肌电图神经科医生课件.ppt

1、神经电生理神经电生理应用范围应用范围神经内、外科骨科康复科精神科内分泌，儿科等颈丛颈丛臂丛臂丛胸神经前支胸神经前支腰丛腰丛骶丛骶丛C5T1L4-L5全部全部S，CO腰骶干T1T12T12L4C1C4S1S2S3*运动神经传导（运动神经传导（MCVsMCVs）：）：单位：d-mm L-ms CV-m/sRS1CMAP CMAP 波幅波幅d1d2L2t1=L2-L1 t2=L3-L2CV1=d1/t1 CV2=d2/t2L1S2*感觉神经传导（感觉神经传导（SCVs）：）：单位：d-mm L-ms CV-m/sSSRRddSLSNAP SNAP 波幅波幅 多次刺激、叠加平均CV=d/t(L)逆向法

2、逆向法顺向法顺向法MUAP的变异性A：稳定的MUAP B-D：神经源性损害时MUAP不稳定 E-F：MG（重症肌无力）时的MUAP不稳定性MUAP波幅波幅MUAP时限时限MUAP相位和转折相位和转折典型的神经源性损害改变：MUP时限增宽、波幅增高，长时限高波幅的多相电位增多，募集减少典型的肌源性损害改变：MUP的时限缩短、波幅降低，短时限低波幅的多相电位增多，早募集新生电位：短时限低波幅的复杂MUAP；与肌源性损害的区别主要在于不稳定性以及伴有大量自发电位。三、三、1、检测内容 测定参数主要包括F波出现率以及F波传导速度或潜伏期。2、结果判断和意义 与周围神经MCV不同的是，它可以反映运动神经

3、近端的传导功能，特别当刺激点远端正常时，F波异常可以提示神经根、神经丛、近端运动神经的病变。F波出现率下降，是脱髓鞘病变最早的表现。F波传导速度的减慢，提示近端存在脱髓鞘病灶。当刺激点远端存在严重的病变，例如严重的腕管综合征或肌病等，远端CMAPS波幅明显下降时，也会导致F波的异常。3、临床应用1）急性炎性脱髓鞘性神经病（AIDP）和CIDP等神经根神经病的诊断：AIDP早期可以仅仅表现为F波的出现率降低。F波与病情有一定的相关性，如AIDP无力较轻微者，F波往往正常。2）颈椎病、腰椎病神经根病变的辅助判断：临床和F波之间有丝毫不平行，F波异常，可以提示近端存在病变；如果F波正常，并不能排除近

4、端病变。因为F波可通过多个根上传，仅为部分前角细胞兴奋后传出的结果。s sR脊髓前角运动神经元脊髓前角运动神经元F F波检测原理波检测原理 F F波提供了一种检测波提供了一种检测(上肢上肢)周围神经近心端功能状况的手段周围神经近心端功能状况的手段刺激点至脊刺激点至脊髓传导时间髓传导时间t t/2/2F FM Ms st tt tM Mt tF Ft=tt=tF Ft tM M出现率出现率79%79%刺激强度刺激强度 小小大大s s四、重复神经电刺激（四、重复神经电刺激（RNS）1、检测参数 包括低频RNS（刺激频率5Hz）和高频RNS（刺激频率5Hz）。低频RNS主要观察波幅是否递减和递减的程

5、度；高频RNS主要观察波幅是否存在递增和递增的程度。2、结果判定和意义 RNS主要用于神经肌肉接头部位病变的诊断，而且可以鉴别突触前膜和突触后膜的病变。1）低频刺激波幅递减，反映突触后膜的病变，如重症肌无力。2）高频刺激波幅递增，反映突触前膜的病变，如Lamber-Eaton综合征和肉毒杆菌毒素中毒。3）神经肌肉接头处存在病变即有可能产生RNS测定的异常，如ALS、代谢性肌病或离子通道肌病以及某些药物的使用等，连续重复刺激后也可以出现波幅的递减或递增。临床解释时需要注意。3、临床应用 主要用于重症肌无力、Lamber-Eaton综合征和肉毒杆菌毒素中毒的诊断和鉴别诊断。乙酰胆乙酰胆 碱酯酶碱酯

6、酶神经轴突末梢神经轴突末梢 乙酰胆乙酰胆 碱囊泡碱囊泡肌细胞肌细胞 乙酰胆碱受体乙酰胆碱受体 终终板板后后膜膜终板前膜终板前膜 结构：结构：机理：机理：肌松药作用机理：肌松药作用机理：阻止囊泡释放、乙酰胆碱失活、阻止囊泡释放、乙酰胆碱失活、酶失活、受体失活酶失活、受体失活重症肌无力：重症肌无力：乙酰胆碱酯酶缺乏症乙酰胆碱酯酶缺乏症终板病的类型：终板病的类型：前膜病变、后膜病变、酶前膜病变、后膜病变、酶正常正常重症肌无力重症肌无力波形波形刺激：连续脉冲刺激：连续脉冲 周围神经周围神经 频率频率1、3、5、10、30Hz记录：小指展肌、三角肌、记录：小指展肌、三角肌、眼轮匝肌眼轮匝肌观察：观察：C

7、MAP波幅、面积波幅、面积 衰减百分比衰减百分比神经：尺、腋、面神经：尺、腋、面阳性：增减大于阳性：增减大于15%判定：低频判定：低频(3-5Hz)递减递减 重症肌无力重症肌无力 高频高频(10-30Hz)递增递增 L_E综合征、癌性肌病综合征、癌性肌病五、瞬目反射（五、瞬目反射（Blink反射）反射）1、检测内容 包括同侧和对侧刺激三叉神经，在双侧眼轮匝肌记录其反应的潜伏期，包括双侧的R1、R2、R2.2、结果判断和意义 根据双侧潜伏期异常的特点，可以反应三叉神经传入、或面神经传出以及脑桥中枢的病变。3、临床应用1）三叉神经通路和面神经通路周围和中枢病变的辅助定位诊断，特别是脑干外病变的诊断

8、。2）判断面神经炎的预后。3）眼睑痉挛或面肌痉挛者，可以出现瞬目反射的潜伏期缩短，波幅增高的现象。4）部分帕金森病患者也可以出现瞬目反射的波幅增高。S SL LS SR RR Ra aR Rr rR Ra aR Rr r面面N N面面N N展展N N核核三叉脊束核三叉脊束核外侧网状结构外侧网状结构内的中间内的中间N N元元S SR RR2R2S SR RR1R1R2R2S SL LR1R1R2R2S SL LR2R2面面N N核核三叉三叉N N节节三叉三叉N N主核主核六、H反射1、测定参数 最有价值的参数是H反射的潜伏期，部分研究者也测定其波幅。2、结果判断和意义 可以反映感觉传入和运动传出

9、通路的病变，有助于发现反射弧近端的病变。正常人腓肠肌较易记录到H反射，而其他部位也可以记录到H反射。上肢或其他部位H波检测时应注意双侧对比。3、临床应用1）S1神经根病变的诊断：一般常于腘窝刺激胫神经，腓肠肌记录，用于腰骶神经根病变的辅助诊断。2）脱髓鞘性神经根神经病也表现为H反射异常。sMHS刺激强度增大刺激强度增大S反射弧机理反射弧机理 tHtMtt=tHtM刺激点至脊刺激点至脊 髓传导时间髓传导时间 t/2t/21/21/2突触延搁时间突触延搁时间 H H反射提供了一种检测反射提供了一种检测(下肢下肢)周围神经近心端功能状况的手段周围神经近心端功能状况的手段 VEP VEP 原理原理棋盘

10、格模式翻转刺激棋盘格模式翻转刺激VEP PRVEPVEP PRVEP 是临床实用的是临床实用的VEP VEP 闪光刺激闪光刺激VEPVEP 可以用于各种年龄、各种意识状态的病人。可以用于各种年龄、各种意识状态的病人。例如婴幼儿、昏迷病人等例如婴幼儿、昏迷病人等 波形不稳定、变异较大，仅供参考波形不稳定、变异较大，仅供参考 OzO1O2FPz单眼全视野单眼全视野 距离距离70-100cm70-100cm棋盘格模式棋盘格模式翻转刺激演示翻转刺激演示PRVEP PRVEP 波形波形 意义意义 视觉暂留视觉暂留 BAEP 10ms SLSEP 40ms 刺激屏刺激屏 视网膜视网膜 锥细胞锥细胞 视皮层

11、视皮层 光光化学化学电电 ms级级视神经视神经 光速光速 有髓纤维有髓纤维 Ms级级O1O2Oz三个波三个波 主要观察主要观察P100 波幅、潜伏期波幅、潜伏期P100N75N145P100的改变反映视觉通路的功能的改变反映视觉通路的功能 O1、O2分别反映分别反映 左右视皮层反应左右视皮层反应 正常成人正常成人P100潜伏期潜伏期:1025 P100来源于视角中心来源于视角中心6-12 比较比较BAEP、SLSEP、PRVEP的潜伏期的潜伏期结合结合PRVEP原理分析原理分析 P100既不是一级既不是一级视觉皮层原发反应，更不是视觉通路的视觉皮层原发反应，更不是视觉通路的电活动，是视觉中枢对

12、电活动，是视觉中枢对“棋盘格模式翻转棋盘格模式翻转”刺激的刺激的“感知感知”单侧完成后转换单侧完成后转换受检者注视红色标志受检者注视红色标志 半视野刺激半视野刺激 PRVEPPRVEP可定位视交叉前后病变可定位视交叉前后病变123交叉前交叉前 左眼，左右半野左眼，左右半野 交叉交叉 左眼，右半野左眼，右半野 右眼，左半野右眼，左半野交叉后交叉后 左眼，左半野左眼，左半野 右眼，右半野右眼，右半野PRVEP PRVEP 应用应用 1、眼科应用、眼科应用 视力障碍的鉴别视力障碍的鉴别2、视神经炎、视神经炎3、多发性硬化、多发性硬化4、前视路压迫性疾病、前视路压迫性疾病5、弥散性中枢神经系统疾病、弥

13、散性中枢神经系统疾病6、后视路病变、后视路病变P100P100的改变反映视觉通路的功能改变的改变反映视觉通路的功能改变 PRVEP PRVEP 应用应用 PRVEP与眼底检查、视网膜电图等结合与眼底检查、视网膜电图等结合可以定位视力损害的部位可以定位视力损害的部位*识别诈病者识别诈病者 与与BAEP不同，不同，PRVEP因为其神经发生源因为其神经发生源在视觉皮层，所以它可以直接反映视觉功能在视觉皮层，所以它可以直接反映视觉功能即：即：PRVEP正常，视力正常正常，视力正常 反之，视力正常，反之，视力正常，PRVEP异常，则说明了异常，则说明了PRVEP的敏感性高，可以发现临床下改变的敏感性高，

14、可以发现临床下改变眼科应用眼科应用 PRVEP PRVEP 应用应用 *视神经炎与视神经脊髓炎视神经炎与视神经脊髓炎 PRVEPPRVEP异常率可高达异常率可高达100%100%；应与下肢；应与下肢SEPSEP结合结合*多发性硬化多发性硬化 PRVEPPRVEP已成为该病诊断的必行检查；应与已成为该病诊断的必行检查；应与SEPSEP结合结合*前、后视路压迫性疾病前、后视路压迫性疾病 PRVEPPRVEP可以定位后颅窝占位等的准确位置可以定位后颅窝占位等的准确位置*弥散性中枢神经系统疾病弥散性中枢神经系统疾病 各种原因引起的脑部改变，均可以通过各种原因引起的脑部改变，均可以通过PRVEPPRVE

15、P评价评价 视觉通路的功能改变，进而评估病变程度和预后视觉通路的功能改变，进而评估病变程度和预后神经科应用神经科应用 5.6ms5.6ms刺刺激激侧侧掩掩蔽蔽侧侧图图形形方法方法 神经发生源神经发生源 喀喇声喀喇声白噪声掩蔽白噪声掩蔽脉冲电流脉冲电流BAEP BAEP 原理原理A2A2CzA1A1A2A2CzCzA1A1CzCz掩蔽侧波形反映了脑干掩蔽侧波形反映了脑干听觉系统交叉通路的功能听觉系统交叉通路的功能、波波 主要观察主要观察、波波 听神近脑段听神近脑段听神经近蜗段听神经近蜗段耳蜗核耳蜗核上橄榄核上橄榄核下丘脑（斜方体）下丘脑（斜方体）出波稳定、变异小、定位明确出波稳定、变异小、定位明

16、确临床应用价值大临床应用价值大特特点点刺激刺激 记录记录 反映：反映：耳蜗耳蜗下丘脑（听辐射前）下丘脑（听辐射前）SLSEPSLSEP原理原理 *传导传导*刺激刺激脊髓深感觉（本体感觉）传导通路脊髓深感觉（本体感觉）传导通路到达顶叶本体感觉皮层到达顶叶本体感觉皮层脉冲电流脉宽脉冲电流脉宽0.1-0.2ms 0.1-0.2ms、频率、频率3-5Hz3-5Hz上肢上肢 腕腕 正中神经正中神经下肢下肢 内踝内踝 胫神经胫神经CzFPzC3FPzC4SLSEPSLSEP记录记录上肢上肢 C3/C4 C3/C4-FPz-FPz下肢下肢 Cz-FPzCz-FPzSLSEPSLSEP波形及意义波形及意义 波

17、形命名波形命名 方向方向+时间时间上肢上肢 右右 C3C3左左 C4C4N20N20P25P25N35N35N9N9右右 ErbErbs s左左 ErbErbs s下肢下肢 10ms/D10ms/D右右 CzCz左左 CzCzP40P40N50N50P60P60N8N8右腘窝右腘窝左腘窝左腘窝SLSEP神经发生源、应用价值神经发生源、应用价值一级皮层原发反应一级皮层原发反应 SLSEPSLSEP特点：图形稳定特点：图形稳定 个体差异小个体差异小 重复性好重复性好 不受意识状态影响不受意识状态影响N20N20P40丘脑腹后外侧核丘脑腹后外侧核 神经发生源的研究是各种诱神经发生源的研究是各种诱发电

18、位研究的一个很重要的发电位研究的一个很重要的方面方面明确的传导通路和神经发生明确的传导通路和神经发生源是诱发电位应用的基础源是诱发电位应用的基础SLSEP观察指标与常见异常改变观察指标与常见异常改变 潜伏期潜伏期 波幅波幅 msmsuVuV波幅波幅:轴索及髓鞘的完整性轴索及髓鞘的完整性 潜伏期潜伏期:髓鞘的完整性髓鞘的完整性反映传导通路中的神经纤维反映传导通路中的神经纤维 （外周段、中枢段）：（外周段、中枢段）：国人正常值：潜伏期国人正常值：潜伏期 37ms37ms 波幅：波幅：1 110uV 10uV 个体差异大个体差异大波幅波幅:下降、离散下降、离散潜伏期潜伏期:延长延长周围感觉纤维周围感

19、觉纤维脊髓脊髓深感觉深感觉传导通路传导通路大脑感觉皮层大脑感觉皮层 47.147.1LD1LD1LD2LD210ms/D10ms/D刺激：皮节刺激记录：随刺激位置上升从Cz逐渐旁开应用：脊髓损害定位优点：与下肢SEP结合，可以准确定位脊髓损害部位缺点：操作费时、病人不易合作；诱发电位出波不太清晰稳定L3L3L1 L1 T11T11T9 T9 T7T7T5T5T3T3损害平面以下波幅下降损害部位潜伏期差明显大于正常LD1LD210ms/D损害平面以上波幅下降损害部位潜伏期差明显大于正常刺激：内踝胫神经刺激：内踝胫神经 记录：分节段记录记录：分节段记录 应用：准确定位脊髓应用：准确定位脊髓 损伤平面损伤平面反应性质：脊髓动作电位反应性质：脊髓动作电位 T2T4T6T8T10T12优点：与下肢SEP结合，可以准 确定位脊髓损害部位缺点：操作费时、病人不易合作 诱发电位出波不太清晰稳定记录方法：记录方法：表面、脊间韧带、硬膜外表面、脊间韧带、硬膜外 记录点记录点