青光眼药物治疗课件整理.ppt

1、青光眼药物治疗山西医科大学第一医院眼科王春芳青光眼治疗的认识过过 去去现现 在在尽量降低眼压尽量降低眼压降低眼压降低眼压改善视乳头血流灌注改善视乳头血流灌注保护视网膜神经细胞保护视网膜神经细胞 单剂治疗最大程度降低眼压青光眼药物疗效最低强度 IOP最大强度epinephrine TCAI betaxolol Alpha-agonists non-selective beta-blockers miotics prostaglandins oral CAI单剂治疗最大降眼压情况青光眼药物相对强度 青光眼药物治疗以后眼压应该降低初次就诊眼压的2530%只使用一到两种药物，不要再加用第三，第四种药物

2、可以增加防腐剂的毒性作用（有叠加作用）药物中防腐剂（苯扎氯胺BAK）与药物引起的慢性炎症有关，对眼睛不利（尤其是可以引起眼表疾病）两种药物使用后眼压不能降低到理想水平，应该使用激光治疗 单剂治疗最大程度降低眼压 高反应率 昼夜眼压曲线平稳 不引起快速抗药反应或药效长期漂移 非降眼压引起的视神经保护作用青光眼药物疗效评价青光眼药物时需要考虑两个因素：有效性：能有效保存视功能 患者愿意使用：确保患者有较好依从性*依从性：不频繁和不严重副作用 不频繁用药和长时间作用 费用 产品稳定性依从性 采用简单治疗的患者以及对该病认识较多的患者用药的依从性较好 一项研究发现，使用一种药物的患者依从治疗的比例为4

3、9%，而使用多种药物的患者依从治疗的比例为32%青光眼患者治疗的不依从性至少是25%理想抗青光眼药物的标准 有效降低眼内压 提高视神经乳头血液灌注量 阻止视网膜神经细胞受损 特别是神经节细胞 没有局部或全身的副作用一问我们自己：一问我们自己：过去人们普遍认为眼压对青光眼性视神经病变的作用不是很重要，认为眼压是青光眼的几个“危险因素”之一 最近，根据“循证医学”的证据，人们开始认识到控制眼压是青光眼治疗的重要成分 在稳定视野方面，手术作为青光眼的初始治疗与药物治疗相比不具有长期优势 眼压持续低于18mmHg与视野稳定呈正相关 眼压可能不是青光眼诊断的必要条件，但是降低眼压对视野损害前到晚期青光眼

4、患者的治疗可能都有重要的作用单纯以眼压值为标准会造成50%的患者漏诊单纯以眼压测定的平均值作为标准可能会造成50%的青光眼患者漏诊(正常眼压性青光眼)患有青光眼视野损害和视神经病变若根据眼科医生目前的“标准”他们的眼压可能属于正常范围再问我们自己：再问我们自己：眼压是已知青光眼危险因素中唯一可以被有效控制的因素。当眼压达到临界值时，视网膜神经节细胞开始死亡，眼压更高时，发生视网膜神经节细胞死亡的情况会增加 降低30%眼压，可以减少视野恶化危险的3倍 眼压一天内有波动，早晨高晚上低 24小时眼压波动和视野缺损呈正相关 平均眼压和眼压波动是视野缺损的危险因素，在患者依从的前提下使用单剂治疗最大限度

5、降低眼压，平稳眼压也非常重要眼压水平与视神经损伤 眼压水平 视神经（mmHg）损伤率 2024 3%2529 7%3034 14%3539 52%4044 61%4549 75%5054 83%三问我们自己：三问我们自己：每一位患者应设定一个“目标眼压”（target pressure）假设的“最好的猜测”眼压水平 视神经损伤愈重，眼压降得愈低 预防进一步损伤 危险因素愈多，诊断时损伤愈多 更需要较低眼压 治疗过程中出现进行性损伤 需重新设定目标眼压目标眼压安全眼压（印度，2019）早期(13mmHg)中期(12mmHg)晚期(11mmHg)C/D愈大眼压应愈低 =0.8(11mmHg)0.5

6、0.8(12.53mmHg)=0.5(14.42mmHg)抗青光眼药物发展史 Pilocarpine 1877 Diamox 1954 Timolol 1978 Betoptic/Betagan 1985 Timolol XE 2019 Trusopt 2019 Xalatan 2019 Alphagan 2019 Travatan/Lumigan 2000 Xalacom 2019 -肾上腺能受体阻滞剂-肾上腺能受体激动剂拟副交感神经药物（缩瞳剂）碳酸酐酶抑制剂（局部及全身）前列腺素(postaglandins,PGs)高渗剂视神经保护药物抗青光眼药物治疗青光眼的主要药物药物分类药物分类 作

7、用机制作用机制 主要品种主要品种 缩瞳药缩瞳药 缩瞳促进房水流出 匹罗卡品 肾上腺素受体阻滞剂肾上腺素受体阻滞剂 减少房水生成 噻吗洛尔、倍他洛尔卡替洛尔左旋布诺洛尔 肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂 减少房水生成促进房水流出地匹福林、阿法根口服碳酸酐酶抑制剂口服碳酸酐酶抑制剂 减少房水生成 乙酰唑胺、醋甲唑胺局部用碳酸酐酶抑制剂局部用碳酸酐酶抑制剂 减少房水生成 布林佐胺、多佐胺前列腺素衍生物前列腺素衍生物通过葡萄膜巩膜通道促进房水流出拉坦前列素、曲伏前列素比马前列胺视神经保护剂视神经保护剂多种途径益脉康、弥可保一、-受体阻滞剂 特异性阻断 1-受体 降低眼压 阻断Ca+内流 舒张血管

8、增加血流 比Timolol强 保护神经元 有效保护视野独特的多重作用机制，有效保护视野独特的多重作用机制，有效保护视野贝特舒贝特舒选择性选择性 1受体阻滞剂受体阻滞剂降低降低IOP增加视乳头血流灌注增加视乳头血流灌注Ca+通道阻滞剂通道阻滞剂直接保护神经元细胞直接保护神经元细胞有效保护视野有效保护视野二、2肾上腺素能激动剂 强力、高选择性2肾上腺素能激动剂 减少房水生成减低眼压（20%-30%）增加葡萄膜巩膜途径引流 降眼压作用与Timolol相当 无对心、肺副作用三、前列腺素制剂 20世纪末青光眼研究重大进展 与阻滞剂联用有附加作用 比阻滞剂效力大 仅轻度结膜充血 或虹膜色素加深睫毛变长 长

9、期应用无飘移现象 全身副作用发生率低PGs将取代受体阻滞剂作为一线治疗药物 对大部分患者有明显的降眼压效果 QD使用，患者使用方便，依从性好 单剂治疗不需要其它药物 降眼压曲线平稳 保持全天眼压平稳低水平是青光眼 患者最重要的神经保护措施 曲伏前列素能产生33%眼压降低 降低的眼压可以维持12个月 健康眼睛的昼夜眼压波动为3.7mmHg 使用曲伏前列素得到的昼夜波动为3.6mmHg 能够将全天眼压控制到健康眼睛的程度 对青光眼患者具有重要的临床意义，可能增加视野的稳定并减少视野损害四、碳酸酐酶抑制剂 CAI类降眼压的机理与其它药物不同 治疗青光眼中具有不可替代的地位 CAI类的应用范围最广泛

10、能和其它任何一类药物联合应用 增强降眼压作用口服碳酸酐酶抑制剂口服碳酸酐酶抑制剂的副作用口服类CAI 制剂禁忌症 严重肝脏疾患 严重慢性阻塞性肺病 某些继发性青光眼 肾病(包括肾结石)妊娠 对磺胺类药物过敏局部碳酸酐酶抑制剂(TCAI)Trusopt:2%Dorzolamide(多佐胺)Azopt(派立明):1%Brinzolamide(布林佐胺)Cosopt:多佐胺 +噻吗心安与CAI口服制剂相比 更少的全身性副作用 更方便有效的局部治疗 与与CAI口服制剂相比口服制剂相比 更少的全身性副作用更少的全身性副作用 更方便有效的局部治疗更方便有效的局部治疗 与国外已经上市的同类产品相比与国外已经

11、上市的同类产品相比 更高的眼部舒适度更高的眼部舒适度 更少的眼部不良反应更少的眼部不良反应 更好的治疗顺应性更好的治疗顺应性派立明-产品特点独特的微粉工艺,使派立明混悬液 保持与人生理相同的 pH 值和渗透压 (pH=7.5,渗透压为300mOsm/Kg)无需振荡即可保持混悬状态达8周时间 提供极佳的眼部舒适度，保证患者的顺应性派立明的工艺特点派立明：7.55.05.56.06.57.08.0Human TearspH 特殊的微粉工艺特殊的微粉工艺,使使1%布林佐胺混悬液能够在布林佐胺混悬液能够在pH=7的环境下保持持的环境下保持持续稳定续稳定 2%多佐胺溶液只能在多佐胺溶液只能在非生理环境下

12、保持稳定非生理环境下保持稳定 1%布林佐胺混悬液布林佐胺混悬液7.52%多佐胺溶液多佐胺溶液派立明-临床药理学 因1%,2%及3%浓度布林佐胺降眼压效果相似 故派立明选用1%浓度的布林佐胺 一般在用药2个小时后达到最大的降压效果 用药2个月后疗效达到稳定状态 单侧用药后只会影响本侧眼的眼压 而不会对对侧眼产生影响 可以提高青光眼患者的眼血流灌注量派立明-用法用量 单独或者协同用药时:每日2 次,每次1 滴 部分患者每日3 次,每次1 滴效果更好 同时使用两种以上药物时,给药时间至少间隔5分钟 替代其它药物时,停用该药物并从第 2 天起,开始应用派立明派立明-适应症 开角型青光眼和高眼压症及其他

13、青光眼 可作为对受体阻滞剂无效或有使用禁忌的患者的单独治疗用药 协同治疗药物派立明-不良反应 全身性不良反应 味觉异常,包括口苦和异味(5.6%)和头痛(2.1%)滴药后压迫泪囊区和轻轻闭眼能有所缓解 眼局部不良反应 滴药后短暂的视物模糊(5.1%)、眼部不适(3.0%)、异物感(2.3%)以及充血(2.1%)通常是轻度到中度，无需治疗即可缓解，一般不会导致治疗终止派立明禁忌症 对布林佐胺或药品成份过敏者 已知对磺胺过敏者 严重肾功能不全者 (肌酐清除率 0.6?盘沿宽度0.2 视盘线状出血视网膜神经纤维层缺损发现青光眼视神经损害的演变过程 视盘在青光眼表现的重要性 1857 von Grae

14、fe 1869 von Jaeger 正常视盘大小的变异 1899 Elschnig 青光眼视杯扩大 1922 Elliot 青光眼视盘色变淡 1922 Elliot 1973 Schwartz 视盘描绘标准化 1923 Pickard 青光眼为视神经病变 1955 Duke-Elder 1989 Shields 视杯扩大早于视野缺损 1960 Aulhorn&Harms 青光眼为垂直视杯 1973 Kirsch&Anderson Weisman 盘沿切迹为青光眼体征 1978 Radius,Maumenee&Green 视盘出血为青光眼体征 1889 Bjerrum 视盘出血为青光眼恶化体征

15、 1977 Drance&Begg不同大小的正常视盘视盘直径0.852.43mm，轴索0.71.2百万何谓盘沿形态？不同象限的盘沿宽度变化 过去青光眼视盘评价注重视杯形态描述：正常视杯是横椭圆形 青光眼视杯是竖椭圆形 其实青光眼视神经病理改变的部位在盘沿目前对正常眼盘沿的形态描述是：即ISNT下方盘沿最宽上方次之鼻侧较窄颞侧最窄00.10.20.30.40.50.6颞侧1011上方12鼻侧45下方78大盘小盘正常盘青光眼盘沿宽度曲线分析盘沿形态的要点青光眼早期损害先从下方/上方盘沿丢失 鼻侧盘沿宽度为自身标准 其正常变异小 青光眼晚期才改变 鼻侧盘沿向下/上逐渐 变宽生理性 变窄病理性 青光眼

16、早期 常有视神经上下方不对称性损害 以下方盘沿丢失最常见 正常眼下方盘沿宽度上方 反之提示下方盘沿丢失 比较上、下方盘沿宽度 能更早地发现青光眼生理性大视杯正常不对称视盘发育因素对盘沿的影响 类似青光眼的视盘发育异常 牵牛花综合征、视盘小凹 横椭圆视盘 鼻侧盘沿可宽于上下方盘沿 应除外此类视盘的正常变异 视盘血管主干发出位置对盘沿的影响 视盘血管主干发出位置影响盘沿宽度，血管偏向方盘沿较窄，血管远离方盘沿较宽，这可能是视神经发育过程中，血管偏位占据的空间影响到视神经纤维及其周围组织的分布。假如某患者下方盘沿=上方，当其视盘血管主干明显偏下时，其正常的可能性大，因视盘血管发育因素可解释此现象；当

17、其视盘血管主干明显偏上时，提示青光眼特征性盘沿丢失。进一步研究的建议 亚太青光眼指南 POAG/PACG的患病率及发病率 青光眼及窄角的自然病程 青光眼的危险因素 亚洲人中央角膜厚度、视盘参数正常值 INST模式在亚洲人的适用性 获得目标眼压的证据 基于视功能指标的ACG临床分级 亚洲人窄角机制的澄清 窄角筛查及预防的有效性青光眼医师的独白 患病率高，我国晚期病人多责任的危机 可控制不可治愈难治，终身治疗 青光眼致视神经损害的原因？迷惑 目前的主流方法仍只是降眼压！无奈 闭青预防性治疗(激光，超乳)理想！窃喜、争议 先手术？先药物？临床理念的冲突 青光眼治疗是一项社会工程！渴望理解 新药新手术，发展的机理研究 永恒的期盼