血脂异常的危害及治疗方法课件.ppt

1、血脂异常的危害及防治方法血脂异常的危害及防治方法内容血脂及脂代谢异常1血脂异常治疗原则及治疗方法23病例讨论小结4一一血脂及脂代谢异常血脂及脂代谢异常血脂与脂蛋白血脂与脂蛋白?血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯（TG）和其他类脂如磷脂等的总称。?循环血液中的胆固醇和 TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(apo)结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。血脂组成成分血脂组成成分血脂中性脂肪类脂甘油三酯胆固醇磷脂、糖脂、固醇、类固醇参与能量代谢O CHCH2OCR1OCR2OCH2OCOR3CH3CH3CH3CH3CH3CH3参与合成细胞浆膜、类固醇、胆汁酸血脂异常的概念血脂异常的概念血脂异常是血脂代谢

2、异常的简称，主要是指?血清总胆固醇(TC)水平过高。?血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平过高。?血清甘油三酯(TG)水平过高。?血清高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平过低。血脂异常标准血脂异常标准分层血脂项目 mmol/L(mg/dl)TCLDL-CHDL-CTG合适范围5.18(200)3.37(130)1.04(40)1.70(150)边缘升高5.18-6.19(200-239)3.37-4.12(130-159)1.70-2.25(150-199)升高6.22(240)4.14(160)1.55(60)2.26(200)降低200mg/dL+非HDL-C 130mg/dL,伴有H

3、DL-C 40mg/dL)急性冠脉综合征病人血脂异常的危害血脂异常的危害动脉心脏脑皮肤冠状动脉病变冠状动脉病变脑动脉病变脑动脉病变皮肤病变皮肤病变颈动脉狭窄颈动脉狭窄思考1?1、血脂异常的定义?2、血脂异常的标准及分型?3、血脂检查的重点对象及时间?二二血脂异常治疗原则及治疗方法血脂异常的治疗原则血脂异常的治疗原则危险评估心血管危险因素血脂水平决定治疗确定目标值达标血脂异常危险分层血脂异常危险分层危险因素危 险 分 层TC或LDL-C边缘升高TC或LDL-C升高无高血压且其他危险因素数3低危低危高血压或其他危险因素数3低危中危高血压且其他危险因素数1中危高危冠心病及其等危症高危高危血脂异常患者

4、开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L)LDL-C 80(2.07)LDL-C 80(2.07)LDL-C 80(2.07)TC 120(3.1)TC 160(4.14)TC 160(4.14)极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病合并糖尿病LDL-C 100(2.6)LDL-C 100(2.6)LDL-C 100(2.6)TC 160(4.14)TC 160(4.14)TC 160(4.14)高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性1015LDL-C 130(3.41)LDL-C 160(4.14)LDL-C 130(3.41)TC 200(5.2)TC 240（6

5、.21）TC 200(5.2)中危：(10 年危险性5-10)LDL-C 160(4.14)LDL-C 190(4.92)LDL-C 160(4.14)TC240(6.21)TC270(6.99)TC240(6.21)低危：(10 年危险性5%)治疗目标值药物治疗开始TLC开始危险等级非药物：控制饮食和改善生活方式?戒烟?限制饮酒白酒1两?控制体重和减肥BMI25Kg/m2?体育运动每周至少要锻炼3?4次，每次持续30分钟左右，运动时要使心率保持在本人最大心率的70?85。高脂血症膳食控制方案高脂血症膳食控制方案食物类别限制量（g/日）选择品种减少或避免品种肉类75 g 瘦牛，羊，猪肉肥肉，肉

6、类制品去皮禽肉，鱼类鱼子，鱿鱼，内脏蛋类3-4个/周鸡蛋，鸭蛋，蛋清蛋黄奶类250 g 牛奶，酸奶全脂奶粉，奶制品食用油20 g花生油，菜子油，猪牛羊油，奶油豆油 葵花子油，鸡鸭油，黄油香油，调和油糕点甜食最好不吃油条，炸糕，巧克力奶油蛋糕，冰激淋糖类10 g 白糖，红塘药物：调脂药物选择药物：调脂药物选择他汀类其他:普罗布考,?-3脂肪酸贝特类烟酸类胆固醇吸收抑制剂胆酸螯合剂分类分类理想降脂药物的选择标准理想降脂药物的选择标准?降脂效果尤其降胆固醇效果确切;?应用常规剂量在46周内能使TC降低20%(LDL-C降低25%)以上,并具有降低TG和升高 HDL-C的作用;?病人耐受性好,不良反应

7、少见,不产生严重的毒、副作用;?已被证实能明显地降低心血管病死率和致残率,不增加非心血管病死亡率;?具有良好的成本效益比。用什么药物治疗更好？用什么药物治疗更好？分类TCLDLCTGHDLC（%）他汀类他汀类20-4020-607-305-10贝特类5-205-2020-5010-20烟酸类5-255-2520-5020-30他汀类（他汀类（statins)?显著降低LDL-C、TC和apoB?降低TG水平?轻度升高HDL-C?可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用他汀类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病最重要的药物。这些作用可能与冠心病事件减少有关ConceptConcept他汀的深层

8、获益机制他汀的深层获益机制他汀可见的生化指标：LDL-C达标是关键可见的事件不可见的病理机制：?内皮受损?炎症反应?氧化反应?血小板聚集强化他汀是关键他汀治疗获益随治疗时间的延长而增大他汀治疗获益随治疗时间的延长而增大-11-24-33-36-40-35-30-25-20-15-10-501236+%危险下降（心血管死亡与非致命心梗）58项安慰剂对照他汀临床试验(n=76,359)Law et al.,BMJ 326:1423-27,2003年度常规剂量他汀大型临床研究关注的患者人群常规剂量他汀大型临床研究关注的患者人群?辛伐他汀（舒降之）：冠心病，糖尿病，糖尿病合并冠心病，外周血管疾病，高血

9、压高危患者，老年和女性患者，亚洲人群?普伐他汀：冠心病，老年患者，高血压?氟伐他汀：冠心病首次PCI 术后?洛伐他汀：CABG 术后?阿托伐他汀：糖尿病，高血压伴多个危险因素极低极低LDL情况下其他安全性指标良好情况下其他安全性指标良好其它安全性指标治疗后的LDL-C(mg/dL)80-100N=25660-80N=57640-60N=63140N=193P值出血性卒中0.40.2000.12视网膜不良事件0.40.91.000.48自杀/创伤死亡00001.0因不良事件停药10.29.49.79.80.99Wiviott et al,JACC.2005;Vol 46:1411-16.CTT(

10、Meta)对稳定性冠心病降脂治疗的启示对稳定性冠心病降脂治疗的启示(总死亡率)相比安慰剂,常规剂量他汀可以显著降低冠心病患者的冠心病死亡和主要血管事件死亡的风险。每降低1mmol/L LDL-C对具体原因死亡的影响Lancet 2005;366:1267-78CTT(Meta)对稳定性冠心病降脂治疗的启示对稳定性冠心病降脂治疗的启示(安全性)每降低1mmol/L LDL-C对癌症发生率的影响相比安慰剂,使用常规剂量他汀不会增加非血管死亡和癌症发生率。非血管死亡和癌症发生率。每降低1mmol/L LDL-C对非血管死亡的影响Lancet 2005;366:1267-78伴有糖尿病患者冠心病二级预

11、防的临床试验研究总例数糖尿病病例数与安慰剂相比,事件发生率的变化%降脂药物 mg/d试验4SReanalysisCARELIPIDLIPS HPS 4D?ASPENVA-HIT?DAIS?|FIELD?202?483?586?1,077?202?3,051?1,255?505?769?418?2,1314,4444,4444,1599,0141,67720,5361,2552,4102,3514189795辛伐他汀 2040辛伐他汀 2040普伐他汀 40普伐他汀 40氟伐他汀 80辛伐他汀 40阿托伐他汀 20阿托伐他汀 10吉非罗齐 1,200非诺贝特200非诺贝特20055(p=.002

12、)42(p=.001)25(p=.05)19(NS)47(p=.04)18(p=.002)8(NS)18(NS)32(p=.004)23(NS)+2 (NS)（舒降之）辛伐他汀显著降低糖尿病患者心血管事件风险，阿托伐他汀的阴性结果?在4D和VA-HIT研究中包括卒中;?根据病史;?根据病史或血糖?126 mg/dL;?在糖尿病患者中的前瞻性研究;?1或2型糖尿病;|血管影像学研究;其他为亚群分析辛伐他汀显著提高糖尿病患者胆固醇逆向转运功能辛伐他汀显著提高糖尿病患者胆固醇逆向转运功能相比没有他汀治疗的糖尿病高血脂患者，辛伐他汀(舒降之）可以显著提高这群患者的胆固醇逆向转运功能。*:p0.05AB

13、CA1:ATP-binding cassette A1;LXR =Liver X receptor CNT=Control Group;DM=DM with normolipidemia;DMHL=DM with untreated Hyperlipidemia;DMST=DM with hyperlipidemia treated with Simvastatin 5-10mg/dayJ Atheroscler Thromb 2008;15:000-000他汀类药物降脂疗效对比他汀类药物降脂疗效对比他汀类药物（mg）脂质和脂蛋白的改变水平阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TC LDL-C HDL-CTG

14、104080102080204020404080-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%2009 年1月WHO 更新了他汀的“规定日剂量各他汀的“规定日剂量”均一致增加之前的规定日剂量新的规定日剂量辛伐他汀15 mg30mg洛伐他汀30mg45mg普伐他汀20mg30mg氟伐他汀40mg60mg阿托伐他汀10mg20mg应用他汀类的注意事项应用他汀类的注意事项?副作用较轻且短暂，包括头痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。?ALT和AST升高（0.5%-2.0%

15、），且呈剂量依赖性。迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见，约1例/百万人年。?胆汁郁积和活动性肝病是他汀的禁忌证。?他汀类可引起肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。?肌痛表现为肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶（CK）升高。?肌炎有肌肉症状，并伴CK升高。?横纹肌溶解是指有肌肉症状，伴CK显著升高。?严重的肌炎罕见。他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为1/100万处方。安全有效推广应用他汀安全有效推广应用他汀?当前我国他汀应用的问题:?不足-应用面不够广积极?不规范-安全掌握不够谨慎?指南要求严格注意事项治疗:?-根据不同对象进行危险估计,设定起治要求、?治疗目标值?-按降脂强度和安全性合理选用药物

16、?-达标或降低30-40%LDL-C值?-选择他汀单药或与其他药物合并应用?-起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状?-合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量他汀以外的调脂药物?常用调脂药物贝特类?剂量及用法?吉非贝齐每日0.91.2g,分23次服用?非诺贝特一般0.1g/次,3/d,有效后0.1g/次,2次/d?微粒化非诺贝特0.2/次,1次/d?苯扎贝特0.2g/次，2-3次/d?副反应?胃部不适、恶心、食欲不振?血清转氨酶升高?伴血清CK增高的肌炎样疼痛（偶有）?常用调脂药物烟酸类剂量及用法-缓释烟酸开始 0.5g/晚，5-8周增至1.0g/晚，以后根据反应调整剂量至1.52.0g/

17、晚。-阿西莫司0.25g/次，23次/d，饭后服用副反应副反应常见副反应：面部潮红、皮肤血管扩张消化不良、胃肠胀气、腹痛和腹泻等严重的副反应：消化性溃疡糖耐量降低糖尿病恶化增高血尿酸，甚至引起痛风阿西莫司无初效反应，可改善葡萄糖阿西莫司无初效反应，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代谢变化耐受性，不引起尿酸代谢变化?常用调脂药胆酸螯合剂剂量及用法：考来烯胺(4g),剂量：16-24 g/日,分46次服用考来替泊(5g),剂量：20-30 g/日,分2剂服用主要不良反应:腹胀、消化不良、便秘、胃部不适干扰华法林、叶酸、他汀类、贝特类和脂溶性维生素等的吸收降脂疗效监测降脂疗效监测饮食与非药物治疗36个

18、月后复查血脂水平:?如能达到要求即继续治疗?每6个月至1年复查一次?如持续达到要求，每年复查一次药物治疗开始后48周复查血脂:?如能达到目标值，逐步改为每612个月复查一次?如开始治疗36个月复查仍未达到目标值，则调整药物种类、剂量或联合治疗，再经48周后复查?达标后延长为每612个月复查一次，长期坚持服药并保持生活方式改善。思考2?1、血脂异常的治疗原则？?2、饮食及药物降脂标准及目标？?3、降脂药物选择，他汀的意义及作用三三病例讨论病例讨论病例病例?患者王某，男，患者王某，男，4343岁，因岁，因“反复胸痛、胸闷反复胸痛、胸闷2 2年，再发1 1天”入院?既往高血压病史既往高血压病史8 8

19、年，糖尿病病史年，糖尿病病史1010余年?体检：体检：BP 130/75mmHgBP 130/75mmHg，HR 79HR 79次次/分，律齐，无病理性杂音，双肺及腹部分，律齐，无病理性杂音，双肺及腹部未见阳性体征，双下肢无水肿.?物理检查：物理检查：平时ECG正常，平板运动试验阳性（）实验室检查：TC 10.1mmol/L(360mg/dL)TC 10.1mmol/L(360mg/dL)TG 2.6mmol/L(230mg/dL)HDL-C 1.0mmol/L(39mg/dL)HDL-C 1.0mmol/L(39mg/dL)LDL-C 7.1mmol/L(275mg/dL)LDL-C 7.1

20、mmol/L(275mg/dL)HbA1c 7.5%HbA1c 7.5%FBG 8.4 mmol/LFBG 8.4 mmol/L，PBG 15.6 mmol/LPBG 15.6 mmol/LALT 79IU/L，CK 250IU/L讨论讨论1该患者ALT/CK轻度升高,是否可用调脂药物?A.可用B.不可用A讨论讨论2本例如果进行降脂治疗的起始药物是:A.他汀类B.贝特类C.他汀+贝特类D.树脂+贝特类A讨论3对于合并糖尿病病人使用调脂药物应注意哪些问题？A建议最好检测全套脂蛋白水平BLDL-胆固醇目标:正常上限3倍和或CK正常上限5倍，应停药3.若复查ALT120IU/L(3 倍)和或CK正常

21、上限5倍，则可以继续用调脂药4.若复查ALT79IU/L,CK250IU/L 可考虑加大调脂药药物治疗注意事项二.下列情况禁用他汀1.活动性肝炎2.慢性肝病三、下列情况慎用他汀1.高龄（尤其大于80岁）患者（女性多见）。2.体型瘦小、虚弱。3.多系统疾病（如慢性肾功能不全，尤其由糖尿病引起的慢性肾功能不全）。药物治疗注意事项药物治疗注意事项4.合用下列特殊的药物或饮食：贝特类（尤其是吉非贝齐）、烟酸类（罕见）、环孢霉素、吡咯抗真菌药、红霉素和克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂、Nefazodone（抗抑郁药）、维拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁（常多于每天1夸脱）、酗酒（肌病的非独立易患因素）5.妊娠或哺乳妇女药物治疗注意事项药物治疗注意事项降脂治疗过程中的安全性监测降脂治疗过程中的安全性监测1.开始药物治疗时血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等)2.48周复查 6-12月复查未达标调整剂量 达标、安全达标、安全6-12月复查小结?血脂异常的危害：?重视血脂异常的检出：20岁以上的成年人（5年），缺血性心血管病等其高危人群（半年）?他汀类降脂药物的意义及重要作用：他汀类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病 最重要的药物。?合理应用他汀，防止并发症。谢谢谢谢此课件下载可自行编辑修改，供参考！此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！感谢您的支持，我们努力做得更好！