诊断和治疗进展大纲实用版课件.ppt

1、诊断和治疗进展大纲诊断和治疗进展大纲（优选）诊断和治疗进展大纲Definition of COPDnCOPD is a preventable and treatable disease with some significant extrapulmonary effects that may contribute to the severity in individual patients.nIts pulmonary component is characterized by airflow limitation that is not fully reversible.nThe airf

2、low limitation is usually progressive and associated with an abnormal inflammatory response of the lung to noxious particles or gases.小结:COPD炎症特征 COPD炎症是主要的发病机制 由长期吸入有害微粒和气体引起 炎性细胞主要为巨噬细胞，CD8+T淋巴细胞和中性粒细胞 炎性介质主要为IL6,IL8,TNF,LTB4 遍布于肺脏的所有部位 存在于COPD疾病的各阶段，即使在疾病早期 与COPD疾病的严重度相关 肺部炎症通过全身炎症，引起全身效应ICS 联合长效

3、 受体激动药(LABA)治疗好发年龄与季节、反复呼吸道感染肺部炎症通过全身炎症，引起全身效应使用 西罗司特 12 周后，能显著降低COPD 患者支气管活检标本中炎症细胞的数量（COPD是个全身系统疾病）COPD患者急性加重时的伴发症状:支扩剂是主要药物 A长期应用也未必能获得更好的疗效，反而可能增加副作用。可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史体症检查包括呼吸频率、体重和身高，计算目前的治疗COPD是可以预防和可以治疗的（为战胜COPD建立信心采取更积极的态度）其作弱于 2激动剂或抗胆碱能药。常于劳力后发生与呼吸费力、肋间肌收缩有关。哮喘为早年发病(通常在儿童期)，每日症状变化快，夜间和清晨症状明

4、显，也可有过敏史、鼻炎和(或)湿疹，有哮喘家族史，气流阻塞大部分可逆。泼尼松每日3040mg，持续应用1014d,，较为安全而有效。通常COPD为中年发病，症状缓慢进展，有长期吸烟史，活动后气促，大部分为不可逆性气流受限。评价支气管扩张药疗效比1效好减少缓解药物的使用次数以及降低呼吸困难指数(TDI)评分 实验室检查及其他检测指标通气功能检测可以明确诊断，还能评价病情轻重可逆试验不仅能除外哮喘，还可了解患者的最佳肺功能以及评价预后线胸片则有助于除外其他疾病（肺炎、肿瘤、心衰、胸腔积液和气胸）以及发现肺大泡、肺动脉高压等。而长效2受体激动剂则通过修饰皮质激素受体，使受体依赖皮质激素的激活更为敏感

5、。可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史心衰、肺水肿、肺炎、肝脏疾病炎性细胞主要为巨噬细胞，CD8+T淋巴细胞和中性粒细胞多个机构正在研发超长效的ICS+LABA 联合制剂(每天仅使用1 次)，如福莫特罗+莫米松、福莫特罗+环索奈德、茚达特罗+莫米松、卡莫特罗+布地奈德，沐舒坦盐酸氨溴索（又称盐酸溴环己胺醇）低碳水化和物（高蛋白）心衰、肺水肿、肺炎、肝脏疾病ICS 联合长效 受体激动药(LABA)治疗体症检查包括呼吸频率、体重和身高，计算目前的治疗肺炎链球菌,3型 63.ICS 联合长效 受体激动药(LABA)治疗体症检查包括呼吸频率、体重和身高，计算目前的治疗呼吸室内空气时，Pa0260mmHg

6、和(或)Sa02ICS+LABA 或TIO。COPD is a preventable and treatable disease with some significant extrapulmonary effects that may contribute to the severity in individual patients.（1）慢性咳嗽首发症状。低碳水化和物（高蛋白）COPD哮喘细胞中性粒细胞巨噬细胞CD4T细胞嗜酸粒细胞巨噬细胞CD4+Th2淋巴细胞增加肥大细胞激活介质LTB4IL-8TNFLTD4IL-4,IL-5(加上其它介质）结果重度鲮状化生肺实质破坏粘液化生腺体增大上

7、皮破碎基底膜增厚粘液化生腺体增大治疗反应糖皮质激素很少效果糖皮质激素抑制炎症 通常通常COPD为中年发病，症状缓慢进展，有长为中年发病，症状缓慢进展，有长期吸烟史，活动后气促，大部分为不可逆性气期吸烟史，活动后气促，大部分为不可逆性气流受限。流受限。哮喘为早年发病哮喘为早年发病(通常在儿童期通常在儿童期)，每日症状变，每日症状变化快，夜间和清晨症状明显，也可有过敏史、化快，夜间和清晨症状明显，也可有过敏史、鼻炎和鼻炎和(或或)湿疹，有哮喘家族史，气流阻塞大湿疹，有哮喘家族史，气流阻塞大部分可逆。部分可逆。很难用目前影像学和生理测定技术对某些慢性很难用目前影像学和生理测定技术对某些慢性哮喘与哮喘

8、与COPD作出明确鉴别诊断作出明确鉴别诊断 听诊肺基底部可闻及细啰音听诊肺基底部可闻及细啰音 X线胸片示心脏扩大、肺水肿线胸片示心脏扩大、肺水肿 肺功能测定示限制性通气障碍。肺功能测定示限制性通气障碍。利尿剂治疗前利尿剂治疗前利尿剂治疗后利尿剂治疗后24小时小时 流行地区高发流行地区高发 X线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影 微生物检查可确诊微生物检查可确诊 发病年龄较轻，且不吸烟发病年龄较轻，且不吸烟 可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史 CT在呼气相显示低密度影在呼气相显示低密度影 多为男性非吸烟者多为男性非吸烟者 几乎所有患者

9、均有慢性鼻窦炎几乎所有患者均有慢性鼻窦炎 胸部胸部X线片和线片和HRCT显示弥漫性小叶中央显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征结节影和过度充气征 螺旋CT及特异性D-二聚体的测定，在COPD患者中对肺栓塞的诊断有肯定价值，而通气灌注显像则价值不大。痰液颜色的改变和黏稠度增加以及发热急性加重的最主要原因是气管、支气管感染和空气污染，但是约13的患者急性加重的原因难以发现与COPD疾病的严重度相关COPD的病理生理相当复杂，为了达到最佳治疗效果，往往需要联合一种以上的药物。炎性介质主要为IL6,IL8,TNF,LTB4长期氧疗增加生存期 A几乎所有患者均有慢性鼻窦炎评价支气管扩张药疗效比1效好体症

10、检查包括呼吸频率、体重和身高，计算目前的治疗可选短效、吸人性b2受体激动剂或抗胆碱药。也应避免使用可待因和其他麻醉剂。大于65岁COPD患者（COPD是个全身系统疾病）体症检查包括呼吸频率、体重和身高，计算目前的治疗呼吸室内空气时，Pa0260mmHg和(或)Sa02ICS+LABA 或TIO。减少缓解药物的使用次数以及降低呼吸困难指数(TDI)评分抗炎治疗 2 茶碱类药物的应用 具有抑制磷酸二酯酶、拮抗腺苷受体、促进体内儿茶酚胺的释放、抑制细胞内质网Ca2+的释放、增加纤毛的运动，促进黏液的清除、促进炎症细胞凋亡等广泛抑制气道炎症的药理作用。抗炎治疗 ICS+茶碱能显著减低痰中的中性粒细胞和

11、嗜酸性粒细胞的数量，降低炎症因子CXCL8/IL8 的水平。联合使用ICS+茶碱组的呼气中期流速(MMEF)和FEV1占预计值的百分比均有显著增加抗炎治疗 3 磷酸二酯酶抑制药(PDEI)(PDEI)可增加细胞中的cAMP 含量，降低炎症细胞的化学趋化性、活性、脱颗粒和黏附作用，发挥其抗炎作用。使用 西罗司特 12 周后，能显著降低COPD 患者支气管活检标本中炎症细胞的数量 罗氟司特（roflumilast）、西洛茶碱（cilomilast,Ariflo）、阿洛茶碱（arofylline）、AWD12281、SCH351591 等抗炎治疗 4 其他新开发的抗炎药 中性粒细胞弹性蛋白酶抑制药、

12、胰蛋白酶抑制药、TNF抑制药、白细胞三烯B4 拮抗药、白细胞介素8 中和抗体、IL1 的单克隆抗体、趋化因子MCP1，CCR1抑制药、CXCR2 拮抗药、p38 丝裂原激活蛋白激酶(p38 MAPK)抑制药;NFB 抑制药其他治疗 中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂西维来司他（sivelestat，ONO5046）、米地司坦 免疫制剂、p38 MAPK 抑制剂、BPI3K 抑制剂、大环内酯类、超化因子拮抗剂、白三烯B4 拮抗剂、速激肽受体阻断剂、表皮生长因子受体阻断剂 胆碱能受体阻断剂格隆溴铵、阿地溴铵 肺炎链球菌肺炎链球菌,3型型 63.2抗原单位抗原单位酿脓性链球菌酿脓性链球菌,A组组 126.2

13、抗原单位抗原单位卡他布兰汉姆菌卡他布兰汉姆菌 39.9抗原单位抗原单位金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 79.6抗原单位抗原单位流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌b型型 50.2抗原单位抗原单位肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 39.8抗原单位抗原单位Lantigen B：每毫升含以下抗原提取物：每毫升含以下抗原提取物（含可溶性和颗粒抗原）急性加重期的处理 当当COPD患者呼吸系统症状加重时，应患者呼吸系统症状加重时，应用药物治疗是重要的临床工作用药物治疗是重要的临床工作 急性加重的最主要原因是气管、支气管急性加重的最主要原因是气管、支气管感染和空气污染，但是约感染和空气污染，但是约13的患者急的患者急性加重的

14、原因难以发现性加重的原因难以发现 氧疗开始后，应在氧疗开始后，应在30 min内作动脉血气内作动脉血气分析，以保证适当的氧合水平，避免分析，以保证适当的氧合水平，避免C02潴留或酸中毒。潴留或酸中毒。控制性氧疗：控制性氧疗：可选短效、吸人性可选短效、吸人性b b2受体激动剂或抗胆受体激动剂或抗胆碱药。碱药。也可两者合用，但对其疗效有争议。也可两者合用，但对其疗效有争议。支气管扩张剂：对茶碱治疗对茶碱治疗COPD的作用仍有不同意见的作用仍有不同意见,茶碱对肺容积有微小的改善作用，但也茶碱对肺容积有微小的改善作用，但也可以恶化气体交换和加重低氧血症。可以恶化气体交换和加重低氧血症。可舒张气道平滑肌

15、，在可舒张气道平滑肌，在COPD应用广泛。应用广泛。其作弱于其作弱于 b b2激动剂或抗胆碱能药。激动剂或抗胆碱能药。茶碱还有改善心搏血量，扩张全身和肺血管、增加水、盐茶碱还有改善心搏血量，扩张全身和肺血管、增加水、盐排出，兴奋中枢神经系统，改善呼吸肌功能以及某些抗炎排出，兴奋中枢神经系统，改善呼吸肌功能以及某些抗炎作用等作用。作用等作用。但在一般治疗浓度下，茶碱的多方面作用不很突出。但在一般治疗浓度下，茶碱的多方面作用不很突出。COPD急性加重时，可加用口服或静脉急性加重时，可加用口服或静脉应用甲基黄嘌呤，但需密切监测血清中应用甲基黄嘌呤，但需密切监测血清中茶碱浓度，以避免茶碱的副作用。茶碱

16、浓度，以避免茶碱的副作用。血药浓度降低，剂量应增加血药浓度降低，剂量应增加血药浓度增加，剂量应减少血药浓度增加，剂量应减少吸烟吸烟心衰、肺水肿、肺炎、肝脏疾病心衰、肺水肿、肺炎、肝脏疾病疾病疾病苯妥因钠、雷米封苯妥因钠、雷米封红霉素、别嘌呤醇、环丙沙星、红霉素、别嘌呤醇、环丙沙星、西米替丁、心得安西米替丁、心得安药品药品低碳水化和物（高蛋白）低碳水化和物（高蛋白）高碳水化和物（吃菜）高碳水化和物（吃菜）饮食饮食肥胖肥胖体重体重随年龄增加随年龄增加年龄年龄 增加清除率增加清除率 减少清除率减少清除率因素因素 COPD急性加重时，除支气管扩张剂外急性加重时，除支气管扩张剂外(加抗生素和氧疗加抗生素

17、和氧疗)，推荐应用口服或静脉，推荐应用口服或静脉注射糖皮质激素注射糖皮质激素 目前尚不清楚应该给予的正确剂量，大目前尚不清楚应该给予的正确剂量，大剂量会明显增加副作用。泼尼松每日剂量会明显增加副作用。泼尼松每日3040mg，持续应用，持续应用1014d,，较为安，较为安全而有效。长期应用也未必能获得更好全而有效。长期应用也未必能获得更好的疗效，反而可能增加副作用。的疗效，反而可能增加副作用。糖皮质激素：糖皮质激素：仅在仅在COPD患者呼吸困难患者呼吸困难,咳嗽加重咳嗽加重,痰痰量增加且呈脓性时，抗生素治疗才可见量增加且呈脓性时，抗生素治疗才可见效。效。应根据当地肺炎链球菌、流感嗜血杆菌应根据当地肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的药物敏感性，选用抗生和卡他莫拉菌的药物敏感性，选用抗生素。素。抗生素抗生素：在重症在重症COPD患者中应用机械通气的主患者中应用机械通气的主要目的是降低死亡率和减轻症状要目的是降低死亡率和减轻症状 机械通气支持包括机械通气支持包括NIPPV和有创和有创(常规常规)通通气两种气两种 机械通气：机械通气：