胸腰椎损伤的诊断和治疗课件.ppt

1、1胸腰椎骨折伴脊髓损伤：胸腰椎骨折伴脊髓损伤：挑战挑战类型众多类型众多治疗困难治疗困难残疾率高残疾率高2胸腰椎骨折中相当比例患者发生胸腰椎骨折中相当比例患者发生SCISCI美国美国 30303535人人/百万人百万人/年年日本日本 28284545人人/百万人百万人/年年中国中国 6 61010人人/百万人百万人/年年随着交通、建筑等行业的发展，随着交通、建筑等行业的发展，胸腰椎损伤有胸腰椎损伤有增多增多趋势趋势3 由于生物力学、影像医由于生物力学、影像医学、计算机技术、脊柱固学、计算机技术、脊柱固定方法的发展，胸腰椎损定方法的发展，胸腰椎损伤的诊断、分类、治疗水伤的诊断、分类、治疗水平明显提

2、高平明显提高4脊柱骨折治疗的目的脊柱骨折治疗的目的 矫治畸形矫治畸形 消除疼痛消除疼痛 获得持久稳定获得持久稳定 促进神经功能恢复促进神经功能恢复5KellyKelly、whitesides“whitesides“两柱概念两柱概念”l前柱：椎体形成实心柱前柱：椎体形成实心柱l后柱：椎管形成空心柱后柱：椎管形成空心柱Dewald“Dewald“两柱概念两柱概念”l前柱：椎体、间盘、前后纵韧带前柱：椎体、间盘、前后纵韧带l后柱：椎弓及相连的韧带后柱：椎弓及相连的韧带6Denis“Denis“三柱理论三柱理论”：强调骨和韧带结构的整体重强调骨和韧带结构的整体重要性，比较精确的分析了脊柱稳要性，比较精

3、确的分析了脊柱稳定性，一度成为脊柱骨折分类及定性，一度成为脊柱骨折分类及稳定性评价的标准稳定性评价的标准7胸腰段脊柱骨折胸腰段脊柱骨折 DenisDenis三柱模型三柱模型8 胸腰椎骨折的分类：胸腰椎骨折的分类：体系众多，缺乏适用全部体系众多，缺乏适用全部骨折的分类。骨折的分类。分型越细，实用意义越差分型越细，实用意义越差9l一、根据外伤机制分类一、根据外伤机制分类l 1 1、单纯压缩骨折：前屈或压缩力、单纯压缩骨折：前屈或压缩力 （少数为侧向压缩）（少数为侧向压缩）前柱受压力，后柱受张力，中柱为支点前柱受压力，后柱受张力，中柱为支点 根据外力大小及受限程度分为根据外力大小及受限程度分为I I

4、、型型10屈曲压缩型骨折屈曲压缩型骨折型型112、爆裂型骨折、爆裂型骨折 前、中、后三柱均受压应前、中、后三柱均受压应力，中柱受损为特征，骨折力，中柱受损为特征，骨折块或间盘常突入椎管，脊髓块或间盘常突入椎管，脊髓损伤多见损伤多见12L4L4爆裂型骨折爆裂型骨折13L4L4爆裂型骨折爆裂型骨折CTCT提示骨块侵入椎管提示骨块侵入椎管14 爆裂型骨折的影像学表现爆裂型骨折的影像学表现l椎体前、中、后高度均下降椎体前、中、后高度均下降l椎体后壁骨折并突入椎管椎体后壁骨折并突入椎管l椎弓根间距增宽椎弓根间距增宽l椎板骨折椎板骨折15 爆裂型骨折的分类爆裂型骨折的分类l I I 型：上、下终板均骨折型

5、：上、下终板均骨折lII II 型：上终板骨折型：上终板骨折(more)(more)lIIIIII型：下终板骨折型：下终板骨折lIV IV 型：旋转爆裂骨折型：旋转爆裂骨折l V V 型：侧屈爆裂骨折型：侧屈爆裂骨折16 3、安全带型损伤、安全带型损伤l前柱或更前方为支点前柱或更前方为支点,中中后柱受张力，根据损伤程后柱受张力，根据损伤程度不同，稳定性也有相当度不同，稳定性也有相当差别。差别。17安全带型损伤安全带型损伤18 4、骨折脱位型损伤、骨折脱位型损伤l由严重复合暴力所致，常由严重复合暴力所致，常累及三柱，造成不同程度累及三柱，造成不同程度的神经损伤的神经损伤19L4L4骨折脱位骨折脱

6、位20骨折脱位型损伤骨折脱位型损伤CTCT扫描扫描21l剪力型脱位剪力型脱位l又可称为平移性损伤，椎体可向前、又可称为平移性损伤，椎体可向前、后或侧方移位。前、中、后三柱均后或侧方移位。前、中、后三柱均受累。常因过伸使前纵韧带断裂，受累。常因过伸使前纵韧带断裂，椎间盘前方撕裂，发生脱位而无明椎间盘前方撕裂，发生脱位而无明显椎体骨折，移位超过显椎体骨折，移位超过25则椎体则椎体所有韧带断裂，常有硬脊膜撕裂和所有韧带断裂，常有硬脊膜撕裂和截瘫。截瘫。22l牵拉屈曲型（牵拉屈曲型（Distractive flexion）l脊柱在屈曲位受伤，在安全带型的脊柱在屈曲位受伤，在安全带型的基础上，外加椎体间

7、脱位或半脱位，基础上，外加椎体间脱位或半脱位，可有单纯韧带损伤及合并撕脱骨折可有单纯韧带损伤及合并撕脱骨折两类。两类。X线片示经椎体、椎弓根、椎线片示经椎体、椎弓根、椎板及棘突拉长的影像板及棘突拉长的影像 23l屈曲旋转型屈曲旋转型l较常见，前纵韧带及骨膜可从椎体较常见，前纵韧带及骨膜可从椎体前缘剥离，前柱受到压缩力与旋转前缘剥离，前柱受到压缩力与旋转力，中柱与后柱受到牵张力与旋转力，中柱与后柱受到牵张力与旋转力，常导致关节突骨折、椎体间脱力，常导致关节突骨折、椎体间脱位或半脱位位或半脱位 24l牵拉伸展型牵拉伸展型(Distractive extension)l脊柱受到伸展拉力，前柱张力性断

8、脊柱受到伸展拉力，前柱张力性断裂，后柱压缩裂，后柱压缩 25l二、根据损伤累积范围分类二、根据损伤累积范围分类l 前前 柱柱l 中中 柱柱l 后后 柱柱 26l三、根据椎管狭窄程度分类三、根据椎管狭窄程度分类l O O度：椎管无狭窄度：椎管无狭窄l 1 1度：椎管受压占度：椎管受压占1/31/3横断面横断面l 2 2度：椎管受压占度：椎管受压占2/32/3横断面横断面l 3 3度：椎管完全受压度：椎管完全受压27l上述分类各有重点，亦存在上述分类各有重点，亦存在不足，无法全面反应胸腰椎不足，无法全面反应胸腰椎骨折的全貌，因此在评定损骨折的全貌，因此在评定损伤，选择治疗方法，判断愈伤，选择治疗方

9、法，判断愈后时仍应综合考虑后时仍应综合考虑。28l神经功能评定神经功能评定 FrankelFrankel分级以及在此基础上修订的美国分级以及在此基础上修订的美国脊髓损伤学会（脊髓损伤学会（ASIAASIA）脊髓损害分级是最）脊髓损害分级是最常用的标准。其他还包括：常用的标准。其他还包括：l 功能独立性测定功能独立性测定l（Functional Independence Measure,FIMFunctional Independence Measure,FIM）l 运运 动动 指指 数数l（Moter Index Score,MISMoter Index Score,MIS）29lFranke

10、l五级评定方法（五级评定方法（1969年）年）l A：损伤平面以下感觉及运动消失；：损伤平面以下感觉及运动消失；B：损伤平面以下感觉存在（仅存某些骶：损伤平面以下感觉存在（仅存某些骶区感觉）区感觉）,运动丧失；运动丧失；C：损伤平面以下感觉存在：损伤平面以下感觉存在,无效运动无效运动（即无有用功能存在）（即无有用功能存在）,肌力小于肌力小于3级；级；D：损伤平面以下感觉存在：损伤平面以下感觉存在,有效运动有效运动,肌肌力大于力大于3级，可扶拐行走；级，可扶拐行走；E：感觉及运动正常，大小便功能良好，：感觉及运动正常，大小便功能良好，病理反射存在。病理反射存在。30lA级（完全损伤）：脊髓损伤平

11、面以下，包括级（完全损伤）：脊髓损伤平面以下，包括S4-S5l （鞍区）无任何运动及感觉功能保留；（鞍区）无任何运动及感觉功能保留；B级（不完全损伤）：脊髓损伤平面以下，包括级（不完全损伤）：脊髓损伤平面以下，包括S4-l S5（鞍区）有感觉功能保留，但无任何运动功（鞍区）有感觉功能保留，但无任何运动功 l 能保留；能保留；C级（不完全损伤）：脊髓损伤平面以下，有运动级（不完全损伤）：脊髓损伤平面以下，有运动l 功能保留，但脊髓损伤神经平面以下有一半以功能保留，但脊髓损伤神经平面以下有一半以l 上的关键肌肌力小于上的关键肌肌力小于3级；级；D级（不完全损伤）：脊髓损伤平面以下，有运级（不完全损

12、伤）：脊髓损伤平面以下，有运l 动动 功能保留，且脊髓损伤神经平面以下至少功能保留，且脊髓损伤神经平面以下至少l 有一半的关键肌肌力大于、等于有一半的关键肌肌力大于、等于3级；级；E级（正常）：感觉和运动功能正常。级（正常）：感觉和运动功能正常。不完全损伤定义：感觉不完全损伤，且保留有肛不完全损伤定义：感觉不完全损伤，且保留有肛门括约肌自主收缩或脊髓损伤运动平面以下三个节门括约肌自主收缩或脊髓损伤运动平面以下三个节段以上残存有运动功能段以上残存有运动功能31l急性期或脊髓休克期，正确判断脊髓急性期或脊髓休克期，正确判断脊髓功能有困难；球海棉体反射和提肛反功能有困难；球海棉体反射和提肛反射的恢复

13、说明脊髓休克期已结束；而射的恢复说明脊髓休克期已结束；而阴茎异常勃起提示神经功能恢复差。阴茎异常勃起提示神经功能恢复差。32l胸腰椎骨折可能导致单独的胸腰椎骨折可能导致单独的圆锥损伤，仅表现排便、膀圆锥损伤，仅表现排便、膀胱和性功能障碍，应予警惕。胱和性功能障碍，应予警惕。33l残余尿量、膀胱内压测定和尿流残余尿量、膀胱内压测定和尿流动力学检查是评定圆锥和马尾基动力学检查是评定圆锥和马尾基本功能的重要手段。本功能的重要手段。l其他诊断脊髓损伤的方法：肌电其他诊断脊髓损伤的方法：肌电图、体感诱发电位等。图、体感诱发电位等。34l放射学评定放射学评定lX X线摄片：观察骨折概貌，排除跳跃性损伤。线

14、摄片：观察骨折概貌，排除跳跃性损伤。l 1 1、正位片、正位片l 椎体高度、宽度椎体高度、宽度l 椎弓根间距椎弓根间距l 棘突间距棘突间距l 附件（横突）骨折附件（横突）骨折 35l2 2、侧位片、侧位片l椎体前中后高度椎体前中后高度l骨块（椎体后上缘）后移骨块（椎体后上缘）后移l椎体楔形变和后突畸形椎体楔形变和后突畸形 36l正确计算后凸畸形正确计算后凸畸形l矢状位指数矢状位指数=脊柱后凸脊柱后凸 正常外形正常外形 37胸胸1010矢状位指数：矢状位指数：3030-5-5=25=2538腰腰2 2矢状位指数：矢状位指数：1515-(-10-(-10)=25)=2539l二、二、CTCT扫描扫

15、描l 前中后柱骨性损伤前中后柱骨性损伤l 骨块移位情况骨块移位情况l 椎管受压程度椎管受压程度l 可能漏诊安全带型损伤可能漏诊安全带型损伤 40l三、三、MRMR成像成像l 韧带损伤韧带损伤l 椎体及间盘损伤椎体及间盘损伤l 间盘或骨片突入椎管间盘或骨片突入椎管l 椎管内血肿椎管内血肿l 脊髓损伤脊髓损伤 41l注意：注意：常规影像学检查反常规影像学检查反映伤后脊柱静止状态，并不映伤后脊柱静止状态，并不代表受伤当时情况，也无法代表受伤当时情况，也无法反映动态脊柱稳定性。反映动态脊柱稳定性。42l胸腰椎骨折选择治疗的依据胸腰椎骨折选择治疗的依据l根据骨折分类判断脊柱稳定性根据骨折分类判断脊柱稳定

16、性l根据影像表现明确脊髓受压部位及程度根据影像表现明确脊髓受压部位及程度 43l脊柱不稳的概念脊柱不稳的概念l 脊柱处于非最佳平衡状态脊柱处于非最佳平衡状态 （Pope and PanjabiPope and Panjabi）l 生理载荷下节段运动超出正常限度生理载荷下节段运动超出正常限度 （美国矫形外科医师协会）（美国矫形外科医师协会）l 生理应力下产生进行性畸形或加重神经损伤生理应力下产生进行性畸形或加重神经损伤 （WhitesidesWhitesides）l 三柱结构中二柱受损视为不稳三柱结构中二柱受损视为不稳 （DenisDenis）44l脊柱不稳分度脊柱不稳分度l I I 度不稳：机

17、械性不稳度不稳：机械性不稳l II 度不稳：神经性不稳度不稳：神经性不稳l III 度不稳：机械性和神经性不稳度不稳：机械性和神经性不稳 45lFarcy Farcy 和和 Weidenbaum Weidenbaum 修修订订Denis Denis 分类，更详细的分类，更详细的分析受损脊柱的稳定性。分析受损脊柱的稳定性。4647创伤性椎管狭窄与神经损伤的关系创伤性椎管狭窄与神经损伤的关系lFontijneFontijne的的LogisticLogistic回归性研究表回归性研究表明明,神经损伤的可能性与椎管受压、神经损伤的可能性与椎管受压、骨折部位呈联合相关性，即椎管受骨折部位呈联合相关性，即

18、椎管受压越严重，骨折部位越高，神经损压越严重，骨折部位越高，神经损伤可能性越大。伤可能性越大。48HashimotoHashimoto提出椎管狭窄与神经损伤的关系：提出椎管狭窄与神经损伤的关系：l椎管受压面积椎管受压面积 T T1111T T121235%,L35%,L1 145%,45%,L L2 255%,55%,有显著神经损伤的危险。有显著神经损伤的危险。l椎管占位率椎管占位率=l A:A:上位椎管面积上位椎管面积l B:B:骨折椎管面积骨折椎管面积l C:C:下位椎管面积下位椎管面积(A+C)/2-B(A+C)/2-B(A+C)/2(A+C)/2 10010049l虽然临床影像资料均为

19、静止状虽然临床影像资料均为静止状态下椎管改变，不能完全反映态下椎管改变，不能完全反映脊髓神经损伤的程度，但存在脊髓神经损伤的程度，但存在椎管受压，是神经损伤和阻碍椎管受压，是神经损伤和阻碍神经功能恢复的危险因素神经功能恢复的危险因素,可作可作为手术减压的指征。为手术减压的指征。50l治疗：分歧大治疗：分歧大l缺乏统一的手术指征缺乏统一的手术指征l美国、欧洲大陆主张手术治疗美国、欧洲大陆主张手术治疗l英国、澳大利亚强调保守治疗英国、澳大利亚强调保守治疗51l总体手术指征以恢复脊髓正常总体手术指征以恢复脊髓正常序列，防止畸形、不稳与疼痛，序列，防止畸形、不稳与疼痛，为神经恢复提供理想环境，缩为神经

20、恢复提供理想环境，缩短住院日为目的。短住院日为目的。52l椎体高度椎体高度l后壁骨折后壁骨折l后凸畸形后凸畸形l椎管狭窄椎管狭窄l神经功能神经功能53保守治疗：保守治疗：l无神经损伤的稳定性骨折无神经损伤的稳定性骨折或相对稳定性骨折或相对稳定性骨折l卧硬板床，腰背肌锻炼，卧硬板床，腰背肌锻炼，辅助外因等。辅助外因等。54手术治疗：手术治疗：l近年来，越来越多的学者对不近年来，越来越多的学者对不稳定脊柱骨折或伴有神经损伤稳定脊柱骨折或伴有神经损伤者，主张及时手术。者，主张及时手术。55手术时机：手术时机：l主张急诊手术：减少脊髓神经受主张急诊手术：减少脊髓神经受压时间，可能增加恢复率；压时间，可

21、能增加恢复率；l主张择期手术：伤后主张择期手术：伤后1 12 2天难以天难以判断脊髓损伤程度，匆忙手术会判断脊髓损伤程度，匆忙手术会增加医源性危险。增加医源性危险。56l矫正节段后凸畸形矫正节段后凸畸形l提供神经组织恢复的理想环境提供神经组织恢复的理想环境l预防爆裂骨折侧凸畸形预防爆裂骨折侧凸畸形57后路复位内固定器械：后路复位内固定器械：l长节段器械：长节段器械：Harrington.LuqueHarrington.Luquel短节段器械：短节段器械：Roy-cammille.SteffeeRoy-cammille.Steffee APF APF、RFRF、SFSFl短节段椎弓根复位固定系统

22、是首选短节段椎弓根复位固定系统是首选585960l器械复位方法：撑开力是椎管器械复位方法：撑开力是椎管内骨块主要复位力量内骨块主要复位力量l操作顺序仍存争议操作顺序仍存争议l先撑开再恢复生理弧度先撑开再恢复生理弧度（HarringtonHarrington、cain et alcain et al）l先先“原位原位”恢复生理弧度再撑恢复生理弧度再撑开开(Edwads(Edwads、Wam-Hyun kim et Wam-Hyun kim et al)al)61l后纵韧带的完整和张力后纵韧带的完整和张力l椎体后壁与椎间盘的连接椎体后壁与椎间盘的连接l爆裂骨折爆裂骨折P P型、型、PLLPLL常有

23、断裂，骨常有断裂，骨折块旋转，复位效果不佳。折块旋转，复位效果不佳。62椎管内骨块的韧带复位作用椎管内骨块的韧带复位作用63后路减压：后路减压：l椎板切除术：减压作用有限，椎板切除术：减压作用有限，破坏后柱，加剧不稳，可加重破坏后柱，加剧不稳，可加重畸形、疼痛和神经功能障碍。畸形、疼痛和神经功能障碍。64稳稳 定：定：l早期稳定：内固定早期稳定：内固定l长期稳定：植骨融合长期稳定：植骨融合65前路手术的适应证：前路手术的适应证：l骨片游离至椎管前方的严重爆裂骨折骨片游离至椎管前方的严重爆裂骨折l陈旧性爆裂骨折合并不全瘫陈旧性爆裂骨折合并不全瘫l后路手术后前方致压未解除者后路手术后前方致压未解除

24、者l前方致压的迟发性不全瘫前方致压的迟发性不全瘫66前路手术：前路手术：l优点：直视下减压，更彻底优点：直视下减压，更彻底l 神经组织干扰少神经组织干扰少l 一期减压固定一期减压固定l不足：创伤大，出血多不足：创伤大，出血多l应严格掌握适应证，谨慎操作。应严格掌握适应证，谨慎操作。67l前路内固定器械要求前路内固定器械要求l 体积较小体积较小l 操作简便操作简便l 固定坚强固定坚强l 兼容兼容MR MR 68前路减压前路减压KanedaKaneda内固定内固定69前路减压前路减压Z-PlateZ-Plate固定固定70 胸腰椎骨折手术并发症胸腰椎骨折手术并发症l后路短节段经椎弓根复位固定后路短

25、节段经椎弓根复位固定lEsses SI,1993,617Esses SI,1993,617例例l术中：螺钉位置不当术中：螺钉位置不当 5.2%5.2%l 椎弓根骨折椎弓根骨折 2.3%2.3%l 脑脊液漏脑脊液漏 1.9%1.9%l 血管损伤血管损伤 0.16%0.16%l术后：深部感染术后：深部感染 4.2%4.2%l 断钉断钉 2.9%2.9%l 永久神经损伤永久神经损伤 2.3%2.3%l 内固定松动内固定松动 1.6%1.6%l (钉钉-骨、钉骨、钉-棒棒)71l1996 1996，504504例随访例随访5 5年年l 术中：螺钉位置不当术中：螺钉位置不当 2.8%2.8%l 脊椎定位

26、错误脊椎定位错误 0.6%0.6%l 术后：断钉术后：断钉 7.1%7.1%l 内固定松动内固定松动 6.9%6.9%l 神经损伤加重神经损伤加重 0.4%0.4%7273 7475l后路经椎弓根复位固定骨折后，后路经椎弓根复位固定骨折后，椎体高度可恢复，内部骨小梁椎体高度可恢复，内部骨小梁结构未恢复，形成结构未恢复，形成“蛋壳蛋壳”椎椎体，以后间隙充填纤维组织，体，以后间隙充填纤维组织，无法恢复脊椎力学完整性，可无法恢复脊椎力学完整性，可致内固定失败，矫正度丢失。致内固定失败，矫正度丢失。76777879l为避免传统后路复位固定的为避免传统后路复位固定的并发症，相应出现：并发症，相应出现：l 三点固定三点固定l 钉钩结合钉钩结合l 椎体成形椎体成形 80三点固定三点固定81钉钉 钩钩 结结 合合82 83 84 图图3 椎体成形术后椎体成形术后CT示灌注剂充填良好，椎体内空隙显著减少示灌注剂充填良好，椎体内空隙显著减少85后凸成形术后凸成形术 治疗骨质疏松性胸腰治疗骨质疏松性胸腰椎骨折后凸畸形椎骨折后凸畸形86后凸成形术后凸成形术 模拟图模拟图8788