非结核分枝杆菌医院感染预防和控制PowerPointTemplate精选课件.ppt

1、非结核分枝杆菌医院感染预防和控制课件PowerPointTemplate 非结核分枝杆菌引起的感染暴发事件回放非结核分枝杆菌引起的感染暴发事件回放 国内与国外文献国内与国外文献卫生部调查结论卫生部调查结论 调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要是：是：手术器械灭菌不合格，存在严重医疗安全隐患手术器械灭菌不合格，存在严重医疗安全隐患 手术器械灭菌不合格是导致该起事件的主要原因。该院手术器械灭菌不合格是导致该起事件的主要原因。该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪刀、手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和

2、换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标，诸多环节存在严重的医疗安全用的外科手消毒剂不达标，诸多环节存在严重的医疗安全隐患隐患 忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实 医务人员院内感染防控意识淡薄、防控知识欠缺医务人员院内感染防控意识淡薄、防控知识欠缺 表现：表现：19981998年年4 4月月1 1日日5 5月月3131日共手术日共手术292292例，例，4 4月月2222日日7

3、 7月月1414日发生切口感染日发生切口感染166166例。潜伏期为例。潜伏期为20203030天。切口部位开始为小天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向。不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向。调查：调查：2020份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、醛半小时不能杀灭金葡菌、1

4、1小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为为0.137%0.137%。结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染。切口感染。妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发（广东深圳，（广东深圳，19981998）深圳孕妇感染事件开庭：深圳孕妇感染事件开庭：4646人索赔人索赔 肌注部位偶发分支杆菌感染暴发肌注部位偶发分支杆菌感染暴发（福建南平，（福建南平，19981998）表现：表现：19981998年年8 8月月1111月某诊所月某诊所5959例病人发生肌注部位感染，例病人发生肌

5、注部位感染，潜伏期潜伏期2 28080天。起初肌注无明显不适，少数针孔持续疼痛，天。起初肌注无明显不适，少数针孔持续疼痛，多数在洗澡或接通知后抚摸发现注射处肿块长期不消。多数在洗澡或接通知后抚摸发现注射处肿块长期不消。1515天约天约长长0.50.51.0cm1.0cm，后期硬块出现波动感，压痛明显，出现水样脓，后期硬块出现波动感，压痛明显，出现水样脓液。继发腹股沟淋巴结炎液。继发腹股沟淋巴结炎4 4例。脓液或病理标本例。脓液或病理标本4343份中份中3333份检份检出偶发分支杆菌出偶发分支杆菌调查：检查调查：检查2727种药物、一次性注射器和输液器均合格；其他诊种药物、一次性注射器和输液器均

6、合格；其他诊所肌注者无发病；诊所卫生条件差，所肌注者无发病；诊所卫生条件差，1 1个水龙头，自来水直接个水龙头，自来水直接从河中抽取，未消毒；玻璃注射器从河中抽取，未消毒；玻璃注射器1515支，煮沸消毒，时间凭经支，煮沸消毒，时间凭经验，每天消毒验，每天消毒1 1次；病人多时使用同种药物者换针头不换注射次；病人多时使用同种药物者换针头不换注射器器结论：污染注射器是引起感染暴发的主要原因，细菌则可能来结论：污染注射器是引起感染暴发的主要原因，细菌则可能来自河水自河水菲律宾菲律宾白内膜障术后巩膜切口的偶发分支杆菌感染（白内膜障术后巩膜切口的偶发分支杆菌感染（3 3例）例）中国台湾中国台湾3 3年期

7、间出现年期间出现2222例快速生长型分支杆菌（龟型例快速生长型分支杆菌（龟型1919例、例、偶发型偶发型3 3例）角膜炎，至少有例）角膜炎，至少有2 2例与手术有关例与手术有关 哥伦比亚哥伦比亚接受接受bio-energeticbio-energetic治疗（皮下或肌肉注射利多卡治疗（皮下或肌肉注射利多卡因）的因）的667667例中，随访的例中，随访的298298人发生皮肤龟分支杆人发生皮肤龟分支杆菌感染，菌感染，232232例中记录到例中记录到655655处病灶，数目处病灶，数目1 19 9处处不等，病灶类型包括小结（不等，病灶类型包括小结（78.478.4）、脓肿（）、脓肿（42.42.2

8、 2）和瘘管（）和瘘管（24.124.1）其他其他心脏手术，鼻腔手术感染心脏手术，鼻腔手术感染Soto et al.Soto et al.（19911991）龟分支杆菌引起鼻蜂窝织炎龟分支杆菌引起鼻蜂窝织炎 5 5个月内发生个月内发生2222例龟分支杆菌引起鼻蜂窝织炎例龟分支杆菌引起鼻蜂窝织炎 流行曲线显示为持续传染源流行曲线显示为持续传染源 所有病人均为鼻整形术后所有病人均为鼻整形术后 以前的流行病学资料提示本病与接触污染的水以前的流行病学资料提示本病与接触污染的水源有关源有关 结论：耳鼻喉科器材在清洗、消毒时污染了龟结论：耳鼻喉科器材在清洗、消毒时污染了龟分支杆菌，是导致感染暴发的原因分支

9、杆菌，是导致感染暴发的原因themegallery非结核分枝杆菌非结核分枝杆菌(Nontuberculous(Nontuberculous MycobacteriumMycobacterium；NTM)NTM)概述概述 分枝杆菌属中除结核菌和麻风菌外，尚有许分枝杆菌属中除结核菌和麻风菌外，尚有许多具耐酸染色特性的菌群，迄今已发现百种多具耐酸染色特性的菌群，迄今已发现百种以上。以上。命名命名非典型分枝杆菌或异型结核分枝杆菌非典型分枝杆菌或异型结核分枝杆菌结核以外分枝杆菌结核以外分枝杆菌非结核分枝杆菌（非结核分枝杆菌（NTMNTM）广泛存在于自然界（水、土壤、气溶胶），原是属广泛存在于自然界（水、

10、土壤、气溶胶），原是属于环境中的腐生菌和引起人类伺机性感染的低病原于环境中的腐生菌和引起人类伺机性感染的低病原性微生物。性微生物。19501950年初才逐渐被认为可引起人类疾病，年初才逐渐被认为可引起人类疾病，直到直到19801980年代，鸟型结核菌广泛的从爱滋病患中分年代，鸟型结核菌广泛的从爱滋病患中分离出来后，非结核分枝杆菌才真正为大家所重视。离出来后，非结核分枝杆菌才真正为大家所重视。临床上，临床上，NTMNTM是医疗照护机构供水系统中常被发现的是医疗照护机构供水系统中常被发现的耐酸性杆菌，至今仍缺乏足够的证据显示耐酸性杆菌，至今仍缺乏足够的证据显示NTMNTM可直接可直接由动物或人体间

11、相互感染。由动物或人体间相互感染。基基 本本 概概 念念是指结核分枝杆菌、牛分枝杆菌是指结核分枝杆菌、牛分枝杆菌与麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌。与麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌。原称为非典型分枝杆菌原称为非典型分枝杆菌(atypica(atypical mycobacteria)l mycobacteria)。RunyonRunyon根据菌落色素与生长速度根据菌落色素与生长速度将非结核分枝杆菌分为将非结核分枝杆菌分为4 4组。组。NTMNTM可引起人类很多疾病，包括可引起人类很多疾病，包括颈淋巴结炎、角膜感染、肺部疾颈淋巴结炎、角膜感染、肺部疾病、皮肤溃疡等。近年来由该菌病、皮肤溃疡等。近年来由该菌

12、所致的感染呈上升趋势。所致的感染呈上升趋势。特特 性性 有别于结核分枝杆菌，如对酸、碱比较敏感有别于结核分枝杆菌，如对酸、碱比较敏感;对常用的抗结核菌药物较耐受对常用的抗结核菌药物较耐受;生长温度不如结核分枝杆菌严格生长温度不如结核分枝杆菌严格;多存在于环境中多存在于环境中;为条件致病菌为条件致病菌;可因引起结核样病变而受到关注可因引起结核样病变而受到关注;抗原与结核分枝杆菌有交叉。抗原与结核分枝杆菌有交叉。themegallery感感 染染 途途 径径环境感染人环境感染人动物感染人动物感染人人感染人人感染人主要的公认的感染途径主要的公认的感染途径缺乏足够的证据缺乏足够的证据缺乏足够的证据缺乏

13、足够的证据起初肌注无明显不适，少数针孔持续疼痛，多数在洗澡或接通知后抚摸发现注射处肿块长期不消。themegallerythemegallerythemegallery医务人员院内感染防控意识淡薄、防控知识欠缺使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为0.themegallerythemegallerySoto et al.手术器械灭菌不合格是导致该起事件的主要原因。深圳孕妇感染事件开庭：46人索赔2000多万元制定规则、全员参与技术不过硬themegallery分枝杆菌属中除结核菌和麻风菌外，尚有许多具耐酸染色特性的菌群，迄今已发现百种以上。责任心不强 发

14、生意外非结核分枝杆菌（NTM）医院环境和无菌物品细菌学检查合格。起初肌注无明显不适，少数针孔持续疼痛，多数在洗澡或接通知后抚摸发现注射处肿块长期不消。易易 感感 人人 群群 慢性呼吸道疾患（慢性阻塞性肺病、肺结核慢性呼吸道疾患（慢性阻塞性肺病、肺结核残余空洞、尘肺症、支气管扩张症、肺囊性残余空洞、尘肺症、支气管扩张症、肺囊性纤维化等）；纤维化等）；免疫功能低下，特别是爱滋病患者。免疫功能低下，特别是爱滋病患者。1.加强重点部门的医院感染控制工作加强重点部门的医院感染控制工作 2.加强手术器械等医疗用品的消毒灭菌工作加强手术器械等医疗用品的消毒灭菌工作 3.规范使用医疗用水、无菌液体和液体化学消

15、毒剂规范使用医疗用水、无菌液体和液体化学消毒剂 4.严格执行无菌技术操作规程严格执行无菌技术操作规程预预 防防 与与 控控 制制 5.加强医院感染监测工作加强医院感染监测工作themegallery健全规章制度健全规章制度细化工作规范细化工作规范 落实各项措施落实各项措施 重症监护病房（重症监护病房（ICUICU）手手 术术 室室新新 生生 儿儿 室室血液透析室血液透析室内镜诊疗中心（室）内镜诊疗中心（室）消毒供应中心消毒供应中心治治 疗疗 室室 1.加强重点部门的医院感染控制工作加强重点部门的医院感染控制工作themegallery有关技术规范和标准有关技术规范和标准ICU手术室手术室新生儿

16、室新生儿室血液透析室血液透析室 消毒供应中心消毒供应中心重症医学科重症医学科建设与管理建设与管理 指南（试行）指南（试行）医院手术部医院手术部（室）管理（室）管理 规范（试行）规范（试行）新生儿病室新生儿病室建设与管理建设与管理 指南（试行）指南（试行）医疗机构医疗机构血液透析室血液透析室 管理规范管理规范 医院消毒医院消毒供应中心供应中心 管理规范管理规范 消毒灭菌是预防和控制非结核分枝杆菌医院感染的重要措施。消毒灭菌是预防和控制非结核分枝杆菌医院感染的重要措施。切实做好手术器械、注射器具及其他侵入性医疗用品的消毒灭切实做好手术器械、注射器具及其他侵入性医疗用品的消毒灭菌工作。菌工作。对耐高

17、温、耐高湿的医疗器械、器具和用品应当首选压力蒸汽对耐高温、耐高湿的医疗器械、器具和用品应当首选压力蒸汽灭菌，灭菌，尽量避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。尽量避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。使用的消毒药械、一次性医疗器械、器具和用品应当符合国家使用的消毒药械、一次性医疗器械、器具和用品应当符合国家有关规定。有关规定。一次性使用的医疗器械、器具和用品不得重复使用。一次性使用的医疗器械、器具和用品不得重复使用。进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必须达进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的相关医疗器械、器具及用品必到灭菌水平，接触皮肤、粘

18、膜的相关医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平。须达到消毒水平。2.加强手术器械等医疗用品的消毒灭菌工作加强手术器械等医疗用品的消毒灭菌工作 遵循无菌技术操作规程，规范使用医疗用水、无菌遵循无菌技术操作规程，规范使用医疗用水、无菌液体和液体化学消毒剂等，防止二次污染。液体和液体化学消毒剂等，防止二次污染。氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机、婴儿暖箱的湿化装氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机、婴儿暖箱的湿化装置应当使用无菌水。置应当使用无菌水。各种抽吸的输注药液或者溶媒等开启后应当注明时各种抽吸的输注药液或者溶媒等开启后应当注明时间，规范使用，并避免患者共用。间，规范使用，并避免患者共用。无菌液体开启后超过无菌液

19、体开启后超过2424小时不得使用。小时不得使用。需要使用液体化学消毒剂时，要保证其使用方法、需要使用液体化学消毒剂时，要保证其使用方法、浓度、消毒时间等符合有关规定。同时加强对使用浓度、消毒时间等符合有关规定。同时加强对使用中的液体化学消毒剂的浓度监测。中的液体化学消毒剂的浓度监测。3.规范使用医疗用水、无菌液体和液体化学消毒剂规范使用医疗用水、无菌液体和液体化学消毒剂themegallery无菌技术操作规程无菌技术操作规程手卫生规范手卫生规范手手 术术注注 射射插插 管管侵入性诊疗操作侵入性诊疗操作 4.严格执行无菌技术操作规程严格执行无菌技术操作规程及时发现及时发现早期诊断早期诊断 重点部

20、门重点部门 重症监护病房（重症监护病房（ICUICU）、手术室、新生儿室、血液透）、手术室、新生儿室、血液透析室、内镜诊疗中心（室）、消毒供应中心等析室、内镜诊疗中心（室）、消毒供应中心等 重点部位重点部位 导管相关性血流感染、外科手术部位感染等导管相关性血流感染、外科手术部位感染等 关键环节关键环节 各种手术、注射、插管、内镜诊疗操作等各种手术、注射、插管、内镜诊疗操作等 5.加强医院感染监测工作加强医院感染监测工作 发生聚集性、难治性手术部位或注射部位感发生聚集性、难治性手术部位或注射部位感染时，应当及时进行非结核分枝杆菌的病原染时，应当及时进行非结核分枝杆菌的病原学检测及抗菌药物敏感性、

21、耐药模式的监测，学检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床及时应用抗菌药物，根据监测结果指导临床及时应用抗菌药物，有效控制非结核分枝杆菌医院感染。有效控制非结核分枝杆菌医院感染。发生非结核分枝杆菌感染的暴发时，应当按发生非结核分枝杆菌感染的暴发时，应当按照照医院感染管理办法医院感染管理办法、医院感染暴发医院感染暴发报告及处置管理规范报告及处置管理规范等有关规定进行报告。等有关规定进行报告。环节与安全环节与安全-蜂窝乳酪模式蜂窝乳酪模式危危险险 制度不健全制度不健全 信息不准确信息不准确 责任心不强责任心不强 发生意发生意外外 技术不过硬技术不过硬 发生院感暴发的深层次原因发生

22、院感暴发的深层次原因各种抽吸的输注药液或者溶媒等开启后应当注明时间，规范使用，并避免患者共用。加强重点部门的医院感染控制工作制定规则、全员参与重症监护病房（ICU）、手术室、新生儿室、血液透析室、内镜诊疗中心（室）、消毒供应中心等themegallery氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机、婴儿暖箱的湿化装置应当使用无菌水。责任心不强 发生意外重症监护病房（ICU）清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向。指南（试行）themegallerythemegallery表现：1998年8月11月某诊所59例病人发生肌注部位感染，潜伏期280天。医务人员院内感染防控意识淡薄、防控知识欠缺深

23、圳孕妇感染事件开庭：46人索赔2000多万元环节与安全-蜂窝乳酪模式清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向。诊所卫生条件差，1个水龙头，自来水直接从河中抽取，未消毒；themegallerythemegallery 差错差错事故报告系统事故报告系统 公平对待公平对待 改善系统改善系统 成因分析成因分析 曝光曝光 警示他人警示他人正确应对院感暴发事件正确应对院感暴发事件确保安全确保安全报告报告公正公正学习学习预防和控制措施预防和控制措施 制定规则、全员参与制定规则、全员参与 坚持，持续改进坚持，持续改进直到我们消除了医院感染直到我们消除了医院感染 分享医院感染的数据分享医院

24、感染的数据共同防范与提高共同防范与提高 扩大可预防的感染的范围扩大可预防的感染的范围强化日常管理强化日常管理 与临床医务人员、患者、其家人和合作与临床医务人员、患者、其家人和合作建建立一个可靠的医院感染预防控制系统立一个可靠的医院感染预防控制系统 我们需要我们需要COMPANY LOGO深圳孕妇感染事件开庭：46人索赔2000多万元技术不过硬同时加强对使用中的液体化学消毒剂的浓度监测。技术不过硬以前的流行病学资料提示本病与接触污染的水源有关制定规则、全员参与加强手术器械等医疗用品的消毒灭菌工作清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向。环节与安全-蜂窝乳酪模式接受bio-en

25、ergetic治疗（皮下或肌肉注射利多卡因）的667例中，随访的298人发生皮肤龟分支杆菌感染，232例中记录到655处病灶，数目19处不等，病灶类型包括小结（78.清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向。其他诊所肌注者无发病；1950年初才逐渐被认为可引起人类疾病，直到1980年代，鸟型结核菌广泛的从爱滋病患中分离出来后，非结核分枝杆菌才真正为大家所重视。重症监护病房（ICU）、手术室、新生儿室、血液透析室、内镜诊疗中心（室）、消毒供应中心等进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的相关医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平。表现：

26、1998年4月1日5月31日共手术292例，4月22日7月14日发生切口感染166例。深圳孕妇感染事件开庭：46人索赔2000多万元分枝杆菌属中除结核菌和麻风菌外，尚有许多具耐酸染色特性的菌群，迄今已发现百种以上。3年期间出现22例快速生长型分支杆菌（龟型19例、偶发型3例）角膜炎，至少有2例与手术有关指南（试行）表现：1998年4月1日5月31日共手术292例，4月22日7月14日发生切口感染166例。themegallery3年期间出现22例快速生长型分支杆菌（龟型19例、偶发型3例）角膜炎，至少有2例与手术有关themegallery分枝杆菌属中除结核菌和麻风菌外，尚有许多具耐酸染色特性

27、的菌群，迄今已发现百种以上。深圳孕妇感染事件开庭：46人索赔2000多万元环节与安全-蜂窝乳酪模式医务人员院内感染防控意识淡薄、防控知识欠缺重症监护病房（ICU）、手术室、新生儿室、血液透析室、内镜诊疗中心（室）、消毒供应中心等深圳孕妇感染事件开庭：46人索赔2000多万元扩大可预防的感染的范围强化日常管理清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向。themegallery流行曲线显示为持续传染源接受bio-energetic治疗（皮下或肌肉注射利多卡因）的667例中，随访的298人发生皮肤龟分支杆菌感染，232例中记录到655处病灶，数目19处不等，病灶类型包括小结（78.

28、一次性使用的医疗器械、器具和用品不得重复使用。非结核分枝杆菌（NTM）起初肌注无明显不适，少数针孔持续疼痛，多数在洗澡或接通知后抚摸发现注射处肿块长期不消。以前的流行病学资料提示本病与接触污染的水源有关themegallery该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。对常用的抗结核菌药物较耐受;对常用的抗结核菌药物较耐受;themegallery流行曲线显示为持续传染源themegallerythemegallery起初肌注无明显不适，少数针孔持续疼痛，多数在洗澡或接通知后抚摸发现注射处肿块长期不消。近年来由该菌所致的感染呈上升趋势。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向。表现

29、：1998年8月11月某诊所59例病人发生肌注部位感染，潜伏期280天。临床上，NTM是医疗照护机构供水系统中常被发现的耐酸性杆菌，至今仍缺乏足够的证据显示NTM可直接由动物或人体间相互感染。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向。医务人员院内感染防控意识淡薄、防控知识欠缺themegallery5个月内发生22例龟分支杆菌引起鼻蜂窝织炎各种抽吸的输注药液或者溶媒等开启后应当注明时间，规范使用，并避免患者共用。原称为非典型分枝杆菌(atypical mycobacteria)。手术器械灭菌不合格，存在严重医疗安全隐患themegallery非结核分枝杆菌（NTM）肌注部位

30、偶发分支杆菌感染暴发（福建南平，1998）氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机、婴儿暖箱的湿化装置应当使用无菌水。结论：耳鼻喉科器材在清洗、消毒时污染了龟分支杆菌，是导致感染暴发的原因 差错事故报告系统 公平对待 改善系统深圳孕妇感染事件开庭：46人索赔2000多万元忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实themegallery严格执行无菌技术操作规程责任心不强 发生意外清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向。发生聚集性、难治性手术部位或注射部位感染时，应当及时进行非结核分枝杆菌的病原学检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床及时应用抗菌药物，有效控制非结核分枝杆菌医院感染。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向。抗原与结核分枝杆菌有交叉。差错事故报告系统 公平对待 改善系统切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。制定规则、全员参与手术器械灭菌不合格是导致该起事件的主要原因。进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的相关医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向。谢谢观谢谢观看！看！