遵义中医院病历书写规范本院模课件.ppt
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1、遵义中医院病历书写规范本院模概概 述述 病历的定义:病历的定义:病历是医务人员在医疗活动过病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和像、切片等资料的总和。包括:包括:1 1、门(急)诊病历、门(急)诊病历 2 2、住院病历、住院病历病历的重要性病历的重要性:1 1、病历为医疗、教学与科研提供、病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料;重要的基本资料;2 2、涉及医疗纠纷和诉讼的重要依、涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据;据;3 3、可作为健康保健档案和医疗保、可作为健康保健档案和医疗保险依据;险依据;4 4、可作为考核临床实际工作能力,
2、、可作为考核临床实际工作能力,评价医疗质量、评价医疗质量、学术水平的内容。学术水平的内容。5 5、支付凭证。、支付凭证。病历书写:病历书写:是指医务人员通过问诊、是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理、并并进行归纳、分析、整理、并按照规定的格式书写而形成医按照规定的格式书写而形成医疗活动记录的行为。疗活动记录的行为。病历打印病历打印 第三十二条第三十二条 打印病历是指应用文字处理软件打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历(如编辑生成并打印的病历(如WordWord文档
3、、文档、WPSWPS文档文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印,时打印,由相应医务人员手写签名。由相应医务人员手写签名。第三十三条第三十三条 医疗机构打印病历应当统一纸张、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认,字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认,符合病历保存期限和复印的要求。符合病历保存期限和复印的要求。第三十四条第三十四条 打印病历编辑过程中应当按照权打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。不得修改。病历书写的基本要
4、求病历书写的基本要求 病历书写内容应当客观、真实、病历书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。准确、及时、完整、规范。具体要求:具体要求:1 1、使用蓝黑墨水、碳素墨水、使用蓝黑墨水、碳素墨水 。需复写的病历资料可以使用蓝或黑色需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔油水的圆珠笔 微机打印的病历应当符合病历保存的微机打印的病历应当符合病历保存的要求要求病历书写的基本要求病历书写的基本要求 具体要求:具体要求:2 2、使用中文:文字工整,字迹清晰,使用中文:文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。表述准确,语句通顺,标点正确。3 3、规范使用医学术语。通用的外文规范使用医学
5、术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病名称等可以使用外文。上级医务人员有审查修改下级医务人员书上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。写的病历的责任。病历书写的基本要求病历书写的基本要求 具体要求:具体要求:4 4、病历中一律使用阿拉伯数病历中一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用字书写日期和时间,采用2424小时制小时制记录。记录。5 5、病历按照规定书写完成后,、病历按照规定书写完成后,必须由相应医务人员签名。(必须由相应医务人员签名。(医务人医务人员亲笔签名,必须签署全名。摹仿或代替员亲笔签名,必须签署
6、全名。摹仿或代替他人签名他人签名 ,单向否决。,单向否决。)病历书写的基本要求病历书写的基本要求 实习医务人员、试用期医务实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。工作的实际情况认定后书写病历。病历书写的基本要求病历书写的基本要求 具体要求:具体要求:6 6、上级医务人员有审查修改上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。下级医
7、务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期,修改修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可人员签名,并保持原记录清楚、可辨。(辨。(不正确地修改病历,单向否不正确地修改病历,单向否决。决。)病历书写的基本要求病历书写的基本要求 具体要求:具体要求:7 7、对需取得患者书面同意方对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动可进行的医疗活动(如特殊检查、特如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;(应当由其法定
8、代理人签字;(无患者的授权委无患者的授权委托书托书 扣分扣分)患者因病无法签字时,应当由其授患者因病无法签字时,应当由其授权人员签字权人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。机构负责人或者被授权的负责人签字。病历书写的基本要求病历书写的基本要求 具体要求:具体要求:8 8、因实施保护性医疗措施不宜向、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署知知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并
9、及时记录。患者无近亲情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。签署同意书。住院病历住院病历书写要求及内容书写要求及内容由相应医务人员手写签名。临时医嘱单:包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。职业:病史叙述者:患者本人与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。病程记录的要求及内容婚育史、经带胎产史:
10、婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。手术清点记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。4、发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受的检查及治疗的详细经过和效果。婚育史、经带胎产史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。发病节气:立秋 (立秋后3天)内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的
11、并发症及风险、患者签名、医师签名等。(十六)手术安全核查记录:住院病历内容包括住院病历内容包括:住院病案首页、入院记录、体温住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、化验单单、医嘱单、化验单(检验报告检验报告)、医、医学影像检查资料、特殊检查学影像检查资料、特殊检查(治疗治疗)同同意书、手术同意书、麻醉记录单、手意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录理记录、出院记录(或死亡记录或死亡记录)、病、病程记录程记录(含抢救记录含抢救记录)、疑难病例讨论、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、记录、会诊意见、上级医师查房记
12、录、死亡病例讨论记录等。死亡病例讨论记录等。入院记录入院记录 是指患者入院后,由经治医师通过是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。并对这些资料归纳分析书写而成的记录。其形式分为入院记录、再次或多次入院其形式分为入院记录、再次或多次入院记录、记录、2424小时内入出院记录、小时内入出院记录、2424小时内小时内入院死亡记录。入院死亡记录。入院记录书写要求入院记录书写要求(一)一般情况(一)一般情况 姓名:姓名:出生地:出生地:详细到省市县详细到省市县 性别:性别:婚姻:已婚婚姻:已婚 年龄:年龄:入院
13、时间:年入院时间:年 月月 日日 时时 分分 民族:民族:病史采集时间:年病史采集时间:年 月日月日 时时 分分 职业:职业:病史叙述者:患者本人病史叙述者:患者本人 发病节气:立秋发病节气:立秋 (立秋后(立秋后3 3天)天)入院记录书写要求入院记录书写要求(二)主诉:(二)主诉:是指促使患者就诊的主要症状(或体是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间(起病到就诊的时间)。征)及持续时间(起病到就诊的时间)。主诉书写要求:主诉书写要求:1.1.主诉要简明扼要,不主诉要简明扼要,不2020字字 2.2.有明确的意向性:指向何系统的疾有明确的意向性:指向何系统的疾病。病。入院记录书写要求入
14、院记录书写要求 主诉书写要求:主诉书写要求:3.3.不用诊断用语,一般不用病名代不用诊断用语,一般不用病名代症状症状 4.4.能反映疾病起病方式能反映疾病起病方式 如:持续时间为如:持续时间为1h1h急性急性 持续时间为持续时间为2020年年慢性慢性 5.5.要用医学术语,不照搬患者的言要用医学术语,不照搬患者的言词词入院记录书写要求入院记录书写要求 主诉书写的特殊情况:主诉书写的特殊情况:(1 1)病情不连续性:)病情不连续性:2020年前发现心年前发现心脏杂音,近脏杂音,近2 2周出现气促、下肢浮肿周出现气促、下肢浮肿(发现心脏杂音发现心脏杂音2020年,气促、下肢浮肿年,气促、下肢浮肿2
15、 2周)周)(2 2)白血病复发)白血病复发2 2周,要求化疗入院周,要求化疗入院 (3 3)患者如无症状,可用:体检发)患者如无症状,可用:体检发现右上肺肿物现右上肺肿物3 3天。体检发现血压高天。体检发现血压高1 1年。年。入院记录书写要求入院记录书写要求(三)现病史:(三)现病史:是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的发病后诊
16、疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。入院记录书写要求入院记录书写要求(三)现病史:(三)现病史:现病史书写要求:现病史书写要求:1 1、发病情况:记录发病时间、地、发病情况:记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。诱因。2 2、主要症状特点及其发展变化情、主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后
17、顺序描述主要症状的部况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。(现病史中不因素,以及演变发展情况。(现病史中不能反映疾病的起始演变,诊疗经过和目前能反映疾病的起始演变,诊疗经过和目前情况的。单向否决)情况的。单向否决)入院记录书写要求入院记录书写要求 现病史书写要求:现病史书写要求:3 3、伴随症状:记录伴随症状,描述、伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。伴随症状与主要症状之间的相互关系。4 4、发病以来诊治经过及结果:记录、发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内
18、、外接受的患者发病后到入院前,在院内、外接受的检查及治疗的详细经过和效果。对患者提检查及治疗的详细经过和效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”“”)以示区别。)以示区别。入院记录书写要求入院记录书写要求 现病史书写要求:现病史书写要求:5 5、发病以来一般情况:、发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、大小便、状态、睡眠、饮食、大小便、体重等情况。体重等情况。如初步诊断为多项时,应当主次分明。是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。记录
19、时间应当具体到分钟。是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理、并按照规定的格式书写而形成医疗活动记录的行为。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。发病节气:立秋 (立秋后3天)书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;对待查病例应列出可能性较大的诊断。(五)交(接)班记录:1、门(急)诊病历首页书写内容:(五)个人史,婚育史、经带胎产史,家族史。门(急)诊病历书写内容及要求是指对患者住院期间诊疗
20、过程的经常性、连续性记录。入院记录书写要求入院记录书写要求(四)既住史:(四)既住史:是指患者过去的健康和疾是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。血史、食物或药物过敏史等。入院记录书写要求入院记录书写要求 (五五)个人史,婚育史、经带胎产个人史,婚育史、经带胎产史,家族史。史,家族史。1.1.个人史:记录出生地及长期个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有药
21、物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。触史,有无冶游史。入院记录书写要求入院记录书写要求 2.2.婚育史、经带胎产史:婚姻状况、婚育史、经带胎产史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间、间隔天数、末次月经时间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄或闭经年龄),月,月经量、痛经及生育等情况。经量、痛经及生育等情况。3.3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康状家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传况,
22、有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。倾向的疾病。(儿科应有生产史、喂养史)(儿科应有生产史、喂养史)入院记录书写要求入院记录书写要求(六六)体格检查体格检查 :应当按照系统循序进行书写。内应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、胸廓、肺部、心脏、血管肺部、心脏、血管),腹部,腹部(肝、脾等肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。神经系统等。入院记录书写要求入院记
23、录书写要求(七七)专科情况:专科情况:应当根据专科需要记录专科特殊情况。应当根据专科需要记录专科特殊情况。(八八)辅助检查:辅助检查:指入院前所作的与本次疾病相关的主指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。入院后作的应当写明该机构名称及检查号。入院后作的辅助检查就应在病程中分析记录。辅助检查就应在病程中分析记录。入院记录书写要求入院记录书写要求(九九)初步诊断:初步诊断:是指经治医师根据患者入院时是指经治医师根据患者入院
24、时情况,综合分析所作出的诊断(含情况,综合分析所作出的诊断(含中西医诊断)。如初步诊断为多项中西医诊断)。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。列出可能性较大的诊断。(十十)书写入院记录的医师签名。书写入院记录的医师签名。病程记录的病程记录的要求及内容要求及内容 病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容 病程记录:病程记录:是指继入院记录之后,对患者病情和诊是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意病情变化情况、重要的辅助检
25、查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。等。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(一)首次病程记录:(一)首次病程记录:是指患者入院后由经治医师或是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院当在患者入院8 8小时内完成。首次病小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断
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