连续性血液净化与心力衰竭的治疗授课课件.pptx

1、1一、心力衰竭的传统病因一、心力衰竭的传统病因o心肌收缩力降低（心泵衰竭）：各种原发或继发性心脏器质性病变o心脏负荷加重：后负荷增加（阻力负荷）和前负荷增加（容量负荷）o心室充盈受限：肥厚性心肌病、限制性心肌病、心包疾病o尿毒症因素：除了通常的容量负荷因素外，尿毒症毒素的蓄积引发特殊心肌病2神经体液因素o 交感神经兴奋增强、副交感神经抑制，儿茶酚胺活化、肾上腺素和去甲肾上腺素释放增多；o RAS兴奋，肾素-ATII-醛固酮浓度增高；o 血管加压素（AVP）升高；o 内皮素升高；o 神经肽Y升高；o 利钠肽类（ANP、BNP、CNP）增高；o NO释放减少；o 前列腺素和激肽减少；o 降钙素相关

2、基因肽（CGRP）降低；3细胞因子和氧自由基o TNF-诱导心肌细胞凋亡、刺激心肌肥大和纤维化、降低心肌收缩性、促进心肌重构；o IL-1具有心肌负性作用；o IL-6使心肌收缩力下降；o 氧自由基使心肌钙离子超负荷，舒张功能障碍，诱导心肌细胞凋亡；o 离子（K、Ca）转运异常与水转运蛋白增加，导致水钠潴留。ACEI、受体组滞剂：减轻心肌耗氧。脂质代谢紊乱：肾功能不全存在不同程度和类型的高脂血症，高脂血症加速动脉粥样硬化，增加心血管并发症。5L/min可没有心衰，但推荐瘘血流量如果超过1.慢性肾衰时，体内AGEs明显蓄积，是糖尿病、尿毒症患者发生心血管并发症的重要原因之一。严重缺血性心脏病、心

3、肌炎或尿毒症心肌病，表现以左心衰竭、肺淤血为主的心力衰竭，对强心、利尿药物无反应。CVVHF置换液交换量40L/d、46L/d和25L/d以及CVVHD与死亡率无相关性?心室充盈受限：肥厚性心肌病、限制性心肌病、心包疾病CVP(cmH2O)钙、磷代谢异常：心肌纤维细胞转分化、骨化。氧化应激：透析患者氧化应激作用增强，脂质氧化修饰可以促进动脉硬化的发生与发展；心脏负荷加重：后负荷增加（阻力负荷）和前负荷增加（容量负荷）增加血流动力学不稳定；此类患者除水潴留外，也不排除有各种原因导致的轻微心肌病变，但以水超负荷为主。血管通路(瘘)导致的高排血量性心衰：Anderson 等复习15例由于前臂动静脉内

4、瘘引发高排性心衰，瘘血流量平均1.钙、磷代谢异常：心肌纤维细胞转分化、骨化。4二、心力衰竭的尿毒症、透析相关因素二、心力衰竭的尿毒症、透析相关因素o 高血压高血压：高血压不但是肾脏疾病发展至终末期的高危因素，也是导致心血管并发症的重要原因。动脉血压增高可以导致左室质量增加继而左室肥厚（LVH）、左室舒张功能障碍和冠状动脉血流异常。高血压使心脏进行性纤维化及心肌重塑，降低对刺激收缩兴奋的能力，导致收缩功能下降和慢性心衰。o 脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱：肾功能不全存在不同程度和类型的高脂血症，高脂血症加速动脉粥样硬化，增加心血管并发症。高脂血症可增加血液粘滞性，形成高凝状态，往往是导致脑中风、急性心

5、肌梗死和心力衰竭的直接因素。5o 尿毒症心肌病尿毒症心肌病(Uremic myocardiopathy)：50年以前Raab提出“尿毒症心肌病”的概念。作者认为，引起心肌病的毒性物质是一种低分子量、可透析的水溶性“毒素”，当透析不充分或机体处于高分解状态时，更容易产生毒性物质蓄积，引发心肌病变。o 贫血贫血：贫血是导致LVH的重要因素，贫血引起血流动力学改变，表现为心搏出量增加和心率增快。长期的高血流动力学状态可致心肌细胞死亡和心脏纤维化，引起心肌收缩力下降和舒张功能紊乱、心室扩大和向心性LVH，最终发生高排性心衰。6o 胰岛素抵抗胰岛素抵抗：尿毒症患者广泛存在高胰岛素血症，使肾脏血流动力学恶

6、化，还可刺激肾脏、心血管一些细胞增生、肥大，促进心血管并发症的发生。o 甲状旁腺素（甲状旁腺素（PTHPTH）增高）增高：慢性肾功能衰竭常伴继发性甲状旁腺机能亢进，PTH也是引起心血管并发症的重要因素。PTH对心血管系统的主要病理损害是造成心肌肥厚、心肌纤维化、心脏和血管的钙化和骨化、非粥样硬化性心肌缺血等，导致心肌舒张与收缩功能异常、高血压、心力衰竭、冠状动脉缺血、心绞痛，甚至心肌梗塞。7o 钙、磷代谢异常：钙、磷代谢异常：心肌纤维细胞转分化、骨化。o 维生素维生素D D和肉毒碱缺乏和肉毒碱缺乏：慢性肾功能衰竭时，维生素D合成代谢障碍和缺乏，致心血管并发症发生率增高。同时维生素D还与血管舒张

7、功能、胰岛素代谢紊乱等可能有关。慢性肾功能衰竭时常有肉毒碱缺乏，表现为心肌病、心律失常、血脂异常和营养不良，都与心脏病变有关。o 血浆同型半胱氨酸（血浆同型半胱氨酸（HCYHCY）增高）增高：慢性肾功能衰竭时HCY水平增高，HCY与动脉粥样硬化及心血管并发症有明显相关性，临床试验证实，HCY血症也是一般人群中心血管疾病的独立危险因素。8o 晚期氧化终产物增加晚期氧化终产物增加：尿毒症晚期氧化非酶生化反应产物，包括AGEs、MDA、AOPP。AGEs蓄积对多种组织和器官(心脏、肾脏、血管等)造成损害。慢性肾衰时，体内AGEs明显蓄积，是糖尿病、尿毒症患者发生心血管并发症的重要原因之一。MDA在透

8、析患者血浆中堆积，与糖尿病和尿毒症的动脉粥样硬化发生有关。AOPP是一组“奇特”的毒素和/或前炎症介质，在尿毒症时AOPP可引起免疫紊乱和炎症损伤，也是尿毒症时出现微炎症状态的原因之一。9o 氧化应激氧化应激：透析患者氧化应激作用增强，脂质氧化修饰可以促进动脉硬化的发生与发展；在人与动物的动脉硬化斑块内均发现有OX-LDL存在，已经成为动脉硬化发生与发展的重要危险因素之一。o 微炎症微炎症：血血液透析患者存在微炎症状态，微炎症导致血浆白蛋 白、前白蛋白、转铁蛋白的下降，导致营养不良；增增加血浆纤维蛋白原、Lp(a)浓度，有助于动脉粥样 硬化；炎炎症改变血管内皮结构和功能，促进动脉粥样硬化；10

9、o 炎症反应炎症反应-营养不良营养不良-动脉粥样硬化综合征（动脉粥样硬化综合征（MIAMIA）：近年发现营养不良与心血管疾病密切相关，两者互为因果，而炎症反应能促进两者的恶性发展，故Stenvinkel提出“MIA”综合征。o 炎症反应是机体对损伤、感染或疾病本身发展过程的一种应答反应，引起机体一系列生理、病理、生化、营养状况的改变以及许多血浆蛋白浓度的变化。o 炎症反应对心血管疾病，尤其是动脉粥样硬化性心血管疾病的发生发展起着重要作用。11三、心力衰竭的诱发因素三、心力衰竭的诱发因素（一）常规因素（一）常规因素o 感染：兴奋交感神经-肾上腺系统、代谢率增高、心率加快、心肌耗氧量增加、心脏负荷

10、加重。o 过度活动和情绪激动o 妊娠和分娩o 出血和贫血o 药物o 严重电解质紊乱和酸碱失衡o 心律失常12（二）透析相关因素（二）透析相关因素o 血管通路(瘘)导致的高排血量性心衰：Anderson 等复习15例由于前臂动静脉内瘘引发高排性心衰，瘘血流量平均1.5L/min，手术结扎14例内瘘后，13例心衰显著改善。o 有时瘘血流量过大是引起心衰的一重要原因，据报道，伴有充血心心衰患者瘘血流量可在0.6-1.5L/min，如果心肌储备功能佳，瘘血流量超过2.5L/min可没有心衰，但推荐瘘血流量如果超过1.0L/min需要外科手术矫正。13o 透析膜生物相容性对心功能的影响:透析过程中血液与

11、透析膜接触，由于生物相容性不同而激活补体，补体活化释放前裂腺素和血栓素，肺内白细胞聚集,通气-灌流失调，导致低氧血症。o Hakim等用生物相容性好的膜透析，10%15%患者心肺功能改善。如在透析前PaO2 80mmHg，用生物相容性不好的膜和醋酸盐透析后，PaO2下降25%，对有心肺功能障碍的患者无疑将会加重病情。14（三）快速血液透析可以诱导急性肺水肿（三）快速血液透析可以诱导急性肺水肿图示：透析前后犬肺部X线影像变化左侧为透析前左侧为透析前右侧为透析后右侧为透析后15犬ARF模式在快速透析后血流动力学的变化项目项目 ARFARF透析前透析前ARFARF透析结束透析结束ARFARF透析后透

12、析后1 1小时小时PAP(mmHg)PAP(mmHg)10.810.8 3.083.0814.414.4 2.272.27*17.917.9 4.894.89*PCWP(mmHg)PCWP(mmHg)-1.3-1.3 1.951.95 3.0 3.0 2.212.21*17.917.9 4.464.46*RAP(mmHg)RAP(mmHg)-1-1 2.852.850.530.53 2.382.38*RVP(mmHg)RVP(mmHg)7.17.1 2.852.8518.3218.32 3.953.95*CVP(cmHCVP(cmH2 2O)O)0.50.5 1.65 1.65 1.11.1

13、1.91.9*1.31.3 2.002.00*CI(L/min.mCI(L/min.m2 2)5.215.21 0.920.923.193.19 0.990.99*3.893.89 0.930.93*SI(L/min.mSI(L/min.m2 2)0.041 0.041 0.0090.0090.0230.023 0.0060.006*0.0250.025 0.0070.007*TPRI(.mTPRI(.m2 2)2.252.25 0.37 0.37 3.443.44 1.151.15*2.832.83 0.630.63*16四、心力衰竭的治疗原则四、心力衰竭的治疗原则o利尿剂：降低循环阻力，减

14、轻血容量，减少前负荷。oACEI、受体组滞剂：减轻心肌耗氧。o强心剂：加强心肌收缩力。o血管扩张剂：扩张静脉，减少回心血量，降低后负荷。o血液透析：减轻容量负荷，降低容量依赖性高血压，清除尿毒症毒性物质和心肌抑制因子。17o血液透析对心衰不利因素：n血管通路如果有分流，会增加回心血量；n增加血流动力学不稳定；n透析本身增加心脏负荷；o但是缓慢和对流传质（血液滤过）的治疗模式可以避免上述问题，连续性肾脏替代（CRRT）治疗能够满足这个要求。183血液透析发展及其划时代的变革快速间断透析（IHD）-缓慢连续性肾脏替代（CRRT）本质变化原理：弥散对流+吸附模式：IHD CVVHD+CVVHF+CV

15、VHDF时间：几小时几天、几周病种：肾+心肾+心+SIRS+SEPSIS+MOF渗透压：快速+陡降缓慢+平稳（肺水肿、脑水肿）作用：排毒+调解酸碱水电内稳态意义：体外器官替代体外生命支持排毒、酸碱水电、血流动力学、代谢、体温、免疫、凝血、细胞功能、血管内皮血液透析到CRRT所带来的变化肾肾 脏脏 替替 代代5%）并用CRRT治疗，CRRT治疗与手术相隔时间平均5天，持续治疗9天，本组未发现死亡率与治疗开始时间有相关性?表明CRRT治疗心梗急性期心衰耐受性良好，血流动力学稳定，并发症少，稳定内环境。Hakim等用生物相容性好的膜透析，10%15%患者心肺功能改善。增加血流动力学不稳定；心脏负荷加

16、重：后负荷增加（阻力负荷）和前负荷增加（容量负荷）（三）快速血液透析可以诱导急性肺水肿严重电解质紊乱和酸碱失衡三、心力衰竭的诱发因素ACEI、受体组滞剂：减轻心肌耗氧。降钙素相关基因肽（CGRP）降低；强心剂：加强心肌收缩力。在CRRT 治疗中2例出现心绞痛，1例出现心律失常，1例穿刺部位有出血。MDA在透析患者血浆中堆积，与糖尿病和尿毒症的动脉粥样硬化发生有关。Can J Cardiol.氧化应激：透析患者氧化应激作用增强，脂质氧化修饰可以促进动脉硬化的发生与发展；19四、心力衰竭时血液透析方式的选择四、心力衰竭时血液透析方式的选择o慢性全心衰竭o水钠潴留性心力衰竭 o高血压致心力衰竭 o“

17、心泵”衰竭 o难治性心衰 o心肌梗死合并心衰 o心脏手术后合并心衰o心脏移植术后发生ARF 20（一）慢性全心衰竭o 慢性心力衰竭多为原发于某种心脏病晚期，或者在慢性心力衰竭的基础上合并慢性肾功能不全，这类心衰主要是心肌损伤，心排血量减少，醛固酮增多，产生全身浮肿，水钠潴留反过来又加重心衰。o 患者对强心和利尿剂均不敏感，所以单纯药物治疗难以奏效。o 这类心衰不必等待肾衰透析指标，只要有容量负荷过多即可开始透析治疗。CRRT单纯缓慢超滤或CVVH（对流传质）是有效的方法，也给等待心脏移植的患者带来机会。21（二）水钠潴留性心力衰竭o 此类患者除水潴留外，也不排除有各种原因导致的轻微心肌病变，但

18、以水超负荷为主。o 水钠潴留性心衰适合于各种类型的净化疗法，但因血液透析简单、方便和经济，故多采用血液透析，治疗效果明显。22（三）高血压致心力衰竭o 无论是否有肾脏病变，高血压均可引起心衰。o 因心脏损害程度不同，个体耐受性有差异，所以血压究竟多高才可引起心衰无统一标准。o 这类心衰的治疗主要是降压措施，最好静脉用药（压宁定或硝普钠），快速有效的控制血压，心衰很快缓解。o 对这类患者不要轻易采取血液透析，因为透析会使血压进一步升高，加重心衰。23（四）“心泵”衰竭o 严重缺血性心脏病、心肌炎或尿毒症心肌病，表现以左心衰竭、肺淤血为主的心力衰竭，对强心、利尿药物无反应。o 治疗应用血管扩张药也

19、收效甚微，此时适于CRRT缓慢超滤或血液滤过，缓慢除水减轻心脏负荷。o CVVH治疗本身又不增加心脏负担，可以清除心肌抑制因子，增加对血管活性药物的敏感性，可暂时缓解心衰。24（五）难治性心衰o 据报道，21例顽固性心衰，包括冠心病10例、扩张性心肌病2例、风湿性心脏病3例、高血压心脏病6例。o 诊断根据病史、体检、胸部X线和超声心动图以及常规治疗不缓解或加重。o 均采用CVVH模式治疗，连续治疗10-24小时，共作3-5次。结果：治疗2-3小时症状改善，8-10小时症状明显缓解。随之尿量增加，心率、体重、血压（高血压者）下降，血液内环境改善。25（六）心肌梗死合并心衰o据报道，慢性血液透析患

20、者中并发21例急性心梗，15例行支架置入术，均继续做CRRT治疗，置换量30000/次-40000ml/次。o结果：21例症状有不同程度改善，13例合并肺水肿明显改善，5例严重心律失常转为窦性，5例低血压在透析中血压稳定。16例度过急性期，3例死亡，2例放弃治疗。o在CRRT 治疗中2例出现心绞痛，1例出现心律失常，1例穿刺部位有出血。o表明CRRT治疗心梗急性期心衰耐受性良好，血流动力学稳定，并发症少，稳定内环境。26o据报道，用CRRT治疗47例心脏旁路术后合并多脏衰。o结果见下表。o作者认为，CRRT是治疗心脏术后合并MOF有效手段，提示早期开始治疗效果好。o脏器损害数目、MODS和AP

21、ACHE评分与预后有关。o经CRRT治疗后细胞因子下降明显成活率高。27早期治疗(小时)尿 量(12h+存活12.710 15.714.8 少 7.62.7 72.116.2 12h P 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 28o据报道，用CRRT治疗47例心脏旁路术后合并多脏衰。o结果见下表。o作者认为，CRRT是治疗心脏术后合并MOF有效手段，提示早期开始治疗效果好。o脏器损害数目、MODS和APACHE评分与预后有关。o经CRRT治疗后细胞因子下降明显成活率高。29（八）心脏术后合并ARFo Lugones回顾分析5564例心脏手术，术后发生ARF 85例（1.5%）并用C

22、RRT治疗，CRRT治疗与手术相隔时间平均5天，持续治疗9天，本组未发现死亡率与治疗开始时间有相关性?o CVVHF置换液交换量40L/d、46L/d和25L/d以及CVVHD与死亡率无相关性?o 本组ARF住院死亡率43.5%，与基础肾功能正常或术前有肾功能损伤者没有差异，表明CRRT是有效地治疗手段。Blood Purif.2004;22(3):249-5530（九）心脏移植术后合并ARFo 心脏移植术后发生ARF预后不好，Stevens回顾分析56例心脏移植，6例（11）术后发生ARF需要CRRT治疗。o 术后发生ARF因素与术前以及术后2周肌酐清除率偏低有关。o CRRT持续时间260

23、天（平均15天），虽然比未发生ARF的患者住院时间长（47/17天），但是术后3个月无死亡病例。o 作者认为术前肌酐清除率是术后发生ARF的重要预测指标，在CRRT治疗的同时，停用Cy-A换用抗淋巴细胞制剂，可以得到很好的近期效果。Can J Cardiol.2004 May 1;20(6):619-2331 心跳不止，生命不息心跳不止，生命不息谢谢谢谢增加血流动力学不稳定；心室充盈受限：肥厚性心肌病、限制性心肌病、心包疾病氧化应激：透析患者氧化应激作用增强，脂质氧化修饰可以促进动脉硬化的发生与发展；MDA在透析患者血浆中堆积，与糖尿病和尿毒症的动脉粥样硬化发生有关。胰岛素抵抗：尿毒症患者广泛

24、存在高胰岛素血症，使肾脏血流动力学恶化，还可刺激肾脏、心血管一些细胞增生、肥大，促进心血管并发症的发生。（二）水钠潴留性心力衰竭维生素D和肉毒碱缺乏：慢性肾功能衰竭时，维生素D合成代谢障碍和缺乏，致心血管并发症发生率增高。PTH对心血管系统的主要病理损害是造成心肌肥厚、心肌纤维化、心脏和血管的钙化和骨化、非粥样硬化性心肌缺血等，导致心肌舒张与收缩功能异常、高血压、心力衰竭、冠状动脉缺血、心绞痛，甚至心肌梗塞。据报道，用CRRT治疗47例心脏旁路术后合并多脏衰。术后发生ARF因素与术前以及术后2周肌酐清除率偏低有关。心肌收缩力降低（心泵衰竭）：各种原发或继发性心脏器质性病变IL-6使心肌收缩力下

25、降；水钠潴留性心衰适合于各种类型的净化疗法，但因血液透析简单、方便和经济，故多采用血液透析，治疗效果明显。CRRT持续时间260天（平均15天），虽然比未发生ARF的患者住院时间长（47/17天），但是术后3个月无死亡病例。严重缺血性心脏病、心肌炎或尿毒症心肌病，表现以左心衰竭、肺淤血为主的心力衰竭，对强心、利尿药物无反应。32一、心力衰竭的传统病因一、心力衰竭的传统病因o心肌收缩力降低（心泵衰竭）：各种原发或继发性心脏器质性病变o心脏负荷加重：后负荷增加（阻力负荷）和前负荷增加（容量负荷）o心室充盈受限：肥厚性心肌病、限制性心肌病、心包疾病o尿毒症因素：除了通常的容量负荷因素外，尿毒症毒素的

26、蓄积引发特殊心肌病33细胞因子和氧自由基o TNF-诱导心肌细胞凋亡、刺激心肌肥大和纤维化、降低心肌收缩性、促进心肌重构；o IL-1具有心肌负性作用；o IL-6使心肌收缩力下降；o 氧自由基使心肌钙离子超负荷，舒张功能障碍，诱导心肌细胞凋亡；o 离子（K、Ca）转运异常与水转运蛋白增加，导致水钠潴留。34二、心力衰竭的尿毒症、透析相关因素二、心力衰竭的尿毒症、透析相关因素o 高血压高血压：高血压不但是肾脏疾病发展至终末期的高危因素，也是导致心血管并发症的重要原因。动脉血压增高可以导致左室质量增加继而左室肥厚（LVH）、左室舒张功能障碍和冠状动脉血流异常。高血压使心脏进行性纤维化及心肌重塑，

27、降低对刺激收缩兴奋的能力，导致收缩功能下降和慢性心衰。o 脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱：肾功能不全存在不同程度和类型的高脂血症，高脂血症加速动脉粥样硬化，增加心血管并发症。高脂血症可增加血液粘滞性，形成高凝状态，往往是导致脑中风、急性心肌梗死和心力衰竭的直接因素。35三、心力衰竭的诱发因素三、心力衰竭的诱发因素（一）常规因素（一）常规因素o 感染：兴奋交感神经-肾上腺系统、代谢率增高、心率加快、心肌耗氧量增加、心脏负荷加重。o 过度活动和情绪激动o 妊娠和分娩o 出血和贫血o 药物o 严重电解质紊乱和酸碱失衡o 心律失常ACEI、受体组滞剂：减轻心肌耗氧。结果：治疗2-3小时症状改善，8-10小时

28、症状明显缓解。5%）并用CRRT治疗，CRRT治疗与手术相隔时间平均5天，持续治疗9天，本组未发现死亡率与治疗开始时间有相关性?增加血浆纤维蛋白原、Lp(a)浓度，有助于动脉粥样CRRT持续时间260天（平均15天），虽然比未发生ARF的患者住院时间长（47/17天），但是术后3个月无死亡病例。血管通路(瘘)导致的高排血量性心衰：Anderson 等复习15例由于前臂动静脉内瘘引发高排性心衰，瘘血流量平均1.表明CRRT治疗心梗急性期心衰耐受性良好，血流动力学稳定，并发症少，稳定内环境。CRRT持续时间260天（平均15天），虽然比未发生ARF的患者住院时间长（47/17天），但是术后3个月无

29、死亡病例。水钠潴留性心衰适合于各种类型的净化疗法，但因血液透析简单、方便和经济，故多采用血液透析，治疗效果明显。严重电解质紊乱和酸碱失衡2004;22(3):249-555%，与基础肾功能正常或术前有肾功能损伤者没有差异，表明CRRT是有效地治疗手段。尿毒症心肌病(Uremic myocardiopathy)：50年以前Raab提出“尿毒症心肌病”的概念。强心剂：加强心肌收缩力。经CRRT治疗后细胞因子下降明显成活率高。36（三）快速血液透析可以诱导急性肺水肿（三）快速血液透析可以诱导急性肺水肿图示：透析前后犬肺部X线影像变化左侧为透析前左侧为透析前右侧为透析后右侧为透析后37犬ARF模式在快

30、速透析后血流动力学的变化项目项目 ARFARF透析前透析前ARFARF透析结束透析结束ARFARF透析后透析后1 1小时小时PAP(mmHg)PAP(mmHg)10.810.8 3.083.0814.414.4 2.272.27*17.917.9 4.894.89*PCWP(mmHg)PCWP(mmHg)-1.3-1.3 1.951.95 3.0 3.0 2.212.21*17.917.9 4.464.46*RAP(mmHg)RAP(mmHg)-1-1 2.852.850.530.53 2.382.38*RVP(mmHg)RVP(mmHg)7.17.1 2.852.8518.3218.32 3

31、.953.95*CVP(cmHCVP(cmH2 2O)O)0.50.5 1.65 1.65 1.11.1 1.91.9*1.31.3 2.002.00*CI(L/min.mCI(L/min.m2 2)5.215.21 0.920.923.193.19 0.990.99*3.893.89 0.930.93*SI(L/min.mSI(L/min.m2 2)0.041 0.041 0.0090.0090.0230.023 0.0060.006*0.0250.025 0.0070.007*TPRI(.mTPRI(.m2 2)2.252.25 0.37 0.37 3.443.44 1.151.15*2.832.83 0.630.63*