，构成该穿刺间隙的下位棘突为穿刺水平。旁开距离为测得下位棘突为穿刺水平。旁开距离为测得的该小关节内缘间距除以的该小关节内缘间距除以2，再减去，再减去2mm。如：C5-6间盘左后突出

6、穿刺间隙 选C6-7或C7-T1间隙 测量 C6-7小关节内缘间距为24mm 进针点 C7棘突向左旁开10mm（2422）方 法(3)、穿刺置管方法穿刺置管方法 16G硬膜外穿刺针经进硬膜外穿刺针经进针点垂直进针达针点垂直进针达C7左侧椎板，稍退针，改左侧椎板，稍退针，改朝头端朝头端4560角进针，使穿刺针勺状面背角进针，使穿刺针勺状面背侧紧贴椎板及其上缘滑入小关节内缘，遇到侧紧贴椎板及其上缘滑入小关节内缘，遇到阻力为黄韧带，退出针芯，接装有生理盐水阻力为黄韧带，退出针芯，接装有生理盐水的注射器，边加压边进针。一旦阻力消失，的注射器，边加压边进针。一旦阻力消失，有落空感，为突破黄韧带进入侧隐窝

7、。回抽有落空感，为突破黄韧带进入侧隐窝。回抽无血无液，注液气无阻力，则可向头端置管无血无液，注液气无阻力，则可向头端置管100mm，再退管，留管，再退管，留管2030mm（平（平C5-6水平），稳妥固定。水平），稳妥固定。方 法(4)、注药试验注药试验 注入含氟美松的注入含氟美松的0.8%利利多卡因多卡因2ml，观察，观察20min，颈项部及患侧，颈项部及患侧上肢疼痛消失，并有温热、麻木感。测上肢疼痛消失，并有温热、麻木感。测阻滞神经根分布区域痛觉及触觉减退，阻滞神经根分布区域痛觉及触觉减退，肌力稍减弱，但不影响指间关节及腕关肌力稍减弱，但不影响指间关节及腕关节的运动，说明导管顶端恰好位于病变

8、节的运动，说明导管顶端恰好位于病变神经根处而无误入蛛网膜下腔及硬膜下神经根处而无误入蛛网膜下腔及硬膜下腔征象。腔征象。方 法3、临床应用及、临床应用及CT验证验证 选择症状、体征及影像学相一致、诊断选择症状、体征及影像学相一致、诊断明确、多种非手术治疗无效的颈椎病病人明确、多种非手术治疗无效的颈椎病病人45例（其中根型颈椎病例（其中根型颈椎病12例，颈根混合型颈椎例，颈根混合型颈椎病病28例，脊髓型颈椎病例，脊髓型颈椎病3例，交感型颈椎病例，交感型颈椎病2例）。穿刺置管成功并经注射局麻药试验无例）。穿刺置管成功并经注射局麻药试验无误后，注射胶原蛋白酶误后，注射胶原蛋白酶1200u/2ml，住院

9、观，住院观察疗效和不良反应。察疗效和不良反应。88例不置管同上。例不置管同上。方 法 其中其中10例病人在置管成功注药试验无例病人在置管成功注药试验无误后，缓慢（误后，缓慢（1ml/min）注射）注射50倍稀释的倍稀释的欧乃派克欧乃派克2ml。开始注射。开始注射0.2ml时，时，CT扫扫描观察导管位置。注射结束后，观察造影描观察导管位置。注射结束后，观察造影剂的分布情况。剂的分布情况。导管沿小关节内缘导管沿小关节内缘 进入侧隐窝进入侧隐窝导管断端位于侧隐窝导管断端位于侧隐窝结结 果果 早期早期45例穿刺置管及以后例穿刺置管及以后88例细针穿刺例细针穿刺不置管病例全部顺利成功。溶盘注药后无不置管

10、病例全部顺利成功。溶盘注药后无一例出现不良反应。一例出现不良反应。1015天后，疼痛消除天后，疼痛消除率率60%，疼痛缓解率，疼痛缓解率100%，所有病人的麻，所有病人的麻木酸胀感均有不同程度减轻。木酸胀感均有不同程度减轻。3例脊髓型颈例脊髓型颈椎病病人的肌张力恢复接近正常，下肢病椎病病人的肌张力恢复接近正常，下肢病理反射减弱，理反射减弱，2例交感型颈椎病病人的头昏、例交感型颈椎病病人的头昏、脑胀、失眠及胸闷症状减轻，心率降至正脑胀、失眠及胸闷症状减轻，心率降至正常。常。或兼而施之。旁开距离为测得的该小关节内缘间距除以2，再减去2mm。该进路可广泛应用于颈肩臂疼痛的治疗。在治疗期间，配合应用舒

11、筋活血、改善循环、消炎止痛的中西药物。方 法小关节内缘间距注射结束后，观察造影剂的分布情况。本组10例CT造影病人，造影剂全部分布在病变侧隐窝或/和硬膜囊前间隙。1、侧隐窝穿刺进路的确定针刀疗法手法矫治另外，间盘突出时释放的化学物质可直接刺激神经根引起化学性神经炎，表现为严重的根性神经痛。3例脊髓型颈椎病病人的肌张力恢复接近正常，下肢病理反射减弱，2例交感型颈椎病病人的头昏、脑胀、失眠及胸闷症状减轻，心率降至正常。3、临床应用及CT验证结结 果果 10例病人例病人CT造影显示导管位置全部造影显示导管位置全部沿小关节内缘进入侧隐窝。沿小关节内缘进入侧隐窝。造影剂分布造影剂分布：2例在硬膜囊前间隙

12、例在硬膜囊前间隙;5例在硬膜囊前间隙及侧隐窝例在硬膜囊前间隙及侧隐窝;3例在患侧侧隐窝。例在患侧侧隐窝。造影剂分布在造影剂分布在:硬膜囊前间隙硬膜囊前间隙 侧隐窝及硬膜囊前间隙侧隐窝及硬膜囊前间隙 侧侧 隐隐 窝窝 操作要领与体会操作要领与体会v 颈椎间盘向后突出，可压迫硬膜囊和颈椎间盘向后突出，可压迫硬膜囊和脊髓，表现为脊髓型颈椎病，颈椎间盘突脊髓，表现为脊髓型颈椎病，颈椎间盘突向侧后方，可压迫神经根，引起神经根充向侧后方，可压迫神经根，引起神经根充血、水肿、渗出。另外，间盘突出时释放血、水肿、渗出。另外，间盘突出时释放的化学物质可直接刺激神经根引起化学性的化学物质可直接刺激神经根引起化学性

13、神经炎，表现为严重的根性神经痛。神经炎，表现为严重的根性神经痛。操作要领与体会操作要领与体会 将药物注射到硬膜囊后间隙亦可使药物将药物注射到硬膜囊后间隙亦可使药物扩散到病变侧隐窝或硬膜囊前间隙，但因扩散到病变侧隐窝或硬膜囊前间隙，但因病变处的炎性粘连，通透性差，药液扩散病变处的炎性粘连，通透性差，药液扩散至病变侧隐窝的量远小于正常侧隐窝和硬至病变侧隐窝的量远小于正常侧隐窝和硬膜囊后间隙。欲保证到达病变侧隐窝的药膜囊后间隙。欲保证到达病变侧隐窝的药量，就必须增加注药容量和压力，这样则量，就必须增加注药容量和压力，这样则易使药液扩散范围过广，在保证疗效的同易使药液扩散范围过广，在保证疗效的同时，也

14、增加了副作用发生的可能性。传统时，也增加了副作用发生的可能性。传统硬膜外穿刺置管也难以绕过硬膜囊到达病硬膜外穿刺置管也难以绕过硬膜囊到达病变侧隐窝。变侧隐窝。操作要领与体会操作要领与体会 研究颈椎解剖特点，发现经小关节内缘研究颈椎解剖特点，发现经小关节内缘穿刺置管可直接到达侧隐窝。本组穿刺置管可直接到达侧隐窝。本组10例例CT造影病人，造影剂全部分布在病变侧隐窝造影病人，造影剂全部分布在病变侧隐窝或或/和硬膜囊前间隙。和硬膜囊前间隙。133例病人局麻药试验，例病人局麻药试验，即可出现主诉区域的疼痛消失，无任何不即可出现主诉区域的疼痛消失，无任何不良反应发生，均证明经小关节内缘穿刺置良反应发生，

15、均证明经小关节内缘穿刺置管注药，可使药液集中在病变侧隐窝或管注药，可使药液集中在病变侧隐窝或/和和硬膜囊前间隙，可克服传统进路难以将药硬膜囊前间隙，可克服传统进路难以将药液集中在病变部位的缺点。液集中在病变部位的缺点。旁开距离为测得的该小关节内缘间距除以2，再减去2mm。8%利多卡因2ml，观察20min，颈项部及患侧上肢疼痛消失，并有温热、麻木感。注射局麻药后，观察时间要足够长(不小于30min)。进针点 C7棘突向左旁开10mm（2422）因穿刺置管中若损伤硬膜或在神经根急性炎症期，硬脊膜通透性会增加，药物渗入硬膜下腔的时间要比直接误入长得多。回抽无血无液，注液气无阻力，则可向头端置管10

16、0mm，再退管，留管2030mm（平C5-6水平），稳妥固定。3、临床应用及CT验证根据颈椎病的不同类型，将镇痛液分别注入硬膜外腔侧隐窝、关节突关节囊、钩椎关节、项韧带、棘间韧带、黄韧带以及病变的项部肌肉筋膜处。X线片显示 CT、MR该进路可广泛应用于颈肩臂疼痛的治疗。侧 隐 窝另外，间盘突出时释放的化学物质可直接刺激神经根引起化学性神经炎，表现为严重的根性神经痛。穿刺间隙 选C6-7或C7-T1间隙侧隐窝，则有可能伤及硬膜囊或神经根袖硬膜囊前间隙操作要领与体会操作要领与体会 X线正位片难以清楚显示颈椎小关节，线正位片难以清楚显示颈椎小关节，故难以在故难以在X线正位片上测量小关节内缘间线正位片

17、上测量小关节内缘间距。但因颈椎钩状突外缘与小关节内缘距。但因颈椎钩状突外缘与小关节内缘在同一矢状面上，且正位在同一矢状面上，且正位X线片显示钩状线片显示钩状突非常清楚，故可借助测量钩突外缘间突非常清楚，故可借助测量钩突外缘间距而得知小关节内缘间距，以确定进针距而得知小关节内缘间距，以确定进针点离开后正中线的距离。点离开后正中线的距离。操作要领与体会操作要领与体会 为使穿刺安全顺利，进针时稍使针向为使穿刺安全顺利，进针时稍使针向外倾斜外倾斜5，故进针点比小关节内缘的投，故进针点比小关节内缘的投影偏内影偏内2mm（测得数值除以（测得数值除以2后再减去后再减去2mm），这样临床应用安全且成功率高。）

18、，这样临床应用安全且成功率高。CT造影显示导管位置恰在小关节内缘，造影显示导管位置恰在小关节内缘，证明用该测量方法确定的进针点是正确的。证明用该测量方法确定的进针点是正确的。我们体会，我们体会，正确标定进针点正确标定进针点是穿刺置管成是穿刺置管成功的关键步骤。功的关键步骤。操作要领与体会操作要领与体会 该进路可广泛应用于颈肩臂疼痛的治该进路可广泛应用于颈肩臂疼痛的治疗。应用中确保并充分证明导管位置的正疗。应用中确保并充分证明导管位置的正确是至关重要的。注射局麻药之前，要认确是至关重要的。注射局麻药之前，要认真检查上肢感觉、肌力和神经反射，以便真检查上肢感觉、肌力和神经反射，以便与局麻药试验后进

19、行准确对比。注射局麻与局麻药试验后进行准确对比。注射局麻药后，观察时间要足够长药后，观察时间要足够长(不小于不小于30min)。因穿刺置管中若损伤硬膜或在神经根急性因穿刺置管中若损伤硬膜或在神经根急性炎症期，硬脊膜通透性会增加，药物渗入炎症期，硬脊膜通透性会增加，药物渗入硬膜下腔的时间要比直接误入长得多。硬膜下腔的时间要比直接误入长得多。操作要领与体会操作要领与体会 最后，应该特别强调指出，颈段硬膜囊内容最后，应该特别强调指出，颈段硬膜囊内容纳的是脊髓，一旦穿刺置管过程造成损伤，将纳的是脊髓，一旦穿刺置管过程造成损伤，将会引起高位截瘫，故高位硬膜外腔穿刺置管必会引起高位截瘫，故高位硬膜外腔穿刺

20、置管必须由具有丰富临床经验和熟练操作技术的麻醉须由具有丰富临床经验和熟练操作技术的麻醉科医生实施。导管达要求位置后行局麻试验是科医生实施。导管达要求位置后行局麻试验是保证安全的重要措施。局麻试验时要严密观察保证安全的重要措施。局麻试验时要严密观察病人的意识、呼吸、循环及各种生命指标，确病人的意识、呼吸、循环及各种生命指标，确认导管位置准确无误后，方可注射胶原酶溶液认导管位置准确无误后，方可注射胶原酶溶液或消炎镇痛液。或消炎镇痛液。总 之 经颈段小关节内缘穿刺进路，是到经颈段小关节内缘穿刺进路，是到达硬膜外腔侧隐窝的一条近捷而安全的达硬膜外腔侧隐窝的一条近捷而安全的进路。进路。精确测量、准确标定

21、进针点是确保精确测量、准确标定进针点是确保穿刺成功的关键。穿刺成功的关键。经侧隐窝注药，可使药物集中作用经侧隐窝注药，可使药物集中作用在病变侧隐窝或在病变侧隐窝或/和硬膜囊前间隙，提高和硬膜囊前间隙，提高疗效，减少副作用疗效，减少副作用。二、针刀疗法二、针刀疗法 在镇痛液注射后无痛的条件下在镇痛液注射后无痛的条件下行椎间孔松解行椎间孔松解经椎板间切断部分黄韧带经椎板间切断部分黄韧带切开肥厚的关节囊，切开肥厚的关节囊，切碎痛性硬结，切碎痛性硬结，切割挛缩的软组织硬性条索，切割挛缩的软组织硬性条索，剥离松解病变的软组织。剥离松解病变的软组织。三、手法矫治三、手法矫治 在上述两个步骤的基础上，施行轻

22、柔、在上述两个步骤的基础上，施行轻柔、安全的手法矫治。针对病症安全的手法矫治。针对病症 或按摩推拿，或按摩推拿，或旋转复位，或旋转复位，或兼而施之。或兼而施之。四、器具疗法四、器具疗法 根据需要进行适宜的颈椎牵引根据需要进行适宜的颈椎牵引 和固定，以病人感觉舒适为宜，和固定，以病人感觉舒适为宜，借以巩固上述治疗效果。借以巩固上述治疗效果。五、药物疗法五、药物疗法 在治疗期间，配合应用舒筋活血、改善循环、在治疗期间，配合应用舒筋活血、改善循环、消炎止痛的中西药物。消炎止痛的中西药物。如如 静注静注 丹参注射液、丹参注射液、654-2注射液注射液 口服口服 颈复康颈复康、非甾体消炎止痛药、非甾体消

23、炎止痛药 局部应用局部应用 消炎止痛擦剂消炎止痛擦剂 导管沿小关节内缘导管沿小关节内缘 进入侧隐窝进入侧隐窝导管断端位于侧隐窝导管断端位于侧隐窝 造影剂分布在造影剂分布在:硬膜囊前间隙硬膜囊前间隙 侧隐窝及硬膜囊前间隙侧隐窝及硬膜囊前间隙 侧侧 隐隐 窝窝 (4)、注药试验 注入含氟美松的0.硬膜囊前间隙药物疗法器具疗法这种解剖特点决定较安全的方法是将穿刺针穿透侧隐窝的后壁（黄韧带），经针内置管法将导管置入侧隐窝并达侧隐窝前壁或硬膜囊前间隙（椎间盘突出处）。X线正位片难以清楚显示颈椎小关节，故难以在X线正位片上测量小关节内缘间距。(1)、小关节内缘间距的测量1、侧隐窝穿刺进路的确定溶盘注药后无一例出现不良反应。该进路可广泛应用于颈肩臂疼痛的治疗。硬膜囊前间隙(1)、小关节内缘间距的测量结 果旁开距离为测得的该小关节内缘间距除以2，再减去2mm。沿小关节内缘进入侧隐窝。