调脂治疗的热点问题课件.ppt

1、301 Hospital降脂治疗的几个关键问题 301 Hospital医生反馈希望了解的问题医生反馈希望了解的问题 关于疗效 降脂治疗与心血管事件降低的相关性 不同他汀疗效的比较 多大剂量的他汀可以逆转斑块 关于混合性高脂血症 治疗策略 如何联合用药 甘油三酯不达标如何处理 关于安全性 肝酶升高时如何处理 血脂降得太低是否安全 关于长期坚持治疗301 Hospital降脂治疗与降低心血降脂治疗与降低心血管事件的相关性管事件的相关性问题问题1301 HospitalLDL-C证据最充分！证据最充分！TC/LDL-C:流行病学证据：1=2 CTT：LDL-C每降低1mmol/L，冠心病事件降低2

2、0-30%。HDL-C 流行病学证据：1=3 升高HDL-C降低心血管事件危险的证据还不充分 TG：证据不足301 Hospital流行病学资料显示流行病学资料显示:随着总胆固醇水平升高随着总胆固醇水平升高，CHD死亡率和发生危险增加死亡率和发生危险增加TC=total cholesterol;CHD=coronary heart disease.Martin MJ et al.Lancet.1986;2:933-936;Castelli WP.Am J Med.1984;76:4-12.TC(mg/dL)6-year CHD incidence per 1000 men29502550751

3、00125150Age-adjusted 6-year CHD mortality per 1000 menTC(mg/dL)024681012141618160200260300140180220 240280320301 Hospital问题2不同人群的降脂目标值分别不同人群的降脂目标值分别是多少是多少?301 HospitalATP III补充报告心血管危险分层Grundy SM,et al.Circulation.2004;110:227-239301 HospitalATP III 2004版强调：对高危病人强化调脂#对于高危和中等高危患者，只要存在生活方式相关的危险因素，就应考虑T

4、LC，而无论LDL水平如何NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39301 HospitalATP III补充报告对ACS患者的建议：应在24小时内测血脂并尽早开始降脂治疗降LDL-C治疗可扩展到LDL-C 100mg/dL的患者应强化降脂治疗(intensive therapy)v基线LDL-C不高的患者，LDL-C 40%NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39301 HospitalNCEP ATP III 目前对2型糖尿病患者的临床治疗指南治疗目标值:v有糖尿病和心血管病史者：LDL-C 70 mg/dL(1.8

5、 mmol/L)v有糖尿病，无心血管病史者：LDL-C 100 mg/dL(2.6 mmol/L)Expert Panel on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.JAMA.2001;285(19):2486-2497.Grundy SM,et al.Circulation.2004;110:227-239.301 Hospital2004年ADA指南：2型糖尿病患者的降脂治疗治疗性的生活方式改善LDL-C 135mg/dL，即需他汀治疗将LDL-C降低30%以上。American Di

6、abetes Association position statement,Diabetes Care,Jan 2004.301 Hospital*危险因素包括:男性、吸烟、低HDL、肥胖危险：1名50岁人今后10年发生缺血性心脏病的绝对危险；已有动脉粥样硬化性疾病或糖尿病者为高危。301 Hospital*极高危病人心血管疾病+1)多个主要危险因素（特别是含糖尿病）2)严重及未得到很好控制的危险因素（特别是继续吸烟）3)代谢综合症的多重危险因素(尤其TG200mg/dL+非HDL-C130mg/dL伴有HDL-C 500 mg/dL先考虑降TG，目的是预防急性坏死性胰腺炎。LDL-C达标后，

7、次要目标是非HDL-C达标 可选择降低LDL-C同时降TG明显的他汀，如阿托伐他汀，可降19%-37%。301 HospitalTG高受多种因素影响高受多种因素影响 波动大，受饮食影响大 减重、控制总热量对于TG降低很重要 糖尿病患者TG受血糖的影响明显301 Hospital他汀类与贝特类或烟酸合用的注意事项他汀类与贝特类或烟酸合用的注意事项 两种药物均从启始剂量开始，分不同时间服用两种药物均从启始剂量开始，分不同时间服用 不与吉非贝齐合用不与吉非贝齐合用 避免用于肾功能不全者（避免用于肾功能不全者（Cr2.0mg/dL)避免与如下药物同用避免与如下药物同用 环孢霉素环孢霉素 依曲康唑，酮康

8、唑依曲康唑，酮康唑 红霉素，克拉霉素红霉素，克拉霉素 蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂 胺碘酮胺碘酮 维拉帕米维拉帕米 避免用于避免用于70岁老年人，特别是女性岁老年人，特别是女性 注意安全性监测注意安全性监测301 Hospital遇到患者肝酶升高升高遇到患者肝酶升高升高如何处理如何处理?问题4301 Hospital服用他汀后肝酶升高的机制服用他汀后肝酶升高的机制 认为与肝脏代谢有关 是一过性的，停药后可逆转，至今全球无不可逆肝脏损害、肝坏死的报道 总体发生比例1-3%与他汀使用剂量呈正相关301 Hospital肝酶升高发生的时间，如何监测肝酶升高发生的时间，如何监测 通常发生在服用他汀的早期

9、处方他汀前监测肝肾功能、CK 服药后1-2个月、6个月、1年复查肝功能、CK 长期服用他汀患者每年复查一次301 Hospital脂肪肝患者能否使用他汀？脂肪肝患者能否使用他汀？他汀不是脂肪肝的禁忌症 他汀不能治疗脂肪肝 肝功能轻度异常的脂肪肝患者可用他汀，尤其在危险度高的患者，但要注意安全性监测301 Hospital肝酶升高但未到正常上限三倍是肝酶升高但未到正常上限三倍是否需要停用他汀？否需要停用他汀？不需要 但要在近期复查肝功能 如果持续升高可考虑停药，停药后肝功能可逆301 Hospital问题问题5不同他汀安全性比较不同他汀安全性比较2004年报告给美国年报告给美国FDA的常用他汀不

10、良事件的常用他汀不良事件分析分析301 Hospital 020406080100120瑞舒伐他汀辛伐他汀普伐他汀阿托伐他汀严重不良事件报告/百万处方140160Circulation.2005;111:3051-3057 严重不良事件：报告的致死性、具有严重生命危险的事件 或导致患者住院治疗的事件。立普妥严重不良事件发生率低301 Hospital051015202530瑞舒伐他汀辛伐他汀普伐他汀阿托伐他汀肝脏不良事件报告/百万处方3540Circulation.2005;111:3051-3057立普妥肝脏不良事件发生率低301 Hospital他汀类药物分子结构的相同与不同他汀类药物分子

11、结构的相同与不同 分子结构相似之处分子结构相似之处所有他汀类药物通过抑制所有他汀类药物通过抑制3-3-羟羟-3-3-甲基戊二酰辅酶甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)A(HMG-CoA)还原酶发挥降脂作用还原酶发挥降脂作用所有他汀类药物都必需具有二羟基结构，抑制所有他汀类药物都必需具有二羟基结构，抑制HMG-HMG-CoACoA还原酶还原酶 分子结构不同之处分子结构不同之处药效基团中的置换基团决定药物的药动学和药效学药效基团中的置换基团决定药物的药动学和药效学差异并导致药物的效果、安全性和多效性。差异并导致药物的效果、安全性和多效性。Mason et al.Am J Cardiol.2005;9

12、6(suppl):11F.301 Hospital对临床研究的汇总分析显示：立普妥肝酶升高的发生率,80mg0.05301 Hospital他汀类药物安全概况他汀类药物安全概况 2001年报告，他汀类药物最严重的不良反应为由西立伐他汀年报告，他汀类药物最严重的不良反应为由西立伐他汀所致横纹肌溶解导致停药。所致横纹肌溶解导致停药。由他汀类药物所导致的横纹肌溶解和持续肝酶异常的报道罕由他汀类药物所导致的横纹肌溶解和持续肝酶异常的报道罕见。见。来自来自11,000以上患者的报告，阿托伐他汀以上患者的报告，阿托伐他汀80mg/日是安全的。日是安全的。大剂量辛伐他汀的资料有限大剂量辛伐他汀的资料有限 4

13、0mg和和80mg/日导致肝酶升高的发生率日导致肝酶升高的发生率 1%。80mg/日导致肌病的发生率低日导致肌病的发生率低(1/250)，40mg/日没有报道日没有报道。Waters.Am J Cardiol.2005;96(suppl):69F.301 Hospital问题问题6血脂降得太低是否安全？血脂降得太低是否安全？301 Hospital一级预防普伐他汀洛伐他汀Modified from Kastelein JJP.Atherosclerosis.1999;143(suppl 1):S17-S21阿托伐他汀105.4(210)2.3(90)2.8(110)3.4(130)3.9(15

14、0)4.4(170)4.9(190)WOSCOPS-SWOSCOPS-P05AFCAPS-SAFCAPS-P98764321ASCOT-PASCOT-SLDL-C,mmol/L(mg/dL)S=他汀治疗;P=安慰剂LDL-C 水平与事件的关系CHD 事件%301 Hospital他汀研究证实：他汀研究证实：LDL-C降得更降得更低一些，获益更大低一些，获益更大 PROVE-IT,TNT,IDEAL得到了一致结果：IDEAL Cholesterol,Lower is Better!更积极降低LDL-C是安全的：非心血管死亡未增加，包括癌症 未增加脑出血，显著降低缺血性卒中 肌溶解未增加 肝酶升高

15、增加，但 100mg/dL 80-100（符合指南要求，HR定为1.0）60-80 40-60 40%选择剂量立普妥20mg/d或以上301 HospitalREVERSAL试验设计 N=654N=654 随机分为普伐他汀随机分为普伐他汀40mg/40mg/日或阿托伐他汀日或阿托伐他汀80mg/80mg/日，随访日，随访1818个月。个月。一级终点：应用血管内超声评估动脉粥一级终点：应用血管内超声评估动脉粥样硬化斑块的变化。样硬化斑块的变化。Nissen et al.JAMA.2004;291:1071.301 HospitalREVERSAL:REVERSAL:脂蛋白和脂蛋白和CRPCRP水

16、平的变化水平的变化Adapted from Nissen et al.JAMA.2004;291:1071,with permission.Nissen.Am J Cardiol.2005;96(suppl):61F.301 HospitalREVERSAL:IVUSREVERSAL:IVUS测定的动脉粥样硬化测定的动脉粥样硬化斑块变化情况斑块变化情况Nissen et al.JAMA.2004;291:1071.Reproduced from Nissen.Am J Cardiol.2005;96(suppl):61F,with permission.1.63.532.521.510.50-

17、0.5-1Percent Change In Atheroma Volume(%)Progression(P=.001)2.7-0.4No Change(P=.98)P=.02AtorvastatinPravastatin6420-2Nominal Change In Atheroma Volume(mm3)Progression(P=.01)4.4-0.9No Change(P=.72)P=.0221.510.50Nominal Change In Percent Atheroma Volume(%)Progression(P.001)0.2No Change(P=.18)P150mg/dL

18、，加用胆固醇吸收抑制剂）6个月IVUS主要终点:通过IVUS测定罪犯血管非PCI部位斑块体积变化的百分数IVUSOkazaki S,et al.Circulation.2004;110:1061-68301 Hospital斑块体积改变6个月间平均百分比改变Okazaki S,et al.Circulation.2004;110:1061-68p40%的剂量，如立普妥20mg或以上 高危、中等高危，选择降低幅度30-40%的剂量，如立普妥10mg，辛伐20-40mg，普伐40mg，氟伐80mg 低危患者首先考虑治疗性的生活方式改变301 Hospital总结：调脂总则 危险分层危险分层 科学评估科学评估 合理用药合理用药 综合调整综合调整 长期坚持长期坚持 安全有效安全有效 目标防治目标防治 长治久安长治久安