肝衰竭肝功评价及治疗课件.ppt
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- 衰竭 评价 治疗 课件
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1、 2005-07-2 2005-07-27.7.北京北京.目前使用的生化检测仪,仅需取一目前使用的生化检测仪,仅需取一份血清,就可快速检测出数十项指标。份血清,就可快速检测出数十项指标。其中肝功能项目即可达其中肝功能项目即可达3535种以上,种以上,对肝功能的判断提供极有科学价值的对肝功能的判断提供极有科学价值的数据。数据。对多种肝功能指标作综合性评价,对多种肝功能指标作综合性评价,是科学评估肝衰竭的严重程度和提供是科学评估肝衰竭的严重程度和提供治疗的科学依据。治疗的科学依据。前前 言言 代谢功能代谢功能 合成功能合成功能 排泄功能排泄功能供临床评价的肝功能可分为供临床评价的肝功能可分为 肝功
2、能损害可分为四个类型肝功能损害可分为四个类型一一.肝炎型肝炎型:一般肝功能损害一般肝功能损害 (代谢功能障碍为主代谢功能障碍为主)肝功能肝功能合成合成+代谢功能障碍为主代谢功能障碍为主)排泄功能障碍为主排泄功能障碍为主)四四.混合型混合型:肝细胞坏死和胆汁淤积混合存肝细胞坏死和胆汁淤积混合存 在的肝功能特征在的肝功能特征 我推荐我推荐、推广推广、推崇推崇 计算医学计算医学 1.凝凝 凝血因子合成严重障碍凝血因子合成严重障碍 3 特征特征2.酶酶 肝酶合成代谢障碍肝酶合成代谢障碍 3 特征特征3.白白 蛋白质合成障碍蛋白质合成障碍 3 特征特征4.脂脂 脂合成障碍脂合成障碍 3 特征特征5.糖糖
3、 糖合成障碍糖合成障碍 3 特征特征6.压压 胶体渗透压代谢障碍胶体渗透压代谢障碍 3 特征特征7.胆胆 胆色素代谢障碍胆色素代谢障碍 3 特征特征8.电解质电解质 代谢障碍代谢障碍 3 特征特征9.酸碱酸碱 代谢障碍代谢障碍 3 特征特征10.三素三素 代谢障碍代谢障碍 3 特征特征 1.1.凝血因子合成障碍的凝血因子合成障碍的3 3特征特征(3(3低现象低现象)(1)(1)凝血酶原时间(凝血酶原时间(Prothrombin time,PTProthrombin time,PT)显著显著 延长延长PTPT的的半衰期半衰期6060小时小时(2.52.5天),正常血清凝天),正常血清凝 血酶原含
4、量为血酶原含量为2020mg/dl,mg/dl,正常正常PTPT为为121214.814.8秒,秒,延长至正常延长至正常2 2倍以上(倍以上(2525120120秒)预后不良秒)预后不良。(3 3)纤维蛋白原明显减少:)纤维蛋白原明显减少:正常值为正常值为150-400150-400mg/dl,mg/dl,其半衰期为其半衰期为9090小时小时(3.53.5天)低于天)低于100100mg/dlmg/dl或进行性降低预后或进行性降低预后 不良不良.举例:病人举例:病人 PT 21”,对照对照 13”13”-(130.6)PTA=100%=39.3%21”-(130.6)对照对照PT-(对照对照0
5、.6)PTA=100%病人病人PT-(对照对照0.6)(2)凝血酶原活动度(凝血酶原活动度(Prothrombin active,PTA)明显下降。明显下降。正常值正常值75-120%,PTA 80%PTA 80%不会因肝衰竭死亡不会因肝衰竭死亡PTA 40%PTA 40%肝细胞坏死的肯定界限肝细胞坏死的肯定界限PTA 30%PTA 30%可能有可能有30%30%的存活机率的存活机率PTA 20%PTA 20%可能有可能有20%20%的存活机率的存活机率 PTA 10%PTA 10%几乎无存活机率几乎无存活机率(3)凝血酶原活动度的粗略估计存活率)凝血酶原活动度的粗略估计存活率(1 1)胆碱脂
6、酶()胆碱脂酶(CHECHE)活性降低;活性降低;(2 2)ASTAST升高和升高和ALTALT相对降低;相对降低;(3 3)AST/ALTAST/ALT增大。增大。2.2.肝酶代谢严重障碍的肝酶代谢严重障碍的3 3特征(特征(1 1低低2 2高)高)(1)(1)胆碱脂酶胆碱脂酶(Cholinesterase,ChE)(Cholinesterase,ChE)活性降低活性降低胆碱酯酶有两种:胆碱酯酶有两种:乙酰胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶(Acetylcholinesterase,AchE)Acetylcholinesterase,AchE)丁酰胆碱酯酶丁酰胆碱酯酶(Butyrylcholinester
7、ase,BuchE)Butyrylcholinesterase,BuchE)丁酰胆碱酯酶在肝细胞制造,主要存丁酰胆碱酯酶在肝细胞制造,主要存在于血浆、中枢神经系统白质和肝脏内,在于血浆、中枢神经系统白质和肝脏内,临床主要检测临床主要检测BuchE,BuchE,正常值为正常值为5400540013200 13200 U/L,U/L,若此酶若此酶3000 3000 U/L,U/L,是肝细胞严是肝细胞严重损坏的标志。重损坏的标志。由于由于ALTALT只分布在肝细胞浆中,故正常肝细只分布在肝细胞浆中,故正常肝细胞胞浆的胞胞浆的AST/ALTAST/ALT 0.6.0.6.急性肝炎患者,急性肝炎患者,A
8、STAST低于低于ALT,ALT,比值比值1.01.2AST/ALT1.2或进行性增大,或进行性增大,是肝细胞坏死的指标,提示预后不良。是肝细胞坏死的指标,提示预后不良。(2 2)ASTAST升高:升高:提示肝细胞内线立体严重破坏提示肝细胞内线立体严重破坏 前白蛋白、白蛋白明显降低,球蛋白前白蛋白、白蛋白明显降低,球蛋白 降低降低 5 5指标均需重视指标均需重视(1 1)前白蛋白(前白蛋白(PAPA)明显降低明显降低(2 2)白蛋白白蛋白 明显降低明显降低 (3 3)球蛋白球蛋白 明显降低明显降低(4 4)A/G A/G 降低降低(5 5)总蛋白总蛋白 明显降低明显降低5指标指标 明显降低:前
9、白蛋白正常值明显降低:前白蛋白正常值200200400400mg/L,mg/L,半衰期为半衰期为4545小时(小时(1.91.9天)。肝胞坏死严重者,几天)。肝胞坏死严重者,几 乎可降至乎可降至0,0,肝细胞修复好转时,肝细胞修复好转时,PAPA随之恢复。随之恢复。前白蛋白临床观察前白蛋白临床观察 低于低于5050mg/L mg/L 提示严重肝损伤提示严重肝损伤 50 50100100mg/L mg/L 提示中度肝损伤提示中度肝损伤 100 100150150mg/L mg/L 提示轻度肝损伤提示轻度肝损伤 (1)前白蛋白()前白蛋白(Prealbumin,PA)5 种血浆白蛋白的基本特征种血
10、浆白蛋白的基本特征 血浆蛋白血浆蛋白 分子量分子量(D)合成部位合成部位 血清正常值血清正常值(g/L)生物半衰期生物半衰期白蛋白白蛋白 66 460 肝细胞肝细胞 45(35-50)18-20天天 转铁蛋白转铁蛋白 79 550 肝细胞肝细胞 3.3(2.6-4.3)8-9天天 前白蛋白前白蛋白 54 980 肝细胞肝细胞 0.3(0.2-0.4)1.9天天 视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白 20 960 肝细胞肝细胞 0.3720.0073 12小时小时 纤维结合蛋白纤维结合蛋白 44 000肝细胞及肝细胞及其他组织其他组织 1.820.16 4-24小时小时 前白蛋白的小结前白蛋白的小结 前
11、白蛋白量前白蛋白量,肝细胞合成肝细胞合成.200 200 至至 400,400,毫克每立升毫克每立升(200-400)(200-400)血清正常值血清正常值,提示好肝功提示好肝功.半衰期极短半衰期极短,期限两天程期限两天程.(1.9.(1.9天天)肝细胞坏死肝细胞坏死,肝脏难合成肝脏难合成.数量迅速少数量迅速少,肝坏死肯定肝坏死肯定.数值少一半数值少一半,吉少预后凶吉少预后凶.评判肝坏死评判肝坏死,比比 PTA PTA 灵灵.肝细胞修复肝细胞修复,数量迅速升数量迅速升.前前白白蛋蛋白白与与肝肝坏坏死死的的关关系系 1)1)肝脏是合成蛋白质的重要器官。肝脏是合成蛋白质的重要器官。重型肝炎病程延长
12、至重型肝炎病程延长至3 34 4周者,白周者,白 蛋白可降低;蛋白可降低;2)2)肝硬化转为慢性肝硬化转为慢性肝衰竭肝衰竭者,者,A/GA/G多多 数倒置数倒置,这是与急性、亚急性肝衰,这是与急性、亚急性肝衰 竭鉴别的有意义的指标。竭鉴别的有意义的指标。(2)白蛋白()白蛋白(Albumin,Alb)降低降低(3)白蛋白白蛋白/球蛋白球蛋白(A/G)A/G)降低降低 亚重亚重,慢重肝患者慢重肝患者A/GA/G 1.21.2(4)球蛋白球蛋白 明显降低明显降低 (5)总蛋白)总蛋白 明显降低明显降低 5指标指标 万物生长靠太阳,万物生长靠太阳,人体生长靠营养。人体生长靠营养。人体要想保健康,人体
13、要想保健康,蛋白必须足够量。蛋白必须足够量。生命源泉蛋白质,生命源泉蛋白质,生长发育病抵抗。生长发育病抵抗。营养物质三要素,营养物质三要素,蛋白、脂肪、葡萄糖。蛋白、脂肪、葡萄糖。热量至少热量至少2 2千卡,千卡,劳动轻重逐级长。劳动轻重逐级长。肝病营养有要求,肝病营养有要求,高蛋低脂平常糖。高蛋低脂平常糖。热卡热卡 2 2 至至 2 2千千5 5,2 2、2 2、6 6比较恰当。比较恰当。重肝蛋白质的重要性重肝蛋白质的重要性抗体激素各种酶,抗体激素各种酶,全由蛋白质担当。全由蛋白质担当。蛋白缺乏抗力低,蛋白缺乏抗力低,体重减轻缺营养。体重减轻缺营养。热卡不足糖异生,热卡不足糖异生,储备不够低
14、血糖。储备不够低血糖。胶渗压低于胶渗压低于2525,全身水肿逐渐长。全身水肿逐渐长。公斤公斤1-21-2克蛋白,克蛋白,每日至少保此量每日至少保此量 肝病肝病2 2克蛋白质,克蛋白质,多数专家此主张。多数专家此主张。重肝蛋白质的重要性重肝蛋白质的重要性 4.胶体渗透压胶体渗透压 障碍障碍 3 特征特征(1 1)胶体渗透压的概念胶体渗透压的概念 一克白蛋白可产生渗透压一克白蛋白可产生渗透压6 6mmHg,mmHg,是球蛋白渗透压的是球蛋白渗透压的 4 4倍。倍。故球蛋白产生透压为故球蛋白产生透压为 6/4=1.5 6/4=1.5mmHgmmHg(2 2)胶体渗透压与蛋白质的关系)胶体渗透压与蛋白
15、质的关系:形成以下三公式形成以下三公式:1)胶体渗透压胶体渗透压=A A 6 6 G G 1.5 1.5 2)胶体渗透压胶体渗透压=A A 5.54 5.54 G G 1.43 25 mmHg 1.43 25 mmHg 3)胶体渗透压胶体渗透压=3.56 3.56 A+G=K(A+G=K(常数常数)举例举例1 1:正常人:正常人:A=4.0 G=3.5A=4.0 G=3.5 4.04.0 5.54+5.54+3.53.5 1.43=22.16+5.01.43=22.16+5.0 =27.1627.16 mmHg mmHg 病例病例 2.2 2.2 5.54+4.6 5.54+4.6 1.43
16、1.43 1818 mmHg mmHg 举例2:不同蛋白量所得的数值(g/dl)4.0 3.56+3.0=17.2 3.5 3.56+3.0=15.46 3.0 3.56+3.0=13.68 2.5 3.56+3.0=11.9若若 17mmHg 则预后不良则预后不良(4)胶体渗透压与腹水的关系:)胶体渗透压与腹水的关系:胶体渗透压胶体渗透压=3.56 A+G=K 正常正常 16 若若 14.2则可出现腹水。则可出现腹水。4.胶体渗透压胶体渗透压 障碍障碍 3 特征特征 (1 1)血清胆固醇)血清胆固醇 明显减低明显减低(2 2)甘油三脂)甘油三脂 明显减低明显减低 (3 3)其它脂蛋白)其它脂
17、蛋白 降低降低 5.血脂合成血脂合成 严重障碍严重障碍 3特征特征(3 3低现象)低现象)(1 1)血清胆固醇)血清胆固醇(Cho)(Cho)和胆固醇脂和胆固醇脂(Che)(Che)明显减低。明显减低。胆固醇在肝细胞微粒体内合成,合成胆固醇在肝细胞微粒体内合成,合成过程中需经多次酶促进反应才能完成。过程中需经多次酶促进反应才能完成。血浆中胆固醇血浆中胆固醇(60(6080%)80%)主要来自脏主要来自脏,严重肝细胞损伤时,胆固醇在肝脏内严重肝细胞损伤时,胆固醇在肝脏内 合成减少,故血浆中的胆固醇明显下降。合成减少,故血浆中的胆固醇明显下降。正常血浆胆固醇总量为正常血浆胆固醇总量为2.83-2.
18、83-6.00 6.00mmol/L(110-230mg/dl).mmol/L(110-230mg/dl).若低于若低于2.52.5mmol/L(97mg/dl),mmol/L(97mg/dl),示预示预 后不良。后不良。人体胆固醇人体胆固醇,双重途径来。双重途径来。外源和内生外源和内生,分别分别 2 2、8 8开。开。内源肝合成内源肝合成,外源食物来。外源食物来。正常正常 3 3至至 6,6,高低均病态。高低均病态。肝细胞坏死肝细胞坏死,胆固醇低态。胆固醇低态。低低 于于 2.5,2.5,严重肝损坏。严重肝损坏。低低 于于 1.0,1.0,死亡即将来。死亡即将来。胆胆固固醇醇小小结结 5.血
19、脂合成血脂合成 严重障碍严重障碍 3特征特征(3 3低现象)低现象)(2 2)甘油三脂)甘油三脂(Triglycerides,TGTriglycerides,TG)明显降低明显降低 正常值正常值 0.56-1.70 0.56-1.70mmol/Lmmol/L (20 (20 _ _110110mg/dl),mg/dl),肝细胞坏死时明显下降。肝细胞坏死时明显下降。(3)多种脂蛋白降低多种脂蛋白降低 如高密度脂蛋白胆固醇如高密度脂蛋白胆固醇(High density lipoprotein cholesterol,HDL-C)降低:降低:正常值正常值0.6-1.6mmol/L,占占Tcho 的的
20、 25-30%,重肝和肝硬化者降低。重肝和肝硬化者降低。(1)(1)血糖降低血糖降低 血糖血糖 2.52.5mmol/L(45mg/dl)mmol/L(45mg/dl)为低血糖为低血糖,低血糖常发生在急性重型肝炎的极早期,低血糖常发生在急性重型肝炎的极早期,若在静脉输注葡萄糖前取血查血糖浓度,若在静脉输注葡萄糖前取血查血糖浓度,常可明确诊断。常可明确诊断。(2)(2)低血糖症三联征低血糖症三联征(WhippleWhipple三联三联 征征)1)1)血糖低于血糖低于2.52.5mmol/L(45mg/dlmmol/L(45mg/dl 2)2)有低血糖的症状与体征有低血糖的症状与体征.当低血糖与昏
21、迷症状同当低血糖与昏迷症状同 时发生时,常被忽略。时发生时,常被忽略。3)3)给于糖治疗症状缓解。给于糖治疗症状缓解。(3)(3)低血糖的原因低血糖的原因:大块肝组织坏死时大块肝组织坏死时,肝肝 内糖元耗竭内糖元耗竭,肝糖元合成和糖元异生作肝糖元合成和糖元异生作 用减弱。用减弱。1)1)由于肝细胞坏死对胰岛素的分解由于肝细胞坏死对胰岛素的分解 减弱减弱,使血糖浓度降低,导致低使血糖浓度降低,导致低 血糖。血糖。2)2)肝糖原储存减少肝糖原储存减少,极易出现低糖极易出现低糖.3)3)血清中胰岛素水平增高血清中胰岛素水平增高.(1 1)总胆红素(总胆红素(Total bilirubin,Total
22、 bilirubin,T-Bil T-Bil)升高升高 除急性重型肝炎早期者外,血清胆除急性重型肝炎早期者外,血清胆 红红 素均超过素均超过171171mol/L(10mg/dl)mol/L(10mg/dl)。亚急亚急 性重型肝炎的胆红素深度与预后有关。性重型肝炎的胆红素深度与预后有关。急性重型肝炎由于时间短,总胆红素急性重型肝炎由于时间短,总胆红素 升高不如亚重慢重突出升高不如亚重慢重突出,不完全呈正相不完全呈正相 关关系。关关系。(2 2)D-BiL/T-BiL D-BiL/T-BiL 60-65%60-65%提示提示 肝性黄疸肝性黄疸;大于大于70%70%提示胆汁郁积或肝提示胆汁郁积或肝
23、外梗阻。外梗阻。(3 3)-胆红素(胆红素(-BiLBiL)降低降低:正常值正常值3-4.53-4.5mg/dl,mg/dl,它是单葡萄糖醛酸胆红素与白它是单葡萄糖醛酸胆红素与白 蛋白结合的复合物。蛋白结合的复合物。严重肝损害时严重肝损害时-BiLBiL44-90%,BiL/T-BiL44-90%,此值此值 可作为预后判断的指标之一可作为预后判断的指标之一。1凝:凝血酶原活动度(凝:凝血酶原活动度(PTA)降降低低2酶:酶:胆碱脂酶胆碱脂酶 降降低低3白;白;白蛋白,前白蛋白,白蛋白,前白蛋白,总蛋白,总蛋白,A/G 明显明显降降低低4压压:胶体渗透压胶体渗透压 明显降低明显降低5脂:脂:胆固
24、醇胆固醇 降低降低6糖:糖:血糖血糖 降低降低7胆:胆:胆红素胆红素 升高升高 丙酶迅速降,丙酶迅速降,黄疸直线升。黄疸直线升。酶黄反方向,酶黄反方向,形成分离征。形成分离征。草酶相对高,草酶相对高,草丙比值升。草丙比值升。凝酶时间长,凝酶时间长,P T AP T A近零。近零。胆固醇极低,胆固醇极低,肝脏难合成。肝脏难合成。白总蛋白低,白总蛋白低,全身水肿征。全身水肿征。凡有指标一,凡有指标一,生命难保存。生命难保存。肝衰竭五指标肝衰竭五指标酸碱平衡四四歌(酸碱平衡写照)酸碱平衡四四歌(酸碱平衡写照)酸碱离子欲平衡,酸碱离子欲平衡,理应符合理应符合10个个 4。碳酸分压为碳酸分压为 4 0,
25、碳酸氢根碳酸氢根 24。氢离子数为氢离子数为 4 0,酸碱度值酸碱度值 7.4。钠的浓度钠的浓度 1 4 0,钾离子数应为钾离子数应为 4。钙镁相加等于钙镁相加等于 4,氯的浓度氯的浓度 104。阴离子隙阴离子隙 3 个个 4,恰是恰是 5减减 2个个 4。钠减氯减碳酸根,钠减氯减碳酸根,恰是阴离子间隙。恰是阴离子间隙。尽管机理多复杂,尽管机理多复杂,目标只须对准目标只须对准 4。一项超出范围数,一项超出范围数,失衡紊乱需处置。失衡紊乱需处置。内环境好恢复快,内环境好恢复快,运筹帷幄病好治。运筹帷幄病好治。8.电解质紊乱与酸碱失衡电解质紊乱与酸碱失衡阳离子阳离子mmol/L 阴离子阴离子mmo
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