蓬安县医院休克课件.ppt

1、蓬安县医院课件休克2l休克的病因休克的病因l1.失血与失液失血与失液l2.烧伤：早、晚期烧伤：早、晚期l3.创伤创伤l4.感染感染l5.过敏过敏l6.神经刺激神经刺激l7.心脏和大血管病变心脏和大血管病变 3休克分类休克分类一、按原因分类一、按原因分类46二二、按休克的始动发病学环节分类按休克的始动发病学环节分类l共同基础是：血容量减少、血管床容积共同基础是：血容量减少、血管床容积增大和心排出量急剧降低增大和心排出量急剧降低 有效循环有效循环血量锐减血量锐减 组织灌注量组织灌注量l1.1.低血容量性休克：低血容量性休克：“三低一高三低一高”l2.2.心源性休克心源性休克l3.3.分布异常性休克

2、分布异常性休克 （血管源性休克）（血管源性休克）、7三、按血液动力学特点分类三、按血液动力学特点分类(二)瘀血缺氧期（可逆性失代偿期）1为轻度休克，失血2030原则：先快后慢，先晶后胶，按需补液on stagnant hypoxic stage)CO：心输出量 PVR：总外周阻力 CVP：中心静脉压特点：与低血容量性休克相比，感染性休克的细胞损伤出现早，MC变化不同阶段常同时存在，并很快进入DIC阶段，内脏损害较严重低血容量休克大量快速补液微循环缺血期的主要表现(Ischemic hypoxic stage)failure of shock)初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液：皮肤

3、表现：苍白、灰暗、出汗、瘀斑用恒温器输血、输液，给病人加盖棉被、毛毯保暖，必要时可于足部放置热水袋保温（水温以低于50为宜）。建立大静脉通道、紧急配血备血静脉输入晶体液，维持平均动脉压70mmHg，否则加用正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺）按病人kg体重3加入药物（mg），配制成溶液总量50ml，每小时输入1 ml，浓度相当于1ug/min/kg；(Impairment of organic function)(3）均匀滴注血管活性药物，以维持血压稳定，禁忌滴速时快时慢，以致血压骤升骤降。休克时细胞和器官功能变化积极复苏，加强气道管理8 9休克的发展过程休克的发展过程101112、休克分期及微循

4、环（、休克分期及微循环（MC）变化）变化休克休克I I期期早期早期(缺血缺氧期缺血缺氧期)休克休克II II期期中期中期(瘀血缺氧期瘀血缺氧期)休克休克IIIIII期期晚期晚期(微循环衰竭期微循环衰竭期)(一一)缺血缺氧期缺血缺氧期(Ischemic hypoxic stage)1.缺血缺氧期微循环变化缺血缺氧期微循环变化(the alteration of microcirculation)毛细血管前阻力毛细血管前阻力后阻力后阻力 灌流特点：少灌少流、灌少于流灌流特点：少灌少流、灌少于流 血液经动血液经动静脉短路和直捷通路迅静脉短路和直捷通路迅速流速流 入微静脉入微静脉 微循环小血管持续收缩

5、微循环小血管持续收缩 关闭的毛细血管增多关闭的毛细血管增多 特征：缺血特征：缺血2.微循环缺血缺氧的机制微循环缺血缺氧的机制(the mechanism of microcirculatory ischemic hypoxia)动动-静脉短路开放静脉短路开放减压反射抑制减压反射抑制交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋微血管显著收缩微血管显著收缩皮肤、骨骼皮肤、骨骼肌、腹腔内肌、腹腔内脏微血管的脏微血管的受体受体动动-静脉短路静脉短路的的受体受体CA大量释放大量释放疼痛疼痛内毒素内毒素测压时，应先排尽测压管中的气泡，防止空气栓塞严重心动过缓：阿托品0.内毒素性休克肾microcircu

6、latory ischemic hypoxia)灌流特点:不灌不流，灌流停止告诉患者和家属有关病情变化和计划,使其有心理准备交感-肾上腺髓质系统兴奋 毛细血管开放数目增多 毛细血管无复流 补液无效测量的时间应视病情而定 血浆外渗至组织间隙（低动力型休克、冷性休克）failure of shock)一条通路为置入双腔中心静脉留置管6抗休克治疗：吸氧、快速输液、使用血管活性药物，强心等。CVP正常值为5-12cmH2O脉搏细速、中心静脉压、静脉塌陷举例 低血容量性、少数感染性休克4mg/（kgh），持续静脉滴注23小时如CVP立即上升35cmH2O，而血压不变，说明血容量已足，心功能不全，应予强心

7、治疗。(Impairment of digestive system)3.微循环缺血缺氧对机体的影响微循环缺血缺氧对机体的影响(the effect of microcirculatory ischemic hypoxia)回心血量回心血量自身输血自身输血:肝脾储血肝脾储血、血管床容量、血管床容量自身输液自身输液:组织间液进入毛细血组织间液进入毛细血管 心输出量心输出量(心源性休克除外心源性休克除外)心率心率，收缩力，收缩力，回心血，回心血量 外周阻力外周阻力小血管持续收缩小血管持续收缩醛固酮和醛固酮和ADH:肾小管重吸收钠水肾小管重吸收钠水(2)有利于心脑血供有利于心脑血供 脑血管脑血管:交

8、感缩血管纤维分布稀疏；交感缩血管纤维分布稀疏；受体密度低受体密度低 冠状动脉冠状动脉:受体兴奋受体兴奋扩血管效应强于扩血管效应强于受体兴奋受体兴奋缩血管效应缩血管效应 BP维持正常维持正常4.微循环缺血期的主要表现微循环缺血期的主要表现(manifestations of microcirculatory ischemia stage)交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺儿茶酚胺 出冷汗出冷汗腹腔内脏、皮腹腔内脏、皮肤小血管收缩肤小血管收缩皮肤缺血皮肤缺血汗腺汗腺分泌分泌中枢神中枢神经系统经系统兴奋兴奋外周阻力外周阻力BP()脉搏细速脉搏细速脉压差脉压差肾缺血肾缺血少尿少尿面

9、色苍白面色苍白四肢冰冷四肢冰冷烦躁烦躁不安不安心率心率心肌收缩力心肌收缩力(二二)瘀血缺氧期（可逆性失代偿期）瘀血缺氧期（可逆性失代偿期）(Stagnant hypoxic stage)1.瘀血期微循环变化瘀血期微循环变化(microcirculatory alteration on stagnant hypoxic stage)前阻力血管扩张，微静脉持续收缩前阻力血管扩张，微静脉持续收缩 前阻力小于后阻力前阻力小于后阻力 毛细血管开放数目增多毛细血管开放数目增多 灌流特点灌流特点:灌而少流，灌大于流灌而少流，灌大于流特征：瘀血特征：瘀血 2.微循环微循环瘀瘀血的机制血的机制(mechanis

10、m of microcirculatory stasis)v 酸中毒酸中毒 COCO2 2、乳酸乳酸v 局部扩血管物质堆积局部扩血管物质堆积 组胺、腺苷组胺、腺苷 、激、激肽肽 ；血管平滑肌细胞膜；血管平滑肌细胞膜CaVCaV抑制。抑制。v 内毒素的作用内毒素的作用 NO NO v 血细胞黏附、聚集加重，血黏度血细胞黏附、聚集加重，血黏度失血、创伤等失血、创伤等肥大细胞肥大细胞肠黏膜屏障肠黏膜屏障内毒素入血内毒素入血革兰阴性菌感染革兰阴性菌感染组胺组胺巨噬细胞、白细胞巨噬细胞、白细胞TNF-、IL-1等等激肽系统激肽系统激肽激肽血管扩张，通透性血管扩张，通透性监护心电、血压、脉搏和呼吸(二)瘀

11、血缺氧期（可逆性失代偿期）on stagnant hypoxic stage)腹腔内脏、皮肤小血管收缩代谢障碍：组织缺氧，ATP产生障碍；心脏和大血管病变脉细速100bpm或不能触知；留置导尿/中心静脉置管测中心静脉压（CVP），记每小时出入量（特别是尿量）早期：表现为交感神经功能亢进及儿茶酚胺分泌增多的临床征象。低血容量休克大量快速补液重度心衰：考虑气管插管机械通气（见“急性左心衰抢救流程”）CVP即接近心脏的大静脉压力 冠状动脉:受体兴奋扩血管效应强于受体兴奋缩血管效应CVP正常值为5-12cmH2O(1)严格查对血管活性药物的名称、用法及用量，以保证用药的准确无误。补 液 试 验亦需留意

12、家属情绪,加以支持溶酶体破裂。酸中毒 CO2、乳酸患者体位改变时，测压前应重新调整零点保持呼吸道通畅：呼吸机辅助呼吸或鼻导管吸氧，流量46L/min，严重缺氧或紫绀时应增加至68L/min，或根据病情采用面罩。(3）均匀滴注血管活性药物，以维持血压稳定，禁忌滴速时快时慢，以致血压骤升骤降。用恒温器输血、输液，给病人加盖棉被、毛毯保暖，必要时可于足部放置热水袋保温（水温以低于50为宜）。(二)瘀血缺氧期（可逆性失代偿期）3、血管活性药物的应用护理心脏和大血管病变原则：先快后慢，先晶后胶，按需补液(2)专用通道，避免推注其他药物microcirculatory stagnant stage)中期：

13、意识虽清楚，但表情淡漠，反应迟钝，口干渴，脉细速，浅静脉萎陷，呼吸浅促，尿量前阻力前阻力血液粘滞度血液粘滞度 红细胞聚集红细胞聚集有效循环有效循环血量血量回心血量回心血量心输出量心输出量血压血压交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋组织灌流组织灌流量量 重要器官重要器官功能衰竭功能衰竭DIC 2.微循环衰竭期的临床表现微循环衰竭期的临床表现(manifestations of microcirculation failure)循环衰竭循环衰竭 升压药无效升压药无效 脉搏细速、中心静脉压脉搏细速、中心静脉压、静脉塌陷、静脉塌陷 毛细血管无复流毛细血管无复流 补液无效补液无效 重要器官和功

14、能障碍、衰竭重要器官和功能障碍、衰竭 39 休克综合征（休克综合征（Shock syndrome)4041 其它：脑、肝、消化道功能障碍等42 43 巨核细胞微血栓烧伤、炎症引起的血浆丧失；(2)有利于心脑血供 毛细血管前阻力后阻力 灌流特点:不灌不流，灌流停止内毒素的作用 NO 举例 低血容量性、少数感染性休克二是要积极治疗，特别是抗休克治疗和维护呼吸道通畅。低排高阻型休克积极复苏，加强气道管理微循环缺血缺氧对机体的影响多器官衰竭（MOF）-感染、创伤或休克引起的2个或2个以上器官功能障碍的综合症。输液过程中还需密切观察呼吸情况，并经常听肺部有无罗音，以防发生肺水肿二是要积极治疗，特别是抗休

15、克治疗和维护呼吸道通畅。血压：（体位性）低血压、脉压早期：表现为交感神经功能亢进及儿茶酚胺分泌增多的临床征象。failure of shock)Bp1为休克为休克l1.5为严重休克，失血为严重休克，失血3050l2为重度休克，失血为重度休克，失血50%休克的诊断休克的诊断l诱发休克病因；诱发休克病因；意识异常；意识异常；脉细脉细速速100bpm或不能触知；或不能触知；四肢湿冷、四肢湿冷、胸骨部位皮肤指压征阳性、皮肤花纹、胸骨部位皮肤指压征阳性、皮肤花纹、黏膜苍白或发绀，尿量黏膜苍白或发绀，尿量30ml/h或尿闭；或尿闭；收缩压收缩压80mmHg；脉压差脉压差20mmHg；原有高血压者，收缩压较

16、原有高血压者，收缩压较原水平下降原水平下降30mmHg以上以上l符合上述第符合上述第条以及条以及、条中的条中的2项，和项，和、条中的条中的1项即可诊断项即可诊断分期诊断标准分期诊断标准l早期：表现为交感神经功能亢进及儿茶早期：表现为交感神经功能亢进及儿茶酚胺分泌增多的临床征象。苍白微绀，酚胺分泌增多的临床征象。苍白微绀，手足湿冷，脉速有力，烦躁激动，恶心手足湿冷，脉速有力，烦躁激动，恶心呕吐，意识清楚，尿量减少，血压正常呕吐，意识清楚，尿量减少，血压正常或稍低，收缩压或稍低，收缩压80mmHg，原有高血，原有高血压收缩压降低压收缩压降低4080mmHg以上，脉压差以上，脉压差 20mmHg l

17、中期：意识虽清楚，但表情淡漠，反应中期：意识虽清楚，但表情淡漠，反应迟钝，口干渴，脉细速，浅静脉萎陷，迟钝，口干渴，脉细速，浅静脉萎陷，呼吸浅促，尿量呼吸浅促，尿量 20ml/h，收缩压，收缩压6080mmHgl晚期：面唇青灰，手足发绀，皮肤花斑晚期：面唇青灰，手足发绀，皮肤花斑且湿冷，脉细弱不清，收缩压且湿冷，脉细弱不清，收缩压 100bpm或不能触知；内毒素的作用 NO microcirculatory ischemia stage)下图：休克肺合并肺水肿正性肌力药：多巴胺520g/（kgmin），血压仍低则去甲肾上腺素812g静脉推注，继以24g/min静脉滴注维持平均动脉压60mmHg

18、以上microcirculatory ischemic hypoxia)低排低阻力型心源性休克1立即皮下或肌肉注射01肾上腺素0205ml，此剂量可每1520分钟重复注射，肾上腺素亦可静注，剂量是12ml。(Impairment of digestive system)一、休克发生的始动环节(Impairment of cardiac function)毛细血管无复流 补液无效适当的镇静剂可使患者得到休息3、血管活性药物的应用护理6抗休克治疗：吸氧、快速输液、使用血管活性药物，强心等。符合上述第条以及、条中的2项，和、条中的1项即可诊断休克抢救流程休克抢救流程l卧床休息，头低位。开放气道并保持

19、通畅，卧床休息，头低位。开放气道并保持通畅，必要时气管插管必要时气管插管l建立大静脉通道、紧急配血备血建立大静脉通道、紧急配血备血l大流量吸氧，保持血氧饱和度大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上以上l监护心电、血压、脉搏和呼吸监护心电、血压、脉搏和呼吸l留置导尿留置导尿/中心静脉置管测中心静脉压（中心静脉置管测中心静脉压（CVP），记每小时出入量（特别是尿量），记每小时出入量（特别是尿量）l 镇静：地西泮镇静：地西泮510mg或劳拉西泮或劳拉西泮12mg肌肌肉注射或静脉注射肉注射或静脉注射l如果有明显的体表出血尽早外科止血，以直如果有明显的体表出血尽早外科止血，以直接压迫为主接压迫为主l初步容

20、量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液：液：l快速输液快速输液2040ml/kg等渗晶体液（如林格液或生理等渗晶体液（如林格液或生理盐水）及胶体液（低分子右旋糖酐或羟基淀粉）盐水）及胶体液（低分子右旋糖酐或羟基淀粉）100200ml/510minl经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药：l收缩压收缩压70100mmHg 多巴胺多巴胺2.520g/（kgmin）l收缩压收缩压70mmHg 去甲肾上腺素去甲肾上腺素0.530g/minl纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中纠正酸中毒：机械通气和液

21、体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠毒则考虑碳酸氢钠100250ml静脉滴注静脉滴注评估休克情况：评估休克情况：l血压：（体位性）低血压、脉压血压：（体位性）低血压、脉压 心率：多增快心率：多增快l皮肤表现：苍白、灰暗、出汗、瘀斑皮肤表现：苍白、灰暗、出汗、瘀斑 l体温：高于或低于正常体温：高于或低于正常l呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉红色泡呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉红色泡沫样痰沫样痰 l肾脏：少尿肾脏：少尿l代谢改变：早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒代谢改变：早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒 l神志：不同程度改变神志：不同程度改变l头部、脊柱外伤史头部、脊柱外伤史

22、 l可能过敏原接触史可能过敏原接触史l血常规、电解质异常血常规、电解质异常 l电图、心肌标志物异常电图、心肌标志物异常病因诊断及治疗病因诊断及治疗l心源性休克心源性休克l纠正心律失常、电解质紊乱、纠正心律失常、电解质紊乱、心衰心衰、心肌梗死心肌梗死l若合并低血容量：予胶体液（如低分子右旋糖若合并低血容量：予胶体液（如低分子右旋糖酐）酐）100200ml/510min，观察休克征象有，观察休克征象有无改善无改善l如血压允许，予硝酸甘油如血压允许，予硝酸甘油5mg/h，如血压低，如血压低，予正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺）予正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺）l吗啡：吗啡：2.5mg静脉注射静

23、脉注射l重度心衰：考虑气管插管机械通气（见重度心衰：考虑气管插管机械通气（见“急性急性左心衰抢救流程左心衰抢救流程”）l必要时动脉血管球囊反搏必要时动脉血管球囊反搏，l低血容量性休克低血容量性休克l同前抢救的第同前抢救的第1至至2步骤步骤补充循环血量补充循环血量 补液原则是补液原则是“需多少，补多少需多少，补多少”一般紧急措施一般紧急措施l控制大出血控制大出血l保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅l采取休克体位采取休克体位l其他：保暖，尽量减少搬动，骨折其他：保暖，尽量减少搬动，骨折处临时固定，必要时应用镇痛剂处临时固定，必要时应用镇痛剂补充血容量补充血容量l根据中心静脉压监测结果来决定输液量。根据中

24、心静脉压监测结果来决定输液量。中心静脉压正常为中心静脉压正常为0412kPa（412cmH2O），如低于），如低于05kPa（5cmH2O），提示有低血容量存在；低于，提示有低血容量存在；低于10kpa（10cmH2O）即可输液）即可输液l输液的内容宜根据具体情况选用全血、血输液的内容宜根据具体情况选用全血、血浆、人体白蛋白、羟乙基淀粉，一般应用浆、人体白蛋白、羟乙基淀粉，一般应用羟乙基淀粉羟乙基淀粉补充血容量补充血容量l补充血容量的方法：可先在补充血容量的方法：可先在1020分钟内分钟内输入输入100ml，如中心静脉压上升不超过，如中心静脉压上升不超过02kPa（2cmH2O），可每），可每

25、20分钟重复输入分钟重复输入同样剂量，直至休克改善、收缩压维持在同样剂量，直至休克改善、收缩压维持在12133kPa（90100mmHg）左右、或）左右、或中心静脉压升至中心静脉压升至15kPa（15cmH2O）以）以上、或输入总量达上、或输入总量达7501000ml为止为止补充血容量补充血容量l输液过程中还需密切观察呼吸情况，并经输液过程中还需密切观察呼吸情况，并经常听肺部有无罗音，以防发生肺水肿常听肺部有无罗音，以防发生肺水肿l补液标准：如中心静脉压已高于补液标准：如中心静脉压已高于12kPa（12cmH2O），或原先中心静脉压虽不甚高），或原先中心静脉压虽不甚高，但稍补充血容量后中心静脉

26、压迅速升高，但稍补充血容量后中心静脉压迅速升高，而动脉血压仍未改善，提示心排血功能，而动脉血压仍未改善，提示心排血功能差而静脉又淤血差而静脉又淤血.感染感染性休克性休克l积极复苏，加强气道管理积极复苏，加强气道管理l稳定血流动力学状态：每稳定血流动力学状态：每510分钟快速输入晶体液分钟快速输入晶体液500ml（儿童儿童20ml/kg），共），共46L（儿童（儿童60ml/kg），如血红蛋白），如血红蛋白70mmHg，否，否则加用正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺）则加用正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺）l严重心动过缓：阿托品严重心动过缓：阿托品0.51mg静脉推注，必要静脉推注，必要时每时每5分钟

27、重复，总量分钟重复，总量3mg，无效则考虑安装起搏，无效则考虑安装起搏器器l激素：脊髓损伤激素：脊髓损伤8小时内甲基泼尼松龙小时内甲基泼尼松龙30mg/kg注注射射15分钟以上，继以分钟以上，继以5.4mg/（kgh），持续静脉），持续静脉滴注滴注23小时小时l请相关专科会诊请相关专科会诊过敏性休克过敏性休克l1立即皮下或肌肉注射立即皮下或肌肉注射01肾上腺素肾上腺素0205ml，此剂量可每，此剂量可每1520分钟重分钟重复注射，肾上腺素亦可静注，剂量是复注射，肾上腺素亦可静注，剂量是12ml。2脱离过敏原，结扎注射部位近端肢体或脱离过敏原，结扎注射部位近端肢体或对发生过敏的注射部位采用封闭治

28、疗对发生过敏的注射部位采用封闭治疗(000596肾上腺素肾上腺素25ml封闭注射封闭注射)。3苯海拉明或异丙嗪苯海拉明或异丙嗪50mg肌注。肌注。4地塞米松地塞米松510mg静注，继之以氢化可静注，继之以氢化可的松的松200400mg静滴。静滴。l5氨茶碱静滴，剂量氨茶碱静滴，剂量5mg/kg。6抗休克治疗：吸氧、快速输液、使用血抗休克治疗：吸氧、快速输液、使用血管活性药物，强心等。管活性药物，强心等。7注意头高脚底位，维持呼吸道通畅。注意头高脚底位，维持呼吸道通畅。以上几点是抢救以上几点是抢救过敏性休克过敏性休克患者的基本步患者的基本步骤，在抢救中应强调两点：一是迅速识别骤，在抢救中应强调两

29、点：一是迅速识别过敏性休克的发生；二是要积极治疗，特过敏性休克的发生；二是要积极治疗，特别是抗休克治疗和维护呼吸道通畅。别是抗休克治疗和维护呼吸道通畅。l体位：休克时应采取中凹卧位，病人头胸部抬高体位：休克时应采取中凹卧位，病人头胸部抬高20-30，下肢抬高，下肢抬高1520l使用抗休克裤使用抗休克裤l保暖保暖 l保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅：呼吸机辅助呼吸或鼻导管吸氧：呼吸机辅助呼吸或鼻导管吸氧，流量，流量46L/min，严重缺氧或紫绀时应增加至，严重缺氧或紫绀时应增加至68L/min，或根据病情采用面罩。，或根据病情采用面罩。l尽快建立静脉通路尽快建立静脉通路 l镇静止痛镇静止痛 l呼吸系

30、统监护呼吸系统监护l循环系统监护循环系统监护 l神经系统监护神经系统监护l肾功能监护肾功能监护l其他常规护理其他常规护理l应保持呼吸道通畅，及时吸取分泌应保持呼吸道通畅，及时吸取分泌物，行高流量给氧物，行高流量给氧 l配合医生行气管插管或气管切开呼配合医生行气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸吸机辅助呼吸 l持续血氧监测持续血氧监测,定时抽取动脉血查血定时抽取动脉血查血氧氧l是判断肺功能的基本指标，是判断肺功能的基本指标，PaOPaO2 2正常正常值为值为80-100 mmHg80-100 mmHg，PCOPCO2 2正常值为正常值为35-35-45 mmHg,45 mmHg,评价评价PaOPaO

31、2 2时必须参考氧合指时必须参考氧合指数（动脉氧分压与吸入氧浓度比值数（动脉氧分压与吸入氧浓度比值 ）1 1、监测心脏功能、监测心脏功能 持续心电监测患者心率、持续心电监测患者心率、脉搏、心律，无创血压、脉搏氧饱和度。脉搏、心律，无创血压、脉搏氧饱和度。血流动力学监测：中心静脉压测定（血流动力学监测：中心静脉压测定（CVPCVP）S-GS-G漂浮导管测定肺动脉楔压（漂浮导管测定肺动脉楔压（PAWPPAWP）和肺）和肺毛细血管楔压（毛细血管楔压（PCWPPCWP）休克指数休克指数(脉率脉率/SBP)/SBP)正常正常0.50.5，1.0-1.5 1.0-1.5提示休克，提示休克，22提示严重休克

32、提示严重休克 lCVPCVP即接近心脏的大静脉压力即接近心脏的大静脉压力lCVPCVP正常值为正常值为5-12cmH5-12cmH2 2O O CVP CVP5 cmH5 cmH2 2O O表示血容量不足表示血容量不足 CVP CVP15 cmH15 cmH2 2O O表示心功能不全、静脉表示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加血管床过度收缩或肺循环阻力增加 CVP CVP20cmH20cmH2 2O O提示有充血性心力衰竭提示有充血性心力衰竭中中 心心静静 脉脉 压压血血 压压原原 因因处处 理理 原原 则则低低低低 血容量严重不足血容量严重不足充充 分分 补补 液液低低正正 常常

33、血容量不足血容量不足适适 当当 补补 液液高高低低心功能不全或血容量心功能不全或血容量相对过多相对过多给强心药给强心药,纠正酸纠正酸中毒中毒,舒张血管舒张血管高高正正 常常容量血管过度收缩容量血管过度收缩舒舒 张张 血血 管管正正 常常低低心功能不全或血容量心功能不全或血容量不足不足补补 液液 试试 验验 100-200 100-200等渗盐水在等渗盐水在5-105-10分钟内快速分钟内快速滴入，如血压升高滴入，如血压升高,CVP,CVP不升高，提不升高，提示血容量不足示血容量不足,可再增加输入量；如可再增加输入量；如CVPCVP立即上升立即上升3 35cmH5cmH2 2O O，而血压不，而

34、血压不变，说明血容量已足，心功能不全变，说明血容量已足，心功能不全，应予强心治疗。，应予强心治疗。1.1.患者体位改变时，测压前患者体位改变时，测压前应重新调整零点应重新调整零点2.2.测压时，应先排尽测压管测压时，应先排尽测压管中的气泡，防止空气栓塞中的气泡，防止空气栓塞3.3.保持测压管道的通畅。保持测压管道的通畅。4.4.不宜在测压的静脉通路输不宜在测压的静脉通路输液瓶内加入血管活性药物液瓶内加入血管活性药物及其他急救药物或钾溶液及其他急救药物或钾溶液5.5.在患者平静的状态在患者平静的状态下进行下进行6.6.预防感染。预防感染。7.7.注意观察有无并发注意观察有无并发症的发生症的发生8

35、.8.测量的时间应视病测量的时间应视病情而定情而定2 2、根据以上监测指标合理安排输液（、根据以上监测指标合理安排输液（血）。血）。迅速建立两条静脉输液通路迅速建立两条静脉输液通路 一条通路为置入双腔中心静脉留置一条通路为置入双腔中心静脉留置管管 一条选表浅静脉穿刺（用套管针）一条选表浅静脉穿刺（用套管针）l速度速度 l低血容量休克低血容量休克大量快速补液大量快速补液 l量与质的合理安排量与质的合理安排 l胶体与晶体胶体与晶体 l血制品的使用血制品的使用 l原则：先快后慢，先晶后胶，按需补液原则：先快后慢，先晶后胶，按需补液l速度：速度：CVPCVP5cmH5cmH2 2O 10O 10分钟内

36、补充分钟内补充200ml200ml液体液体 CVP5-10cmH CVP5-10cmH2 2O O开始宜开始宜1010分钟内给予分钟内给予100ml100ml液体，特大出血病人收缩压为液体，特大出血病人收缩压为90mmHg90mmHg时，时，1 1小时内可输血小时内可输血500ml500ml、80mmHg80mmHg时时1000ml1000ml、60 mmHg60 mmHg时可达时可达1500ml1500ml、需加、需加压输血时可达压输血时可达100ml/100ml/分。分。l晶胶体液比例约：晶胶体液比例约：3 31 13 3、血管活性药物、血管活性药物的应用护理的应用护理(1)(1)严格查对

37、血管严格查对血管活性药物的名称活性药物的名称、用法及用量，、用法及用量，以保证用药的准以保证用药的准确无误。确无误。(2)(2)专用通道，避专用通道，避免推注其他药物免推注其他药物 (3(3）均匀滴注血管活）均匀滴注血管活性药物，以维持血性药物，以维持血压稳定，禁忌滴速压稳定，禁忌滴速时快时慢，以致血时快时慢，以致血压骤升骤降。压骤升骤降。(4)(4)升压药切忌药物升压药切忌药物外渗外渗(5)(5)监测血压的变化监测血压的变化，注意病人的主诉，注意病人的主诉 按病人按病人kgkg体重体重3 3加入药物（加入药物（mgmg），），配制成溶液总量配制成溶液总量50ml50ml，每小时输入，每小时输

38、入1 ml1 ml，浓度相当于，浓度相当于1ug/min/kg1ug/min/kg；4 4、加强各种动、静脉留置管道的护理。、加强各种动、静脉留置管道的护理。固定要牢固、可靠，防止扭曲、受固定要牢固、可靠，防止扭曲、受压与打折压与打折;记录导管置入的长度，防止记录导管置入的长度，防止导管位置移动、脱出导管位置移动、脱出;定时冲洗。定时冲洗。严格无菌操作，保持穿刺部位的清严格无菌操作，保持穿刺部位的清洁干燥，避免污染穿刺点。如发现污洁干燥，避免污染穿刺点。如发现污染和潮湿，应及时更换敷料。染和潮湿，应及时更换敷料。l意识瞳孔的观察意识瞳孔的观察l体温的监测护理体温的监测护理 用恒温器输血、输液，

39、给病人加盖棉用恒温器输血、输液，给病人加盖棉被、毛毯保暖，必要时可于足部放置被、毛毯保暖，必要时可于足部放置热水袋保温（水温以低于热水袋保温（水温以低于5050为宜）为宜）。高热病人可用物理降温法降温，如温高热病人可用物理降温法降温，如温水浴，头部置冰帽，大血管处置冰袋水浴，头部置冰帽，大血管处置冰袋，44冰盐水灌肠，保持室内通气等，冰盐水灌肠，保持室内通气等，也可用药物降温法。也可用药物降温法。l动态监测尿量、尿比重、血肌酐、血尿动态监测尿量、尿比重、血肌酐、血尿素氮、血电解质等。准确记录素氮、血电解质等。准确记录2424小时出小时出入水量，休克时留置导尿管，动态观察入水量，休克时留置导尿管

40、，动态观察每小时尿量，抗休克时尿量应大于每小时尿量，抗休克时尿量应大于20ml/h20ml/h。尿量稳定在。尿量稳定在30 ml/h30 ml/h以上时，以上时，表示休克已纠正。表示休克已纠正。l仔细观察皮肤、甲床颜色，注意皮仔细观察皮肤、甲床颜色，注意皮肤粘膜有无出血点或淤斑形成，如肤粘膜有无出血点或淤斑形成，如有提示进入了有提示进入了DICDIC阶段。阶段。l观察有无呕血、便血或柏油样大便观察有无呕血、便血或柏油样大便等消化道出血症状。等消化道出血症状。l体位体位l皮肤褥疮预防皮肤褥疮预防l预防肺部感染预防肺部感染l营养支持营养支持l恐惧恐惧 焦虑焦虑 紧张紧张 烦躁不安烦躁不安 使用各种

41、特别治疗时使用各种特别治疗时,应给予说明应给予说明,减少恐减少恐 惧不安惧不安 适当的镇静剂可使患者得到休息适当的镇静剂可使患者得到休息 告诉患者和家属有关病情变化和计划告诉患者和家属有关病情变化和计划,使其使其有心理准备有心理准备 鼓励家属对患者加以安慰鼓励家属对患者加以安慰 亦需留意家属情绪亦需留意家属情绪,加以支持加以支持交 流沟 通103l某女，某女，29岁，因车祸头部及肢体多处创伤，并岁，因车祸头部及肢体多处创伤，并伴有大量出血伴有大量出血(估计估计1200ml)，经清创手术及输，经清创手术及输血血(500ml)、输液、输液(生理盐水生理盐水1000ml)处理后血压处理后血压一直不能恢复，处于半昏迷状态，采用人工呼一直不能恢复，处于半昏迷状态，采用人工呼吸、心电监护，同时用吸、心电监护，同时用2mg去甲肾上腺素静脉去甲肾上腺素静脉缓慢滴注，最高浓度缓慢滴注，最高浓度8mg。最终因抢救无效而。最终因抢救无效而死亡。死亡。谢谢观看！