糖尿病胰岛素治疗上1课件.ppt

1、糖尿病胰岛素治疗上 主要内容主要内容 胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素分泌与血糖的关系 胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗的适应症 胰岛素治疗的方法胰岛素治疗的方法 胰岛素替代治疗注意点胰岛素替代治疗注意点 诺和锐临床应用状况诺和锐临床应用状况胰岛素分泌和代谢胰岛素分泌和代谢基础状态基础状态:血糖血糖70110mg/dl,70110mg/dl,分泌分泌1u/1h1u/1h高血糖时高血糖时:分泌分泌5u/1h5u/1h低血糖时低血糖时(30mg/dl):30mg/dl):停止分泌停止分泌内源胰岛素先进入肝脏内源胰岛素先进入肝脏,50%60%,50%60%在肝脏代谢在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的门脉血

2、胰岛素是外周动脉的2323倍倍,静脉的静脉的3434倍倍半寿期半寿期:内源胰岛素内源胰岛素5min,5min,静脉注射外源胰岛素静脉注射外源胰岛素20min20minCP:5%CP:5%在肝脏代谢在肝脏代谢;CPCP半寿期半寿期:11.1 min;:11.1 min;CPCP外周血浓度是胰岛素的外周血浓度是胰岛素的5 5倍倍胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：2 2型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理 胰岛素胰岛素 敏感性敏感性 胰岛素胰岛素 分泌分泌大血管病变大血管病变 30%50%50%50%70%-100%40%70%150%10%100%100%2型型 糖尿病糖尿病 糖

3、耐量低减糖耐量低减 血糖代谢血糖代谢 受损受损 正常糖代谢正常糖代谢 2型糖尿病的发生（经瑞典S.Karger AG和Basel的同意，引自Groop L.C的文章：非胰岛素依赖型糖尿病的病因。文章出处：Leslie RDG等，于1997年编著的糖尿病发病的分子机制一书的第22章，131156页。）细胞功能衰竭细胞功能衰竭Adapted from UKPDS 16:Diabetes 1995:44:1249-1258Adapted from UKPDS 16:Diabetes 1995:44:1249-1258 细胞功能细胞功能(%)(%)诊断后年数诊断后年数UKPDSUKPDSUKPDS:2

4、UKPDS:2型糖尿病单一药物疗效型糖尿病单一药物疗效单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖肥胖)HbA1cHbA1c控制在控制在8%8%以下病例以下病例3 3年年 半数半数6 6年年 3538%3538%9 9年年 1621%1621%结论结论 单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要每日两次分别注射诺和锐TM和NPH内源胰岛素先进入肝脏,50%60%在肝脏代谢;晚10点后使用中效或长效胰岛素B NPH按空腹血糖由病人

5、自己调节单一药物治疗效差，逐年减退。早餐前追加20%,3日后调整剂量，每次调整量在2-4 units酮体水平早餐前 NPH 联合口服降糖药CP外周血浓度是胰岛素的5倍门脉血胰岛素是外周动脉的23倍,静脉的34倍FPG6mmol(108mg)3次，+2单位一般睡前NPH FPG满意后每日两次分别注射诺和锐TM和NPH目前临床上常使用的方案FPG6mmol(108mg)3次，+2单位2 2型糖尿病合理治疗方法型糖尿病合理治疗方法 Matthaei S,et al.Endocr Rev 21:585,2000病人教育饮食控制锻炼二甲双胍噻唑烷二酮磺脲类胰岛素80 120 160 200空腹血糖(mg

6、/dl)100806040200OGTT时平均胰岛素水平(mU/l)胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗的适应症l 对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者达标的患者l 口服降糖药治疗继发失效口服降糖药治疗继发失效-胰岛素联合治疗胰岛素联合治疗l 对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗 补充治疗的适应症补充治疗的适应症 补充治疗的方法补充治疗的方法空腹高血糖的原因空腹高血糖的原因 药物作用在夜间减弱药物作用在夜间减弱“黎明黎明”现象：现象：Somogyi Somogyi现象：

7、现象：在在2 2型糖尿病治疗中使用型糖尿病治疗中使用睡前中效胰岛素的理论依据睡前中效胰岛素的理论依据 能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖 中效胰岛素的最大活性是在睡前用药后的中效胰岛素的最大活性是在睡前用药后的8 8小小时，正好抵消在时，正好抵消在6:009:006:009:00之间逐渐增加的胰之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象）岛素抵抗（黎明现象）最低的血糖水平常出现在病人醒来时（最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7AM7AM），），易于自我监测血糖，避免出现低血糖易于自我监测血糖，避免出现低血糖 依从性好，操作简单、快捷依从性好，操作简单、快捷Tama

8、s et al.3日后调整剂量，每次调整量在2-4 unitsTamas et al.胰岛素使用量的改变：60 U/day 52 U/day 0.睡前10%(可少量进食)2%44%0.药物作用在夜间减弱基础铺垫好，餐前R不应过大，晚餐可能需要并三次R占其余部分，皮下注射给药方式中外源胰岛素对个体降糖作用的估计早餐前 NPH 联合口服降糖药早餐多,中餐少,晚餐中量,睡前小B NPH按空腹血糖由病人自己调节早餐前 NPH 联合口服降糖药75 U/kg/day文章出处：Leslie RDG等，于1997年编著的糖尿病发病的分子机制一书的第22章，131156页。早餐前 NPH 联合口服降糖药禁忌症内

9、生胰岛功能差的DMB:如果存在胰岛素抵抗如何处理？合用胰岛素的建议合用胰岛素的建议继续使用口服降糖药物继续使用口服降糖药物晚晚1010点后使用中效或长效胰岛素点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为初始剂量为0.2 0.2 units/kgunits/kg监测血糖监测血糖3 3日后调整剂量，每次调整量在日后调整剂量，每次调整量在2-4 2-4 unitsunits空腹血糖控制在空腹血糖控制在4-8 4-8 mmol/L(mmol/L(个体化个体化)睡前胰岛素睡前胰岛素(B Ins)(B Ins)联合治疗方案比较联合治疗方案比较 随机分组，口服药安慰剂对照，疗程随机分组，口服药安慰剂对照，疗程1 1年

10、年 组别组别 B Ins+B Ins+格列苯脲格列苯脲 B Ins+B Ins+二甲双胍二甲双胍 B Ins+B Ins+格列苯脲格列苯脲+二甲双胍二甲双胍 B Ins+B Ins+早上早上InsIns 用药用药 二甲双胍，早、晚餐前各二甲双胍，早、晚餐前各500 mg500 mg 格列苯脲早餐前格列苯脲早餐前3.5 mg3.5 mg，晚餐前，晚餐前7.0 mg7.0 mg 2 2种口服药的安慰剂种口服药的安慰剂 B NPHB NPH按空腹血糖由病人自己调节按空腹血糖由病人自己调节 起始剂量起始剂量:1 1单位单位/1mmol/L/1mmol/L空腹血糖空腹血糖 调节剂量调节剂量:FPG8 m

11、mol(144mg)FPG8 mmol(144mg)3 3次，次，+4+4单位单位 FPG6mmol(108mg)FPG6mmol(108mg)3 3次，次，+2+2单位单位4 4种方案比较种方案比较 (YkiJarvinen,Ann Int Med 1999)(YkiJarvinen,Ann Int Med 1999)B Ins B Ins B Ins B Ins B Ins B Ins B Ins B Ins 格列本脲格列本脲 二甲双胍二甲双胍 格列、双胍格列、双胍 晨晨InsInsHbA1c(%)1.8 2.5 2.1 1.9HbA1c(%)1.8 2.5 2.1 1.9体重体重(kg)

12、3.9(kg)3.90.7 0.90.7 0.91.2 3.61.2 3.60.8 4.60.8 4.61.01.0低血糖平均次数低血糖平均次数/例年例年 3.4 3.41.0 1.81.0 1.80.4 3.30.4 3.31.6 3.91.6 3.91.61.6InsIns年终剂量年终剂量/晚晚*24 243 363 369 209 203 243 243 3*用格列本脲及用格列本脲及2次次Ins者，者，B Ins剂量较小与低血糖较多的限制性有关剂量较小与低血糖较多的限制性有关胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗l口服降糖药为基础，联合胰岛素口服降糖药为基础，联合胰岛素一般睡前一般睡前NPH FP

13、GNPH FPG满意后满意后白天餐后血糖可以明显改善白天餐后血糖可以明显改善早餐前早餐前 NPH NPH 联合口服降糖药联合口服降糖药改善晚餐后血糖改善晚餐后血糖l 每日每日22次胰岛素注射次胰岛素注射,停胰岛素促分泌剂停胰岛素促分泌剂糖尿病的胰岛素糖尿病的胰岛素替代治疗替代治疗每日2次胰岛素注射,停胰岛素促分泌剂因此，进行这项实验以探讨胰岛素Aspart治疗的最大益处2型糖尿病的发生（经瑞典S.基础量设置过小餐前血糖下降不满意，造成餐前R用量过大单一药物治疗效差，逐年减退。早餐前 NPH 联合口服降糖药c)强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间美国DCCT对1441例1型DM6.起始剂量:1单

14、位/1mmol/L空腹血糖IIT主要适应1型病人4替代治疗的胰岛素日剂量30%50%50%主要内容单一药物治疗效差，逐年减退。胰岛素分泌与血糖的关系或口服药治疗禁忌症目前临床上常使用的方案口服降糖药为基础，联合胰岛素B:如果存在胰岛素抵抗如何处理？胰岛素使用量的改变：60 U/day 52 U/day 0.2型糖尿病合理治疗方法胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗 替代治疗替代治疗 外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代 先停口服药先停口服药INS INS 替代治疗替代治疗 INSINS替代后，日剂量需求大（替代后，日剂量需求大（IR IR 状态）再联合口状态）再联合

15、口服药治疗如增敏剂，服药治疗如增敏剂，aa糖苷酶抑制剂（糖苷酶抑制剂（INSINS促分促分泌剂无效）泌剂无效）胰岛素替代治疗的注意点胰岛素替代治疗的注意点替代治疗内生胰岛功能极差状态替代治疗内生胰岛功能极差状态 或口服药治疗禁忌症或口服药治疗禁忌症替代治疗要求内生胰岛功能极差时替代治疗要求内生胰岛功能极差时 1 1）符合生理模型）符合生理模型 40 40 单位单位 /日日 基础餐前大剂量基础餐前大剂量 基础基础1u/h,1u/h,约约24u/day 24u/day (无无IR IR 状态状态)餐前大剂量餐前大剂量6 68u/8u/餐前餐前 进餐合理及进餐合理及INSINS敏感性好）敏感性好）替

16、代治疗的注意点替代治疗的注意点 替代治疗方案的选择替代治疗方案的选择 一般使用早餐前一般使用早餐前2/32/3日剂量左右，日剂量左右，30R30R多用多用7070NPHNPH覆盖白天、晚餐前覆盖白天、晚餐前1/31/3日剂量左右，日剂量左右，30R30R或或50R(50R(注意注意NPHNPH量量)适应症适应症1 1型型DMDM尚存部分内生胰岛功能尚存部分内生胰岛功能 2 2型型DMDM自我监测及知识性好自我监测及知识性好 禁忌症内生胰岛功能差的禁忌症内生胰岛功能差的DMDM 每日两次分别注射诺和锐每日两次分别注射诺和锐TMTM和和NPHNPH 胰岛素替代治疗的注意点胰岛素替代治疗的注意点替代

17、治疗要求替代治疗要求 2 2）基础设定）基础设定 NPH:NPH:起效时间起效时间3 3小时，达峰时间小时，达峰时间6 68 8小时，持续时小时，持续时间间14141616小时。小时。睡前睡前H_H_对对FBGFBG最好，故最好，故NPH NPH 一次一次/日，不能全部覆盖日，不能全部覆盖NPH,10Pm H_NPH,10Pm H_基础空白区基础空白区2Pm2Pm晚餐前晚餐前(若用超短效晚若用超短效晚餐后餐后3 3小时小时12N)12N)因此因此NPHNPH一般两次注射一般两次注射/日日8Am8Am 10Pm10Pm 长效胰岛素，能覆盖长效胰岛素，能覆盖2424小时较好！小时较好！基础量设置过

18、小餐前血糖下降不满意，造成餐前基础量设置过小餐前血糖下降不满意，造成餐前R R用量过大用量过大基础量胰岛素的选择基础量胰岛素的选择 基础胰岛素用量估计基础胰岛素用量估计 如如4646/日日 55 55/日日 BaSalBaSal量量/日日(1)2/3/(1)2/3/日日(2)50%/(2)50%/日日(3)40 50%/(3)40 50%/日日(4)(4)体重体重 50.3 50.3 /天天 胰岛素替代治疗的注意点胰岛素替代治疗的注意点 替代治疗要求替代治疗要求 3 3）餐前设定）餐前设定 基础铺垫好，餐前基础铺垫好，餐前R R不应过大，晚餐可能需要并不应过大，晚餐可能需要并 不小不小 4 4

19、）替代治疗的胰岛素日剂量）替代治疗的胰岛素日剂量 A A应在生理剂量范围，过高应在生理剂量范围，过高 外源性高胰岛素外源性高胰岛素 体体 重重 低血糖低血糖 促进动脉硬化促进动脉硬化 替代治疗的注意点替代治疗的注意点二三次注射二三次注射 R R R+NPH R R R+NPH接近生理状态接近生理状态 缺点缺点 量大时量大时 12Am3Am 12Am3Am低血糖低血糖 NPH NPH晚餐前晚餐前 量小时量小时 FBG FBG控制不好控制不好替代治疗的注意点替代治疗的注意点三四次注射三四次注射 R R R NPH R R R NPH 睡前睡前目前临床上常使用的方案目前临床上常使用的方案符合大部分替

20、代治疗符合大部分替代治疗不足基础胰岛素缺乏者不足基础胰岛素缺乏者 (NPH1416H)(NPH1416H)替代治疗的注意点替代治疗的注意点四五次注射四五次注射 R R R R R R 三餐三餐前前 NPH 8Am NPH 8Am左右左右 NPH NPH睡前睡前两次两次NPHNPH占占30305050日剂量，日剂量，三次三次R R占其余部分，皮下注射给药方式中占其余部分，皮下注射给药方式中 最符合生理模式的给药方式最符合生理模式的给药方式五胰岛素泵治疗五胰岛素泵治疗胰岛素替代治疗注意点胰岛素替代治疗注意点替代治疗要求替代治疗要求4 4替代治疗的胰岛素日剂量替代治疗的胰岛素日剂量B:B:如果存在胰

21、岛素抵抗如何处理？如果存在胰岛素抵抗如何处理？固定相对合理的日剂量后，血糖仍然不满意固定相对合理的日剂量后，血糖仍然不满意a)a)胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 二甲双胍二甲双胍INSINS控制体重上升，减少控制体重上升，减少INSINS用量用量 噻唑烷二酮类稳定血糖，减少胰岛素用量噻唑烷二酮类稳定血糖，减少胰岛素用量b)ab)a糖苷酶抑制剂联合糖苷酶抑制剂联合INSINS 药物分餐作用，减少胰岛素用量药物分餐作用，减少胰岛素用量 对脆性糖尿病，血糖波动较大很好对脆性糖尿病，血糖波动较大很好 在老年人，胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖在老年人，胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖c)c)强调控制饮食，减

22、轻体重，合理运动时间强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间 胰岛素用量估计胰岛素用量估计 2 2型糖尿病型糖尿病 1.0 1.0/kg/kg/日日 1 1型糖尿病型糖尿病 0.70.8 0.70.8/kg/kg/日日胰岛素强化治疗适应症胰岛素强化治疗适应症 IITIIT主要适应主要适应1 1型病人型病人 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 在理解力和自觉性高的在理解力和自觉性高的2 2型型DMDM（当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到（当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时目的时,可考虑强化治疗）可考虑强化治疗）胰岛素强化治疗的禁忌症胰岛素强化治疗的禁忌症1.1.有严重低血糖危险增加的病人有严重低血糖

23、危险增加的病人 例如例如:最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、Addison Addison氏病、氏病、阻滞剂治疗者、阻滞剂治疗者、垂体功能低下者垂体功能低下者2.2.幼年和高年龄患者幼年和高年龄患者3.3.有糖尿病晚期并发症者有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外已行肾移植除外)4.4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况5.5.酒精中毒和有药物成瘾者酒精中毒和有药物成瘾者6.6.精神病或精神迟缓者精神病或精神迟缓者7.7.多数多数2 2型病人不需要型病人不需要 DCCTDCCT强化治疗的结果强化治疗的结果 美国美

24、国DCCTDCCT对对14411441例例1 1型型DM6.5DM6.5年研究年研究,INS,INS强强化治疗组化治疗组:视网脉病变危险视网脉病变危险76%,76%,进展进展54%,54%,增殖性视网增殖性视网脉病变等脉病变等47%;47%;尿蛋白尿蛋白40mg/24h40mg/24h风险风险39%,39%,尿蛋白尿蛋白300mg/24h300mg/24h风险风险54%;54%;临床神经病变发生率临床神经病变发生率60%60%2 2型型DM INSDM INS强化治疗强化治疗日本日本Kumamoto 110Kumamoto 110例例2 2型型DM 6DM 6年研究年研究,INS,INS强化强

25、化治疗治疗:强化组强化组 对照组对照组 p p视网脉病变发生视网脉病变发生 7.7%32%0.0397.7%32%0.039视网脉病变恶化视网脉病变恶化 19.2%44%0.04919.2%44%0.049DMDM肾病发生肾病发生 7.7%28%0.037.7%28%0.03原原DMDM肾病加重肾病加重 11.5%32%0.04411.5%32%0.04475 U/kg/dayHbA1c控制在8%以下病例进行基础量餐时量治疗优化试验的原因c)强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间50%70%-100%40%高血糖时:分泌5u/1h低血糖时(30mg/dl):停止分泌单一药物治疗效差，逐年减退。适

26、应症1型DM尚存部分内生胰岛功能每日2次胰岛素注射,停胰岛素促分泌剂受损外源胰岛素对个体降糖作用的估计最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7AM），易于自我监测血糖，避免出现低血糖主要内容早餐前 NPH 联合口服降糖药口服降糖药为基础，联合胰岛素门脉血胰岛素是外周动脉的23倍,静脉的34倍视网脉病变恶化 19.2型糖尿病的发生（经瑞典S.单一药物治疗效差，逐年减退。英国英国UKPDS UKPDS 结果结果51025102例例DM2DM2治疗研究治疗研究,强化治疗可使强化治疗可使:DMDM任何并发症发生任何并发症发生 25%,25%,微血管病变微血管病变 25%,P=0.009925%,P=0.0

27、099 心肌梗塞心肌梗塞 16%,P=0.05216%,P=0.052 白内障摘除白内障摘除 24%,P=0.04624%,P=0.046 视网膜病变视网膜病变 21%,P=0.01521%,P=0.015 白蛋白尿白蛋白尿 33%,P=0.000633%,P=0.0006ITTITT胰岛素胰岛素初始初始剂量的确定剂量的确定按病情轻重估计按病情轻重估计:全胰切除病人日需要全胰切除病人日需要40405050单位；单位；多数病人可从每日多数病人可从每日18182424单位。单位。国外主张国外主张 1 1型病人按型病人按0.50.50.8u/Kg0.8u/Kg体重体重,不超过不超过1.01.0；2

28、2型初始剂量按型初始剂量按0.30.30.8u/Kg0.8u/Kg体重体重ITTITT胰岛素一日量分配胰岛素一日量分配 早餐多早餐多,中餐少中餐少,晚餐中量晚餐中量,睡前小睡前小RI 2530%RI1520%RI 2025%NPH20%RI 2530%RI1520%RI 2025%NPH20%CSIICSII 40%40%持续低速皮下注射持续低速皮下注射 早餐前追加早餐前追加20%,20%,中餐前和晚餐前各中餐前和晚餐前各15%15%睡前睡前10%(10%(可少量进食可少量进食)外源胰岛素对个体降糖作用的估计外源胰岛素对个体降糖作用的估计 X X（mg/1umg/1u）=1500=1500Y

29、Y Y Y为为ITTITT达标后的胰岛素一日总量达标后的胰岛素一日总量 x x为每单位胰岛素可降血糖为每单位胰岛素可降血糖mgmg数数例一图一例一图一 刘刘XX,male,30XX,male,30岁岁,1,1型型DM,3DM,3年年,70Kg,1.72M,70Kg,1.72M早早中中晚晚睡前睡前全天剂量全天剂量INS INS 开始使用量开始使用量R:24 R:24 u uR:16 R:16 u uR:20 R:20 u u 60 60 u u/day/day治疗后血糖水平治疗后血糖水平空腹血糖空腹血糖早餐后早餐后2 2h h午餐后午餐后2 2h h晚餐后晚餐后2 2h h睡前睡前mmol/lm

30、mol/l15-1715-1717-1817-1815 15 1717202018 18 酮体水平酮体水平 早早中中晚晚睡前睡前全天剂量全天剂量调整调整INS INS 用量用量R:12 R:12 u uR:10 R:10 u uR:14 R:14 u uNPH:14 NPH:14 u u46 46 u u/day/day调整后血糖水平调整后血糖水平空腹血糖空腹血糖早餐后早餐后2 2h h午餐后午餐后2 2h h晚餐后晚餐后2 2h h睡前睡前mmol/lmmol/l10-1210-1213 13 11 11 15 15 16 16 酮体水平酮体水平 例一图二例一图二早早中中晚晚睡前睡前全天剂量

31、全天剂量再次调整再次调整INSINS用量用量R:10 R:10 u u +NPH:NPH:10 10 u uR:10 R:10 u uR:12 R:12 u uNPH:10 NPH:10 u u52 52 u u/day/day调整后血糖水平调整后血糖水平空腹血糖空腹血糖早餐后早餐后2 2h h午餐后午餐后2 2h h晚餐后晚餐后2 2h h睡前睡前 mmol/lmmol/l 8 8 8-148-14 8-108-10 8-108-10 8 8 胰岛素使用量的改变：胰岛素使用量的改变：60 60 U U/day/day 52 52 U U/dayday 0.75 0.75 U U/kg/kg/

32、dayday例例2 2 图一图一李李XX,XX,男，男，2525岁，岁，1 1型型DM 5DM 5年，酮症酸中毒起病年，酮症酸中毒起病,内生胰岛功能极差，内生胰岛功能极差，70Kg,1.78 M70Kg,1.78 M早早中中 晚晚睡前睡前全天剂量全天剂量入院前治疗入院前治疗（诺和灵（诺和灵）R R：14 14 u uR:12 R:12 u uR:16 R:16 u uNPH:10 NPH:10 u u52 52 u u/day/day治疗后血糖水平治疗后血糖水平空腹血糖空腹血糖早餐后早餐后2 2h h午餐后午餐后2 2h h晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2 2h h睡前睡前mmol/lmmol/l1

33、0-1210-12 1111 8-108-10 14141616 12 121414 12 12调整第一步：调整第一步：早早中中 晚晚睡前睡前全天剂量全天剂量为达为达FBG FBG 7 78 8 mmol/mmol/l l，调整诺和灵用量调整诺和灵用量R R：14 14 u uR:12 R:12 u uR:16 R:16 u uNPH:12 NPH:12 u u54 54 u u/day/day例例2 2 图二图二3 35 5天后血糖水平天后血糖水平空腹血糖空腹血糖早餐后早餐后2 2h h午餐后午餐后2 2h h晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2 2h h睡前睡前mmol/lmmol/l 1010 1

34、111 8-108-10 14141616 12 121414 12 12调整第二步：调整第二步：早早中中 晚晚睡前睡前全天剂量全天剂量胰岛素治疗量胰岛素治疗量（诺和灵（诺和灵）R R：10 10 u uNPH:10UNPH:10UR:10 R:10 u uR:12 R:12 u uNPH:10 NPH:10 u u52 52 u u/day/day治疗一周后血糖水平治疗一周后血糖水平空腹血糖空腹血糖早餐后早餐后2 2h h午餐后午餐后2 2h h晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2 2h h睡前睡前mmol/lmmol/l 8 8 8 81010 8-108-10 8 81010 8 81010 8

35、81010A应在生理剂量范围，过高 外源性高胰岛素4替代治疗的胰岛素日剂量A应在生理剂量范围，过高 外源性高胰岛素FPG6mmol(108mg)3次，+2单位原DM肾病加重 11.有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外)白蛋白尿 33%,P=0.2型糖尿病的发生（经瑞典S.NPH 8Am左右 NPH睡前Tamas et al.胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：2型糖尿病发病机理如46/日 55/日酒精中毒和有药物成瘾者2%44%0.3日后调整剂量，每次调整量在2-4 unitsc)强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间低血糖时(30mg/dl):停止分泌有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况CP外周血浓度是

36、胰岛素的5倍100%100%ITT胰岛素一日量分配 治疗中的经验治疗中的经验三）晚餐后血糖控制较难三）晚餐后血糖控制较难 晚餐前低血糖反跳晚餐前低血糖反跳 需早餐前后需早餐前后NPHNPH补充补充 晚餐进餐量大，不活动晚餐进餐量大，不活动 晚餐前后基础量的第二个高峰晚餐前后基础量的第二个高峰 睡前血糖仍高睡前血糖仍高 FBGFBG 诺和锐诺和锐TMTM人胰岛素人胰岛素诺和锐诺和锐六聚体六聚体单聚体单聚体三次R占其余部分，皮下注射给药方式中HbA1c(%)1.DCCT强化治疗的结果4替代治疗的胰岛素日剂量单一药物治疗效差，逐年减退。低血糖时(30mg/dl):停止分泌日本Kumamoto 110

37、例2型DM 6年研究,INS强化缺点 量大时 12Am3Am低血糖起始剂量:1单位/1mmol/L空腹血糖Tamas et al.FPG6mmol(108mg)3次，+2单位有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外)单一药物治疗效差，逐年减退。有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外)7%28%0.早餐前追加20%,早餐多,中餐少,晚餐中量,睡前小30%50%50%原DM肾病加重 11.进行基础量餐时量治疗优化试验的进行基础量餐时量治疗优化试验的原因原因与人胰岛素比较，胰岛素与人胰岛素比较，胰岛素AspartAspart在基础量餐在基础量餐时量治疗模式中能更好的控制血糖，并减少低时量治疗模式中能更好的控制血糖，并减少低血糖的发生血糖的发生 但是以前的研究中基础量胰岛素剂量是固定的，但是以前的研究中基础量胰岛素剂量是固定的，这种设计方案是否会使结果向人胰岛素偏倚这种设计方案是否会使结果向人胰岛素偏倚?因此，进行这项实验以探讨胰岛素因此，进行这项实验以探讨胰岛素AspartAspart治疗治疗的最大益处的最大益处Tamas et al.Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14Tamas et al.Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14065065