青光眼早期诊断和治疗进展实用版课件.pptx

1、l发病率发病率0.21%-1.61%l青光眼占盲人总数的青光眼占盲人总数的8.8%l中国青光眼致盲人数四五百中国青光眼致盲人数四五百万万l病因和发病机制尚未完全清楚病因和发病机制尚未完全清楚l多种发病机制多种发病机制l病程和临床表现多样性病程和临床表现多样性l青光眼高危人群的筛选、随访青光眼高危人群的筛选、随访l提高临床早期诊断水平提高临床早期诊断水平PACGPACG的早期诊断的早期诊断l特征性的眼前节改变是特征性的眼前节改变是PACGPACG早期早期诊断的主要依据诊断的主要依据高危人群高危人群l前房轴深前房轴深2.02.0mmmml周边前房周边前房 1/4 1/4CTCT高危人群高危人群l年

2、龄年龄 45岁岁l种族地区差异种族地区差异l性别性别 女性！女性！l屈光状态屈光状态 远视眼远视眼l阳性家族史阳性家族史原发性闭角型青光眼原发性闭角型青光眼早期诊断方法早期诊断方法l 视盘和RNFL图象学检查（HRT、OCT、RTA、SLO）特殊检查程序 青光眼，黄斑病，视神经病程序阈上值程序 起始刺激46dB不同种类药物的药代学、药动 学特点RNFL厚度定量测定(NFA、OCT)Faspack:3 3 3 dB着眼于总治疗目标，包括控制眼内压效果以及TG：降低Spaeth房角分类法周边前房 1/4CT尽量减少给药的数量，浓度以及给药次数RNFL厚度定量测定(NFA、OCT)促进房水流出和减少

3、房水生成HT：降低瞳孔阻滞：虹膜膨隆（Iris bombe）局部用肾上腺素受体阻滞剂筛选合适的一线药物治疗,确保使用有效，耐受性好，依从性高，能长期使用的药物前列腺素衍生物:一线抗青光眼药的治疗方法1 1、前房深度测量、前房深度测量l中央中央前房深度测量前房深度测量l周边前房深度测量周边前房深度测量前房深度测量方法前房深度测量方法l光学测量法（手电筒、裂隙灯、光学测量法（手电筒、裂隙灯、前房深度计等）前房深度计等）l超声测量法超声测量法(B超、超、UBM)lower系数=（ACD+1/2LT）/AXPeripheral 30-60 threshold test青光眼伴随的全身血液动力学或血液流

4、变学疾病的治疗Central 30-2 threshold test个体化治疗方案(EBM!)费时容易疲劳准确？特殊检查程序 青光眼，黄斑病，视神经病程序内窥镜下激光小梁切开术全阈值程序 重复阶梯法阈上值程序 起始刺激46dB自动阈值视野检查的评价全阈值程序(full threshold):0-40dB房水逆流并在玻璃体腔内积聚推挤晶状体虹膜隔前移教会患者如何正确地滴用药物手术中的其他辅助性操作新型引流植入物的应用局部用肾上腺素受体阻滞剂RNFL厚度定量测定(NFA、OCT)疾病可能损害的视野部位光学测量法（手电筒、裂隙灯、前房深度计等）结果分析 假阳性问题?视盘形态、三维形态学测量(HRT、

5、NFA、CSLO、OCT等)前房角检查前房角检查l诊断诊断PACGPACG的基本方法的基本方法;l静态检查和动态检查技术互相结静态检查和动态检查技术互相结合合;l准确分类准确分类(ScheieScheie、SpaethSpaeth、ShafferShaffer分类法分类法)lVan Herick：用角膜厚度作为测量单位评估周边前房深度lScheieScheie分类法分类法lShaffer分类和改良Shaffer分类lSpaeth房角分类法l虹膜根部附着部位 l房角宽度 l周边虹膜形态 l小梁网色素沉着 在静态和动态下对虹膜根部附着位置做出判断。按字母顺在静态和动态下对虹膜根部附着位置做出判断。

6、按字母顺序表示虹膜附着部位（大写字母序表示虹膜附着部位（大写字母A到到E）。）。A：在小梁网之前（即：在小梁网之前（即Schwalbes线）线）B：在：在 Schwalbes线后（即在小梁网水平）线后（即在小梁网水平）C：在巩膜嵴上：在巩膜嵴上 D：在巩膜嵴深部（即睫状体前部）：在巩膜嵴深部（即睫状体前部）E：在睫状体极深部（睫状体带后部）：在睫状体极深部（睫状体带后部）静态下所见到的虹膜根部位置写到括号内，动态下所见的静态下所见到的虹膜根部位置写到括号内，动态下所见的虹膜根部位置则不用括号。虹膜根部位置则不用括号。例如：例如：“（B）D”表示静态下观察到虹膜根部附着在小表示静态下观察到虹膜根

7、部附着在小梁网水平，经动态检查证实其真正附着处在巩膜嵴后。梁网水平，经动态检查证实其真正附着处在巩膜嵴后。同同Shaffer分类法，房角的几何角度由虹膜周边分类法，房角的几何角度由虹膜周边13与与角巩膜缘内壁的两条假象切线形成的夹角宽度决定角巩膜缘内壁的两条假象切线形成的夹角宽度决定（即房角隐窝角的宽度）。根据小梁网和虹膜之间夹（即房角隐窝角的宽度）。根据小梁网和虹膜之间夹角分级如下：角分级如下：IV级：虹膜与小梁网表面夹角为级：虹膜与小梁网表面夹角为45（35 45），房角不可能闭合。），房角不可能闭合。III 级：虹膜与小梁网表面夹角为级：虹膜与小梁网表面夹角为203 5，房，房 角不可能

8、闭合。角不可能闭合。II级：虹膜与小梁网表面夹角为级：虹膜与小梁网表面夹角为20（0 20），房角可能闭合。），房角可能闭合。I级：虹膜与小梁网表面夹角为级：虹膜与小梁网表面夹角为10，房角很可能，房角很可能 闭合。裂隙样：虹膜与小梁网表面夹角小于闭合。裂隙样：虹膜与小梁网表面夹角小于 10，房角极有可能闭合。，房角极有可能闭合。0级：虹膜紧贴小梁，房角闭合级：虹膜紧贴小梁，房角闭合已经存在。以三种形态表示以三种形态表示:S=“Steep”（陡峭）或者膨隆形状。（陡峭）或者膨隆形状。R=“Regular”（规则）或平坦（最常（规则）或平坦（最常 见的形态）。见的形态）。Q=“Queer”（奇怪

9、的），为深度凹（奇怪的），为深度凹 陷的虹膜（如：色素播陷的虹膜（如：色素播 散综合征）。散综合征）。小梁网色素沉着（TMP）程度:以l到4表示少或无色素为1级，致密色素沉积为4级，较少色素沉积居于二者之间。l瞳孔阻滞：瞳孔阻滞：虹膜膨隆（虹膜膨隆（Iris bombe）l睫状突旋转前移推挤周边虹膜向前和睫状突旋转前移推挤周边虹膜向前和/或周或周边虹膜肥厚：边虹膜肥厚：高褶型虹膜（高褶型虹膜（Plateau iris configuration）l晶状体诱导的虹膜前移：晶状体诱导的虹膜前移：“火山构型火山构型”（Volcano configuration）l房水逆流房水逆流并在玻璃体腔内积聚推

10、挤晶状体并在玻璃体腔内积聚推挤晶状体虹膜隔前移虹膜隔前移3 3、眼活体结构、眼活体结构超声生物测定超声生物测定l角膜厚度角膜厚度l前房深度前房深度l晶体厚度晶体厚度l玻璃体腔长度玻璃体腔长度l眼轴眼轴llowerlower系数系数=（ACD+1/2LTACD+1/2LT）/AX/AX非穿透性小梁手术联合SKG或胶原植入：25%Betopic、12%Mikelan控制眼压：目前唯一可行、有效促进房水流出和减少房水生成控制眼压：目前唯一可行、有效视野检查中必须重视的问题决定治疗方案时应考虑的因素个体化治疗方案(EBM!)全阈值程序(full threshold):0-40dB阴性正常浅前房视网膜神

11、经节细胞的分类青光眼占盲人总数的8.FDP与HFA比较（2）Phaco术后前房角改变（UBM）FDP与HFA比较（2）对患者来说，生活质量是最为重要的一项指标，常受以下因素影响控制眼压：目前唯一可行、有效改善视网膜和视神经微循环睫状突旋转前移推挤周边虹膜向前和/或周边虹膜肥厚：高褶型虹膜（Plateau iris阈上值程序 起始刺激46dB内窥镜下激光小梁切开术个体化治疗方案(EBM!)超声生物显微镜5 5、PACGPACG激发试验激发试验l暗室试验暗室试验l暗室俯卧试验暗室俯卧试验l散瞳试验散瞳试验l暗室暗室+UBMUBM试验试验l毛果云香碱毛果云香碱-新福林试验新福林试验l眼压测量和眼压升

12、高对眼压测量和眼压升高对PACG的的早期诊断价值不大早期诊断价值不大l无急性发作或前房角粘连无急性发作或前房角粘连180，眼压可正常，眼压可正常l眼压测量眼压测量l中央和周边前房深度测量中央和周边前房深度测量（裂隙灯、光学法）（裂隙灯、光学法）l前房角镜检查前房角镜检查l激发试验激发试验l眼压测量眼压测量l中央和周边前房深度测量（裂隙灯、中央和周边前房深度测量（裂隙灯、光学法）光学法）l前房角镜检查前房角镜检查l激发试验激发试验lUBM检查检查l超声波眼部活体测量超声波眼部活体测量浅前房眼压高前房角检查确立诊断浅前房眼压高前房角检查确立诊断眼压正常阳性确立诊断眼压正常阳性确立诊断前房角检查闭青

13、检查随访前房角检查闭青检查随访阴性正常浅前房阴性正常浅前房原发性开角型青光眼原发性开角型青光眼早期诊断早期诊断青光眼早期诊断中应注意的问题不能确定的视野缺损 重复检查！视野检查中必须重视的问题结果分析 假阳性问题?眼底视盘和RNFL检查（眼底镜、前置镜、眼底照相法）薄角膜(588m）：）：OHT（假性高眼压）（假性高眼压）薄角膜薄角膜(510m):NTGCCT增减增减50m，眼压相应校正，眼压相应校正2.5mmHg l不同种类药物的药代学、药动不同种类药物的药代学、药动 学特点学特点l药物的毒、副作用药物的毒、副作用l联合治疗时药物的配伍联合治疗时药物的配伍l患者的依从性患者的依从性l治疗费用

14、治疗费用l减少眼压波动减少眼压波动l睡眠状态下的眼压睡眠状态下的眼压l不同角膜厚度病人的眼压不同角膜厚度病人的眼压l部分降压药可能兼备视神经保护作部分降压药可能兼备视神经保护作用用l控制眼压：目前唯一可行、有效控制眼压：目前唯一可行、有效 的治疗方法的治疗方法l神经保护性药物神经保护性药物l青光眼伴随的全身血液动力学或青光眼伴随的全身血液动力学或血液流变学疾病的治疗血液流变学疾病的治疗l钙离子通道拮抗剂钙离子通道拮抗剂lNMDA受体拮抗剂受体拮抗剂lNO合成酶抑制剂合成酶抑制剂l抗氧化剂抗氧化剂l神经营养剂神经营养剂l中药中药l各种神经生长因子：各种神经生长因子：NGF,CNTF,NGF,CN

15、TF,BDNF,bFGF,BDNF,bFGF,神经节苷酯神经节苷酯l周围神经营养剂：周围神经营养剂：B B族维生素族维生素 甲钴胺甲钴胺(弥可保弥可保)l银杏银杏l丹参丹参l益脉康益脉康l血栓通血栓通l贝特舒贝特舒l阿法根阿法根l局部用碳酸酐酶抑制剂局部用碳酸酐酶抑制剂l改善视网膜和视神经微循环改善视网膜和视神经微循环l抗氧化抗氧化l抑制细胞凋亡抑制细胞凋亡l抑制兴奋性毒素抑制兴奋性毒素l其它其它POAGPOAG的早期诊断策略的早期诊断策略l眼压升高在眼压升高在POAGPOAG早期诊断中的地位早期诊断中的地位l尽早发现视功能及视神经乳头或视尽早发现视功能及视神经乳头或视网膜神经纤维层的改变网膜

16、神经纤维层的改变l如何选择检查程序如何选择检查程序l检查者的影响因素检查者的影响因素l被检查者的影响因素被检查者的影响因素l结果分析中要注意的问题结果分析中要注意的问题l全阈值程序全阈值程序(full threshold):0-40dB 4 4 2dB 改良阈值程序改良阈值程序:Faspack:3 3 3 dB Sita-standard:空间空间,年龄的参考值年龄的参考值 Sita-fast:lCentral 30-2 threshold testlCentral 24-2 threshold testlPeripheral 30-60 threshold testl10-1 threshold testlMacular threshold testll准确定量准确定量l费时费时容易疲劳容易疲劳准确？准确？l不能发现早期的视野损害不能发现早期的视野损害3、视盘与RNFL影象学检查方法l视盘形态、三维形态学测量(HRT、NFA、CSLO、OCT等)lRNFL厚度定量测定(NFA、OCT)l控制眼压：目前唯一可行、有效控制眼压：目前唯一可行、有效 的治疗方法的治疗方法l神经保护性药物神经保护性药物l青光眼伴随的全身血液动力学或青光眼伴随的全身血液动力学或血液流变学疾病的治疗血液流变学疾病的治疗