透析患者贫血治疗把目标实用版课件.ppt

1、透析患者贫血治疗把目标（优选）透析患者贫血治疗把目（优选）透析患者贫血治疗把目标标一项国内大型研究，纳入47,204例成年人，结果显示中国成人CKD总发生率10.8%，中国约1.19亿CKD患者LANCET 2012;379:815-822中国中国CKD患者数量患者数量v流行病学显示流行病学显示vScr400mol/L，62%发生贫血发生贫血vCcr20ml/(min1.73m2)，58%发生贫血发生贫血vDOPPS研究显示研究显示vMHD患者中，患者中，Hb110g/L患者占患者占23%45%,日本达日本达77%v在新开始的透析患者中，在新开始的透析患者中，Hb110g/L占占55%70%,

2、日本高达日本高达95%v Qual Life Res,2007,16:545557肾性贫血的发生率肾性贫血的发生率2010年年2011年年平均值平均值达标率达标率平均值平均值达标率达标率透析前血压透析前血压(mmHg)147/8839.1%148/8539.2%血红蛋白血红蛋白(g/L)*89.118.492.423.0%转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度(%)28.664.7%29.365.7%铁蛋白铁蛋白(ug/L)370.663.3%373.864.6%白蛋白白蛋白(g/L)36.333.0%37.535.9%血钙血钙(mmol/L)2.0838.7%2.1237.9%血磷血磷(mmol/L)

3、2.0132.9%2.033.4%PTH(pg/ml)437.324.2%409.523.4%*全国血液透析信息登记系统 CNRDS.net中国血液透析登记患者中国血液透析登记患者Hb达标水平达标水平2012 3Sbio Research DATA城城 市市病例数病例数Hb达标率达标率平均平均Hb值值(g/dl)北京1,50245.5%11.02常州19933.2%10.83银川26131.4%10.47深广惠1,80031.1%10.13成都63630.7%10.36上海3,32130.5%10.33重庆70229.8%10.33大连54628.8%10.11长沙20927.8%9.99福州

4、20626.2%10.13杭州温州1,40122.2%9.28乌鲁木齐23019.6%9.63西安90117.8%9.47济南13813.8%8.84郑州7713.0%8.37汇总12,12928.9%10.2中国部分医院中国部分医院ESRD患者贫血治疗现状患者贫血治疗现状2012 USRDS Annual Data Report平均值11.3g/dl69%69%ESRD患者Hb在10-12g/dl范围内美国美国ESRD患者贫血治疗现状患者贫血治疗现状10-12 g/dl40.8%Thomas Rath.et al.CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION.20

5、09(26)4,961970欧盟欧盟ESRD患者患者Hb达标率达标率美国肾脏病基金会NKF-K/DOQI 2006平均Hb值(g/dl)DarbESAetin-:安慰剂治疗HDCKD患者的疗效:2008年版 日本透析医学会 慢性肾脏病患者肾性贫血治疗指南ND-CKD和PD-CKD患者：*成年女性 Hb12.美国ESRD患者贫血治疗现状参照WHO的贫血诊断标准：静脉铁剂显著降低ESA剂量在新开始的透析患者中，Hb200ng/dL;和Hb11g/dl持续时间越长死亡风险越高ESA给药途径对血液透析患者动静脉血管通路失功的影响HD 患者：推荐血管通路给药贫血治疗的靶目标和治疗策略平均Hb值(g/dl

6、)NKF-K/DOQI 2006随着随着GFRGFR的下降贫血的发生率逐渐增高贫血程度加重的下降贫血的发生率逐渐增高贫血程度加重贫血可加重肾小球率过滤贫血可加重肾小球率过滤(GFR)的降低的降低泌尿生殖泌尿生殖内分泌系统内分泌系统神经系统神经系统皮肤、黏膜皮肤、黏膜呼吸、循环系统呼吸、循环系统消化系统消化系统陆再英.内科学，第7版.北京：人民卫生出版社，2008:568-569.贫血影响机体多个系统的功能贫血影响机体多个系统的功能12透析治疗中透析治疗中Hb每降低每降低1g/dL患者发生左心室肥大（患者发生左心室肥大（LVH）的风险增高）的风险增高42%患者发生充血性心力衰竭患者发生充血性心力

7、衰竭(CHF)的风险增高的风险增高18%患者死亡的风险增高患者死亡的风险增高14%Foley et al.Am J Kidney Dis.1996;28:53-61.Hb每降低每降低1g/dL的不良事件发生风险增高百分比（的不良事件发生风险增高百分比（P0.03）贫血增加贫血增加CKD患者心血管风险患者心血管风险心心-肾肾-贫血恶性循环贫血恶性循环（心衰）（心衰）HF贫血贫血（肾衰）（肾衰）RF心血管疾病心血管疾病(CVD)和慢和慢性肾脏疾病性肾脏疾病(CKD)进展进展过程中都伴有贫血，且过程中都伴有贫血，且三者相互影响，任何一三者相互影响，任何一方都会导致和加重另外方都会导致和加重另外一方的

8、进展一方的进展一旦出现贫血，心脏的一旦出现贫血，心脏的工作负荷将加重，引起工作负荷将加重，引起LVH,并最终使心功能变并最终使心功能变差，进而损害肾功能，差，进而损害肾功能，产生恶性循环产生恶性循环 Silverberg DS,et al.J.J Nephrol，2004，17(6):749-761贫血贫血&HF14Ofsthun et al.Nephrol Dial Transplant.2005;20(Suppl 5):v261死亡的相对风险死亡的相对风险*n=41,919*P0.05;*P0.001Hb11g/dL持续时间持续时间1.00 1.10 1.121.321.52 1.82Hb

9、11g/dl持续时间越长死亡风险越高持续时间越长死亡风险越高CKD合并贫血的发生率及危害合并贫血的发生率及危害透析患者贫血治疗靶目标透析患者贫血治疗靶目标贫血治疗的靶目标和治疗策略贫血治疗的靶目标和治疗策略贫血治疗的进展贫血治疗的进展小结小结指南推荐的ESA给药途径Am J Kidney Dis.DarbESAetin-:Nephrol Dial Transplant.Hb11g/dl持续时间越长死亡风险越高CKD合并贫血的发生率及危害肾性贫血rHuEPO治疗方案之给药途径肾性贫血rHuEPO治疗方案之用药剂量调整69%ESRD患者Hb在10-12g/dl范围内Hb每降低1g/dL的不良事件发

10、生风险增高百分比（P0.DarbESAetin-:ESA给药途径对血液透析患者动静脉血管通路失功的影响NKF-K/DOQI 2006静脉给药可减少疼痛，增加患者依从性；HD 患者：推荐血管通路给药2012 USRDS Annual Data Report2008年版 日本透析医学会 慢性肾脏病患者肾性贫血治疗指南CKD合并贫血的发生率及危害HD-CKD患者静脉注射更为有利KDIGO Public Review Draft September 2011美国肾脏病基金会美国肾脏病基金会NKF-K/DOQI 2006 *成年女性成年女性 Hb12.0g/dl *成年男性成年男性 Hb13.5g/dl

11、欧洲最佳贫血治疗实践指南欧洲最佳贫血治疗实践指南EBPG 2004 *成年女性成年女性 Hb11.5g/dl *成年男性成年男性 Hb70岁的男性岁的男性 12 g/dl；糖尿病患者，特别是并发外；糖尿病患者，特别是并发外周血管病变患者，需在监测下谨慎增加周血管病变患者，需在监测下谨慎增加Hb 水平至水平至12g/dl；合并慢性缺氧性肺疾病患者推荐维持较高的合并慢性缺氧性肺疾病患者推荐维持较高的Hb 水平。水平。v 靶目标值应在开始治疗后靶目标值应在开始治疗后4个月内达到，并依据患者年龄个月内达到，并依据患者年龄、种族、性别、生理需求以及是否合并其他疾病情况进行、种族、性别、生理需求以及是否合

12、并其他疾病情况进行个体化调整个体化调整v 对血液透析患者，应在透析前采取标本检测对血液透析患者，应在透析前采取标本检测Hb浓度浓度治疗肾性贫血的靶目标值治疗肾性贫血的靶目标值KDOQI指南：从早期关注和治疗指南：从早期关注和治疗CKD贫血贫血血液学检查血液学检查贫血纠正：贫血纠正：Hb靶目标靶目标11-12g/dL，不应超过，不应超过13g/dL不需要进一步评估不需要进一步评估和治疗和治疗ESA治疗贫血治疗贫血纠正患者缺铁纠正患者缺铁YesYes所有所有CKD患者患者检测检测Hb（1次次/年）年）200ng/dL;和和uTSAT20%，或，或CHr29pg/cellND-CKD和和PD-CKD

13、患者患者：u SF100ng/dL;和和u TSAT20%铁剂治疗的目标：铁剂治疗的目标：铁剂的应用铁剂的应用给药途径：给药途径：HD-CKD患者：患者：首选的用药途径是静脉输注（强烈建议）首选的用药途径是静脉输注（强烈建议）ND-CKD和和PD-CKD患者：患者：铁剂的给药途径即可以是静脉滴注，也可铁剂的给药途径即可以是静脉滴注，也可以口服以口服铁剂的应用铁剂的应用治疗后治疗后HbHb水平水平g/dlg/dl三项三项RCTRCT研究比较口服铁剂研究比较口服铁剂 vs.vs.安慰剂治疗安慰剂治疗HDCKDHDCKD患者的疗效患者的疗效:口服铁剂组的口服铁剂组的HbHb水平未显著高于安慰剂组水平

14、未显著高于安慰剂组(P=NS)(P=NS)HD-CKD 口服铁剂口服铁剂 VS.安慰剂安慰剂欧美指南推荐EPO的矫正期用量：中国血液透析登记患者Hb达标水平DarbESAetin-:Clin J Am Soc Nephrol 5:882-888,2010肾性贫血rHuEPO治疗方案之给药途径KDIGO Public Review Draft September 2011起始剂量和剂量调整应根据Hb水平、Hb目标水平、Hb增长率以及临床情况来决定中国成人CKD总发生率10.认为这可能只宜用于某些在家治疗的透析前及腹膜透析患者，因为在家注射不方便，减少注射频度有必要，而且这些患者往往还保留较多残存

15、肾功能，会对rHuEPO反应较好。Nephrol Dial Transplant.肾性贫血rHuEPO治疗方案之用药剂量调整而皮下给药可减少给药次数和剂量，节省费用三项RCT研究比较口服铁剂 vs.欧洲指南推荐短效Epotin-为静脉给药DarbESAetin-:2004 年EBPG 明确指出rHuEPO 的半衰期较短，通常应每周2或3次给药。口服铁剂组的ESA剂量未显著低于安慰剂组(P=NS)SF200ng/dL;和参照WHO的贫血诊断标准：Hb6m6mESAESA治疗时间治疗时间3m3m为期为期2424周的维持治疗期周的维持治疗期剂量调整剂量调整157157例进入维持期试验例进入维持期试验

16、Am J Nephrol 29:532-537;2009试验设计试验设计主要结果测定：主要结果测定：HbHb测定时超出靶目标范围的次数测定时超出靶目标范围的次数 （1011g/dl11g/dl）所有所有HbHb测定的标准差（测定的标准差（SDSD）Am J Nephrol 29:532-537;2009ESA给药途径对血液透析患者血红蛋白波动的影给药途径对血液透析患者血红蛋白波动的影响响中国血液透析登记患者Hb达标水平K/DIGO-改善全球肾脏病预后组织.Qual Life Res,2007,16:545557Clin J Am Soc Nephrol 5:882-888,2010*年龄70岁

17、的男性 12.口服铁剂组的ESA剂量未显著低于安慰剂组(P=NS)Hb11g/dl持续时间越长死亡风险越高HD-CKD:静脉铁剂疗效优于口服铁剂K/DIGO-改善全球肾脏病预后组织.安慰剂治疗HDCKD患者的疗效:Ofsthun et al.2012 USRDS Annual Data ReportESA给药途径对血液透析患者动静脉血管通路失功的影响*ESA剂量至少保持稳定达8周平均Hb值(g/dl)治疗后Hb水平g/dl若本已计划使用的ESA被漏用，需尽快补上欧洲最佳贫血治疗实践指南EBPG 2004ESA给药途径对血液透析患者动静脉血管通路失功的影响给药途径对血液透析患者动静脉血管通路失功

18、的影响Am J Kidney Dis 53:815-822;2009Am J Kidney Dis 53:815-822;2009ESA给药途径对血液透析患者动静脉血管通路失功的影响给药途径对血液透析患者动静脉血管通路失功的影响JSDT-JSDT-日本透析医学会日本透析医学会;ERBP-ERBP-欧洲肾病最佳实践欧洲肾病最佳实践;K/DIGO-K/DIGO-改善全球肾脏病预后组织改善全球肾脏病预后组织.指南推荐的指南推荐的ESA给药途径给药途径推荐推荐患者类型患者类型CKDCKD分期分期1-51-5期未透期未透析析血液透析血液透析腹膜透析腹膜透析肾移植肾移植推荐给药推荐给药方式和次方式和次数数

19、s.cs.cs.c.s.c.或或 i.v.i.v.s.cs.cs.cs.c纠正期纠正期Epotin-Epotin-:3 3次次/周周 （仅（仅i.vi.v）DarbESAetin-DarbESAetin-:1 1次次/周周DarbESAetin-DarbESAetin-:1 1次次/周周 （i.v.i.v.或或 s.c.)s.c.)DarbESAetin-DarbESAetin-:1 1次次/周周DarbESAetin-DarbESAetin-:1 1次次/周周维持期维持期Epotin-Epotin-:3 3次次/周周 （仅（仅i.vi.v）DarbESAetin-DarbESAetin-:1

20、 1次次/周至周至1 1次次/2/2周周DarbESAetin-DarbESAetin-:1 1次次/周至周至1 1次次/2/2周周（i.v.i.v.或或 s.c.)s.c.)DarbESAetin-DarbESAetin-:1 1次次/周至周至1 1次次/2/2周周DarbESAetin-DarbESAetin-:1 1次次/周至周至1 1次次/2/2周周Locatelli F,et al.Revised European best practice guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal

21、 failure.Nephrol Dial Transplant.2004欧洲指南推荐短效欧洲指南推荐短效Epotin-为静脉给药为静脉给药2008年版 日本透析医学会 慢性肾脏病患者肾性贫血治疗指南HD HD 患者：患者：推荐血管通路给药推荐血管通路给药 1500-3000IU/1500-3000IU/次，次，3 3次次/周，周，长效促红素则是长效促红素则是10-40-180g/10-40-180g/次，次，1 1次次/周至周至1 1次次/2/2周周PD PD 患者：患者：推荐皮下给药，但长效促红素只得到静脉给药许可。推荐皮下给药，但长效促红素只得到静脉给药许可。6000IU-12000IU

22、/6000IU-12000IU/次，次，1 1次次/周至周至1 1次次/2/2周周 长效促红素则是长效促红素则是30-60-180g/30-60-180g/次，次，1 1次次/周周 至至 1 1次次/2/2周周 至至 1 1次次/4/4周周 ND ND 患者：患者：推荐皮下给药，但长效促红素未获得治疗推荐皮下给药，但长效促红素未获得治疗NDND的许可。的许可。6000IU-12000IU/6000IU-12000IU/次，次，1 1次次/周至周至1 1次次/2/2周周*PDPD和和NDND患者，需静脉注射铁剂时，推荐患者，需静脉注射铁剂时，推荐ESAESA也一同静脉注射也一同静脉注射日本指南推荐的日本指南推荐的ESA给药途径和给药频率给药途径和给药频率