重症感染的抗感染治疗-课件.ppt

1、内容内容n相关概念n重症患者n感染与脓毒症n重症感染与MODSn重症患者感染的抗感染治疗策略n重症患者感染的综合治疗相关概念相关概念n重症患者：是指那些已经出现或有潜在可能性发生器官或系统功能损害的病人。n重症患者感染的特点：n生命体征的不稳定n器官功能障碍、MODSn自身免疫功能紊乱、生理屏障损伤，易遭感染n一旦感染，病情急剧恶化，导致死亡n重症患者感染的诊断与治疗需非常强的紧迫性(时间就是生命）和有效性。n重症患者感染=重症感染n重症患者感染MDR感染，但可转化成MDR、XDR、PDR感染。全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（Systemic inflammatory response

2、syndrome,SIRSSystemic inflammatory response syndrome,SIRS）n是机体在受到损伤时的全身反应过程。SIRS的诊断标准是这个过程的临床表现n如出现下列表现两项或以上，可认为SIRS存在：n体温38或90次/分；n呼吸频率20次/分，或PaCO212000/mm3;或10%感染与感染与SIRSSIRSn感染是指细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性炎症反应的病理过程。n临床通常根据机体的炎症反应指标来反推是否存在感染？nWBC、CRP、PCTnSIRS是机体对各种严重损伤因素的反应过程。n引起机体炎症反应的也不仅仅限于

3、感染。n感染是的炎症反应的启动因子n脓毒症（感染+SIRSn重症感染脓毒症（重症脓毒症（Severe 感染、感染、SIRSSIRS与脓毒症关系与脓毒症关系 全身炎症反应全身炎症反应严重感染严重感染导致导致MODS病生：原发损伤与机病生：原发损伤与机体反应的搏弈过程体反应的搏弈过程血培养有或血培养有或无阳性结果无阳性结果可出现在各种可出现在各种危重病临床过程中危重病临床过程中脓脓 毒毒 症症 特特 点点脓毒症脓毒症 内容内容n相关概念n重症患者n感染与脓毒症n重症感染与MODSn重症患者感染的抗感染治疗策略n重症患者感染的综合治疗正确诊断是治疗的前提正确诊断是治疗的前提n临床症状体征n炎症反应标

4、志物：血沉、CRP、PCTn白细胞计数n病原学检验n影像学检查注意初始抗菌药物治疗对细菌学的影响注意初始抗菌药物治疗对细菌学的影响 了解了解不同感染部位的常见病原体不同感染部位的常见病原体 抗菌药物在脑脊液中分布抗菌药物在脑脊液中分布 氯霉素氯霉素青霉素青霉素万古霉素万古霉素链霉素链霉素两性霉素两性霉素B B磺胺药磺胺药氨苄西林氨苄西林阿米卡星阿米卡星庆大霉素庆大霉素林可霉素林可霉素吡嗪酰胺吡嗪酰胺羧苄西林羧苄西林奈替米星奈替米星妥布霉素妥布霉素多粘菌素多粘菌素B B异烟肼异烟肼哌拉西林哌拉西林头孢孟多头孢孟多红霉素红霉素克林霉素克林霉素利福平利福平头孢噻肟头孢噻肟头孢哌酮头孢哌酮苯唑西林苯唑

5、西林 乙胺丁醇乙胺丁醇头孢他啶头孢他啶 甲硝唑甲硝唑头孢呋新头孢呋新 美洛西林美洛西林环丙沙星环丙沙星 拉氧头孢拉氧头孢磷霉素磷霉素 阿昔洛韦阿昔洛韦亚胺培能亚胺培能 阿糖腺苷阿糖腺苷 脑膜炎症或无炎症脑膜炎症或无炎症时时csfcsf浓度均可达到浓度均可达到抑菌水平（抑菌水平（MIC)MIC)仅在脑膜炎症时仅在脑膜炎症时csfcsf浓度均可达到抑菌浓度均可达到抑菌水平（水平（MICMIC）脑膜炎症时脑膜炎症时csfcsf可可达一定浓度达一定浓度 脑膜炎症时脑膜炎症时csfcsf浓度浓度仍呈微量者（仍呈微量者（MIC和和AUCMIC主要参数主要参数 TMIC,PAE，T1/2 AUC/MIC 浓

6、度依赖性浓度依赖性关注器官功能关注器官功能肝功严重不全：肝功严重不全：将肝排泄抗生素减量将肝排泄抗生素减量5050 换用以肾脏失活或者排泄为主的药物换用以肾脏失活或者排泄为主的药物肾肾 功功 不不 全全：CCr40-69ml/min，减少肾排泄药物剂量减少肾排泄药物剂量5050，间，间 隔不变；隔不变；CCr10-40ml/min-减少肾排泄药物剂量减少肾排泄药物剂量 5050，双倍间隔；换用肝脏失活或者排泄的药物，双倍间隔；换用肝脏失活或者排泄的药物联联 合合 不不 全全：无合宜建议。平衡两者病变的程度：无合宜建议。平衡两者病变的程度注意注意:老年人血肌酐正常不代表肾功能正常！老年人血肌酐正

7、常不代表肾功能正常！肝功能障碍抗菌药物的应用肝功能障碍抗菌药物的应用药物药物对肝脏的作用对肝脏的作用肝病时应用肝病时应用大环内酯类大环内酯类自肝胆系统清除减少；自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用，按原量慎用减量应用，酯化物具肝毒性酯化物具肝毒性避免应用其酯化物避免应用其酯化物林可类林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高半减期延长，清除减少转氨酶增高减量慎用减量慎用氯霉素氯霉素在肝内代谢减少，血液系毒性在肝内代谢减少，血液系毒性避免使用避免使用利福平利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应避免使用，尤应高胆红血症高胆红血症避免与异烟肼同用避免与

8、异烟肼同用异烟肼异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性乙酰肼清除减少，具肝毒性避免使用或慎用避免使用或慎用两性两性B肝毒性、黄疸肝毒性、黄疸禁用禁用四，土四，土严重肝脂肪变性严重肝脂肪变性避免使用避免使用磺胺磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合，肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合，避免使用避免使用引起高胆红素血症引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少肝内代谢灭活，肝病时灭活减少避免使用，或监测避免使用，或监测血药浓度慎用血药浓度慎用哌拉、阿洛哌拉、阿洛肾、肝清除，肝病时清除减少肾、肝清除，肝病时清除减少严重肝病时间减量慎用严重肝病时间减量慎用噻肟、噻吩噻肟、噻吩肾、

9、肝清除，严重肝病清除减少肾、肝清除，严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用严重肝病时间减量使用肾功能障碍抗菌药物的选用肾功能障碍抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量可选用，按原治疗量或略减量 莫西沙星，红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、莫西沙星，红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者可选用，剂量需中等度减少者 青霉

10、素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMPSMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶氨基

11、糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者不宜用者四环素类四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外除多西环素外参考细菌耐药监测结果192005-2013年年CHINET耐药监测结果耐药监测结果年份参加实验室监测株数革兰阴性菌(%)革兰阳性菌(%)2005年8227741524466.9753033.12006年12338112306268.21074931.82007年12360012363765.71236434.32008年12362162518469.51103230.52009年14436703100271.0126

12、6829.02010年14 478503428271.61356828.42011年15592874241571.51687228.52012年2013年15167239784572520436170971.973.0203542286328.127.0肠杆菌科细菌一直是检出率最高的G-菌2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年总的菌株数总的菌株数排序227743394536001362164367047850592877239784572革兰阴性菌菌株数革兰阴性菌菌株数7996124661263713259167501928942415520

13、4361709大肠埃希菌大肠埃希菌(%G-)(%G-)124.726.327.626.525.826.928.027.227.2克雷伯菌属克雷伯菌属(%G-)(%G-)214.71513.814.91616.116.518.519.6不动杆菌属不动杆菌属(%G-)(%G-)313.712.913.414.415.516.116.016.816.4铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌(%G-)(%G-)415.220.616.916.415.814.814.214.013.4肠杆菌属肠杆菌属(%G-)(%G-)84.94.75.25.85.45.76.05.86.2嗜麦芽单胞菌嗜麦芽单胞菌(%G-)(%G-

14、)95.85.155.25.34.74.54.14.0大肠埃希菌铜绿假单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌肠杆菌属不动杆菌属克雷伯菌属20132013年中国年中国CHINETCHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测20132013年中国CHINETCHINET细菌耐药性监测肠杆菌中产ESBLs菌株的检出率高产ESBL菌检出率(%)2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年产ESBL大肠埃希菌(%大肠杆菌)38.951.75556.256.556.250.755.354.0产ESBL克雷伯菌属(%肺炎克雷伯菌)39.145.245.143.641.443.638

15、.533.931.8产ESBL奇异变形杆菌(%奇异变形杆菌)618.116.416.9165.513.820.716.520142014年郑大一附院临床病原菌分离菌情况年郑大一附院临床病原菌分离菌情况23细菌细菌株数数株数数百分比百分比(%)大肠埃希菌大肠埃希菌235018肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌141711鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌127010铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌12129金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌11869肠球菌属肠球菌属11419其他肠杆菌其他肠杆菌10878念珠菌属念珠菌属9037凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌7135其他假单孢菌其他假单孢菌5774苛养菌（肺链、流感、卡他）

16、苛养菌（肺链、流感、卡他）3823草绿色链球菌草绿色链球菌2802嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌2522其他其他1071总计总计13151100金黄色葡萄球菌对抗菌药物的敏感性屎肠球菌对抗菌药物的敏感性肺炎链球菌对抗菌药物的敏感性大肠埃希菌对抗菌药物的敏感性克雷伯菌属细菌对抗菌药物的敏感性肠杆菌属细菌对抗菌药物的敏感性铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感性不动杆菌属细菌对抗菌药物的敏感性噬麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的敏感性“重锤猛击（重锤猛击（hitting hardhitting hard）”对严重感染性疾病，如重症肺炎，败血症，病原菌未明对严重感染性疾病，如重症肺炎，败血症，病原菌未明 确时，不失

17、时机选用强力广谱抗生素确时，不失时机选用强力广谱抗生素 尽快选用抗菌力强、覆盖面广的抗生素治疗尽快选用抗菌力强、覆盖面广的抗生素治疗 应选用能覆盖所有可能的病原体，同时针对应选用能覆盖所有可能的病原体，同时针对G-G-和和G+G+，包括包括MRSAMRSA，如三代头孢，如三代头孢+舒巴坦或碳青霉烯类加万古霉素舒巴坦或碳青霉烯类加万古霉素 “降阶梯治疗（降阶梯治疗（De-EscalationDe-Escalation）”获得病原菌后改为窄谱抗生素继续治疗（获得病原菌后改为窄谱抗生素继续治疗（48-7248-72小时后）小时后）根据微生物学检查结果调整使用更有针对性的抗生素根据微生物学检查结果调整

18、使用更有针对性的抗生素)在保证疗效同时，防止细菌耐药及二重感染在保证疗效同时，防止细菌耐药及二重感染重症患者经验抗生素治疗策略重症患者经验抗生素治疗策略内容内容n相关概念n重症患者n感染与脓毒症n重症感染与MODSn重症患者感染的抗感染治疗策略n重症患者感染的综合治疗20122012国际重症脓毒症及脓毒性休克治疗指南国际重症脓毒症及脓毒性休克治疗指南n初始复苏初始复苏n感染相关建议感染相关建议n液体疗法液体疗法n血管活性药血管活性药n糖皮质激素糖皮质激素n血液制品血液制品n机械通气机械通气n镇静、镇痛及肌松镇静、镇痛及肌松n血糖控制血糖控制n肾替代治疗肾替代治疗n应激性溃疡预防应激性溃疡预防B

19、2.感染诊断感染诊断3 To optimize identification of causative organisms,we recommend at least two blood cultures be obtained before antimicrobial therapy is administered as long as such cuitures do not cause sigificant delay（45 minutes）in antimicrobial admistration,with at least one drawn percutaneously and o

20、ne drawn through each vascular access device,unless the device was recently(45min）l 其中1份经体表穿刺抽取，另1份经各血管通路（除非为180mg开始使用胰岛素，确定上限目标血糖180mg/dl，而非110mg/dl（1A）n严重sepsis患者，静脉注射胰岛素控制高血糖（1B）n采取可靠的胰岛素剂量调整程序，保持血糖8.3mmol/L（2C）2023-1-14442023-1-14452023-1-14462023-1-14472023-1-1448X X线线(12/8)(12/8)：胸腔积液胸腔积液2023-

21、1-14492023-1-14502023-1-14512023-1-14522023-1-14532023-1-14542023-1-14552023-1-14562023-1-14572023-1-14582023-1-14592023-1-14602023-1-14612023-1-14622023-1-14632023-1-14642023-1-14652023-1-14662023-1-14672023-1-14682023-1-14692023-1-14702023-1-14712023-1-14722023-1-14739 9月月3 3日日 胸部胸部CTCT2023-1-1474

22、9 9月月3 3日日 胸部胸部CTCT2023-1-14759 9月月3 3日日 胸部胸部CTCT2023-1-14762023-1-14772023-1-14789 9月月1010日日 胸部胸部CTCT2023-1-14799 9月月1010日日 胸部胸部CTCT2023-1-14809 9月月1010日日 胸部胸部CTCT2023-1-14812023-1-1482手术手术2023-1-14832023-1-14842023-1-14852023-1-14869 9月月3 3日日 腹部腹部CTCT2023-1-14872023-1-14882023-1-14899 9月月1010日日 腹部

23、腹部CTCT2023-1-14902023-1-14912023-1-14922023-1-14932023-1-14942023-1-1495日期日期8-1415161718192021入量入量10102051408638484243555342882397出量出量70324047835565458536584283234日期日期2223242526272829入量入量23933000224819403947190130285414出量出量4505454165021001950229027906070日期日期30319-123456入量入量41033941536646484421250058604360出量出量52105850520055806060505072105900日期日期7891011121314入量入量71705522597036844504528544635031出量出量706549004500365045604880450053502023-1-1496注：红色数字含床旁血滤脱水量注：红色数字含床旁血滤脱水量2023-1-14972023-1-14982023-1-14992023-1-141002023-1-14101