老年恶性室性心律失常的药物治疗-课件.ppt
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1、恶性室性心律失常的界定室律 230bpmQRS形态 Mutiform 稳定性 Accelerated血流动力学状况 Unstable 冠心病,尤其合并有心肌梗死时发生率明 显上升。各种类型心肌病,尤其合并有心功能不全 时,目前在我国由此引发的恶性心律失常超过了心肌梗死。电解质紊乱无器质性心脏病证据 ECG正常ECG异常 长QT综合征 Brugada综合症特发性室速危险分层(一)1.器质性心脏病伴左心功能不全,EF0.352.MI、心室晚电位(),Holter提示持续性或非持续性VT3.电生理检查时早搏刺激很容易诱发持续性或非持续性VT,普鲁卡因胺无效。4.无器质性心脏病,心电图正常,但可记录到
2、与昏厥有关的VT/VF。5.LQT或Brugada综合症者,只要有部分心电图上记录到特征性的改变就有意义。高危高危 目前认为昏厥患者伴有上述指标者,应该被视为目前认为昏厥患者伴有上述指标者,应该被视为危险分层(二)低危低危室速的临床类型(一)根据形态结合持续时间分为4类:单形持续性,单形非持续性,多形持续性,多形非持续性。根据机制结合病因分类:器质性心脏病室速,多为折返所致,VT 也多为单形性。多发生于:急性心肌缺血、药物、电解质紊乱、通道疾病等所引起的VT,机制较为复杂,有自律性增加、触发活动、特殊折返等机制所致,VT多为多 形性,在临床上区分起来比较困难。室速的临床类型(二)根据危险程度分
3、类根据危险程度分类:良性VT,一部分没有器质性心脏病证据,表现为室早或非持续性VT,没有预后意义,另一部分有器质性心脏病,有独立的预后意义,多见于冠心病和心肌病。恶性VT,能引起血流动力学障碍或晕厥,多有器质性心脏病,可以是单形性也可以是多形性的,不稳定,频率逐渐加速恶化为室性扑动或颤动。药物的分类和作用机制(一)I I 类类 直接的膜作用,阻止内向快钠内流(INa),根据其与同道蛋白结合、解离的动力学分不同为:I IA A 类类 抑制动作电位0相上升速率(Vmax),延缓传导和 复极。包括奎尼丁、普鲁卡因酰胺、丙吡胺。I IB B 类类 对正常组织的Vmax无影响,但可抑制异常纤维 Vmax
4、缩短复极时间。包括利多卡因、美西律、苯妥英钠。I IC C 类类 显著抑制Vmax,显著减缓传导,对复极影响小。包括心律平、氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪。药物的分类和作用机制(二)II 类 受体阻滞剂。阻断交感神经的受体,如美托洛尔等。III 类 钾通道阻滞剂。延长动作电位时程,延长复极和不应期。胺碘酮、索他洛尔、依波利特、多非利特、Azimilide等。类 钙通道阻滞剂。维拉帕米、地尔硫卓等。药物治疗策略1.根据非侵入性方法选择个体化的AAD治疗。主要是抑制动态心电图中PVC。2.根据侵入性方法选择个体化的AAD治疗。主要抑制程控电刺激诱发的VT。3.经验性应用受体阻滞剂。4.经验性应用胺碘酮。
5、稳定VT的治疗原则(一)单形性单形性 VT心功能正常心功能正常心功能减退心功能减退(EF)选择其中一种普鲁卡因胺索它洛尔胺碘酮利多卡因静脉给药 胺碘酮150mg/10min利多卡因0.50.75mg/kg同步直流电复律失败稳定VT的治疗原则(二)多形性多形性 VTQT间期 正常QT间期 延长(TdP)改善缺血纠正电解质紊乱受体阻滞剂利多卡因胺碘酮普鲁卡因胺索它洛尔给药超速抑制先天性者镁剂异丙肾利多卡因苯妥英钠同步直流电复律失败纠正电解质紊乱失败,且心功能受损血流动力学稳定VT的治疗-药物选择血流动力学不稳定VT/VF治疗治疗原则治疗原则 立即电击终止,VT 同步直流电复律 VF 非同步除颤无脉
6、搏VT或心脏骤停VF 连续电击3次恶性室性心律失常的治疗(一)1.近年来大规模的临床试验(AVID、CIDS、CASH、MADIT、MUSTT)证实ICD可以显著降低总死亡率,治疗恶性心律失常,预防心源性猝死的效果明显优于抗心律失常药物,是恶性心律失常患者的首选治疗方法。药物治疗用于没有经济条件或不接受ICD治疗的患者,或与ICD合用减少发作次数或是发作的频率减慢而利于抗心动过速起搏终止。最常用的药物是胺碘酮和索它洛尔。2.药物治疗首选胺碘酮,负荷量一般为7克,维持量200-300mg/d,体重较大者须根据疗效适当增加负荷量或维持量,减量不宜过早或过快,否则容易复发,服药半年后开始减量比较合适
7、,每2-3个月减一次。恶性室性心律失常的治疗(二)3.毒副作用 肺和甲状腺定期检查,胸片和甲功检查至少1次/半年。T3改变或肺间质病变是立即停药指征。单纯T4或TSH改变不一定需马上停药,严密观察。4.次选药物:索他洛尔。心功能正常患者可选,一般用量160-320mg/d,分两次。QT间期超过0.5S或用药前的25%时是停药指征,否则易引起TdP。注:注:1.CAST试验结果表明,I类药物增加冠心病心律失常病人的总死亡率,故这类病人不宜选用I类药物。2.非冠心病人如无心功能不全,在不适合用胺碘酮或索他洛尔,或因毒副作用被迫停药后可以试用I类药。VT/VF:有复发倾向,后果严重,因此对VT/VF
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