胸外科医生“定势思维“课件.ppt

1、404000）唐烽唐烽胸腔镜辅助手术治疗原发性气胸比传 统开胸手术效果好！真相非也!真相：自发性气胸微创治疗较传统手术治疗术后复发率更高 原发性 SP 的治疗，目前主要采取开胸手术或胸腔镜手术治疗。两者均为有效治疗手段，但指南并未明确规定最佳治疗方案。目前并无大型随机临床试验帮助外科医生进行具体治疗方案的选择。近期分析结果显示胸腔镜手术或可导致复发风险上升。来自法国 Bocage Central Hospital 的 Delpy 医生等开展了相关研究。该研究结果发表在近期的 European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 上。该研究基于具有法国 Epit

2、hor 数据库的数据，纳入该数据库中多中心自 2005 年至 2012 年的原发或继发 SP 手术患者共 7647 例。同时对胸膜固定术和肺实质切除术的信息进行统计。其中纳入统计的术后并发症主要包括：1.出血（术后胸膜出血）2.肺/胸膜并发症（肺膨胀不全、肺炎、脓胸、通气时间延长、急性呼吸窘迫综合症、漏气时间延长等）3.患者住院时间4.复发（针对二次气胸的胸腔引流或手术）结果显示，所有受试者中 6643 例行胸腔镜手术治疗，1004 例进行开胸手术治疗。胸腔镜组相较开胸手术组存在更多的肺实质切除和更少的胸膜固定术操作、术后呼吸系统并发症、术后胸膜出血事件以及更短的住院时间。经开胸手术治疗后的再

3、复发率为 1.8%，而经胸腔镜手术治疗后的再复发率则为 3.8%。经统计的受试者手术后至复发的时间范围为 1 至 76 个月，中位复发时间为 3 个月。多变量分析结果显示开胸手术组患者的复发率更低。通过对 SP 患者采取胸腔镜手术或开胸手术治疗的比较，Delpy 医生等发现行胸腔镜手术的患者相较开胸手术患者更年轻，更少合并症和机械胸膜固定术，因而术后胸膜并发症更少；同时却伴随更多肺实质切除和术后复发。综上，Delpy 医生等认为，胸腔镜手术治疗 SP 相较开胸手术治疗具有更高复发率。这一差异是由胸膜固定术而不是由肺实质切除导致的。当然这需要在未来通过更进一步的研究以证实。真相：胸膜摩擦不能降低

4、气胸复发率自发性气胸易复发，多见于无明显肺部疾病的年轻人。VATS 手术为主要治疗手段，VATS 治疗气胸主要是肺大泡楔形切除，为了防止复发，附加部分胸膜切除、化学或机械胸膜固定，切割面较大时覆盖可吸收材料等。然而，目前临床治疗中这些措施的有效性还有待证实。通过胸膜摩擦行机械胸膜固定是目前临床最常用的技术之一，但实际上尚缺乏证据支持这种手段确实能减少气胸复发。为此，来自北京海淀医院和北大人民医院进行了一项前瞻性随机对照临床试验，结果发表在近期的 Ann Thorac Surg 上。该研究共纳入 2010.01-2013.01 间 289 例自发性气胸患者，随机分配至仅行 VATS 肺楔形切除组

5、（WR 组），行 VATS 肺楔形切除+机械胸膜固定组（WR+MP 组）。患者年龄为 14-40 岁，无基础肺疾病、既往未行外科治疗的气胸患者。该研究结果发现，术前两组年龄、性别、气胸部位、吸烟史、大泡位置、大泡类型（无、单发、多发）、BMI 指数等均无差异。手术时间、并发症发生率、住院时间两组无差异，但术中出血、及术后引流量 WR 组显著低于 WR+MP 组。术后平均随访 18 个月，17 例（5.9%）复发，WR 组 9(6.3%)例，WR+MP 组 8(5.5%)例，无显著差异。WR 组复发者均为多个肺大泡患者，而 WR+MP 组有 1 例局限性肺大泡患者复发。年龄是复发危险因素，年龄越

6、小复发率越高。本研究证实，VATS 下附加胸膜机械固定并不能减少气胸复发率，反而因为更大的创伤导致术中出血及术后引流量增多。作者认为单纯楔形切除已足够控制气胸，特别是对于单发或者局限性的肺大泡，附加胸膜摩擦可能是不必要的。真相：我们需要掌握的是指针，年龄不是问题！关键看哪些患者需要进行切开复位内固定？大多数的肋骨骨折患者无需手术干预。大多数患者进行切开复位内固定治疗肋骨骨折的目的是控制疼痛，以助于咳嗽和深呼吸来避免进行机械通气。对于那些无法通过药物缓解疼痛的患者，可以选择进行切开复位内固定。目前，肋骨骨折切开复位内固定还没有绝对的手术适应证。切开复位内固定较为少见的适应证是为了急诊处理合并严重

7、连枷胸胸壁塌陷以及外伤性胸部疝气。这两种情况下，胸壁的结构完整性受到破坏，手术治疗的目的是重建胸腔结构的完整性。美国 George Washington 大学骨科在近期的 Injury 杂志上就肋骨骨折切开复位内固定的技巧与陷阱做了详细论述，罗列出了适应及禁忌症。肋骨骨折切开复位内固定的适应证与禁忌证相对适应证 禁忌证药物无法缓解的疼痛 除了胸部损伤/疼痛等造成的呼吸衰竭因为胸部不稳造成的呼吸衰竭 严重的肺挫伤胸壁畸形合并可见移位的肋骨骨折 合并严重损伤需要气管插管（如颅脑损伤）因为胸壁畸形造成的呼吸功能受限 合并其他生理疾病而无法耐受或者通过手术获益肋骨骨折不愈合或者畸形愈合真相：双腔插管的手术患者较单腔插管肺部并发症明显增加！双腔插管“多重罪”1.双腔插管技术要求高，时间相对较长，气管导管需要插入一侧支气管，更容易损伤支气管粘膜；2.随着患者体位变化，常需多次调整位置，加重损伤；3.术中由于缺少肺内气道压力对抗，拉钩的牵拉和挤压更易造成肺挫伤的形成；4.单肺通气时，对呼吸系统生理状态影响更大，术毕重新膨肺，血流增加，会出现再灌注损伤，同时中性粒细胞（PMN）和血管内皮细胞相互作用增强，PMN被激活，产生“呼吸爆发”产生大量氧自由基、蛋白水解酶、细胞因子等，造成内皮细胞损伤，大大加重了术侧肺术后并发症的可能！