颅内动脉瘤的血管内治疗讲课课件.ppt

1、颅内动脉瘤的血管内治疗颅内动脉瘤发生的原因n 血流动力学因素解剖变异n 动脉壁中层缺陷n 动脉硬化及高血压（与动脉瘤多发及破裂有关）n AVM（12%患者合并有动脉瘤）n 感染（约占5%，多由链球菌性心内膜炎并发）n 肿瘤（与动脉阻塞狭窄及破坏有关）n 创伤n 遗传栓塞后血管造影结果24 hours 832%血管内支架（Higashida 1997）OTW微导管及漂浮微导管Solander 99Onyx 的外膜形成,像熔岩,自外及内固化3 Yrs:n=39 3(7,7%)对行神经安定麻醉的病人用布带约束四肢。位置确认多见于（1）前交通动脉1573 例血管内治疗 1719 个动脉瘤我国以8例/1

2、0万人计算 10万人/年18 Mnths:n=99 9(9%)并发症与动脉瘤部位无关.可以有目的地超选择进入靶血管4,5,6 years 0%颅内动脉瘤的常见部位发生率n尸检发现率 0.27.9%（12%）n临床发病率 824例/10万人/年n我国以8例/10万人计算 10万人/年n 得到治疗不足5%(美国6775%)n成人致残的第一大疾病n中国每年新造成人类死亡的第三大疾病破裂动脉瘤的年龄性别分布特点57%57%71%71%90%90%100%100%1 10 05 510101515202025253030101020203030404050506060707080809090Female

3、(56%)Female(56%)55%66%66%60%60%52%52%0 05 510101515202025253030101020203030404050506060707080809090Male(44%)Male(44%)神经介入简介n经外科血管内治疗属于介入放经外科血管内治疗属于介入放射（射（Interventional Interventional RadiologyRadiology）范畴。也称介入神）范畴。也称介入神经放射治疗。又称为微导管血经放射治疗。又称为微导管血管内治疗（管内治疗（Intravascular Intravascular therapy bymicroc

4、athetertherapy bymicrocatheter）。）。动脉瘤的动脉瘤的DSA辩识辩识病史病史CT、MRIDSA要点要点多角度确认多角度确认二个角度或以上二个角度或以上动脉瘤滞留确认动脉瘤滞留确认限于窄颈、大的动脉瘤限于窄颈、大的动脉瘤形态确认（因为临床上囊性动脉瘤居多）形态确认（因为临床上囊性动脉瘤居多）位置确认位置确认多见于（多见于（1）前交通动脉前交通动脉 （2）后交通动脉）后交通动脉 （3）大脑中动脉）大脑中动脉 （4）椎动脉）椎动脉动脉期动脉期毛细血管期：毛细血管期：静脉期静脉期 静脉窦期静脉窦期旋转单击播放诱发动脉瘤破裂的相关因素n破裂时的活动n重体力劳动n情绪激动n咳

5、嗽n大小便n吸烟n大量饮酒n1/3病人无明确诱因破裂动脉瘤的临床表现n破裂前症状与体征 (动脉瘤增大、微量出血)头痛、眩晕、眼痛、复视、视力受损动眼神经麻痹、癫痫n破裂后临床表现 (SAH 颅内血肿 脑积水 血管痉挛)脑膜刺激征、恶心、呕吐、头痛 意识障碍、神经功能障碍、全身症状及并发症破裂动脉瘤的自然病史 24 hours 832%1 week 2743%1 month 4960%6 months above 60%2 years above 85%0 01010202030304040505060607070死亡率死亡率24 hours24 hours1 week1 week1 month

6、1 month6 months6 monthsHelsinki组Helsinki组Cooperative studyCooperative studyRochester组Rochester组第一次出血死亡率 20-40%,第二次出血死亡率 85%以上未破裂动脉瘤的临床表现n远端脑梗塞部分血栓形成动脉瘤中常见n占位效应 大或巨大动脉瘤n颅神经受压后交通及海绵窦段动脉瘤多见n头痛n癫痫发作机械解脱钨丝微弹簧圈(MDSN)又称为微导管血管内治疗（Intravascular therapy bymicrocatheter）。中国每年新造成人类死亡的第三大疾病破裂动脉瘤血管内治疗简史Time since

7、 randomisation(months)兼具血流导向和导丝导向颅内动脉瘤的血管内治疗Casasco 93Time since randomisation(months)全身情况差（如HuntHess分级级）或高龄患者，不允许开颅手术者；胀以完全填塞动脉瘤，而1997Multi centre study ruptured aneurysms (Vinuela et al.2nd year0.90 or 95%Casasco 93动脉瘤分类n1。按病因分类按病因分类先天性动脉瘤先天性动脉瘤感染性动脉瘤感染性动脉瘤外伤性动脉瘤外伤性动脉瘤动脉硬化性动脉瘤动脉硬化性动脉瘤2。按形态分。按形态分类类

8、囊性动脉瘤囊性动脉瘤梭性动脉瘤梭性动脉瘤夹层动脉瘤夹层动脉瘤不规则型不规则型3。按大小分类。按大小分类小型：小型：25mm治疗方法的选择治疗方法的选择n手术夹闭手术夹闭n血管内（介入）治疗血管内（介入）治疗两种治疗方法比较n据文献报道动脉瘤夹闭术患者预后佳或好者约占65%，差或死亡约占22%，与手术相关的致残率约为10%，致死率约为510%，n与手术夹闭治疗相比较，血管内栓塞术的临床效果和预后相对较高。预后佳期或好者约占80%以上，与治疗相关的致残率和致死率约为5%左右。Bavinski 991995Single centre study ruptured aneurysm (Byrne et

9、 al,J N NS P;59:616)Solander 99McDougall 96Solander 99尸检发现率 0.Cognard et al.Raymond 9790 or 95%经外科血管内治疗属于介入放射（Interventional Radiology）范畴。对行神经安定麻醉的病人用布带约束四肢。（4）椎动脉动脉瘤夹闭术n动脉瘤夹放至于瘤颈n住院至少一周n康复期一个月治疗时间窗治疗时间窗（1）急性期）急性期SAH 3天内天内手术手术 37天天介入介入（2）择期）择期 SAH 21天后天后手术或介入手术或介入不完全栓塞(95%occlusion)1999 Single centr

10、e randomised trial (Vanninen et al.可以到达更远的病灶部位经外科血管内治疗属于介入放射（Interventional Radiology）范畴。术中持续心电图监测，对可能出现脑缺血的病人进行脑电图连续监测。Eskridge 98Tracker 微导管不完全栓塞(95%occlusion)栓塞脑AVM时容易进入畸形团18 Mnths:n=99 9(9%)Murayama 99动脉瘤血管内治疗技术演化动脉瘤的血管内治疗机理动脉瘤的血管内治疗机理n 机械性填塞 改变局部血流动力学因素 继发血栓形成血管内栓塞治疗的适应症（2000年以前）n瘤体/颈比大于或等于2的囊状

11、动脉瘤均适合GDC栓塞治疗。n后循环动脉瘤或开颅夹闭难度及风险较大者；无法夹闭者。n全身情况差（如HuntHess分级级）或高龄患者，不允许开颅手术者；n开颅手术夹闭不全或未夹闭者；血管内栓塞治疗的适应症（2000年以后）各种颅内动脉瘤 囊状（窄颈 宽颈）梭形 夹层破裂动脉瘤血管内治疗简史破裂动脉瘤血管内治疗简史n19911st clinical cases(Guglielmi et al.J Neurosurg;75:4)n1995Single centre study ruptured aneurysm (Byrne et al,J N NS P;59:616)n1997Multi cen

12、tre study ruptured aneurysms (Vinuela et al.J Neurosurg;86:475)n1999 Single centre randomised trial (Vanninen et al.Radiology 211:325)n2002ISAT multicentre RCT（多中心临床随机对照（多中心临床随机对照实验）实验）(Lancet 360:1267)动脉瘤血管内治疗技术演化n球囊栓塞（Serbinenko 1973）nMDS栓塞（Hilal 1988）n GDC栓塞（Guglielmi 1991）n血管内支架（Higashida 1997）n

13、ONYX液体不粘胶（Mawad 2000）血管内治疗的并发症（血管内治疗的并发症（OXFORD ATIENTS*）1573 例血管内治疗 1719 个动脉瘤 术中动脉瘤破裂 35(2.5%)载瘤动脉瘤闭塞30(2.1%)弹簧圈断裂9 (0.7%)血栓形成56(4.0%)误栓载瘤动脉31(2.2%)Total161(11.0%)*Presented ASNR Toronto 2005血管内治疗的并发症血管内治疗的并发症n颅内动脉闭塞n动脉瘤再出血 n穿刺点出血n弹簧圈移位n血管痉挛血管内治疗的并发症血管内治疗的并发症n并发症发生率约 10%.n永久并发症率约 35%.n并发症与动脉瘤部位无关.致

14、密栓塞:148/169 aneurysms(88%)对行开孔球囊技术，可脱性球囊技术或估计操作时间较厂的病人留置导尿管。临床发病率 824例/10万人/年对行神经安定麻醉的病人用布带约束四肢。24 hours 832%Cognard 99Onyx 的外膜形成,像熔岩,自外及内固化弹簧圈不稳定 残留-7.Thornton 2002（4）椎动脉1999 Single centre randomised trial (Vanninen et al.Cognard et al.动脉瘤血管内治疗疗效判断依据要点要点血管造影安全性预后1.再出血 动脉瘤栓塞类型动脉瘤栓塞类型 Raymond et al;J

15、 Neurosurg 1997致密栓塞狗耳征瘤体残留瘤颈残留近致密栓塞 栓塞后血管造影结果栓塞后血管造影结果100%occlusionSubtotalocclusionIncompleteocclusionCasasco et al(1993)85%15%-Viuela et al(1997)Small71%-Large35%-Giant50%-Moret et al(1997)77%17%6%Bilstra et al(1999)54%33%13%致密栓塞致密栓塞致密栓塞致密栓塞近致密近致密栓塞栓塞不完全不完全栓塞栓塞.treated/followed 90 or 95%100%Eskrid

16、ge 98150/9725%75%Raymond 9770/5017%40%43%Lefkowitz 9923/2218%82%Murayama 99120/796%28%66%Solander 9979/6332%68%Bavinski 9945/3017%43%40%Kuether 9877/469%50%41%Casasco 9371/6517%83%McDougall 9633/1926%47%27%Byrne 99317/2592%34%64%Cognard 99203/1692%11%88%Thornton 2002196/14315%46%39%1042 例动脉瘤血管内治疗栓塞程

17、度例动脉瘤血管内治疗栓塞程度.treated/followed 90 or 95%100%Eskridge 98150/9725%75%Raymond 9770/5017%40%43%Lefkowitz 9923/2218%82%Murayama 99120/796%28%66%Solander 9979/6332%68%Bavinski 9945/3017%43%40%Kuether 9877/469%50%41%Casasco 9371/6517%83%McDougall 9633/1926%47%27%Byrne 99317/2592%34%64%Cognard 99203/1692%1

18、1%88%Thornton 2002196/14315%46%39%1042 例动脉瘤血管内治疗栓塞程度例动脉瘤血管内治疗栓塞程度随访血管造影:Cognard et al.Radiology 1999:3 50 个月致密栓塞:148/169 aneurysms(88%)3 Mnths:n=148 8(5,5%)18 Mnths:n=99 9(9%)3 Yrs:n=39 3(7,7%)复发率随访血管造影:Cognard et al.Radiology 1999:3 50 MnthsTotal Occlusion:148/169 aneurysms(88%)3 Mnths:n=148 8(5,5%

19、)18 Mnths:n=99 9(9%)3 Yrs:n=39 3(7,7%)复发 率20/148 aneurysms(13%)动脉瘤不完全栓塞动脉瘤不完全栓塞n不完全栓塞(95%occlusion)n发生率 18/169 aneurysms(10%)Cognard et al.Radiology 1999 n不完全栓塞(95%occlusion)n发生率 18/169 aneurysms(10%)n弹簧圈稳定:12(66%)n弹簧圈不稳定:6(33%)Cognard et al.Radiology 1999 动脉瘤栓塞后复发动脉瘤栓塞后复发n复发率n 20/148 aneurysms(13%)

20、nCognard et al.Radiology 1999 n复发率 n 20/148 aneurysms(13%)n随访期间n弹簧圈稳定:10 n弹簧圈不稳定:10(7 例再栓塞)Cognard et al.Radiology 1999 什么是动脉瘤复发n瘤颈的再开放?弹簧圈压迫导致再出血?弹簧圈稳定 可能性 NO弹簧圈不稳定 可能性 YES答案：37天介入*J Neurosurg 1999;90:656全部治疗病人均需按穿刺部位要求进行会阴部或腋下备皮。Tracker 微导管复发 率20/148 aneurysms(13%)Onyx 的外膜形成,像熔岩,自外及内固化球囊栓塞（Serbine

21、nko 1973）Cumulative percentage弹簧圈稳定:10血管内支架（Higashida 1997）可以到达更远的病灶部位Bavinski 99再出血再出血（随访大于个月）（随访大于个月）Malisch et al(2.6 yrs)6%(overall)(1997)Byrne et al(0.55.5 yrs)2%(overall)(1999)再出血单中心研究再出血单中心研究 12 Studies治疗人数/随访例数.再出血例数 Eskridge 98150/974 Raymond 9770/500 Lefkowitz 9923/221 Murayama 99120/790 S

22、olander 9979/630 Bavinski 9945/301 Kuether 9877/462 Casasco 9371/652 McDougall 9633/190 Byrne 99317/2594 Cognard 99203/1691 Thornton 2002196/1431再出血逐年发生率nByrne et al.*1999:rate per yearn1st year 0.8%n2nd year0.6%n3rd year 2.8%n4,5,6 years 0%n*J Neurosurg 1999;90:656再出血逐年发生率nByrne et al.*1999:rate pe

23、r yearn1st year 0.8%n2nd year0.6%n3rd year 2.8%n4,5,6 years 0%n 弹簧圈不稳定 残留-7.9%弹簧圈稳定 残留-0.4%*J Neurosurg 1999;90:656Log-rank P=0.03EndovascularNeurosurgery1073(85)1070(105)974(3)944(10)887(5)842(16)717(8)663(3)541(4)503(3)373340(5)(7)103980510152025Cumulative percentage0612182430364248546066727884215

24、192(6)(3)Time since randomisation(months)血管内治疗r手术治疗Log-rank P=0.03EndovascularNeurosurgeryAnnual number at risk(死亡):1073(85)1070(105)974(3)944(10)887(5)842(16)717(8)663(3)541(4)503(3)373340(5)(7)103980510152025Cumulative percentage0612182430364248546066727884215192(6)(3)Time since randomisation(mont

25、hs)累计死亡率动脉瘤模型动脉瘤模型动脉瘤模型人工动脉瘤DSA病理切片动脉瘤栓塞后瘤颈闭塞动脉瘤栓塞后瘤颈闭塞个月后栓塞后第一天n微导管（微导管（MicrocatheterMicrocatheter）n同轴导管同轴导管 又称又称DebrunDebrun导管系统导管系统n开孔球囊微导管系统开孔球囊微导管系统nTracker Tracker 微导管微导管nMagic Magic 微导管系统微导管系统OTW微导管及漂浮微导管n兼具血流导向和导丝导向兼具血流导向和导丝导向n可以有目的地超选择进入靶血可以有目的地超选择进入靶血管管n可以到达更远的病灶部位可以到达更远的病灶部位n栓塞脑栓塞脑AVM时容易进

26、入畸形团时容易进入畸形团支架辅助栓塞材料栓塞材料n微粒（微粒（particleparticle）n冻干硬脑膜冻干硬脑膜n聚乙烯泡膜醇聚乙烯泡膜醇n真丝微粒（或线段）真丝微粒（或线段）n明胶海绵明胶海绵经外科血管内治疗属于介入放射（Interventional Radiology）范畴。Solander 99ONYX液体不粘胶（Mawad 2000）20/148 aneurysms(13%)1573 例血管内治疗 1719 个动脉瘤Thornton 2002Solander 9918 Mnths:n=99 9(9%)Magic 微导管系统全身症状及并发症并发症与动脉瘤部位无关.发生率 18/16

27、9 aneurysms(10%)Onyx非黏附性液体栓塞材料与血接触与血接触(或任何水溶剂）后或任何水溶剂）后DMSO 将弥散Onyx 的外膜形成,像熔岩,自外及内固化Onyx的液态中心仍继续流动的液态中心仍继续流动 Onyx形成一团海绵状物质形成一团海绵状物质微弹簧圈微弹簧圈n适于外伤性颈动脉海绵窦瘘、颅内动脉瘤和AVM。n有5种类型n钨丝微弹簧圈n电解铂金微弹簧圈()n机械解脱钨丝微弹簧圈(MDSN)n螺旋解脱微弹簧圈（DCS）nFGF核心弹簧圈（the FGFcore coil）新材料HydrocoilMatrix Bioactive Coil外被生物水凝胶。可以膨胀以完全填塞动脉瘤，而

28、无需继发血栓填塞动脉瘤。带纤毛弹簧圈球囊球囊(Balloon)(Balloon)和液体栓塞剂和液体栓塞剂n球囊有乳胶球囊和硅胶球囊两种只适球囊有乳胶球囊和硅胶球囊两种只适合于颅底基底动脉分叉部动脉瘤、眼合于颅底基底动脉分叉部动脉瘤、眼动脉瘤、闭塞试验及颈内动脉动脉瘤、闭塞试验及颈内动脉海绵海绵窦瘘的栓塞治疗。窦瘘的栓塞治疗。n液体栓塞剂易于操作液体栓塞剂易于操作n氰基丙烯酸异丁酯（氰基丙烯酸异丁酯（Isobuty12Isobuty12yanoacrylate IBCAyanoacrylate IBCA），又称丁氰酯。），又称丁氰酯。n氰基丙烯酸正丁酯（氰基丙烯酸正丁酯（NBCANBCA）其用法

29、同其用法同IBCAIBCA，但不易粘住导管。，但不易粘住导管。n聚乙烯醇聚乙烯醇 日本生产的液体栓塞剂。日本生产的液体栓塞剂。n甲基丙烯酸甲基丙烯酸2 2羟基乙酯（简称羟基乙酯（简称HEMAHEMA）是）是一种随人体温度聚合的物质。一种随人体温度聚合的物质。1042 例动脉瘤血管内治疗栓塞程度兼具血流导向和导丝导向据文献报道动脉瘤夹闭术患者预后佳或好者约占65%，差或死亡约占22%，与手术相关的致残率约为10%，致死率约为510%，3 Yrs:n=39 3(7,7%)复发 率20/148 aneurysms(13%)扫描或核磁共振检查。MDS栓塞（Hilal 1988）*J Neurosurg

30、 1999;90:656复发 率20/148 aneurysms(13%)Thornton 2002氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）其用法同IBCA，但不易粘住导管。术前半小时给予镇静解痉药物。高度顺应性球囊高度顺应性球囊n病人常规术前检查。病人常规术前检查。n扫描或核磁共振检查。扫描或核磁共振检查。n事先做好病人及其家属的解释工作。事先做好病人及其家属的解释工作。n全部治疗病人均需按穿刺部位要求进行会全部治疗病人均需按穿刺部位要求进行会阴部或腋下备皮。阴部或腋下备皮。n术前半小时给予镇静解痉药物。术前半小时给予镇静解痉药物。n术前禁食。术前禁食。n对行开孔球囊技术，对行开孔球囊技术，可脱性球囊技

31、术或可脱性球囊技术或估计操作时间较厂的病人留置导尿管。估计操作时间较厂的病人留置导尿管。n病人平卧于病人平卧于DSADSA光影台上。光影台上。n对行神经安定麻醉的病人用布带约束四对行神经安定麻醉的病人用布带约束四肢。肢。n术中持续心电图监测，对可能出现脑缺术中持续心电图监测，对可能出现脑缺血的病人进行脑电图连续监测。血的病人进行脑电图连续监测。n对不合作的病人或小儿行气管内插管全对不合作的病人或小儿行气管内插管全麻，机械通气控制呼吸。麻，机械通气控制呼吸。n对行栓塞治疗的病人，行神经安定麻醉。对行栓塞治疗的病人，行神经安定麻醉。在局部穿刺时再以利多卡因行穿刺在局部穿刺时再以利多卡因行穿刺部位浸润麻醉。部位浸润麻醉。谢谢观看！