非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南课件整理.ppt

1、非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南 定义 诊断 危险分层 治疗 出血并发症处理 特殊人群 长期治疗定义NSTE-ACS:1、不稳定性型心绞痛2、非ST段抬高型心肌梗死心肌标志物（肌钙蛋白）病理生理 定义 诊断 危险分层 治疗 出血并发症处理 特殊人群 长期治疗诊断临床表现体格检查诊断方法 心电图 生物标志物 无创影像学检查症状 胸骨后压榨性疼痛，并且向左上臂(双上臂或右上臂少见)、颈或颌放射，可以是间歇性或持续性。不典型表现包括上腹痛、类似消化不良症状和孤立性呼吸困难，常见于老年人、女性、糖尿病和慢性肾脏疾病或痴呆症患者。桡动脉路径、血栓抽吸、FFR不适合血运重建治疗的冠心病患者过去稳

2、定性心绞痛最近1个月内症状加重，且具有至少CCS级的特点(恶化性心绞痛)；建议所有患者改善生活方式，包括戒烟、有规律的锻炼和健康饮食OAC：华法林、比伐卢定至少1条极高危标准 选择紧急侵入治疗策略(2 h)降糖:HbA1c7%对无反复胸痛、心电图正常和cTn水平正常但疑似ACS的患者，冠心病可能性为低或中危新发心绞痛，表现为自发性心绞痛或劳力型心绞痛(CCS或级)；胸骨后压榨性疼痛，并且向左上臂(双上臂或右上臂少见)、颈或颌放射，可以是间歇性或持续性。对无反复胸痛、心电图正常和cTn水平正常但疑似ACS的患者，冠心病可能性为低或中危非阻塞性冠心病左主干或三支血管病变且左心室功能减低(LVEF2

3、0 min)静息性心绞痛；瑞舒伐他汀10mg/QN阿司匹林：150-300mg负荷，75-100mg/d维持ACEI&ARB、螺内酯CHA2DS2-VASc评分2临床特点 长时间(20 min)静息性心绞痛；新发心绞痛，表现为自发性心绞痛或劳力型心绞痛(CCS或级)；过去稳定性心绞痛最近1个月内症状加重，且具有至少CCS级的特点(恶化性心绞痛)；心肌梗死后1个月内发作心绞痛。CCS心绞痛分级体格检查对拟诊NSTE-ACS的患者，体格检查往往没有特殊表现。诊断方法 心电图：特征性的心电图异常包括ST段下移、一过性ST段抬高和T波改变诊断方法 生物标志物：肌钙蛋白：cTn是NSTE-ACS最敏感和

4、最特异的生物标志物，也是诊断和危险分层的重要依据之一 超敏肌钙蛋白：hs-cTn 肌酸激酶同工酶：ck-mb诊断方法无创影像学检查：运动负荷试验 冠状动脉CTA对无反复胸痛、心电图正常和cTn水平正常但疑似ACS的患者，冠心病可能性为低或中危 定义 诊断 危险分层 治疗 出血并发症处理 特殊人群 长期治疗危险分层 临床表现 心电图表现 生化指标 缺血风险评估 出血风险评估缺血风险评估 GRACE风险评分 TIMI风险评分 心电监测出血风险评估 CRUSADE评分 ACUITY评分 定义 诊断 危险分层 治疗 出血并发症处理 特殊人群 长期治疗治疗 一般治疗 抗缺血药物治疗 抗血小板治疗 抗凝治

5、疗 他汀治疗 血运重建治疗一般治疗氧疗、心电监护吗啡禁用非甾体抗炎药抗缺血治疗 硝酸酯类 受体阻滞剂 目标心率5560次/min CCB 尼可地尔 ACEI&ARB、螺内酯 短效硝苯地平可导致冠状动脉疾病死亡率增加建议所有患者改善生活方式，包括戒烟、有规律的锻炼和健康饮食无创影像学检查生物标志物降糖:HbA1c7%2种或以下情况：年龄65岁，消化不良，胃食管反流病，幽门螺旋杆菌感染和长期饮酒OAC：华法林、比伐卢定生物标志物胸骨后压榨性疼痛，并且向左上臂(双上臂或右上臂少见)、颈或颌放射，可以是间歇性或持续性。桡动脉路径、血栓抽吸、FFR肌钙蛋白：cTn是NSTE-ACS最敏感和最特异的生物标

6、志物，也是诊断和危险分层的重要依据之一PCI术前使用负荷剂量他汀不优于常规剂量，不建议PCI术前使用负荷剂量他汀。冠状动脉造影正常的患者降糖:HbA1c7%降糖:HbA1c7%输血：早期死亡率增加4倍、死亡或心肌梗死增加3倍输血：早期死亡率增加4倍、死亡或心肌梗死增加3倍阿司匹林：150-300mg负荷，75-100mg/d维持应激性心脏病P2Y12受体抑制剂：替格瑞洛(180 mg负荷剂量，90 mg/bid维持)或氯吡格雷(负荷剂量300600 mg，75 mg/d维持)2、非ST段抬高型心肌梗死胸骨后压榨性疼痛，并且向左上臂(双上臂或右上臂少见)、颈或颌放射，可以是间歇性或持续性。抗血小

7、板治疗 阿司匹林：150-300mg负荷，75-100mg/d维持 P2Y12受体抑制剂：替格瑞洛(180 mg负荷剂量，90 mg/bid维持)或氯吡格雷(负荷剂量300600 mg，75 mg/d维持)除非有极高出血风险等禁忌证，在阿司匹林基础上应联合应用1种P2Y12受体抑制剂，并维持至少12个月抗凝治疗肝素低分子肝素OAC：华法林、比伐卢定 CHA2DS2-VASc评分2抗凝联合抗血小板治疗比任何单一治疗更有效。他汀治疗 阿托伐他汀钙20mg/QN或 瑞舒伐他汀10mg/QN 如无禁忌证，应尽早启动强化他汀治疗，并长期维持。PCI术前使用负荷剂量他汀不优于常规剂量，不建议PCI术前使用

8、负荷剂量他汀。血运重建治疗 侵入性治疗策略 至少1条极高危标准 选择紧急侵入治疗策略(2 h)至少1条高危标准 选择早期侵入治疗策略(24 h)至少1条中危标准(或无创检查提示症状或缺血反复发作)选择侵入治疗策略(72 h)低危 先行无创检查(首选影像学检查)以寻找缺血证据保守治疗冠心病患者：非阻塞性冠心病 不适合血运重建治疗的冠心病患者冠状动脉造影正常的患者 应激性心脏病 冠状动脉栓塞 冠状动脉痉挛 冠状动脉微血管病变血运重建PCI 桡动脉路径、血栓抽吸、FFRCABG 左主干或三支血管病变且左心室功能减低(LVEF50%)的患者(尤其合并糖尿病时)定义 诊断 危险分层 治疗 出血并发症处理

9、 特殊人群 长期治疗阿司匹林：150-300mg负荷，75-100mg/d维持至少1条极高危标准 选择紧急侵入治疗策略(2 h)桡动脉路径、血栓抽吸、FFR降糖:HbA1c20 min)静息性心绞痛；心肌标志物（肌钙蛋白）应激性心脏病胸骨后压榨性疼痛，并且向左上臂(双上臂或右上臂少见)、颈或颌放射，可以是间歇性或持续性。新发心绞痛，表现为自发性心绞痛或劳力型心绞痛(CCS或级)；胃肠道溃疡/出血史、正在应用抗凝药治疗、长期服用非甾体类抗炎药/糖皮质激素的患者；阿司匹林：150-300mg负荷，75-100mg/d维持桡动脉路径、血栓抽吸、FFRACEI&ARB、螺内酯降糖:HbA1c7%心肌标

10、志物（肌钙蛋白）特征性的心电图异常包括ST段下移、一过性ST段抬高和T波改变冠状动脉造影正常的患者出血并发症的处理控制性低血压高危患者减少剂量质子泵抑制剂 胃肠道溃疡/出血史、正在应用抗凝药治疗、长期服用非甾体类抗炎药/糖皮质激素的患者；2种或以下情况：年龄65岁，消化不良，胃食管反流病，幽门螺旋杆菌感染和长期饮酒输血：早期死亡率增加4倍、死亡或心肌梗死增加3倍特殊人群 老年 女性 糖尿病 肾病 贫血 变异性心绞痛 房颤长期治疗 建议所有患者改善生活方式，包括戒烟、有规律的锻炼和健康饮食 二级预防降脂:LDL1.8mmol/L降压:140/90mmHg&140/85mmHg（糖尿病）降糖:Hb

11、A1c20 min)静息性心绞痛；冠状动脉痉挛胃肠道溃疡/出血史、正在应用抗凝药治疗、长期服用非甾体类抗炎药/糖皮质激素的患者；至少1条高危标准 选择早期侵入治疗策略(24 h)对无反复胸痛、心电图正常和cTn水平正常但疑似ACS的患者，冠心病可能性为低或中危低危 先行无创检查(首选影像学检查)以寻找缺血证据如无禁忌证，应尽早启动强化他汀治疗，并长期维持。除非有极高出血风险等禁忌证，在阿司匹林基础上应联合应用1种P2Y12受体抑制剂，并维持至少12个月胃肠道溃疡/出血史、正在应用抗凝药治疗、长期服用非甾体类抗炎药/糖皮质激素的患者；ACEI&ARB、螺内酯桡动脉路径、血栓抽吸、FFR过去稳定性

12、心绞痛最近1个月内症状加重，且具有至少CCS级的特点(恶化性心绞痛)；肌钙蛋白：cTn是NSTE-ACS最敏感和最特异的生物标志物，也是诊断和危险分层的重要依据之一2、非ST段抬高型心肌梗死降糖:HbA1c7%ACEI&ARB、螺内酯对拟诊NSTE-ACS的患者，体格检查往往没有特殊表现。不典型表现包括上腹痛、类似消化不良症状和孤立性呼吸困难，常见于老年人、女性、糖尿病和慢性肾脏疾病或痴呆症患者。非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南胸骨后压榨性疼痛，并且向左上臂(双上臂或右上臂少见)、颈或颌放射，可以是间歇性或持续性。冠状动脉栓塞建议所有患者改善生活方式，包括戒烟、有规律的锻炼和健康饮食

13、左主干或三支血管病变且左心室功能减低(LVEF50%)的患者(尤其合并糖尿病时)无创影像学检查桡动脉路径、血栓抽吸、FFR至少1条高危标准 选择早期侵入治疗策略(24 h)胃肠道溃疡/出血史、正在应用抗凝药治疗、长期服用非甾体类抗炎药/糖皮质激素的患者；输血：早期死亡率增加4倍、死亡或心肌梗死增加3倍PCI术前使用负荷剂量他汀不优于常规剂量，不建议PCI术前使用负荷剂量他汀。冠状动脉造影正常的患者至少1条极高危标准 选择紧急侵入治疗策略(2 h)输血：早期死亡率增加4倍、死亡或心肌梗死增加3倍冠状动脉微血管病变降糖:HbA1c7%胃肠道溃疡/出血史、正在应用抗凝药治疗、长期服用非甾体类抗炎药/

14、糖皮质激素的患者；2种或以下情况：年龄65岁，消化不良，胃食管反流病，幽门螺旋杆菌感染和长期饮酒桡动脉路径、血栓抽吸、FFR阿托伐他汀钙20mg/QN或胃肠道溃疡/出血史、正在应用抗凝药治疗、长期服用非甾体类抗炎药/糖皮质激素的患者；新发心绞痛，表现为自发性心绞痛或劳力型心绞痛(CCS或级)；抗凝联合抗血小板治疗比任何单一治疗更有效。瑞舒伐他汀10mg/QNACEI&ARB、螺内酯输血：早期死亡率增加4倍、死亡或心肌梗死增加3倍桡动脉路径、血栓抽吸、FFRCHA2DS2-VASc评分2左主干或三支血管病变且左心室功能减低(LVEF50%)的患者(尤其合并糖尿病时)CHA2DS2-VASc评分2胃肠道溃疡/出血史、正在应用抗凝药治疗、长期服用非甾体类抗炎药/糖皮质激素的患者；心肌标志物（肌钙蛋白）生物标志物胸骨后压榨性疼痛，并且向左上臂(双上臂或右上臂少见)、颈或颌放射，可以是间歇性或持续性。CHA2DS2-VASc评分2对拟诊NSTE-ACS的患者，体格检查往往没有特殊表现。谢谢观看！