重症医学5c培训收获课件.ppt

1、 动脉压50mmHg容易心跳骤停 动脉氧分压低于30mmHg呼吸停止 动脉氧分压低于20mmHg心跳停止 通气频率保持8-10次/分 给药途径：静脉途径、骨髓腔途径、气管途径肾上腺素气管内给药时，单次剂量为3mg，用至少10ml的注射用水稀释后应用，已有研究证明注射用水稀释较生理盐水吸收更佳 机械通气时应用使PaCO2维持在正常水平（40-45mmHg），并调节吸氧浓度使动脉氧饱和度94%，避免过高的吸入氧浓度带来的氧毒性。建议收缩压维持在90mmHg以上，平均动脉压不低于65mmHg 亚低温治疗：32-34（中心体温）休克分类低血容量休克分布性休克心源性休克梗阻性休克 感染性休克血乳酸4mm

2、ol/L，病死率达80%6小时集束化治疗、24小时集束化治疗 目前认为潮气量设置为6ml/Kg（理想体重）左右，推荐维持气道平台压30cmH2O 允许性高碳酸血症：由于ARDS肺容积明显减少，为限制气道平台压，有时不得不将潮气量降低，PaCO2高于正常值，但保持PH7.20。允许性高碳酸血症是肺保护性通气策略的结果，而非ARDS的治疗目标 临床分型 大面积PTE 临床上以休克和低血压为主要表现，体循环收缩压90mmHg，或基础值下降幅度40mmHg，持续15分钟以上，须除外新发的心律失常、低血容量或感染中毒所致的血压下降 非大面积PTE 此型患者中，一部分的超声心动图表现为右心室运动功能减弱或

3、临床上出现右心功能不全表现，归为次大面积PTE亚型大面积PTE和次大面积PTE属于重症 临床表现 肺梗死及梗死症候群肺梗死及梗死症候群 突发呼吸困、喘息、咯血和胸膜突发呼吸困、喘息、咯血和胸膜炎性胸痛等，查体可见发绀、哮鸣音、局限性细湿啰音以炎性胸痛等，查体可见发绀、哮鸣音、局限性细湿啰音以及胸膜炎和胸腔积液的相应体征及胸膜炎和胸腔积液的相应体征 肺动脉高压和右心功能不全症候群肺动脉高压和右心功能不全症候群 体循环淤血如水体循环淤血如水肿、肝区肿胀疼痛等是主要临床表现。查体可见下肢或全肿、肝区肿胀疼痛等是主要临床表现。查体可见下肢或全身不同程度的水肿、颈静脉怒张、右心扩大、肺动脉第二身不同程度

4、的水肿、颈静脉怒张、右心扩大、肺动脉第二心音亢进、三尖瓣收缩期反流性杂音和肝肿大压痛等心音亢进、三尖瓣收缩期反流性杂音和肝肿大压痛等 体循环低灌注症候群体循环低灌注症候群 晕厥、心绞痛样疼痛、休克和猝晕厥、心绞痛样疼痛、休克和猝死等死等 CT肺血管造影（CTPA）核素肺通气/灌注扫描检查或单纯灌注扫描 磁共振肺血管造影（MRRA）肺动脉造影 2002 年，年，ADQI 第二次会议提出了第二次会议提出了AKI/ARF 的的RIFLE 分级诊断标准，将分级诊断标准，将AKI/ARF分为三个级别：危险（分为三个级别：危险（Risk）、）、损伤（损伤（Injury）、衰竭（）、衰竭（Failure）和

5、）和2 个预个预后级别：肾功能丧失（后级别：肾功能丧失（Loss），终末期肾），终末期肾病（病（End stage renal disease，ESRD）。）。RIFLE 标准标准是目前诊断是目前诊断AKI/ARF最常用的最常用的标准之一。具体分级诊断标准见表标准之一。具体分级诊断标准见表1。2004 年，来自年，来自ASN、ISN 和和NFK、ADQI、欧洲重症医学协会（欧洲重症医学协会（ESICM）的专家成员）的专家成员在意大利在意大利Ieenza召集会议成立急性肾损伤网召集会议成立急性肾损伤网络（络（AKIN）。）。2005 年年9 月月AKIN 在阿姆斯在阿姆斯特丹举行了第一次会议，会

6、议在特丹举行了第一次会议，会议在RIFLE 基基础上对础上对AKI 的诊断及分级标准进行了修订。的诊断及分级标准进行了修订。AKI 定义（诊断标准）是指由导致肾脏结定义（诊断标准）是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然构或功能变化的损伤引起的肾功能突然（48 小时以内）下降，表现为血肌酐绝对小时以内）下降，表现为血肌酐绝对值增加值增加0.3mg/dl（26.4umol/l），或者增，或者增加加50%（达到基线值的（达到基线值的1.5 倍）倍），或者尿，或者尿量量 0.5 ml/kg/h，持续超过，持续超过6 小时小时。并将。并将AKI 分为分为1、2、3期，分别对应于期，分别对应于

7、RIFLE标标准的准的Risk、Injury和和Failure，具体分级诊断，具体分级诊断标准见表标准见表2。营养不良发生基础 饥饿不能经口进食 消耗 制动 代谢改变：分解代谢远大于合成代谢 稀释性凝血病 功能性凝血病 消耗性凝血病 血小板 D二聚体 早期救治VIPC 保证呼吸道通畅及给氧（V，ventilation）补液及输血扩充血容量（I，Infusion）监测心泵功能（P，pulsation）紧急控制出血（C，control bleedding）指征：严重休克、低体温、非外科性出血而存在凝血功能障碍、严重酸中毒（PH7.18）及耗时过长的手术等 三阶段原则：第一阶段:早期简化手术，着重于止血及防止污染，要求尽量减少生理扰乱，缩短麻醉时间 第二阶段：在重症医学科中的后续复苏治疗，纠正低体温、低血容量和凝血功能障碍 第三阶段：经复苏治疗好转后再进行确定性修复重建手术