难治性心力衰竭的综合治疗课件整理.pptx

1、难治性心力衰竭又称为顽固性心力衰竭，是指经各种常规治疗后，心衰仍不见好转，甚至还有进展者。难治性心衰是心脏疾病发展至终末期的结果，但心衰症状并非完全不可改善CADHypCMValvLVDRemodelingLow EFArrhythmiasDeathPump FailureCHFSymptomsNon CardiacFactors 1.控制液体潴留 2.神经内分泌抑制剂的应用 3.静脉应用正性肌力药或血管扩张剂 4.心脏机械辅助和外科治疗临床分类临床分类左心衰竭右心衰竭呼出水蒸气=500ml皮肤不显性蒸发=500ml粪=100ml尿液=1500ml氧化水=300ml食物含水=1000ml饮水=

2、1200ml2500ml2500ml病病 因因原发性心肌损害原发性心肌损害心脏负荷过重心脏负荷过重缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死心肌炎和心肌病：以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见心肌代谢障碍性疾病：如甲状腺功能亢进或减低的心肌病等压力负荷（后负荷）过重：高血压、主动脉瓣狭窄等容量负荷（前负荷）过重：主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等诱诱 因因 感染：呼吸道感染最常见 心律失常 血容量增加 过度劳累或情绪激动 治疗不当（医源性）原有心脏病变加重或并发其他疾病治治 疗疗 药物治疗药物治疗 非药物治疗 1.利尿剂利尿剂(I类，类，A级级)2.血管紧张素转换酶抑制剂(I类，A级

3、)3.血管紧张素受体拮抗剂4.受体阻滞剂(I类，A级)5.醛固酮受体拮抗剂(类,B级)6.洋地黄类正性肌力药物：地高辛(a类，A级)7.非洋地黄类正性肌力药物非洋地黄类正性肌力药物8.新药新药关于利尿剂抵抗关于利尿剂抵抗 心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终再大剂量亦无反应时，即出现利尿剂抵抗。解决方案：解决方案：静脉应用利尿剂如呋噻米持续静脉滴注(1040mg/h)；托拉噻 米(520mg/h)2种或2种以上利尿剂联合使用；应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺(25g/kg-1min-1)能减轻患者的高容量（水肿）状况非洋地黄类正性肌力药物5 mg、2次d，根据心率调整用量，最

4、大剂量7.皮肤不显性蒸发=500ml压力负荷（后负荷）过重：高血压、主动脉瓣狭窄等2）心脏机械辅助3）心脏移植托伐普坦使用对电解质影响（病例1）5 mg、2次d，根据心率调整用量，最大剂量7.亲人、医生盼望的：尿量负荷量：10分钟内给予12g/kg利尿剂：新活素、托伐普坦静脉应用利尿剂如呋噻米持续静脉滴注(1040mg/h)；35 d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。例3 以快速心律失常为首发表现下丘脑垂体激素及其类似物此外，患者左心室功能和生活质量均显著改善。口服后24小时开始起效可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环对 PR QTc

5、 QRS间期无影响利尿剂(I类，A级)非洋地黄类正性肌力药物非洋地黄类正性肌力药物 多巴胺：通过刺激-肾上腺素能受体来增加心肌收缩力和心输出量。3-5g/kg/min有正性肌力作用。多巴胺和多巴酚丁胺对心率100次/分的心衰病人要慎用；多巴酚丁胺：通过刺激1-受体兴奋产生剂量-依赖正性肌力作用。起始剂量：2-3g/kg/min静滴，无负荷剂量。依据临床症状、对利尿剂反应和临床状态来调整静脉滴注速度，同时要监测血压；米力农：是磷酸二酯酶抑制剂，同时增加心输出量和每搏输出量，而肺动脉压力、肺毛细血管压、总外周及肺血管阻力下降。首剂2550g/kg静注（大于10min）继以0.250.5g/（kgm

6、in）静滴 新新 药药1 1）正性肌力药物）正性肌力药物左西孟旦左西孟旦双重机制双重机制左西孟旦左西孟旦 负荷量：10分钟内给予12g/kg 维持量：0.1g/kg/min 剂量调整范围：0.050.2g/kg/min2012ESC/2013 ACCF/AHA心衰指南推荐心衰指南推荐使用方法使用方法 2 2）血管扩张药）血管扩张药 新活素、奈西立肽（a类，B级）新活素：晚近的两项研究（VMAC和PROACTION）表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿性心衰 应用方法：先给予负荷剂量1.500 g/kg，静脉缓慢推注，继以0.0075-0.015 gkg-1min

7、-1静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3 d，不超过 扩张静脉和动脉（包括冠脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加心输出量 促进钠的排泄，有一定的利尿作用 可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环 药理作用药理作用 3）血管加压素V2受体拮抗剂 托伐普坦ConivaptanLixivaptanSatavaptanTolvaptan作用受体作用受体V V1a1a/V/V2 2V V2 2V V2 2V V2 2使用途径使用途径静脉注射静脉注射口服口服口服口服口服口服开发公司开发公司AstellasAstellasCardioKineCardi

8、oKineSanofi-Sanofi-AventisAventisOtsukaOtsuka（日本大家）（日本大家）上市情况上市情况美国上市美国上市未上市未上市未上市未上市美国、欧盟、日本上市美国、欧盟、日本上市中国：中国：20112011年年9 9月批准月批准产品名称产品名称商品名：苏麦卡通用名：托伐普坦 Tolvaptan产品分类产品分类下丘脑垂体激素及其类似物血管加压素II型受体拮抗剂（V2 受体拮抗剂）适应症适应症用于治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓度125mEq/L，或低钠血症不明显但有症状并且限液治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素分泌异常综合征

9、（SIADH)的患者。作用机理作用机理与肾脏的V2受体结合，阻止水的重吸收，增加不含电解质的自由水排出有效性有效性能有效纠正血钠，无论是短期（7天）和长期（2年）的试验都是有效的能减轻患者的高容量（水肿）状况口服后24小时开始起效排水能力超过呋塞米（速尿）安全性安全性主要的副反应同药理作用一致，口干、口渴和尿多推荐服法推荐服法口服，每天 15mg，早上服用，57天生产生产进口原料，浙江生产(大冢原研产品）杨*，女性，79岁，因“活动后胸闷气喘六月余，加重半月”于2015-11-11收入我院心内科。初步诊断：缺血性心肌病缺血性心肌病 心脏扩大心脏扩大 心功能心功能级级 2 2型糖尿病型糖尿病 糖

10、尿病肾病糖尿病肾病 高血压病高血压病3 3级级 极高极高危险组危险组 入院后予以抗血小板、改善心功能等治疗，但心衰仍有反复发作。因使用利尿剂、进食差患者入院后出现低血钠（131mmol/L，2015-11-30），2015-12-1开始间断使用苏麦卡，后小便量增多，血钠逐渐恢复正常。012345611/1111/1311/1511/1711/1911/2111/2311/2511/2711/2912/112/312/512/712/912/1112/1312/1512/1712/1912/2112/2312/2512/2712/2912/31K+(mmol/l)Ca2+(mmol/l)4）依法

11、布雷定 作用机制：2009;119:1977-2016Circulation.-2008年AHA心衰指南进口原料，浙江生产(大冢原研产品）Circulation.新 药1）正性肌力药物左西孟旦（a类，B级）钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C促进心肌收缩，还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。源性休克受体阻滞剂(I类，A级)Otsuka（日本大家）根据心脏彩超 结果院内考虑“扩心病”多巴胺：通过刺激-肾上腺素能受体来增加心肌收缩力和心输出量。药物治疗无效的顽固性心衰可考虑超滤治疗例4以呼吸困难为主要临床表现多巴酚丁胺：通过刺激1-受体兴奋产生剂量-依赖

12、正性肌力作用。食物含水=1000ml排水能力超过呋塞米（速尿）此外，患者左心室功能和生活质量均显著改善。该药是心脏窦房结起搏电流(If)的一种选择性特异性抑制剂，以剂量依赖性方式抑制If电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。患者男，42岁，扩心病 反复住院02040608010012014016011/1111/1811/2512/212/912/1612/2312/30CL-(mmol/l)Na+(mmol/l)该药是心脏窦房结起搏电流(If)的一种选择性特异性抑制剂，以剂量依赖性方式抑制If电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。由于心率减缓，舒张期延长，冠状动脉血流量增加，

13、可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。适用于窦性心律的HFREF患者。使用ACEl或ARB、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然70次min，并持续有症状(NYHA1V级)，可加用伊伐布雷定(a类，B级)。不能耐受受体阻滞剂、心率70次min的有症状患者，也可使用伊伐布雷定。起始剂量2.5 mg、2次d，根据心率调整用量，最大剂量7.5 mg、2次d，患者静息心率宜控制在60次min左右，不宜低于55次min。心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。晚近的SHIFT研究纳入6 588例NYHA一IV级、窦性心律70次min、LVEF35的心衰患者，

14、基础治疗为利尿剂、地高辛、ACEI或ARB、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。伊伐布雷定组(逐步加量至最大剂量7.5 mg、2次d)较安慰剂组，主要复合终点(心血管死亡或心衰住院)相对风险下降18。此外，患者左心室功能和生活质量均显著改善。随着心率的下降，QT间期延长，而心率校正后的QT间期没有延长。但是，PR间期、QRS间期不受影响，此外，心房、房室结、希氏-浦肯野系统、心室的传导性和不应期也不受影响。主要经肝脏代谢，有效半衰期为11小时。总清除率为400 mL/min，通过大便和小便最终排泄代谢物。显著降低窦性心率 对血压、支气管平滑肌、血糖、血脂代谢无影响 对 PR QTc QRS间期无影响

15、 对心脏收缩、舒张功能无影响非药物治疗非药物治疗治治 疗疗 药物治疗 非药物治疗 1 1）超滤）超滤 药物治疗无效的顽固性心衰可考虑超滤治疗 若所有利尿剂均无效 可考虑超滤治疗 -2008年AHA心衰指南 快速单超脱水比常规血透 超滤具有更好的耐受性Circulation.2009;119:1977-2016超滤超滤 禁忌症 无绝对禁忌证，但下列情况应慎用：严重低血压 致命性心律失常 存在血栓栓塞疾病高度风险的患者 并发症 滤器破膜漏血 滤器和管路凝血 出血 低血压 心律失常、猝死 肾功正常型 肾功异常型 例1以恶心、呕吐等上消化道症状为首发表现 例2以少尿为临床首发表现 例3以快速心律失常为

16、首发表现 例4以呼吸困难为主要临床表现 例5以休克血流动力学异常为首发表现洋地黄类正性肌力药物：地高辛(a类，A级)伊伐布雷定组(逐步加量至最大剂量7.速尿、托拉塞米、布美他尼托伐普坦使用对电解质影响（病例1）硝酸甘油、硝普钠、多巴胺利尿剂：新活素、托伐普坦伊伐布雷定组(逐步加量至最大剂量7.亲人、医生盼望的：尿量35 d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。扩张静脉和动脉（包括冠脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加心输出量其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正接受受体阻滞剂治疗的患者。药物治疗无效的顽固性心衰可考虑超滤治疗非洋地黄类

17、正性肌力药物电解质 Na+131mmol/l 钾 4.高血压病3级(200/90mmHg)心力衰竭(BNP 20000)肾功能衰竭（血肌酐230mol/l)首剂2550g/kg静注（大于10min）继以0.下丘脑垂体激素及其类似物例3 以快速心律失常为首发表现难治性心力衰竭又称为顽固性心力衰竭，是指经各种常规治疗后，心衰仍不见好转，甚至还有进展者。例4以呼吸困难为主要临床表现 患者男，42岁，扩心病 反复住院 恶心、不能进食 电解质 Na+131mmol/l 钾 4.0mmol/l CL-93mmol/l 患者男，79岁 发现尿量少5天就诊 高血压病3级(200/90mmHg)心力衰竭(BNP

18、 20000)肾功能衰竭（血肌酐230mol/l)肾衰加重，床旁血滤 后好转 患者男，76岁，以心悸1周收入院 根据心脏彩超 结果院内考虑“扩心病”肝肾功能可 心率140次/分 常规纠正心衰效果差；西地兰效果差；呼吸困难进行性加重，胺碘酮转复后心衰纠正 入院诊断：高血压病3级 极高危险阻 2型糖尿病 糖尿病 肾病(血Cr160mmol/l)冠心病 缺血性心肌病 （EF28%)糖尿病足 亲人、医生盼望的：尿量尿量难治性心力衰竭又称为顽固性心力衰竭，是指经各种常规治疗后，心衰仍不见好转，甚至还有进展者。难治性心衰是心脏疾病发展至终末期的结果，但心衰症状并非完全不可改善关于利尿剂抵抗关于利尿剂抵抗

19、心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终再大剂量亦无反应时，即出现利尿剂抵抗。解决方案：解决方案：静脉应用利尿剂如呋噻米持续静脉滴注(1040mg/h)；托拉噻 米(520mg/h)2种或2种以上利尿剂联合使用；应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺(25g/kg-1min-1)扩张静脉和动脉（包括冠脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加心输出量 促进钠的排泄，有一定的利尿作用 可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环 药理作用药理作用产品名称产品名称商品名：苏麦卡通用名：托伐普坦 Tolvaptan产品分类产品分类下丘脑垂体激素及其类似物血管加压素

20、II型受体拮抗剂（V2 受体拮抗剂）适应症适应症用于治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓度125mEq/L，或低钠血症不明显但有症状并且限液治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH)的患者。作用机理作用机理与肾脏的V2受体结合，阻止水的重吸收，增加不含电解质的自由水排出有效性有效性能有效纠正血钠，无论是短期（7天）和长期（2年）的试验都是有效的能减轻患者的高容量（水肿）状况口服后24小时开始起效排水能力超过呋塞米（速尿）安全性安全性主要的副反应同药理作用一致，口干、口渴和尿多推荐服法推荐服法口服，每天 15mg，早上服用，57天生产生产进

21、口原料，浙江生产(大冢原研产品）静脉应用利尿剂如呋噻米持续静脉滴注(1040mg/h)；心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。2）血管扩张药 新活素、奈西立肽（a类，B级）新活素：晚近的两项研究（VMAC和PROACTION）表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿性心衰 应用方法：先给予负荷剂量1.静脉应用正性肌力药或血管扩张剂例5以休克血流动力学异常为首发表现晚近的SHIFT研究纳入6 588例NYHA一IV级、窦性心律70次min、LVEF35的心衰患者，基础治疗为利尿剂、地高辛、ACEI或ARB、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。通用名：托伐普

22、坦 Tolvaptan非洋地黄类正性肌力药物静脉应用利尿剂如呋噻米持续静脉滴注(1040mg/h)；口服后24小时开始起效患者男，76岁，以心悸1周收入院新 药1）正性肌力药物左西孟旦（a类，B级）钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C促进心肌收缩，还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。下丘脑垂体激素及其类似物5g/（kgmin）静滴女，40岁 食欲差、全身湿冷2天就诊保持每天出入量负平衡约500 ml，严重肺水肿者水负平衡为1 0002 000 mld，甚至可达3 0005 000 mld，以减少水钠潴留，缓解症状。例2以少尿为临床首发表现2009;1

23、19:1977-2016快速单超脱水比常规血透5 mg、2次d，根据心率调整用量，最大剂量7.米力农：是磷酸二酯酶抑制剂，同时增加心输出量和每搏输出量，而肺动脉压力、肺毛细血管压、总外周及肺血管阻力下降。肾病(血Cr160mmol/l)冠心病 缺血性心肌病 心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。显著降低窦性心率 对血压、支气管平滑肌、血糖、血脂代谢无影响 对 PR QTc QRS间期无影响 对心脏收缩、舒张功能无影响1 1）超滤）超滤 药物治疗无效的顽固性心衰可考虑超滤治疗 若所有利尿剂均无效 可考虑超滤治疗 -2008年AHA心衰指南 快速单超脱水比常规血透 超滤具有更好的

24、耐受性Circulation.2009;119:1977-2016扩张静脉和动脉（包括冠脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加心输出量例5以休克血流动力学异常为首发表现对 PR QTc QRS间期无影响心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。能减轻患者的高容量（水肿）状况下丘脑垂体激素及其类似物源性休克Otsuka（日本大家）下丘脑垂体激素及其类似物高血压病3级(200/90mmHg)心力衰竭(BNP 20000)肾功能衰竭（血肌酐230mol/l)女，80岁，间断气紧10年，加重半年，突皮肤不显性蒸发=500ml例3 以快速心律失常为首发表现能有效纠正血钠，

25、无论是短期（7天）和长期（2年）的试验都是有效的-2008年AHA心衰指南心肌代谢障碍性疾病：如甲状腺功能亢进或减低的心肌病等疗程一般3 d，不超过7 d药物治疗无效的顽固性心衰可考虑超滤治疗对心脏收缩、舒张功能无影响能减轻患者的高容量（水肿）状况例3 以快速心律失常为首发表现与肾脏的V2受体结合，阻止水的重吸收，增加不含电解质的自由水排出使用ACEl或ARB、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然70次min，并持续有症状(NYHA1V级)，可加用伊伐布雷定(a类，B级)。例1 以恶心、呕吐等上消化道症状为首发表现皮肤不显性蒸发=500ml下丘脑垂体激素及其类似

26、物亲人、医生盼望的：尿量3-5g/kg/min有正性肌力作用。根据心脏彩超 结果院内考虑“扩心病”心肌代谢障碍性疾病：如甲状腺功能亢进或减低的心肌病等5 mg、2次d，根据心率调整用量，最大剂量7.醛固酮受体拮抗剂(类,B级)例3以快速心律失常为首发表现硝酸甘油、硝普钠、多巴胺心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。Circulation.心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。难治性心衰是心脏疾病发展至终末期的结果，但心衰症状并非完全不可改善存在血栓栓塞疾病高度风险的患者例1以恶心、呕吐等上消化道症状为首发表现药物治疗无效的顽固性心衰可考虑超滤治疗静脉应用正性

27、肌力药或血管扩张剂心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终再大剂量亦无反应时，即出现利尿剂抵抗。难治性心力衰竭又称为顽固性心力衰竭，是指经各种常规治疗后，心衰仍不见好转，甚至还有进展者。静脉应用正性肌力药或血管扩张剂心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。高血压病3级(200/90mmHg)心力衰竭(BNP 20000)肾功能衰竭（血肌酐230mol/l)中国：2011年9月批准女，40岁 食欲差、全身湿冷2天就诊恶心、不能进食该药是心脏窦房结起搏电流(If)的一种选择性特异性抑制剂，以剂量依赖性方式抑制If电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。下丘脑垂体激素及其类似物患者男，42岁，扩心病 反复住院口服后24小时开始起效神经内分泌抑制剂的应用能有效纠正血钠，无论是短期（7天）和长期（2年）的试验都是有效的下丘脑垂体激素及其类似物2种或2种以上利尿剂联合使用；患者男，42岁，扩心病 反复住院皮肤不显性蒸发=500mlOtsuka（日本大家）患者男，42岁，扩心病 反复住院 恶心、不能进食 电解质 Na+131mmol/l 钾 4.0mmol/l CL-93mmol/l