重症颅脑损伤的ICU治疗课件.ppt

1、颅脑损伤的重症治疗 分类分类颅脑颅脑损伤损伤head injury头皮血肿头皮血肿 头皮裂伤头皮裂伤 头皮撕脱伤头皮撕脱伤颅盖骨折颅盖骨折 颅底骨折颅底骨折原发性原发性:脑震荡、脑挫裂伤脑震荡、脑挫裂伤.继发性继发性:脑水肿，颅内血肿脑水肿，颅内血肿头皮损伤头皮损伤 颅骨损伤颅骨损伤 脑损伤脑损伤 Glasgow-GGS昏迷评分昏迷评分 分值分值 睁眼反应睁眼反应 语言反应语言反应 运动反应运动反应 6 能按吩咐完成动作能按吩咐完成动作 5 能正确对答能正确对答 刺痛时能定位刺痛时能定位 4 能自行睁眼能自行睁眼 对话不正确、胡言乱语对话不正确、胡言乱语 刺痛逃避刺痛逃避 3 呼之能睁眼呼之能

2、睁眼 词语不清词语不清 刺痛屈曲刺痛屈曲 2 刺激能睁眼刺激能睁眼 仅能发音仅能发音 刺痛过伸刺痛过伸 1 不能睁眼不能睁眼 不能发音不能发音 不动不动 颅脑损伤的临床分型 重型重型(1)伤后昏迷伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；次出现昏迷；(2)有明显神经系统阳性体征；有明显神经系统阳性体征；(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。内血肿。三、颅脑损伤的临床分型 特重型特重型(1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，

3、有去大脑脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；(2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。命体征严重紊乱或呼吸已近停止。脑干各部位损伤特征：脑干各部位损伤特征：中脑损伤：瞳孔大小、形态多变且不规则，中脑损伤：瞳孔大小、形态多变且不规则，对光反应减弱或消失，眼球固定，四肢肌张对光反应减弱或消失，眼球固定，四肢肌张力增高。力增高。脑桥损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反应脑桥损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反应消失，眼球同向偏斜或眼球不在同一轴线上。消失，眼球同向偏斜或眼球不在同一

4、轴线上。延髓损伤：突出表现为呼吸循环功能障碍。延髓损伤：突出表现为呼吸循环功能障碍。如：呼吸不规则、潮式呼吸或呼吸停止；血如：呼吸不规则、潮式呼吸或呼吸停止；血压下降、心律不齐或心搏骤停等压下降、心律不齐或心搏骤停等病情观察颅脑损伤后病情有多变、易变、突变的特颅脑损伤后病情有多变、易变、突变的特点，动态的病情观察，是及时发现颅内有点，动态的病情观察，是及时发现颅内有无继发性损伤的重要手段，目的是及时发无继发性损伤的重要手段，目的是及时发现脑疝，也是为了能够判断疗效和及时调现脑疝，也是为了能够判断疗效和及时调整治疗方案。整治疗方案。病情观察意识状态观察（）意识状态的改变是治疗的重要指标。如出现典

5、意识状态的改变是治疗的重要指标。如出现典型的型的”中间清醒期中间清醒期“表示有血肿压迫脑组织，须表示有血肿压迫脑组织，须立即手术清除血肿。立即手术清除血肿。所谓所谓”中间清醒期中间清醒期“是指：原发性脑损伤轻微，是指：原发性脑损伤轻微，受伤后只有短暂的昏迷，血肿形成不迅速时，病受伤后只有短暂的昏迷，血肿形成不迅速时，病人会出现意识清醒或好转，随血肿不断增大，脑人会出现意识清醒或好转，随血肿不断增大，脑组织受压又逐渐加重，进入继发性昏迷，中间的组织受压又逐渐加重，进入继发性昏迷，中间的意识清醒或好转期称为意识清醒或好转期称为”中间清醒期中间清醒期“，时间长，时间长短不一，但超过小时者甚少；短不一

6、，但超过小时者甚少；病情观察意识状态观察（1）若受伤后昏迷并进行性加重常表示严重若受伤后昏迷并进行性加重常表示严重脑挫裂伤或血肿形成速度很快；脑挫裂伤或血肿形成速度很快；伤后一段时间突然由燥动不安转入昏迷，伤后一段时间突然由燥动不安转入昏迷，常表示脑疝发生常表示脑疝发生。病情观察生命体征观察（1）颅脑损伤后可出现严重的持续生命体征颅脑损伤后可出现严重的持续生命体征紊乱，应严密监测体温、脉搏、呼吸、血紊乱，应严密监测体温、脉搏、呼吸、血压、意识变化。压、意识变化。呼吸：注意节律、深浅，有叹息样呼吸、呼吸：注意节律、深浅，有叹息样呼吸、呼吸困难和呼吸暂停；呼吸困难和呼吸暂停；脉搏脉搏:洪大有力还是

7、细弱不整；注意脉搏快洪大有力还是细弱不整；注意脉搏快慢变化，当血压升高时，疑有颅内压升高。慢变化，当血压升高时，疑有颅内压升高。注意注意“两慢一高两慢一高”，呼吸慢、心率慢、血，呼吸慢、心率慢、血压高。压高。病情观察生命体征观察（2）出现休克征象时，应注意检查有无其他脏出现休克征象时，应注意检查有无其他脏器出血及损伤；器出血及损伤；下丘脑前部脑干损伤或手术后出现的中枢下丘脑前部脑干损伤或手术后出现的中枢性高热；伤后数日体温升高，提示有颅内性高热；伤后数日体温升高，提示有颅内感染。体温低于正常，可能是下丘脑病变感染。体温低于正常，可能是下丘脑病变所致中枢性低温或机体不能代偿的衰竭表所致中枢性低温

8、或机体不能代偿的衰竭表现。现。单项指标有变化应寻找原因，几项指标有单项指标有变化应寻找原因，几项指标有变化应分析病情，进行判断。变化应分析病情，进行判断。病情观察瞳孔的观察（1）注意大小、形态及对光反射外，还应注意注意大小、形态及对光反射外，还应注意观察眼裂的大小，眼球的位置及活动情况观察眼裂的大小，眼球的位置及活动情况（如同向凝视、眼球分离等）（如同向凝视、眼球分离等）病情观察瞳孔的观察（2）动态观察瞳孔变化出现的迟早，有无继续动态观察瞳孔变化出现的迟早，有无继续加剧及是否同时有意识障碍加剧等。瞳孔加剧及是否同时有意识障碍加剧等。瞳孔的变化可因动眼神经、视神经以及脑干部的变化可因动眼神经、视

9、神经以及脑干部位的损伤引起；剧痛、惊骇或应用某些药位的损伤引起；剧痛、惊骇或应用某些药物时也会影响瞳孔。物时也会影响瞳孔。病情观察瞳孔的观察（3）瞳孔进行性扩大应考虑小脑幕切迹疝形成。瞳孔进行性扩大应考虑小脑幕切迹疝形成。双侧时大时小，变化不定，常为脑干损伤双侧时大时小，变化不定，常为脑干损伤的特征。的特征。病情观察瞳孔的观察（4）双侧瞳孔缩小、对光反应迟钝：则可能为双侧瞳孔缩小、对光反应迟钝：则可能为脑桥损害或蛛网膜下腔出血，但应与大量脑桥损害或蛛网膜下腔出血，但应与大量使用镇静剂所导致瞳孔缩小相区别。使用镇静剂所导致瞳孔缩小相区别。重型颅脑损伤思者脑灌注压应维持在70mmHg以上，以708

10、0mmHg为最理想，有利于提高病人生存质量和降低死亡率。2外伤性脑损伤后脑血流量普遍下降，伤区、血肿邻近部位下降更明显。3脑CPP降低者约占病例的40，可能原因为：血肿压迫；昏迷病人脑代谢率降低；脑血管痉挛。CPP下降使脑功能障碍。4引注McGram的重型颅脑伤病人预后与cpp关联的资料：重型颅脑损伤病人死亡率随CPP的下降而增高，CPP下降10mmHg，死亡率上升20，当cpp60mmHg 死亡率升至95。5可采用扩容和提升血压的方法，维持CPP在重型颅脑损伤患者脑灌注压 在70mmHg以上。重型颅脑损伤围手术期处理原则 NSICU监护；监护；保持呼吸道通畅，昏迷患者常规气管切开；保持呼吸道

11、通畅，昏迷患者常规气管切开；呼吸机辅助呼吸；呼吸机辅助呼吸；严密观察意识、瞳孔及生命体征变化；严密观察意识、瞳孔及生命体征变化；药物治疗：全身支持疗法，预防并发症药物治疗：全身支持疗法，预防并发症（止血、抗感染、能量合剂等）；（止血、抗感染、能量合剂等）；脑保护药物的应用；脑保护药物的应用；重型颅脑损伤围手术期处理原则 控制高热、维持水电解质和酸碱平衡控制高热、维持水电解质和酸碱平衡 防治肺部、消化道等并发症防治肺部、消化道等并发症 控制感染控制感染 营养支持营养支持 催醒及康复治疗催醒及康复治疗 颅内高压治疗域值颅内高压治疗域值 颅内压小于20mmHg是判断病人预后的理想域值，当颅内压高于2

12、025mmHg时，应降压治疗主要措施 脱水药 激素 脑室体外引流 必要时开颅去骨瓣减压降颅内压治疗病因治疗：颅骨凹陷性骨折、颅内血肿、脑积水等；扩大颅腔容积：骨窗减压；减少颅腔内容：清除坏死和液化的脑组织，高渗脱水药、过度通气、冬眠低温；药物：甘露醇、速尿、白蛋白、浓缩血浆、激素、钙离子拮抗剂。颅内压增高治疗颅内压增高治疗一线治疗一线治疗 控制体温 防止抽搐、镇静 抬高头位10-30度 颅内压监护，必要时行侧脑室体外引流术 甘露醇：在保持有效血容量的前提下应用 维持动脉血氧分压、维持血容量使脑灌注压在70mmHg以上 排除外伤性颅内占位性病变甘露醇在重度颅脑损伤治疗中的应用 -有效剂量为0.2

13、51.0g/kg,，2-6次次/d 补充适量液体，维持正常血容量 甘露醇在给药1530分钟后发生渗透脱水作用，可持续4小时（护士应合理安排输液顺序）大剂量应用甘露醇使血浆渗透压超过320mOsm/l时，可并发急性肾功能衰竭 在改善ICP增高及CPP上，甘露醇优于巴比妥。巴比妥用于控制颅内压增高 1巴比妥降低ICP，提高重型颅脑损伤病人生存率。作用机制为：改变血管张力，调节脑血流；降低代谢率；抑制自由基介导的脂质过氧化作用。用药中要监测血浆中巴比妥浓度。2巴比妥应用的原则：其他治疗皆失效；必须在循环系统稳定时才能应用。3引注Eisenberg临床试验用药方案：开始剂量10mmg(kg30min)

14、或5mmg(kgh)，x 3次，维持剂量lmg(kgh)。4巴比妥治疗药物血浆浓度为34mg100ml。5并发症最主要是引起低血压。过度通气在重型脑外伤早期处理中应用 1在重型颅脑损伤最初24小时以及ICP不增高状况下，不采用过度通气疗法。2ICP增高，采用脱水、CSF外引流、应用镇静药、肌松剂等方法无效时，短暂的过度换气可能有益。3长时程过度通气疗法，并不能改善病人预后，还可能增加病人死亡率。肺部并发症防治 重型颅脑创伤昏迷病人容易发生重型颅脑创伤昏迷病人容易发生NPE 和肺和肺部感染部感染 尽早行气管切开尽早行气管切开 及时使用呼吸机辅助呼吸，维持血气正常及时使用呼吸机辅助呼吸，维持血气正

15、常 定期行痰培养，按药敏使用适当抗生素定期行痰培养，按药敏使用适当抗生素 加强呼吸道护理加强呼吸道护理 发生发生NPE的病人，除使用呼吸机外，建议使的病人，除使用呼吸机外，建议使用激素用激素 NPE神经源性肺水肿 应激性溃疡的防治 重型颅脑创伤昏迷病人容易发生应激性溃重型颅脑创伤昏迷病人容易发生应激性溃疡疡 尽早使用制酸剂和胃黏膜保护剂尽早使用制酸剂和胃黏膜保护剂 胃肠出血的病人应该禁食胃肠出血的病人应该禁食 小量胃肠出血的病人应静脉给予止血剂和小量胃肠出血的病人应静脉给予止血剂和制酸剂制酸剂 大量胃出血的病人采用胃镜检查和局部使大量胃出血的病人采用胃镜检查和局部使用药物，仍无效时可行胃大部切

16、除（肠道用药物，仍无效时可行胃大部切除（肠道出血的病人无效）出血的病人无效）加强静脉营养加强静脉营养肾功能不全的治疗重型颅脑创伤昏迷病人可发生肾功能不全重型颅脑创伤昏迷病人可发生肾功能不全对于年老、休克、高血压患者病史患者慎用甘露醇慎用影响肾功能的抗生素轻度肾功能不全的病人预后较好严重肾功能不全的病人预后差严重肾功能不全的病人肾透析指征：血钾6.5血尿素氮血肌酐防治水、电解质代谢和酸碱平衡的失调防治水、电解质代谢和酸碱平衡的失调 每日输液量控制在每日输液量控制在20003000ml,输注速度输注速度不宜过快。注意补充电解质。颅脑损伤的不宜过快。注意补充电解质。颅脑损伤的病人常有呕吐、高热、大汗

17、、强直抽搐等病人常有呕吐、高热、大汗、强直抽搐等表现，易引起代谢紊乱，加上早期限制水表现，易引起代谢紊乱，加上早期限制水钠摄入、脱水利尿、激素治疗等干扰生理钠摄入、脱水利尿、激素治疗等干扰生理平衡的措施，病人常伴有不同程度的脱水。平衡的措施，病人常伴有不同程度的脱水。补液时速度不应快速滴注，造成颅内压增补液时速度不应快速滴注，造成颅内压增高，自主神经系统受损者易引起肺水肿，高，自主神经系统受损者易引起肺水肿，因此加强心肺功能的监测。因此加强心肺功能的监测。预防感染，对长期意识障碍者应预防性的预防感染，对长期意识障碍者应预防性的应用抗生素，防止感染，已发生感染的选应用抗生素，防止感染，已发生感染

18、的选用有效足量的抗生素是必要的。用有效足量的抗生素是必要的。严格无菌操作，加强各类介入性管道的护严格无菌操作，加强各类介入性管道的护理，防止继发感染。理，防止继发感染。营养支持营养支持 严重脑损伤可导致代谢中枢受严重脑损伤可导致代谢中枢受损，代谢改变严重且持久，负氮平衡一般损，代谢改变严重且持久，负氮平衡一般持续持续2-3周；脑损伤急性期的应激反应血糖周；脑损伤急性期的应激反应血糖升高尤为明显。血糖升高、乳酸堆积，加升高尤为明显。血糖升高、乳酸堆积，加重脑水肿。重脑水肿。因此，须进行营养支持，早期采用静脉给因此，须进行营养支持，早期采用静脉给予的同时注意肠内补充，这样不但能保证予的同时注意肠内

19、补充，这样不但能保证营养的供应，还可以有效地防止消化溃疡营养的供应，还可以有效地防止消化溃疡的发生。的发生。脑外伤重症患者代谢特点脑外伤重症患者代谢特点 颅脑创伤病人的胃瘫发生率较高颅脑创伤病人的胃瘫发生率较高 研究指出，大多数脑外伤病人在一周内均有胃排空研究指出，大多数脑外伤病人在一周内均有胃排空延迟，半数以上病人在伤后第二周内仍有胃排空延延迟，半数以上病人在伤后第二周内仍有胃排空延迟，直至迟，直至1616天后所有病人才能耐受足量肠内营养天后所有病人才能耐受足量肠内营养 早期对颅脑创伤病人进行全肠内营养（早期对颅脑创伤病人进行全肠内营养（TENTEN）有时）有时是困难的，而且应用不当可增加吸

20、入性肺炎的发生。是困难的，而且应用不当可增加吸入性肺炎的发生。脑外伤患者营养支持原则脑外伤患者营养支持原则 推荐意见推荐意见2 2：对重度颅脑创伤病人，宜对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。（选择经空肠实施肠内营养。（C C级）级）虽然颅脑损伤可以导致胃瘫，但对空肠功虽然颅脑损伤可以导致胃瘫，但对空肠功能似乎没有太大影响。一项随机、对照的能似乎没有太大影响。一项随机、对照的临床研究显示，颅脑损伤病人可以较好地临床研究显示，颅脑损伤病人可以较好地耐受空肠营养，在受伤的第耐受空肠营养，在受伤的第3 3天，空肠内天，空肠内营养的病人可达到的营养的病人可达到的70%70%目标喂养量，第目标喂

21、养量，第6 6天则病人可达到天则病人可达到90%90%的目标喂养量，而胃的目标喂养量，而胃内喂养的病人第内喂养的病人第3 3天仅达到天仅达到30%30%，第，第6 6天达天达到到55%55%的目标喂养量。的目标喂养量。伤后2周以内严重营养不良，可使病人死亡率增加临床可采用置入胃管鼻饲流质：自制混浆饭或应用能全力（素）等也可采用空肠造口的营养补给法设计补充热卡：男性2400kcal/24h，女性稍少并发症处理 高热处理常见原因为脑干或下丘脑损伤以高热处理常见原因为脑干或下丘脑损伤以及呼吸道、泌尿系统或颅内感染等，前者及呼吸道、泌尿系统或颅内感染等，前者常引起中枢性高热，高热造成脑组织相对常引起中

22、枢性高热，高热造成脑组织相对性缺氧，加重脑损伤，须采取积极降温措性缺氧，加重脑损伤，须采取积极降温措施，常用物理降温如：冰毯、冰帽等。施，常用物理降温如：冰毯、冰帽等。中枢性高热：中枢性高热：术后中枢性高热，多于术后术后中枢性高热，多于术后48小小时内出现，常伴有自主神经紊乱表现，中枢性高时内出现，常伴有自主神经紊乱表现，中枢性高热不易控制，需及时采取冬眠低温治疗热不易控制，需及时采取冬眠低温治疗。并发症处理 外伤性癫痫外伤性癫痫 任何部位脑损伤都可以引起。任何部位脑损伤都可以引起。预防可以用苯妥英钠或卡马西平，每次预防可以用苯妥英钠或卡马西平，每次100mg，每日，每日2-3次。癫痫发作时给

23、予安定次。癫痫发作时给予安定10-20mg，静脉缓慢注射，未制止抽搐，需，静脉缓慢注射，未制止抽搐，需再次重复注射，直到停止抽搐。再次重复注射，直到停止抽搐。并发症处理 消化道出血症状：为下丘脑或脑干损伤引消化道出血症状：为下丘脑或脑干损伤引起应激性溃疡所致，大量使用激素也可诱起应激性溃疡所致，大量使用激素也可诱发。除补充血容量，停用激素外，需应用发。除补充血容量，停用激素外，需应用胃酸分泌抑制剂。保持静脉输液的通畅，胃酸分泌抑制剂。保持静脉输液的通畅，以保证治疗。以保证治疗。外伤性尿崩症外伤性尿崩症 外伤性尿崩症为下丘脑受损外伤性尿崩症为下丘脑受损伤所致。尿量每日大于伤所致。尿量每日大于 4

24、000ml，应给予垂，应给予垂体后叶素治疗。注意记录尿量，充分供给体后叶素治疗。注意记录尿量，充分供给含电解质的液体，能口服可自行饮水补充。含电解质的液体，能口服可自行饮水补充。尿量增多，注意补钾，定时监测血电解质。尿量增多，注意补钾，定时监测血电解质。顽固性呃逆：常在三脑室或四脑室手术后顽固性呃逆：常在三脑室或四脑室手术后发生，亦因累及下丘脑和脑干所致。如因发生，亦因累及下丘脑和脑干所致。如因胃胀气或胃潴留，可置胃管抽吸胃内容物，胃胀气或胃潴留，可置胃管抽吸胃内容物，如因膈肌激惹所致的呃逆，可给强刺激，如因膈肌激惹所致的呃逆，可给强刺激，如压眶上缘、刺激病人咳嗽等可获暂时缓如压眶上缘、刺激病人咳嗽等可获暂时缓解。解。