腹腔镜胆囊切除术病人胆石症中医护理查房课件.ppt

1、普外科中医护理查房 腹腔镜胆囊切除术病人的护理 2014-01-26 1、介绍胁痛（胆囊结石）相关医疗资料2、责任护士汇报专科病例3、床边查体，发现并解决患者现存护理问题（省略）4、专科知识提问5、针对查房需要解决的问题进行讨论，领导、护士长点评、指导6、查房结束 查房者：查房者：责任护士：责任护士：查房患者：查房患者：656床 查房目的：查房目的：1、评估患者现存护理问题，解决患者护理问题；2、探讨中医特色护理在LC(腹腔镜下胆囊切除)的运用；3、讨论、发现护理过程中的不足，不断整改；接受各位护士长的指导提高科室护理质量。护理评估护理评估T：36.6 P:80次/分 R:17次/分 BP:1

2、20/80mmhg 望诊望诊：神志清精神软，发育正常形体肥胖 扶入病房 巩膜及皮肤无黄染 皮肤完整 舌质红、苔黄腻；腹痛难忍不得平卧 闻诊闻诊：口中无异味 声音正常问诊：问诊：睡眠易醒 无辅助用药 汗正常 饮食纳呆厌油腻 二便正常 听视力正常 情绪焦虑 感知持续性绞痛 无烟酒不良嗜好，嗜食肥甘厚味 切诊：切诊：脉象数 弦 滑 脘腹腹胀，右上腹压痛存在，墨菲征（+）家庭关系：和睦 经济情况：好 生活自理能力：可自理 对疾病知识的认知：不了解（中医辩证：中医辩证：肝胆湿热证肝胆湿热证胁肋胀痛或灼热疼痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数

3、）l B超：胆囊结石（嵌顿）伴胆囊炎l 血液检查：碱性磷酸酶(ALP)：54U/L 谷丙转氨酶(ALT)：9U/L淀粉酶(AMY)：57U/L 谷草转氨酶(AST)：19U/L肌酐(CREA)：79.0umol/L 直接胆红素(DBIL)：2.0umol/L葡萄糖(GLU)：5.39mmol/L 总胆红素(TBIL)：11.3umol/L间接胆红素(UBIL)：9.3umol/L治疗护理经过治疗护理经过1-17 入院后予解痉止痛抗感染治疗，完善术前准备 654-2 10mg、盐酸哌替啶75mg肌注 禁食 补液1-19 06:00 T：38.1 予温水擦身、地米10mg静注 14:00 T：36

4、.81-20 12:00在全麻下行腹腔镜胆囊切除术 13:50回房 一级护理 禁食 吸氧 监护 带入右上腹负压引流球一个 术后17h引出淡血性液体70ml1-21 二级护理 流质 停吸氧监护 生命体征平稳1-23 停引流 改半流质1-25 出院 术前护理术前护理l 护理诊断护理诊断1 1、疼痛、疼痛-与湿热郁于肝胆，肝胆失于疏泄有关 （与胆道结石、胆道梗阻致胆汁流出不畅及Oddi括约肌痉挛、胆道感染有关）2 2、不寐、不寐-与肝郁化火 上扰心神有关 （与胆道疾病反复发作，担心手术及预后有关）3 3、知识缺乏、知识缺乏-缺乏疾病及手术相关治疗知识4 4、体温过高、体温过高-与湿热内蕴，阻遏肝胆有

5、关 （与胆道感染有关）5 5、潜在并发症：、潜在并发症：胆囊穿孔术前护理术前护理l 预期目标预期目标1 1、疼痛减轻疼痛减轻2 2、睡眠改善、情绪稳定、睡眠改善、情绪稳定3 3、了解疾病及手术相关治疗知识、了解疾病及手术相关治疗知识4 4、体温恢复正常、体温恢复正常5 5、并发症得到及时发现和处理或无并发症发生、并发症得到及时发现和处理或无并发症发生术前护理术前护理1.1.疼痛疼痛l 护理措施护理措施1.1观察生命征的变化,如有寒战高热、腹痛加剧及时汇报医生，积极处理。1.2评估疼痛的部位、性质、持续时间、诱因等。1.3理解同情病人的感受，协助患者卧床休息并取舒适的体位。指导患者采用放松术来缓

6、解疼痛的方法：如深呼吸，转移注意力。1.4禁食禁饮，经静脉补充热量、氨基酸、维生素、电解质。1.5遵嘱于解痉镇痛药：654-2 10mg、盐酸哌替啶75mg肌注.1.6穴位按摩：常用穴为阳陵泉、丘墟、太冲、期门、日月、曲泉和胆囊穴等，以拇指指腹点按穴位，力量稍重，局部有明显酸胀感为度，每穴按摩约1分钟。阳陵泉阳陵泉：腓骨头前下方凹陷处。（足少阳之脉所入为合，为筋之会穴）功效：清泻肝胆、通经活络丘丘 墟墟：外踝前下方，趾长伸肌腱外侧凹陷中。（足少阳胆经所过为原）功效：疏肝利胆，消肿止痛，通经活洛。太太 冲：冲：第一、二跖骨结合部之前凹陷处 功效：平肝泄热、清头明目、调理下焦期期 门：门：乳头直下

7、，第6肋间隙。（为足厥阴肝经穴，是肝之募穴）功效：疏肝理气、化瘀活血日日 月：月：乳头直下，第七肋间隙 （胆的募穴）收募胆经气血曲曲 泉：泉：屈膝，当膝内侧横纹头上方凹陷中 （足厥阴肝经所入为合）功效：舒筋活络、清湿热、利下焦胆囊穴：胆囊穴：当腓骨小头前下方凹陷处（阳陵泉）直下2寸 经外奇穴 功效：利胆通络术前护理术前护理2 2、不寐、不寐l 护理措施护理措施2.1保持病房环境安静，光线柔和，床单元整洁，及时更换污湿被服，保持病人舒适。2.2安定情绪，嘱其注意精神调摄，喜怒有节，勿思虑过度。2.3睡前温水泡脚，听悠闲和缓的音乐，或中国古典音乐中的古琴等，以颐养心神。2.4耳穴埋籽：神门、心、肝

8、、胆，指导按压方法及注意事项。神门：三角窝外1/3上部 心：耳甲腔中心最凹陷处 肝：胃、十二指肠穴的后方 胰（胆）：肝、肾穴之间，左耳为胰，右耳为胆术前护理术前护理3 3、知识缺乏、知识缺乏l 护理措施护理措施3.1评估患者对疾病知识的了解程度，采用口头形式进行健康教育。3.2介绍胆石症的相关知识，如疾病的发生发展、病因、临床表现，让病人更好地配合治疗和护理。3.3讲解禁食的重要性，及胆道疾病饮食调养知识。3.4讲解手术相关知识，消除病人焦虑感。做好术前指导，教会病人深呼吸、有效咳嗽的方法，练习床上排尿。术前护理术前护理4 4、体温过高、体温过高l 护理措施护理措施4.1监测体温变化，评估发热

9、程度，注意汗出情况及伴随症状。4.2予温水擦身。4.3保持室温湿适宜，空气新鲜，定时开窗通风。4.4及时擦干汗液，更换病服，避免吹对流风。4.5遵医嘱用药地米10mg静注，正确使用抗生素，按时、足量，现配现用。4.6口腔护理2-3次/d。术前护理术前护理5 5、潜在并发症：胆囊穿孔潜在并发症：胆囊穿孔l 护理措施护理措施5.1加强观察：生命体征，腹部体征。若腹痛进行性加重且范围扩大，出现压痛，反跳痛、肌紧张等，同时伴有寒战、高热的症状，提示胆漏或病情加重。5.2减轻胆囊内压力：遵医嘱使用抗菌药。5.3及时处理胆囊穿孔：一旦发生及时通知医师，并配合做好紧急手术的准备。术后护理术后护理l 护理诊断

10、护理诊断1 1、生命体征改变、生命体征改变-与手术创伤、脉络受损有关2 2、舒适的改变、舒适的改变-与手术创伤及放置引流管有关3 3、潜在并发症：、潜在并发症：出血、感染、胆瘘术后护理术后护理l 预期目标预期目标1 1、生命体征平稳，病情变化及时发现、生命体征平稳，病情变化及时发现2 2、病人自觉舒适、病人自觉舒适3 3、并发症得到及时发现和处理或无并发症发生、并发症得到及时发现和处理或无并发症发生术后护理 1、生命体征改变护理措施护理措施1.1全麻术后未清醒去枕平卧头偏向一侧，清醒后半卧位，保持呼吸道通畅，双鼻塞吸氧3L/min。1.2观察生命征的变化，并及时记录。1.3保持静脉通畅，遵医嘱

11、用药，止血、抗感染、营养支持。1.4观察伤口敷料、引流液色质量。1.5指导暂禁食，次日可遵医嘱进流质。术后护理 2、舒适的改变护理措施护理措施2.1指导病人深呼吸放松，缓解疼痛，鼓励早期下床活动；予穴位按摩，取穴合谷、内关、足三里。2.2妥善固定引流球，用别针固定于衣服上，严防因翻身、起床活动时牵拉脱落，并减少引流管牵拉引起的疼痛。2.3保持引流通畅，注意引流管周围皮肤有无红肿、引流液是否外漏或渗出，并及时换药。2.4每日记录引流量并及时倾倒，注意无菌操作，以免引起逆行性感染。2.5术后如有出汗，及时擦身并更换衣服。2.6如有腹胀术后未排气，与穴位敷贴，取穴天枢、气海、足三里。术后护理3、潜在

12、并发症：出血、感染、胆瘘护理措施护理措施3.1出血的预防和护理:加强观察：早期若腹腔引流出血性液增多，超过100ml/h，持续3h以上腹腔内出血，应立即报告医师，并配合处理，或病人出现腹胀，腹围增大，伴面色苍白，脉细数，BP下降等表现时，提示病人可能有。3.3胆漏的预防和护理：a.加强观察：病人若出血发热、腹胀和腹痛等腹膜炎的表现，或病人腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示病人发生胆漏。应及时与医师联系。b.引流管的护理（妥善固定、引流通畅、引流液观察记录）。3.3感染的预防和护理：a.采取合适体位：半坐，平卧时引流管远端不可高于腋中线，坐位或行走时不可高于手术切口。b.加强皮肤护理：保持引流口周

13、围皮肤清洁干燥。c.加强引流管的护理健康指导健康指导1.保持乐观情绪，心情舒畅，防止七情内伤。2.注意气候寒暖之变化，避免六淫外袭。生活起居有规律，保证充足的睡眠。3.饮食以营养、易消化、无刺激为宜。忌食辛辣、油腻、酒浆、浓茶等。4.多食新鲜蔬菜、水果、豆制品等。肥胖者，适当减少食量；高脂者，减少动物脂肪及含胆固醇丰富的饮食，养成定时排便习惯，防止便秘。5.坚持体育锻炼，增强体质。6.早期发现，早期诊治。谢谢 谢谢 指指 导导胆石症胆石症(gallstones)或或(cholelithiasis)，指发生在胆囊和胆管的结石，是胆道系指发生在胆囊和胆管的结石，是胆道系统的常见病、多发病。统的常见

14、病、多发病。近年来随着生活水平的提高，人们近年来随着生活水平的提高，人们饮食结构发生变化，胆石病的发病特点饮食结构发生变化，胆石病的发病特点也发生了改变。胆囊结石的发病率高于也发生了改变。胆囊结石的发病率高于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石，胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石，女性发病率高于男性。胆固醇结石以城女性发病率高于男性。胆固醇结石以城市高于农村，胆管结石则为农村高于城市高于农村，胆管结石则为农村高于城市。市。定义定义分类分类 按结石成分按结石成分:胆固醇结石胆固醇结石 胆色素结石胆色素结石（1）黑色胆色素结石）黑色胆色素结石（2）棕色胆色素结石）棕色胆色素结石 混合型结石混合型结石

15、其中以胆固醇结石最为多见。其中以胆固醇结石最为多见。按部位分按部位分:胆囊结石胆囊结石 肝外胆管结石肝外胆管结石 肝内胆管结石肝内胆管结石病因病因 胆石形成原因十分复杂，是多因素综合作用的结果，主要胆石形成原因十分复杂，是多因素综合作用的结果，主要与胆道感染、代谢异常、致石基因等因素有关。与胆道感染、代谢异常、致石基因等因素有关。胆道感染胆道感染 胆管异物，如虫卵或成虫的残体胆管异物，如虫卵或成虫的残体 胆道梗阻胆道梗阻 胆囊功能异常胆囊功能异常 其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能与胆囊结石的其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能与胆囊结石的形成有关。形成有关。机制机制代谢异常代谢异常胆汁

16、理化性状的改变胆汁理化性状的改变胆色素或胆固醇析出胆色素或胆固醇析出结石结石胆道梗阻胆道梗阻胆汁淤滞胆汁淤滞胆汁中水分被过多吸收胆汁中水分被过多吸收胆汁过度胆汁过度浓缩浓缩胆色素或胆固醇析出胆色素或胆固醇析出结石结石细菌感染细菌感染胆汁中的脂质被水解胆汁中的脂质被水解结合胆红素转为游离胆结合胆红素转为游离胆红素红素游离胆红素与钙结合游离胆红素与钙结合结石结石胆管异物（细菌群蛔虫残体及虫卵等）胆管异物（细菌群蛔虫残体及虫卵等）结石的核心结石的核心结结石石临床表现临床表现 胆囊结石：胆囊结石：症状症状：腹痛是主要临床表现，起病常在饱餐、进食油腻食物后，：腹痛是主要临床表现，起病常在饱餐、进食油腻食

17、物后，或夜间发作。主要表现为右上腹阵发性绞痛，疼痛常放射至右肩或夜间发作。主要表现为右上腹阵发性绞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴恶心呕吐、畏食等，病情重者还会有畏寒和发热；或右背部，伴恶心呕吐、畏食等，病情重者还会有畏寒和发热；部分病人可有轻度黄疸。部分病人可有轻度黄疸。腹膜刺激征：右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张腹膜刺激征：右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张墨菲墨菲氏（氏（MurphyMurphy）征阳性）征阳性右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。约约30%30%的胆囊结石病人可终身无临床症状。而仅于体检或手的胆囊结石病人可终身无临床症状。而仅于体检或手术时发现的结石称为静止

18、性结石。术时发现的结石称为静止性结石。临床表现临床表现肝外胆管结石：肝外胆管结石：消化道症状，恶心、腹胀、呃逆、嗳气、厌食油腻食物等。消化道症状，恶心、腹胀、呃逆、嗳气、厌食油腻食物等。CharcotCharcot（夏柯）三联症：（夏柯）三联症：1.1.腹痛：位于剑突下或右上腹部，呈阵发性、刀割样绞痛，或持续性疼痛腹痛：位于剑突下或右上腹部，呈阵发性、刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射。伴阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射。2.2.寒战、高热：体温可达寒战、高热：体温可达39-4039-40，呈弛张热。，呈弛张热。3.3.黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血。黄疸：结石堵

19、塞胆管后，胆红素逆流入血。当结石梗阻胆道并发急性梗阻性胆管炎时还可出现当结石梗阻胆道并发急性梗阻性胆管炎时还可出现ReynoldsReynolds（雷诺）五联症：（雷诺）五联症：CharcotCharcot（夏柯）三联症（夏柯）三联症+休克休克+中枢神经系统受抑制。中枢神经系统受抑制。肝内胆管结石的临床表现与肝外胆管结石相似。但单纯性肝内胆管结石可无肝内胆管结石的临床表现与肝外胆管结石相似。但单纯性肝内胆管结石可无症状或肝区和患侧胸背部持续胀痛，合并感染时除有症状或肝区和患侧胸背部持续胀痛，合并感染时除有Charcot Charcot（夏柯）三联（夏柯）三联症外，还易并发胆源性肝脓肿、胆管支气

20、管瘘；感染反复发作的病人可导致症外，还易并发胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘；感染反复发作的病人可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症等，甚至并发肝胆管癌。胆汁性肝硬化、门静脉高压症等，甚至并发肝胆管癌。诊诊 断断 主要依据胆石症的临床表现、实验室及影像学主要依据胆石症的临床表现、实验室及影像学检查结果而作出正确诊断。检查结果而作出正确诊断。辅助检查辅助检查 1 1、B B超检查可显示胆囊内结石、胆管内结石影，近端扩张。超检查可显示胆囊内结石、胆管内结石影，近端扩张。2 2、口服胆囊造影可见胆囊内充盈缺损。、口服胆囊造影可见胆囊内充盈缺损。3 3、实验室检查、实验室检查 合并感染时可有血白细胞计数及中性粒

21、细胞比合并感染时可有血白细胞计数及中性粒细胞比例升高，肝细胞损害时，血清转氨酶和碱性磷酸酶增高。血清胆例升高，肝细胞损害时，血清转氨酶和碱性磷酸酶增高。血清胆红素、尿胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少。红素、尿胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少。4 4、其他检查、其他检查 必要时可行经皮行肝胆管穿刺造影（必要时可行经皮行肝胆管穿刺造影（PTCPTC）、经十）、经十二指肠镜逆行性胰胆管造影（二指肠镜逆行性胰胆管造影（ERCPERCP）、）、CTCT及及MRIMRI检查，了解结石检查，了解结石部位、数量、大小和胆管梗阻的部位等。部位、数量、大小和胆管梗阻的部位等。胆石症的治疗胆

22、石症的治疗 胆石症的治疗目的在于缓解症状，减少复发消除结石，避胆石症的治疗目的在于缓解症状，减少复发消除结石，避免并发症的发生。急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控免并发症的发生。急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断；如病情严重、非手术治疗无制后，进一步检查，明确诊断；如病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗 非手术疗主要适应证非手术疗主要适应证 初次发作的青年患者；初次发作的青年患者；经非手术治疗症状迅速缓解者；经非手术治疗症状迅速缓解者；临床症状不典型者；临床症状不典型者；发病已逾发病已逾3 3天，无

23、紧急手术指征且在非手术治疗下症状有消天，无紧急手术指征且在非手术治疗下症状有消退者。退者。胆石症的治疗胆石症的治疗 手术疗法适应症手术疗法适应症 长期反复发生的梗阻和黄疸，经非手术疗法治疗无效长期反复发生的梗阻和黄疸，经非手术疗法治疗无效X X线造影发现胆道有狭窄或结石嵌顿线造影发现胆道有狭窄或结石嵌顿胆结石大于胆结石大于2cm2cm，症状发作频繁者，症状发作频繁者胆囊造影时胆囊不显影胆囊造影时胆囊不显影病程超过病程超过5 5年，年龄在年，年龄在5050岁以上的女性病人岁以上的女性病人胆囊萎缩或瓷样胆囊胆囊萎缩或瓷样胆囊非手术疗法非手术疗法1.卧床休息卧床休息2.控制饮食：在急性发作期应禁食脂

24、肪类食物，而采用高糖流质饮控制饮食：在急性发作期应禁食脂肪类食物，而采用高糖流质饮食。富含胆固醇的食物，如脑、肝、肾、鱼卵、蛋黄等，不论在食。富含胆固醇的食物，如脑、肝、肾、鱼卵、蛋黄等，不论在胆石症的发作期或静止期均少食为宜。无胆总管梗阻或在胆石静胆石症的发作期或静止期均少食为宜。无胆总管梗阻或在胆石静止期，植物油脂有利胆作用可不必限制。止期，植物油脂有利胆作用可不必限制。3.缓解疼痛：轻度疼痛可经控制饮食、休息、肛门排气等治疗而缓缓解疼痛：轻度疼痛可经控制饮食、休息、肛门排气等治疗而缓解症状，严重病例除禁食外，应插鼻胃管行胃肠减压。此外还可解症状，严重病例除禁食外，应插鼻胃管行胃肠减压。此

25、外还可以应用解痉止痛药与镇静药。以应用解痉止痛药与镇静药。4.遵嘱应用抗生素、护肝药物等。遵嘱应用抗生素、护肝药物等。5.针刺中医中药治疗针刺中医中药治疗6.降温、止痒等降温、止痒等7.经皮肝穿刺胆道引流术经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)8.溶石药物治疗溶石药物治疗9.内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术手术治疗法手术治疗法1.切除胆囊是治疗胆囊结石的首选方法，根据病情选择经腹或腹切除胆囊是治疗胆囊结石的首选方法，根据病情选择经腹或腹腔镜作胆囊切除术。腔镜作胆囊切除术。2.肝外胆管结石常用的手术方法：肝外胆管结石常用的手术方法：（1）胆总管切开取石加）胆总管切开

26、取石加T管引流术管引流术 （2）胆肠吻合术）胆肠吻合术 （3）Oddi括约肌成形术括约肌成形术 （4）经内镜）经内镜Oddi括约肌切开取石术括约肌切开取石术3.肝内胆管结石常用手术方法：肝内胆管结石常用手术方法：（1）高位胆管切开取石）高位胆管切开取石 （2）去除肝内病灶）去除肝内病灶 （3）胆肠内引流）胆肠内引流MurphyMurphy征阳性征阳性？病人平卧，双腿屈膝，检查者将左手平放于病人右肋部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交接处，嘱病人缓慢深吸气，使肝脏下移，若病人因拇指触及肿大的胆囊引起疼痛而突然屏气，称为Murphy征阳性。胆汁的作用？肝代谢的各种产物随胆汁排除；乳化脂肪，刺激胰脂肪酶

27、的分泌并使之激活；水解食物中的脂肪，促进胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；中和胃酸，刺激肠蠕动，抑制肠道内致病菌的生长繁殖等。为什么胆囊切除术后会腹泻为什么胆囊切除术后会腹泻 切除胆囊后，由肝脏分泌的胆汁直接流入胆总管，进入小肠。当人们进餐时，由于肠道缺乏足够数量高浓度的胆汁来帮助脂肪的消化与吸收，人们的消化能力尤其是消化脂肪的能力就会明显下降。这样一来，就有一部分乳化不全的脂肪性食物随粪便排出，这时病人就会出现腹泻。胆囊切除之后，肝脏产生的大量胆汁没有经过胆囊储存、浓缩，就直接源源不断地进入肠道，这对于空着的、没有食物的肠道也是一种刺激，也会引起腹泻或大便不成形。因此，在这一段适应的时间里，对

28、脂肪的摄入量要加以限制，尤其是1次不能吃含太多的动物脂肪的食物。一般采用少吃多餐的办法，一餐食量不宜过饱。食物内容可以是低脂半流食或低脂软饭，如各种粥类、面条、面包、饼干、豆腐、蛋清、去脂牛奶、低脂瘦肉、少纤维蔬菜和水果等。烹调以炖、蒸、煮的方法为宜。根据对食物的耐受情况，脂肪控制可以从每日20克过渡到每日40克。手术后经一段适应时间后，再逐渐放开对脂肪食物的摄取。为什么多数夜间发作呢？1、胆囊结石嵌顿于狭窄的胆囊颈部（或胆囊管）引起的。胆囊的形状像一个鸭梨，底大颈小，人体呈站立或端坐姿势时，胆囊底在下，颈朝上，胆囊结石沉于胆囊底部或漂浮于胆汁中，不易嵌顿。当患者仰卧睡下，胆囊底便朝上，胆囊里

29、的结石由于重力关系，容易滚到胆囊颈部（或胆囊管），并且卡在那里，影响胆囊排出胆汁。胆囊为了排空其胆汁，不得不加强收缩，这时患者就会感到一阵一阵的疼痛。2、胆囊和胆总管是由交感神经和迷走神经支配的。交感和迷走神经的作用相互拮抗，交感神经使消化道平滑肌运动减弱，迷走神经的作用则恰好相反。晚间，特别是入睡后，迷走神经的兴奋性逐渐增强，达到一天的顶峰，交感神经的兴奋性减弱，因此，胆囊平滑肌剧烈收缩也会引发疼痛。护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based st

30、udy CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随

31、机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查

32、工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.

33、从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查

34、房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结

35、和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情

36、况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护

37、生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导

38、、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑

39、问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他

40、病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点

41、问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！常用疾病名称常用疾病名称1.风湿性疾病风湿性疾病 英：英：rheumatic di

42、seases 日：性疾患日：性疾患2.弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 英：英：diffuse connective tissue diseases,DCTD 日：广泛性结合组织病日：广泛性结合组织病3.胶原病胶原病 英：英：collagen diseases 日：胶原病日：胶原病 4.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 英：英：systemic lupus erythematosus,SLE 日：全身性日：全身性 5.类风湿关节炎类风湿关节炎 英：英：rheumatoid arthritis,RA 日：慢性关节日：慢性关节6.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 英：英：ankylosing spondyli

43、tis,AS 日：强直性脊髓炎日：强直性脊髓炎7.骨关节炎骨关节炎 英：英：osteoarthritis,OA 日：肥大性骨关节症日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征原发性干燥综合征 英：英：primary sjgren syndrome,pSS 9.皮肌炎皮肌炎 英：英：dermatomyositis,DM 日：皮肤筋炎日：皮肤筋炎 10.多发性肌炎多发性肌炎 英：英：polymyositis pM 日：多发性筋炎日：多发性筋炎 11.系统性硬化症系统性硬化症 英：英：systemic sclerosis,SSc 日：强皮症日：强皮症12.血管炎血管炎 英：英：vasculitis 日：血

44、管炎日：血管炎 13.结节性多动脉炎结节性多动脉炎 英：英：polyarteritis nodosa,PN 日：结节性多发动脉炎日：结节性多发动脉炎14.风湿热风湿热 英：英：rheumatic fever,RF 日：日：热热第九篇第九篇 结缔组织病和风湿病结缔组织病和风湿病第一章第一章 总总 论论 概念概念 风湿性疾病（风湿性疾病（rheumatic diseases，简称风湿简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（弥漫性结缔组织病（diffuse connective tissue disease）及及各种病

45、类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tive tissue disease,CTD）是风湿性疾病中的一大是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：尚有以下特点：1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔属自身免疫病

46、，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化后的后

47、的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。病变累及多个系统，临床个体

48、差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。表表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性变OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：注：SLE：系统性红斑狼疮；系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化

49、病；系统性硬化病；PM/DM：多肌炎多肌炎/皮肤炎；皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎骨性关节炎 风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为为0.32%0.36%，强直性脊柱炎约为，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性，系统性红斑狼疮约为红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在骨性关节炎在50岁以上者可达岁以上者可达50%，痛风性关节炎，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，

50、也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。都说明风湿病病谱的改变。病理病理 风湿病的病理改变为炎症性反应，风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和