糖尿病的药物治疗及围手术期处理课件整理.ppt

1、糖尿病的药物治疗及围手术期处理（优选）糖尿病的药物治疗及围手术期处理在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的2型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗,但胰岛素促泌剂应停用 -糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖。酒精、H2阻滞剂、抗凝药延缓SU的代谢。罗格列酮 48 mg/d 每日一次，早餐前服没有确凿循证医学证据显示在血糖控制、细胞保护和大血管保护等方面,磺脲类和胰岛素增敏剂比基础胰岛素更优越。供给胰岛素以利糖的利用，防止急性代谢紊乱发生。主要药物罗格列酮、吡格列酮目前药用的胰岛素均为含锌的六聚体，吸收和代谢比单体胰岛素慢。54 mg/d，每日三次，餐前15分钟

2、服。长秀霖（甘精胰岛素）可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻通过增加tPA活性，对血管内皮纤溶活性发挥作用；是口服药物失效时OHA+胰岛素治疗的首选用药。提供平稳的基础胰岛素补充。根据空腹血糖和三餐后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每35天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为14单位，直到血糖达标二、糖尿病发病机理 糖尿病发病机理 1、胰岛细胞的自身免疫损伤。2、胰岛素抵抗而致胰岛素缺陷。3、胰岛素对靶组织作用的缺陷。胰岛素分泌的受损及胰岛素作用的缺陷常常可以出现在同一个病人身上，但很难辨明哪一个是引起高血糖的原发诱因。三、ADA/WHO以病因为依据的糖尿病新分类法

3、1型糖尿病（细胞损伤，通常导致胰岛素绝对不足）免疫介导性 特发性 2型糖尿病（以不同程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗为主要致病机制）其他特殊类型糖尿病 妊娠期糖尿病（GDM）胰岛素作用中的遗传缺陷（如胰岛素作用中的遗传缺陷（如A型胰岛素抵抗综合症）型胰岛素抵抗综合症）细胞功能遗传缺陷（如细胞功能遗传缺陷（如MODY、线粒体基因突变）线粒体基因突变）胰腺外分泌病变（如囊性纤维化）胰腺外分泌病变（如囊性纤维化）内分泌疾病（如柯兴氏综合征）内分泌疾病（如柯兴氏综合征）药物或化学物质诱发的糖尿病（如糖皮质激素、利尿剂）药物或化学物质诱发的糖尿病（如糖皮质激素、利尿剂）感染（如先天性风疹病毒、巨细胞病

4、毒感染）感染（如先天性风疹病毒、巨细胞病毒感染）罕见的免疫介导型糖尿病（如僵人综合征、抗胰岛素受体抗体阳性）罕见的免疫介导型糖尿病（如僵人综合征、抗胰岛素受体抗体阳性）有时与糖尿病相关联的其他遗传综合征（如有时与糖尿病相关联的其他遗传综合征（如Down氏综合征）氏综合征）2 2型糖尿病型糖尿病:致病因素复杂的代谢性疾病致病因素复杂的代谢性疾病2 2型糖尿病型糖尿病胰岛素抵抗胰岛素抵抗 综合征综合征四、四、糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加 随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）或

5、11.1(200)2.空腹血糖(FPG)（空腹状态指至少8小时没有进食热量）7.0(126)HBA1C和糖化血浆蛋白 HBA1C正常值36%，反映取血前 412周血糖总的水平；糖化血浆蛋白正常1.72.8 mmol/L，反映近23周血糖总的水平。血浆胰岛素和C 肽测定 C 肽与Ins等分子分泌，且不受外源性 Ins的影响，是反应胰岛细胞功能的准确指标。研究表明随着病程的延长，胰岛细胞功能逐渐下降，血浆真（活性）胰岛素水平逐渐下降，所以胰岛素治疗对 T2 DM病人也为必然的选择。糖尿病诊断时已经合并多种并发症(UKPDS)50%50%新诊断糖尿病患者已经存在一种或一种以上并发症新诊断糖尿病患者已

6、经存在一种或一种以上并发症视网膜病变视网膜病变:21%:21%高血压高血压:35%:35%中风或中风或TIA:1%TIA:1%足背动脉搏动无法触及足背动脉搏动无法触及:13%:13%间歇性跛行间歇性跛行:3%:3%足部缺血性皮肤改变足部缺血性皮肤改变:6%:6%勃起功能障碍勃起功能障碍:20%:20%血浆肌酐血浆肌酐 120120 mol/l:3%mol/l:3%心肌梗死心肌梗死:1%:1%心电图异常心电图异常:18%:18%UKPDS Group.Diabetes Research 1990;13:111.五、血糖监测时间 1、餐前血糖检测。2、餐后2小时血糖监测 适用于空腹血糖已获良好控制

7、但仍不能达到治疗目标者。3、睡前血糖监测 适用于注射胰岛素的患者，特别是注射中长效胰岛素的患者。4、夜间血糖监测 适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者。5、出现低血糖症状时应及时监测血糖。六、血糖控制状态分类良好一般差血糖（mmol/L）空腹非空腹4.4-6.14.4-8.07.010.07.010.0HbA1c(%)6.56.5-7.57.5七、糖尿病的治疗胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足;胰岛素抵抗胰岛素抵抗 (54%)(54%)胰岛素抵抗胰岛素抵抗;胰岛素分泌尚可胰岛素分泌尚可 (28.7%)(28.7%)胰岛素敏感胰岛素敏感;胰岛素分泌尚可胰岛素分泌尚可 (1.5%)(1.5%)

8、胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足;胰岛素敏感胰岛素敏感 (15.9%)(n n=195)=195)Haffner SM,et al.Circulation 2000;101:975980.进展为进展为2 2型糖尿病人群的代谢特征分析型糖尿病人群的代谢特征分析1 1、2 2型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病治型糖尿病治疗路径图疗路径图 中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南（2010）2、联合治疗方案时需要考虑药物的不同作用机制联合治疗方案时需要考虑药物的不同作用机制Adapted from Sonnenberg and Kotchen Curr Opin Nephrol Hypertens 199

9、8;7(5):551-555.肠道吸收增加肠道吸收增加肌肉肌肉胰腺胰腺脂肪组织脂肪组织肝脏肝脏肠道肠道HYPERGLYCEMIAHYPERGLYCEMIA周围组织吸收葡萄糖下降周围组织吸收葡萄糖下降葡萄糖生成增加葡萄糖生成增加胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足磺脲类磺脲类格列奈类格列奈类胰岛素胰岛素双胍类双胍类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂双胍类双胍类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类格列齐特（达美康）缓释片用药方法小型手术（术时半小时至一小时左右完成，术后进食不受影响）的术中处理1545 mg/d 每日一次，早餐前服。临床需要起效更快的胰岛素制剂速效胰岛素类似物中枢神经症状(如神志改变、

10、认知障碍、抽搐和昏迷)通常早餐前剂量为全天总量的2/3，晚餐前剂量为全天总量的1/3预混胰岛素类似物(预混门冬胰岛素30)根据治疗前所测空腹血糖毫摩尔值1:1换算血糖1516.7mmol/L1516.7mmol/L时，采用胰时，采用胰岛素治疗，高血糖控制后，改岛素治疗，高血糖控制后，改用口服降糖药；用口服降糖药；血糖血糖14mmol/L14mmol/L时，应用口服降时，应用口服降糖药。糖药。口服降糖药物的使用原则个体化原则。口服降糖药物的使用原则个体化原则。根据降糖药物的作用特点选择用药，如作用机理、作用强根据降糖药物的作用特点选择用药，如作用机理、作用强弱、体内的作用方式、时间和清除途径。弱

11、、体内的作用方式、时间和清除途径。根据病人的情况特点选择用药，如病人年龄、胖瘦、病程、根据病人的情况特点选择用药，如病人年龄、胖瘦、病程、血糖高低、伴随疾病、肝肾功能和既往用药情况选择。血糖高低、伴随疾病、肝肾功能和既往用药情况选择。剂量从小到大(一般情况)逐渐增加到合理剂量。一类药物控制不满意，可加另一类，同一类药物不要合用。一旦选用适合，不要随意更换。不要随意停药。肥胖患者可选用双胍类及葡萄糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类。非肥胖患者可首选促胰岛素分泌的药物。对于65岁以上的老年人，在使用半衰期长的口服降糖药时，应注意低血糖的发生。胰岛素治疗1、胰岛素分泌和代谢基础分泌24 单位/天。餐后分泌2

12、426 单位/天。低血糖时(血糖30mg/dl):停止分泌。内源胰岛素先进入肝脏,50%60%在肝脏代谢。门脉血胰岛素是外周动脉的23倍,静脉的34倍。半衰期:内源胰岛素5分钟,静脉注射外源胰岛素20分钟。C肽:5%在肝脏代谢。C肽半寿期:11.1 分钟。C肽外周血浓度是胰岛素的5倍。2、正常人的胰岛素分泌模式 8006am时时 间间 10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100 健康对照健康对照(n=14)(n=14)2 2型糖尿病患者型糖尿病患者(n=16)(n=16)Polonsky KS et.al N.Engl.J.Med.1988胰胰岛岛素素分

13、分泌泌速速率率(pmol(pmol/min/min)1 1型糖尿病患者型糖尿病患者3 3、生理性的胰岛素分泌模式与血糖的关系生理性的胰岛素分泌模式与血糖的关系血糖水平血糖水平25010070血浆葡萄糖血浆葡萄糖(mg/dL)基础和餐时胰岛素的概念 基础胰岛素 维持两餐间和夜间血糖在一个生理性范围。水平几乎保持不变。全天所需总量的50%。餐时胰岛素 控制餐后高血糖。1小时出现胰岛素尖锐峰值。每餐剂量占全天总量的10%to 20%。胰岛素替代治疗时，应根据患者的需要选择不同作用特点的胰岛素。6-204、胰岛素治疗内涵 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。胰岛素治疗的患者需加强教育 坚持生活方式干预；

14、自我血糖监测；低血糖危险因素、症状和自救措施；理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式餐时胰岛素+基础胰岛素。胰岛素胰岛素治疗治疗适应适应证（证（1 1）l 1型糖尿病。l 2型糖尿病。l口服药无效者。l急性并发症或严重慢性并发症。l应激情况(感染,外伤,手术等)。l严重疾病(如结核病)。l肝肾功能衰竭。l 妊娠糖尿病。l 各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素 增多症,慢性钙化性胰腺炎等等）。胰岛素治疗的适应证（2）对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者（FPG7.8mmol/L，HbA1c7.0%）。口服降糖药治疗继发失效，可予胰岛素联合治疗。对难以分型的消瘦患者（

15、BMI18.5kg/m2)，考虑使用胰岛素治疗。6、胰岛素疗法方法分类 （1）联合疗法（2）常规治疗（3）胰岛素的强化治疗（4）胰岛素基础治疗9 9、药用药用胰岛素种类胰岛素种类动物胰岛素 猪胰岛素 牛胰岛素（2）人胰岛素 半生物合成人胰岛素 基因重组人胰岛素 预混人胰岛素（3）胰岛素类似物速效胰岛素类似物预混胰岛素类似物长效胰岛素类似物l超短效l速效胰岛素类似物：Aspart,Lisprol短效胰岛素l可溶性胰岛素:Actrapidl中效胰岛素l锌或鱼精蛋白悬浊液，NPHl长效胰岛素l锌悬浊液:PZIl长效胰岛素类似物:Detemir，Glargin10、胰岛素按作用时间分类胰岛素制剂起效时

16、间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（RI）1560min24h58h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）诺和锐1015min12h46h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）速秀霖1015min11.5h45中效胰岛素（NPH）2.53h57h1316h长效胰岛素（PZI）34h810h长达20h长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)来得时、长秀霖Detemir胰岛素23h无峰长达30h预混胰岛素（HI 30R,HI 70/30）诺和灵30R预混胰岛素（HI 50R）诺和灵50R0.5h0.5h2-12h23h1424h1024h预混胰岛素类似物(预混门冬胰岛素30)诺和锐301020 min1-4h1424h预混胰

17、岛素类似物(预混赖脯胰岛素25R)优泌乐2515min1.53h1624h胰岛素联合胰岛素联合疗疗法法 方法 在原用量口服降糖药的基础上，加睡前注射一次中效胰岛素。胰岛素联合疗法优点 简化胰岛素治疗方案。改善血糖控制水平。提高患者对治疗的接受程度和依从性。方便治疗。降低外源性胰岛素剂量。减少体重增加的幅度。OHA与胰岛素联合治疗的协同或补充作用 磺脲类及苯甲酸衍生物（胰岛素分泌激动剂）增加肝脏内源性胰岛素水平并且增强饮食介导的胰岛素释放。二甲双胍 在肝脏增加胰岛素的敏感性并且减少肝糖输出。噻唑烷二酮（胰岛素增敏剂）在外周组织增强胰岛素的作用并且增加外周组织对葡萄糖的摄取。糖苷酶抑制剂 延缓餐后

18、葡萄糖的吸收。胰岛素常规治疗 中效或长效胰岛素于早或晚餐前皮下注射一次。因多数患者餐后血糖控制不满意，现已很少采用此方法。早、晚餐前各注射一次混合胰岛素。胰岛素的强化治疗胰岛素的强化治疗胰岛素的强化治疗胰岛素的强化治疗 胰岛素的强化治疗 三餐前短效加睡前中效胰岛素皮下注射。3短1中。早、午餐前短效和晚餐前短效加长效胰岛素注射。3短1长。胰岛素基础治疗12、胰岛素类似物 目前短效胰岛素治疗的问题 皮下注射起效时间慢。作用时间长。早期餐后高血糖和随后的下一餐前的低血糖危险升高。餐前30分钟注射胰岛素依从性差。临床需要起效更快的胰岛素制剂速效胰岛素类似物。13、人胰岛素制剂的不足之处 短效胰岛素 作

19、用时间与生理性胰岛素分泌曲线不匹配5004003000100200血浆胰岛素浓度（pmol/L）10234时间（小时）生理性胰岛素分泌曲线生理性胰岛素分泌曲线短效人胰岛素作用曲线短效人胰岛素作用曲线13、速效胰岛素类似物 目前药用的胰岛素均为含锌的六聚体，吸收和代谢比单体胰岛素慢。胰岛素B链第28位是容易聚合的关键部位(B28是脯氨酸)，使用基因重组技术,将该位置氨基酸进行替换。替换后使其表现出单体胰岛素的特性 与锌离子的亲和力较低,吸收快,代谢快，作用时间短。A 1B 12130肉豆蔻酸赖氨酸detemirA 1B 1213028 2727 28lisproA 1B 12130天门冬氨酸脯氨

20、酸aspartA 1B 12130精氨酸甘氨酸glargin32天门冬氨酸基因合成的人胰岛素类似物基因合成的人胰岛素类似物门冬胰岛素（诺和锐）赖脯胰岛素（速秀霖，优泌乐）甘精胰岛素（长秀霖，来得时）速效胰岛素速效胰岛素长效胰岛素长效胰岛素地特胰岛素（诺和平）14、速效胰岛素类似物的优点 可获得较低的餐后1小时和2小时血糖，更好的降低HbA1c 的效果 低血糖发生较少 更灵活的生活方式，可餐前或餐后立即注射 在胰岛素泵中使用，较普通胰岛素对血糖的控制更有效14、速效胰岛素类似物的优点 可获得较低的餐后1小时和2小时血糖，更好的降低HbA1c 的效果。低血糖发生较少。更灵活的生活方式，可餐前或餐后

21、立即注射。在胰岛素泵中使用，较普通胰岛素对血糖的控制更有效。15、诺和锐与中性可溶性人胰岛素对比:诺和锐中性可溶性人胰岛素起效时间10-20分钟30分钟达峰时间40分钟1-3小时作用持续时间3-5小时8小时1616、预混速效胰岛素类似物 将速效胰岛素类似物与精蛋白结晶的胰岛素类似物预混，分别补充餐后胰岛素和基础胰岛素。保持速效胰岛素类似物起效快的特点，补充糖尿病患者早期相胰岛素不足，有效控制餐后血糖。提供平稳的基础胰岛素补充。17、预混速效胰岛素类似物诺和锐30含30%门冬胰岛素，70%精蛋白结合的结晶门冬胰岛素。作为30R的替代产品，保持减少注射次数的优点，更好的控制餐后血糖，减少低血糖的危

22、险。适合于大多数2型糖尿病患者。门冬胰岛素吸收迅速，控门冬胰岛素吸收迅速，控制餐后高血糖制餐后高血糖诺 和 锐 30精蛋白门冬胰岛素结晶提精蛋白门冬胰岛素结晶提供基础胰岛素水平供基础胰岛素水平更接近生理性胰岛素分泌模式更接近生理性胰岛素分泌模式生理性胰岛素分泌模式生理性胰岛素分泌模式门冬胰岛素门冬胰岛素精蛋白结晶门冬胰岛素精蛋白结晶门冬胰岛素诺和锐诺和锐 3018、目前中效人胰岛素的不足 以结晶态存在，注射前需要混匀。皮下也是晶体状态，溶解吸收不稳定。有明显的作用高峰，易于造成夜间低血糖。理想的基础胰岛素补充应该是可溶性制剂，吸收稳定，药代动力学曲线平缓无峰长效胰岛素类似物。Detemir可与

23、血液循环中的白蛋白结合,循环于血液中,并可与细胞胰岛素受体结合,同时脱离白蛋白。上述Detemir-白蛋白复合物延长了胰岛素半衰期。临床多用于睡前注射，控制基础血糖，而不易引起低血糖。地特胰岛素1天1次注射与甘精胰岛素具有相似全天血糖谱胰岛素注射甘精胰岛素诺和平血糖（mg/dl）King A.Diabetes,Obesity and Metabolism,11,2009,6971平均剂量：平均剂量：地特胰岛素，26.3U/天；甘精胰岛素，天；甘精胰岛素，26.6U/天天随机、交叉、双盲研究，在2型糖尿病患者采用CGMS测定全天血糖谱一天一次的地特胰岛素注射一天一次的地特胰岛素注射:在相似剂量下

24、与甘精胰岛素达到相似血糖控制在相似剂量下与甘精胰岛素达到相似血糖控制变异性更低，有效降糖的同时显著减少低血糖变异性更低，有效降糖的同时显著减少低血糖显著减少患者体重增加显著减少患者体重增加与与IGF1 IGF1 受体亲和力低，分子安全性高受体亲和力低，分子安全性高地特胰岛素具有合理解决胰岛素治疗障碍的优势地特胰岛素具有合理解决胰岛素治疗障碍的优势地特胰岛素具有合理解决胰岛素治疗障碍的优势 一天一次的地特胰岛素注射:在相似剂量下与甘精胰岛素达到相似血糖控制。变异性更低，有效降糖的同时显著减少低血糖。显著减少患者体重增加。与IGF1 受体亲和力低，分子安全性高。20、长效胰岛素类似物甘精胰岛素 甘

25、精胰岛素能够将空腹血糖降得更低，保持更稳定的餐前血糖水平，为控制好餐后血糖提供了良好的前提。甘精胰岛素每日一次皮下注射，对于稳定全天血糖和减少夜间低血糖发生的作。用优于 NPH。甘精胰岛素是一种理想的基础胰岛素制剂。甘精胰岛素甘精胰岛素提供提供2424小时无峰值的基础胰岛素小时无峰值的基础胰岛素新诊断的新诊断的T2DMT2DM患者：患者：根据治疗前所测空腹血糖毫摩尔值根据治疗前所测空腹血糖毫摩尔值1:11:1换算换算（如（如FBG=15mmol/LFBG=15mmol/L，则长秀霖，则长秀霖 用用15U15U）以前的治疗方案30R30R，2 2次/天早24U24U、晚26U26U 替换为长秀霖

26、 后1 1次/天，24.5 24.528U28U 计算方法（24U+26U24U+26U）70%70%70708080 24.5U 24.5U28U28U预混全天用量预混中NPH全天用量NPH一天两次，取全天量70%80%基础胰岛素治疗剂量换算示例基础胰岛素治疗剂量换算示例基础胰岛素剂量调整方案*当出现低血糖症状或血糖当出现低血糖症状或血糖4.0mmol/L 4.0mmol/L 时，需酌情减少剂量时，需酌情减少剂量空腹血糖值（mmol/L）空腹血糖值（mg/dL）需增加的长秀霖剂量（U/天）4.05.67210005.66.710012026.77.812014047.810.01401806

27、10.01808多种治疗方案确保临床安全达标n长秀霖（甘精胰岛素）单药方案长秀霖（甘精胰岛素）单药方案n一针一药方案一针一药方案n长秀霖（甘精胰岛素）联合长秀霖（甘精胰岛素）联合 赖脯胰岛素赖脯胰岛素2 2型早期 2 2型中期 1 1型和2 2型晚期饮食、运动控制+长秀霖长秀霖（甘精胰岛素）OADs长秀霖（甘精胰岛素）赖脯胰岛素（Lispro）FPG5.5mmol/LHbA1c11mmol/l-（每500ml10GS加20单位速效胰岛素）血糖30kg/m2）、肝硬化、败血症和糖皮质激素治疗等情况时，胰岛素的用量则需要酌情增减。糖尿病人紧急手术的处理 有有DKADKA者，按者，按DKADKA处理

28、，血糖稳定在处理，血糖稳定在14mmol/L14mmol/L以下、酸以下、酸中毒和低血容量矫正、血压良好情况下手术。中毒和低血容量矫正、血压良好情况下手术。无无DKADKA者，可给予者，可给予GIKGIK或或NIKNIK液静脉滴注，使血糖稳定液静脉滴注，使血糖稳定在在14mmol/L14mmol/L以下时手术。以下时手术。（血糖大于（血糖大于17mmol/L17mmol/L者用者用NS+RINS+RI输注）输注）手术后禁食期的处理 继续用继续用GIKGIK液，提供葡萄糖液，提供葡萄糖150200150200克克/日，并使血糖不超过日，并使血糖不超过11.1mmol/L11.1mmol/L。禁食

29、期超过禁食期超过4848小时者，要补充维生素、钠盐、蛋白质或氨小时者，要补充维生素、钠盐、蛋白质或氨基酸，乳化脂肪慎用。基酸，乳化脂肪慎用。恢复进食后停用恢复进食后停用GIKGIK液，使用短效胰岛素餐前皮下注射，液，使用短效胰岛素餐前皮下注射，直至切口愈合。直至切口愈合。术中处理 小手术 既往仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即可使血糖控制达标的 2 型糖尿病患者，术中不需要使用胰岛素 大中型手术 术中均需静脉应用胰岛素 血糖控制的目标为 5.011mmol/L 术中宜输注 5%葡萄糖液 100125ml/h，以防止低血糖（5）SU长期应用的效果2型糖尿病治疗路径图适用于胰岛素治疗已接近治疗

30、目标而空腹血糖仍高者。对危重病人的血糖控制，新英格兰杂志发表的NICE-SUGAR研究是迄今为止最大规模，人群更广泛的前瞻性临床试验。作用机制刺激胰岛细胞分泌胰岛素格列齐特（达美康）缓释片用药方法噻唑烷二酮类罗格列酮、吡咯列酮术中均需静脉应用胰岛素速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）速秀霖使用口服降糖药，血糖控制不满意（HbA1c7.根据降糖药物的作用特点选择用药，如作用机理、作用强弱、体内的作用方式、时间和清除途径。口服降糖药治疗继发失效，可予胰岛素联合治疗。术后处理 恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射 对于术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖(血浆葡萄糖大于

31、 6.1mmol/L)，通过持续静脉胰岛素输注而尽可能将血糖控制在 4.56.0mmol/L 范围内。较为保守的目标6.010.0mmol/L在某些情况下更为合适 中、小手术术后血糖应控制在 5.011.0mmol/L 之间 在控制血糖同时，应注意严格防止低血糖2010指南关于特殊人群的血糖控制 2.2.危重病人危重病人p对危重病人的血糖控制，新英格兰杂志发表的对危重病人的血糖控制，新英格兰杂志发表的NICE-SUGARNICE-SUGAR研究是迄今为止最大规模，人群更研究是迄今为止最大规模，人群更广泛的前瞻性临床试验。广泛的前瞻性临床试验。p证明对危重病人血糖控制过严（血糖控制在证明对危重病

32、人血糖控制过严（血糖控制在4.5-6.0mmol/L4.5-6.0mmol/L）与常规降糖组（血糖控制在）与常规降糖组（血糖控制在10mmol/L10mmol/L）相比，增加了重症患者低血糖和）相比，增加了重症患者低血糖和死亡风险。死亡风险。p建议危重病人血糖控制建议危重病人血糖控制7.8-10mmol/L7.8-10mmol/L）3.妊娠糖尿病GDM巳知糖尿病者应使用胰岛素使血糖达理想控制3 6个月再妊娠。对患有1型、2型糖尿病或GDM的怀孕妇女代谢控制应当更严格。GDM的血糖控制目标空腹，餐前，或睡前血糖3.35.3mmol/L餐后1小时7.8mmol/L餐后2小时6.7mmol/LHbA1c尽可能控制在6.0%以下六、低 血 糖p糖尿病患者低血糖血糖值 3.9mmol/Lp临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关p交感神经兴奋症状(如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等)p中枢神经症状(如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷)p老年患者发生可表现为行为异常或其他非典型症状低血糖的诊治流程怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理意识清楚者意识障碍者口服15-20g糖类食品(葡萄糖为佳)给予50%葡萄糖液20ml静推,或胰高血糖素0.5mg-1mg,肌注