腰椎间盘突出针刀与手术治疗的选择课件.ppt

1、北京军区总医院 王全贵 腰椎间盘突出症临床针腰椎间盘突出症临床针刀与手术适应症的选择刀与手术适应症的选择腰椎间盘突出症是临床常见病，多见于腰椎间盘突出症是临床常见病，多见于青壮年，临床治疗目前主要有手术治疗青壮年，临床治疗目前主要有手术治疗和非手术治疗。和非手术治疗。手术治疗：手术治疗：内固定、非内固内固定、非内固定、激光、消融。定、激光、消融。非手术治疗：非手术治疗：理疗、针灸、理疗、针灸、推拿、骶管推拿、骶管注射等。注射等。临床治疗方法临床治疗方法笔者笔者2003年年12月至月至2009年年5月间进行自制针刀治疗腰椎间盘突出症及月间进行自制针刀治疗腰椎间盘突出症及手术治疗腰椎间盘突出症的临

2、床比较研究，取得了满意的效果。手术治疗腰椎间盘突出症的临床比较研究，取得了满意的效果。目的：目的：观察特色小针刀治疗腰椎间盘突出症的临床疗效及与手观察特色小针刀治疗腰椎间盘突出症的临床疗效及与手术治疗方法的对比研究。术治疗方法的对比研究。方法：方法：采用完全随机抽样法将观察病例分为针刀治疗组采用完全随机抽样法将观察病例分为针刀治疗组109例例，手术对照组，手术对照组75例。对两组临床疗效及疼痛缓解时间进行评定例。对两组临床疗效及疼痛缓解时间进行评定。此观察病例排除椎间盘脱出及多个间盘退变致椎管狭窄的病。此观察病例排除椎间盘脱出及多个间盘退变致椎管狭窄的病例例.治疗组治疗组109例例治愈率治愈率

3、82.57%,总有效总有效96.33%治愈治愈90例例好转好转15例例无效无效4例例针刀治疗组针刀治疗组对照组对照组75例例治愈率治愈率86.67%,总有效总有效97.33%治愈治愈65例例好转好转8例例无效无效2例例两组治愈率两组治愈率,总有效率比较总有效率比较(P0.05)差异无显著性意义。差异无显著性意义。手术对照组手术对照组结论：结论：特色小针刀治疗腰椎间盘突出症疗效同手术治疗特色小针刀治疗腰椎间盘突出症疗效同手术治疗疗效一样显著，同时病人痛苦小疗效一样显著，同时病人痛苦小,成本低廉成本低廉,不影响正常生不影响正常生活和工作活和工作,是一种行之有效的保守治疗手段是一种行之有效的保守治疗

4、手段,值得临床推广值得临床推广。本研究共收集本研究共收集184例腰椎间盘突出症患者，来源例腰椎间盘突出症患者，来源于北京军区总医院东院骨科、北京军区总医院东于北京军区总医院东院骨科、北京军区总医院东院疼痛门诊、住院患者。采用随机对照法分为针院疼痛门诊、住院患者。采用随机对照法分为针刀组刀组109例和手术组例和手术组75例。例。男性男性63例，女性例，女性46例例最大最大60岁岁平均平均38.4岁岁最小最小18岁岁最短两天最短两天平均平均1.6年年最长最长15年年针刀组针刀组年龄年龄病程病程男性男性44例，女性例，女性31例例最大最大66岁岁平均平均38.5岁岁最小最小19岁岁最短最短1天天平均

5、平均1.2年年最长最长18年年手术组手术组年龄年龄病程病程两组患者年龄、性别、病程比较均无显著两组患者年龄、性别、病程比较均无显著性差异性差异(P0.05)，具有可比性。，具有可比性。针刀病例选择标准针刀病例选择标准诊断标准：诊断标准：采用临床疾病诊断依据治愈好转标准采用临床疾病诊断依据治愈好转标准腰椎间盘突出症的诊断依据：腰椎间盘突出症的诊断依据：(1)常有外伤或慢性腰痛史；多发于青壮年。常有外伤或慢性腰痛史；多发于青壮年。(2)腰痛向一侧或两侧下肢放散至小腿或足背外侧，活动或腹压腰痛向一侧或两侧下肢放散至小腿或足背外侧，活动或腹压增加时加重，卧床则减轻。可有脊柱侧弯，腰部活动受限，压增加时

6、加重，卧床则减轻。可有脊柱侧弯，腰部活动受限，压痛多在腰痛多在腰4-5或腰或腰5-骶骶1间棘突旁，并放散到患肢。直腿抬高试验间棘突旁，并放散到患肢。直腿抬高试验阳性，多有小腿前外或后外、足背或足外侧感觉障碍，重症者阳性，多有小腿前外或后外、足背或足外侧感觉障碍，重症者可超过此范围。拇趾背伸力减弱。骶可超过此范围。拇趾背伸力减弱。骶1神经根受压者，跟腱反射神经根受压者，跟腱反射减弱或消失；腰减弱或消失；腰5神经根受压者，跟腱反射正常或减弱；腰神经根受压者，跟腱反射正常或减弱；腰4神神经根受压者，膝反射减弱。经根受压者，膝反射减弱。(3)X线摄片检查，一般无特征性改变，可有脊柱侧弯，腰线摄片检查，

7、一般无特征性改变，可有脊柱侧弯，腰椎生理弯曲消失，有时椎间隙变窄或椎体骨质增生。椎生理弯曲消失，有时椎间隙变窄或椎体骨质增生。CT检查是诊断腰椎间盘突出症的重要方法，可显示椎间盘检查是诊断腰椎间盘突出症的重要方法，可显示椎间盘突出的部位和程度。突出的部位和程度。MRI检查可显示间盘突出及脊髓受压情况。检查可显示间盘突出及脊髓受压情况。针刀病例纳入标准针刀病例纳入标准(1)符合上述诊断标准者；符合上述诊断标准者；活动受限活动受限腰部疼痛腰部疼痛下肢无力下肢无力下肢麻木、疼痛下肢麻木、疼痛下肢肌肉萎缩下肢肌肉萎缩(2)年龄年龄18-66岁，性别不限；岁，性别不限；(3)经经CT或或MRI确诊为腰椎

8、间盘突出症的病人；确诊为腰椎间盘突出症的病人；(4)签署知情同意书，且能按医生要求完成治疗者。签署知情同意书，且能按医生要求完成治疗者。u腰椎增生骨化，椎间盘突出腰椎增生骨化，椎间盘突出腰椎间盘突出腰椎间盘突出中度腰椎间盘突出中度腰椎间盘突出腰椎间盘突出，伴椎管腰椎间盘突出，伴椎管轻度狭窄轻度狭窄腰椎间盘轻度突出腰椎间盘轻度突出 腰腿疼痛腰腿疼痛腰椎间盘突出腰椎间盘突出腰椎间盘突出腰椎间盘突出腰椎间盘突出伴腰腿疼痛 1 2 3 4 5腰突症同时腰突症同时伴腰椎滑脱伴腰椎滑脱患者患者腰椎结核、腰椎结核、肿瘤患者肿瘤患者合并严重感合并严重感染者，合并染者，合并严重心脑血严重心脑血管或肝肾等管或肝肾

9、等疾病者；疾病者；妇女妊娠期妇女妊娠期或使用可能或使用可能影响本方法影响本方法疗效判定的疗效判定的其他药物者其他药物者不能坚持针不能坚持针刀、手术治刀、手术治疗者，无法疗者，无法判断疗效者判断疗效者或资料不全或资料不全者者排除标准排除标准凡符合以上纳入和排除标准并确诊为腰椎间盘突出症者均属于观察对象。凡符合以上纳入和排除标准并确诊为腰椎间盘突出症者均属于观察对象。治疗方法治疗方法(1)体位：体位：患者俯卧位，腹部垫枕。患者俯卧位，腹部垫枕。(2)定点：定点：于腰部、臀部及双下肢取若干点，分别于突出椎间隙棘间、于腰部、臀部及双下肢取若干点，分别于突出椎间隙棘间、同侧棘突间旁开同侧棘突间旁开0.5

10、cm+(黄韧带及侧隐窝治疗点黄韧带及侧隐窝治疗点)、1.5 cm+(关节突关节关节突关节囊治疗点囊治疗点)、3-4 cm(横突及椎间孔外口治疗点横突及椎间孔外口治疗点)、臀部臀上神经走行区、臀部臀上神经走行区、坐骨神经出口、双下肢神经支配区的反应点、选用、坐骨神经出口、双下肢神经支配区的反应点、选用3%的碘酒消毒并的碘酒消毒并标记进针点，手术区按西医外科手术要求常规消毒、铺巾，医者戴一标记进针点，手术区按西医外科手术要求常规消毒、铺巾，医者戴一次性帽子、口罩和无菌手套。次性帽子、口罩和无菌手套。自制针刀自制针刀ABDEFCGG操作操作(3)选用自制特色小针刀，根据病人情况，分别取若干进针点选用

11、自制特色小针刀，根据病人情况，分别取若干进针点，刀口线与脊柱纵轴平行，垂直于皮肤快速进针，缓慢探索，刀口线与脊柱纵轴平行，垂直于皮肤快速进针，缓慢探索深入。深入。A棘间隙进针点：棘间隙进针点：于棘间正中刺入，突破棘间韧带达黄韧带于棘间正中刺入，突破棘间韧带达黄韧带外缘，病人感酸胀后出针。外缘，病人感酸胀后出针。B棘旁进针点：棘旁进针点：于棘旁于棘旁0.5cm处进针达椎间孔，黄韧带旁达下处进针达椎间孔，黄韧带旁达下关节突骨面，将针刀逐渐移到下关节突内缘贴骨面向深处铲关节突骨面，将针刀逐渐移到下关节突内缘贴骨面向深处铲切切2-3下，有突破感即可，一般深度不超过下，有突破感即可，一般深度不超过0.5

12、 cm左右。左右。患者有向下肢放散的酸胀感，若无可将针刀贴下关节患者有向下肢放散的酸胀感，若无可将针刀贴下关节突内缘骨面继续缓慢深入突内缘骨面继续缓慢深入1.5 cm+，若有触电感则出针，若有触电感则出针停止治疗，若无触电感或放射感，可将针刀向内下方停止治疗，若无触电感或放射感，可将针刀向内下方稍作摆动稍作摆动1-2下，幅度不超过下，幅度不超过0.5 cm+，出针按压。，出针按压。DCC关节囊进针点：关节囊进针点：针刀到达关节突骨面前的最后一个突破感即为切割关节针刀到达关节突骨面前的最后一个突破感即为切割关节囊的刀感，提插针刀并行囊的刀感，提插针刀并行十十字切割关节囊，最后将针刀斜向外侧，于字

13、切割关节囊，最后将针刀斜向外侧，于关节突的外侧缘铲切关节突的外侧缘铲切2-3下，即可出针。下，即可出针。D横突进针点：横突进针点：针刀缓慢到达横突骨面后，在横突外上缘贴骨面由外向内针刀缓慢到达横突骨面后，在横突外上缘贴骨面由外向内铲切至横突根部铲切至横突根部(约约4-5下下)，将横突间韧带松解然后将针刀至横突外缘铲，将横突间韧带松解然后将针刀至横突外缘铲拨拨4-5下松解肌肉，最后出针。下松解肌肉，最后出针。EF 臀部进针点：于臀上皮神经走行区进针将臀肌纵行剥离，然后针刀达骨面铲剥几下，患者有酸胀感或腿部放射感出针。坐骨神经出口：确定坐骨神经出口以后，将针刀缓慢插入出口探寻坐骨神经，并轻轻剥离，

14、患者有触电感后轻轻拔出。GG 小腿外侧或后侧进针点：根据间盘突出的不同部位，可选择针刀进入小腿外侧或后侧肌组织，松解肌组织，并探寻胫后神经及腓总神经分支，轻摆针刀，患者有触电感即可拔针。以上诸点出针后均需按压分钟，防止出血，无菌纱布或创可贴处敷治疗点,嘱患者适当休养。针刀组每3天治疗一次，3次为一疗程，疗程间休息5天，2个疗程后进行疗效总结及分析。手术组手术组 例病人入院均行常规化验检查，符合手术条件，均在硬膜外麻醉下采用小切口小开窗，将椎间盘摘除，术后卧床天，功能锻炼，两周后拆线出院，院外康复治疗。两组疗效比较 组别组别例数例数 临床临床 治愈治愈 好转好转 无效无效 总有效率总有效率 针刀

15、针刀治疗组治疗组 109 90(82.57)15(13.76)4 (3.67)96.33 手术手术 对照组对照组 75 65(86.67)8(10.67)2(2.66)97.33 针刀治疗A和B点，目的是松解棘间韧带、松解黄韧带和侧隐窝，刺激根神经后枝。一方面松解了挛缩、增生的黄韧带，另一方面也降低了椎管内的压力，椎管内血循环得到改善，无菌性炎症消退，从而减轻了对神经根的刺激和卡压，刺激根神经后枝反射性作用于根神经使根神经炎性水肿消退，从而疼痛缓解或消失。针刀治疗针刀治疗A点点B点目的点目的 治疗C点，目的是松解关节囊及脊神经后内侧支穿过的乳-副突管韧带，使关节囊内压降低，关节囊内无菌性炎症消

16、退，消除了对脊神经根和脊神经后内侧支炎性刺激和卡压，使腰腿痛症状迅速缓解。针刀治疗针刀治疗C点目的点目的 治疗D点，目的治疗椎间孔外口的神经根及脊神经后外侧支,在椎间孔外口有一个由横突间韧带向内延续的膜性结构-纤维膈，此纤维膈与关节突及椎弓根等组织共同围成骨-纤维管，神经根等组织由内穿出，针刀松解了横突间韧带及椎间孔外口的骨-纤维管，目的是使神经根穿出椎间孔外口的骨-纤维管时所受到的炎性刺激及卡压得以消除，从而使疼痛和麻木得以减轻乃至消失。针刀治疗针刀治疗DD点目的点目的 治疗E、F和G点，目的是通过松解周围神经走行区的肌肉及韧带减轻或者消除周围神经的卡压，使周围紧张孪缩的肌肉或韧带组织松弛，

17、反射作用于根神经，使其疼痛麻木缓解。触及神经，使神经的炎性刺激得到改善。针刀治疗针刀治疗E点点F点点G点目的点目的 针刀治疗后加强自我保健，注意正确的姿势，则复发的可能性极小，远期疗效十分理想。本研究通过疗效比较分析观察了针刀治疗腰椎间盘突出症的疗效，证明了其临床治愈率、总疗效不亚于手术治疗，且远期疗效十分理想，对患者工作，生活影响小。相对手术费用低廉。因而值得临床大力推广。腰椎手术适应症u 1.腰椎间盘突出严重腰椎间盘突出严重神经压迫神经压迫u 2.间盘脱出或间盘疝形成间盘脱出或间盘疝形成u 3.边缘性间盘突出，神经根孔狭窄边缘性间盘突出，神经根孔狭窄u 4.间盘突出伴钙化，症状严重间盘突出

18、伴钙化，症状严重u 5.严重椎管狭窄，腰椎退变严重椎管狭窄，腰椎退变u 6.腰椎滑脱（真性）腰椎峡部不连接，关节囊松弛腰椎滑脱（真性）腰椎峡部不连接，关节囊松弛u 7.腰椎体结核，肿瘤，椎管内占位腰椎体结核，肿瘤，椎管内占位u间盘突出伴钙化，症状严重间盘突出伴钙化，症状严重u腰椎间盘突出严重腰椎间盘突出严重神经压迫神经压迫u间盘脱出或间盘疝形成间盘脱出或间盘疝形成u边缘性间盘突出，神经根边缘性间盘突出，神经根孔狭窄孔狭窄腰椎间盘突出伴椎管狭窄，症状严重腰椎间盘突出伴椎管狭窄，症状严重u严重椎管狭窄，腰椎退变严重椎管狭窄，腰椎退变u腰椎滑脱（真性）腰椎峡腰椎滑脱（真性）腰椎峡部不连接，关节囊松弛

19、部不连接，关节囊松弛u腰椎体结核，肿瘤，椎管内占位腰椎体结核，肿瘤，椎管内占位脊柱后突侧弯术前术前术后术后本病例为腰椎的压缩性本病例为腰椎的压缩性骨折骨折 王某，男，42岁,汽车修理工。2001年4月7日就诊。主诉：腰痛8年，伴有左下肢麻痛，无力。症状反复发作逐年加重.此次发病一月余，症状逐渐加重，活动严重受限。X光片示:L4L5椎间隙狭窄,腰椎平直.CT检查：L4L5椎间盘突出，左侧神经根受压移位。曾就医多家医院要求其手术,但患者惧怕手术,经多家医院针灸、牵引、推拿、药物治疗，疗效不佳，且有加重趋势。典型病例典型病例 经人介绍，至我院就诊，就诊时患者由2人搀扶，活动严重受限.查体：左侧直腿抬

20、高试验30（+），腰45棘间,棘突旁有明显压痛，左小腿外侧足背感觉减退，挺腹试验阳性。应用上述针刀疗法，治疗一次后，患者腰腿部疼痛立即明显减轻，能独立慢走，但活动仍有受限，又治疗4次后，腰腿痛症状、体征完全消失。随访5年未复发，患者无不适主述，可以进行打球等活动.查体无阳性体征。讨论 现代医学认为，腰椎间盘突出是在腰椎间盘退变的基础上，因劳累、扭伤或其他原因诱发，椎间盘受损,纤维环后突，压迫神经脊髓出现腰腿痛症状,甚至影响二便，为临床常见病，以20-50岁最为多见。本病属祖国医学痹症范畴，多因肝肾不足、感寒劳损，致局部气滞血瘀，不通则痛所致。大量的临床资料显示，非手术疗法(包括针刀)治愈的大部分病人复查CT、MRI，椎间盘突出部分依然存在，复于原位的现象较少见，说明该病的治疗并非一定要去除或还纳突出的髓核。针刀疗法是将针刺疗法和手术松解法有机地结合为一体的新的医疗手法；一方面可利用针的作用，疏通气血、活血化瘀，通则不痛；另一方面可利用刀的切割松解作用，松解粘连，祛除卡压，改善循环，消除无菌性炎症，以松至通，通则不痛。