糖尿病的胰岛素治疗课件整理.ppt

1、-1糖尿病的胰岛素治疗糖尿病的胰岛素治疗早起始，早达标，早获益早起始，早达标，早获益 北京市朝阳糖尿病医院北京市朝阳糖尿病医院 耿丽杰耿丽杰-2目目 录录糖尿病血糖控制标准2431糖尿病流行现状及控制情况早强化，早达标，早获益尽早起始胰岛素治疗使血糖达标-3“中国人的糖尿病患病率中国人的糖尿病患病率”Wengying Yang et al.N ENGL J MED 362;12 NEJM.ORG March 25.2010新英格兰杂志新英格兰杂志201020103 32525-4年龄标化后的糖尿病患病率年龄标化后的糖尿病患病率全部男性女性9.7%10.6%8.8%n=46,239 人N Eng

2、l J Med 2010;362:1090-101.新英格兰杂志新英格兰杂志201020103 32525-5中国糖尿病发病率逐年上升中国糖尿病发病率逐年上升National Diabetes Research Group.Chin J Int Med 20:678,1981Pan XR,et al.Diabetes 20:1664,1997;Gu D,et al.Diabetologia 46:1190,2003；Wenying Yang,et al.N Engl J Med 2010;362:1090-101.*只筛查空腹血糖只筛查空腹血糖-6糖尿病患病率快速增长的同时，糖尿病患病率快速增

3、长的同时，糖尿病的达标状况也不容乐观糖尿病的达标状况也不容乐观-7中国糖尿病患者中国糖尿病患者HbA1cHbA1c达标率仅有达标率仅有25%中国糖尿病健康管理调查中国糖尿病健康管理调查 2004n华北、华南、华东、华西和东北华北、华南、华东、华西和东北5 个个地区地区49 家市级中心医院家市级中心医院n参与分析的患者参与分析的患者 2248 例例中国糖尿病健康管理调查中国糖尿病健康管理调查 2006n中国中国18个城市个城市60家医院登记治疗超过家医院登记治疗超过12个月的糖尿病患者个月的糖尿病患者n参与分析的患者参与分析的患者 2779 例例达标率达标率%25.9%29.5%44.6%010

4、%20%30%40%50%7.5%达标率达标率%25%35%010%20%30%40%50%7.5%40%DiabCare Study 2006,Data on file潘长玉等.中华内分泌代谢杂志,2004,20:420-424.平均平均HbA1c：7.6%平均平均HbA1c：7.7%-8中国中国2 2型糖尿病患者血糖控制情况型糖尿病患者血糖控制情况超过70%的中国2型糖尿病患者HbA1c不达标73%27%Curr Med Res Opin.2009 Jan;25(1):39-45.-9总队列未使用任何药物治疗仅OAD治疗胰岛素 OAD(刚开始用胰岛素6.5%3个月后个月后HbA1c6.5%

5、饮食、运动、控制体重饮食、运动、控制体重+以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、a-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂加用胰岛素加用胰岛素3个月后个月后HbA1c6.5%中国2型糖尿病防治指南.2007年.-15目目 录录糖尿病血糖控制标准2431糖尿病流行现状及控制情况早强化，早达标，早获益尽早起始胰岛素治疗使血糖达标-16中国中国2 2型糖尿病的血糖控制目标型糖尿病的血糖控制目标中国HbA1c(%)6.5空腹血糖空腹血糖(mmol/L)4.4-6.1非空腹血糖非空腹血糖(mmol/L

6、)4.4-8.0中国2型糖尿病防治指南.2007年.-17目目 录录糖尿病血糖控制标准2431糖尿病流行现状及控制情况早强化，早达标，早获益尽早起始胰岛素治疗使血糖达标-18药用胰岛素的发展史药用胰岛素的发展史1920193019401950196019701980199020001923 1923 动物胰岛素动物胰岛素1973 1973 单组分胰岛素单组分胰岛素1987 1987 人胰岛素人胰岛素1996 1996 胰岛素类似物胰岛素类似物1938 NPH insulin1938 NPH insulin1953 1953 长效胰岛素长效胰岛素-19目前常用的人胰岛素制剂目前常用的人胰岛素制剂

7、餐时餐时短效人胰岛素短效人胰岛素 例如诺和灵例如诺和灵 R R基础基础中效人胰岛素中效人胰岛素 例如诺和灵例如诺和灵 N N 预混制剂预混制剂 例如诺和灵例如诺和灵 30R30R、50 R50 R-20短效人胰岛素短效人胰岛素起始作用时间起始作用时间:0.5小时小时最大作用时间最大作用时间:1至至3小时小时作用维持时间作用维持时间:8小时小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424诺和灵R-21中效人胰岛素中效人胰岛素起始作用时间：起始作用时间：1.5小时小时最大作用时间：最大作用时间：4至至12小时小

8、时作用维持时间：作用维持时间：24小时小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424诺和灵 N-22预混人胰岛素预混人胰岛素起始作用时间：起始作用时间：0.5小时小时最大作用时间：最大作用时间：2至至8小时小时作用维持时间：作用维持时间：24小时小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424诺和灵30R-23预混人胰岛素预混人胰岛素起始作用时间：起始作用时间：0.5小时小时最大作用时间：最大作用时间：2至至8小时小时

9、作用维持时间：作用维持时间：24小时小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424诺和灵50R-24诺和灵诺和灵 ，二十七年临床广泛应用，二十七年临床广泛应用，值得信赖的疗效与安全性值得信赖的疗效与安全性1,21,2（一）中国应用最广的人胰岛素一）中国应用最广的人胰岛素 2008年中国正在应用人胰岛素治疗的糖尿病患者有年中国正在应用人胰岛素治疗的糖尿病患者有76.3%选择诺和灵选择诺和灵（二）（二）27年临床验证值得信赖的疗效及安全性年临床验证值得信赖的疗效及安全性76.3%l1982 推出世界上第一个半

10、合成人单组份胰岛素推出世界上第一个半合成人单组份胰岛素 l1985 推出笔式胰岛素注射给药器：诺和笔推出笔式胰岛素注射给药器：诺和笔，胰岛素笔芯可替换，胰岛素笔芯可替换 l1986 推出世界上第一个预混人胰岛素：诺和灵推出世界上第一个预混人胰岛素：诺和灵 30R l1987 诺和公司开始利用基因工程酵母细胞生产人胰岛素诺和公司开始利用基因工程酵母细胞生产人胰岛素 目前约目前约200万中国糖尿病患者选择信赖诺和灵万中国糖尿病患者选择信赖诺和灵1.2008 IMS Data.2.Internal Sales Data,2008-25时间时间06001000140018002200020006008

11、00600400200胰岛素分泌胰岛素分泌(pmol/min)正常人胰岛素分泌模式正常人胰岛素分泌模式Polonsky KS et al.N Engl J Med 1996;334:7770-26糖尿病胰岛素治疗方案糖尿病胰岛素治疗方案 胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗 胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗-27胰岛素补充治疗的方法胰岛素补充治疗的方法 口服降糖药为基础，联合胰岛素口服降糖药为基础，联合胰岛素u一般睡前注射一般睡前注射NPHNPH或长效胰岛素，使或长效胰岛素，使FPGFPG控制在控制在4-6 4-6 mmolmmol/L(/L(个体化个体化)u如睡前胰岛素用量已接近如睡前胰岛素用量已接近3

12、0u30u，血糖控制仍不满意，建议，血糖控制仍不满意，建议改为预混胰岛素两次注射改为预混胰岛素两次注射 每日每日22次胰岛素注射次胰岛素注射,可考虑停用胰岛素促分泌剂可考虑停用胰岛素促分泌剂朱禧星.现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社.7:210-28胰岛素补充治疗建议胰岛素补充治疗建议 _基础胰岛素基础胰岛素 继续使用口服降糖药物继续使用口服降糖药物 晚晚1010点后使用中效或长效胰岛素点后使用中效或长效胰岛素 初始剂量为初始剂量为0.2 U/kg0.2 U/kg 监测血糖，根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量监测血糖，根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量 3-4 3-4日调整一次剂量，每次调整量

13、在日调整一次剂量，每次调整量在1-4 U1-4 U 空腹血糖控制在空腹血糖控制在4-6 mmol/L(4-6 mmol/L(个体化个体化)2007中国糖尿病防治指南-29胰岛素补充治疗建议胰岛素补充治疗建议 _预混胰岛素预混胰岛素l饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbAHbA1 1c c较高的较高的T2DMT2DM患者，可直接使用预混胰岛素起始患者，可直接使用预混胰岛素起始l停用胰岛素促泌剂停用胰岛素促泌剂l初始剂量为初始剂量为0.4-0.6 U/kg0.4-0.6 U/kg体重体重/日，按日，按1:11:1比例分配到早餐前和晚比例分配到早餐前和晚餐前餐

14、前l监测血糖，根据患者空腹、早餐后血糖，晚餐前及晚餐后血糖监测血糖，根据患者空腹、早餐后血糖，晚餐前及晚餐后血糖调整晚餐前及早餐前胰岛素用量调整晚餐前及早餐前胰岛素用量l3-43-4日调整一次剂量，每次调整量在日调整一次剂量，每次调整量在1-4U1-4U直至空腹及晚餐前血直至空腹及晚餐前血糖达标糖达标2007中国糖尿病防治指南-30诺和灵诺和灵30R/50R(每日两次每日两次)起始剂量及剂量调整起始剂量及剂量调整 起始剂量：起始剂量：0.4-0.60.4-0.6单位单位/公斤体重公斤体重/天天 剂量调整剂量调整根据患者的空腹、早餐后和晚餐前后血糖水平调整剂量诺和灵30R或50R早餐前30分钟剂

15、量=2/3日剂量晚餐前30分钟剂量=1/3日剂量2007中国2型糖尿病防治指南潘长玉主译 Joslin糖尿病学 北京：人民卫生出版社 2005.5.P686-31何时选择预混胰岛素为起始？何时选择预混胰岛素为起始？强化生活方式干预的基础上，如果强化生活方式干预的基础上，如果n未使用口服药治疗过的患者未使用口服药治疗过的患者 HbAHbA1 1c 8%,c 8%,可选预混胰岛素作为起始可选预混胰岛素作为起始 HbAHbA1 1c 10%,c 10%,至少以预混胰岛素为起始，至少以预混胰岛素为起始，不适合单独选择基础胰岛素不适合单独选择基础胰岛素n口服药失效的口服药失效的T2DMT2DM患者患者

16、HbAHbA1 1c 8.5%,c 8.5%,直接以预混胰岛素作为起始治疗直接以预混胰岛素作为起始治疗AACE Guideline-32病例一病例一口服降糖药失效患者基础胰岛素起始治疗口服降糖药失效患者基础胰岛素起始治疗-33病史病史n患者男性，55岁，糖尿病病史4年，曾使用多种磺脲类药物，曾经有效，但近半年来血糖始终控制不佳，空腹血糖10mmol/L，已进行严格控制饮食，现使用达美康160mg BID，二甲双胍500mg TID。-34查体和实验室检查查体和实验室检查n体型中等，BMI 23.7Kg/m2，精神不佳，心肺无明显异常n血糖nFBG：10.2mmol/LnPBG：19.3mmol

17、/LnHbA1c：9.4%nF-CP：1.5nmol/L-35诊断诊断n2 2型糖尿病型糖尿病-36治疗经过治疗经过n停用达美康及二甲双胍，改为诺和龙停用达美康及二甲双胍，改为诺和龙tid tid 联合睡前胰联合睡前胰岛素岛素NPHNPH治疗治疗空腹空腹早餐后早餐后午餐前午餐前午餐后午餐后晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后睡前睡前治疗前（治疗前（mmol/L)10.219.312.816.812.514.911.2诺和龙1mg TID，诺和灵N 8U睡前 起始，每周调整剂量1次治疗第治疗第1周周10.113.610.514.19.911.89.0诺和龙调整剂量为2mg TID，诺和灵N 12U（三天后增

18、加为14U）睡前治疗第治疗第3周周7.210.28.410.37.99.27.1治疗治疗10周周6.89.88.310.57.68.27.6HbA1c 7.3%，治疗4周左右时发生过一次低血糖症状，有运动后未及时进食的诱因，进食馒头后很快缓解，未再做进一步剂量调整-37点点 评评n研究证实：磺脲类药物存在继发失效n磺脲类失效后往往采取胰岛素替代治疗，但部分患者由于低血糖发生率高、患者心理抵抗等原因，依从性较差n对于这类患者，可以尝试胰岛素补充治疗，“诺和龙+基础胰岛素”则是补充治疗的理想选择-38病例二病例二口服降糖药失效患者预混胰岛素起始治疗口服降糖药失效患者预混胰岛素起始治疗-39使用使用

19、2-32-3种口服药血糖控制欠佳的患者种口服药血糖控制欠佳的患者预混胰岛素起始治疗预混胰岛素起始治疗n 患者女性，患者女性，6767岁岁n 诊断诊断2 2型糖尿病型糖尿病1212年年n 曾用达美康、二甲双胍、拜唐平治疗曾用达美康、二甲双胍、拜唐平治疗n 初期血糖控制可，但近半年来控制不理想初期血糖控制可，但近半年来控制不理想n 近半年近半年nFBG：11-17mmol/LnPBG：13-15mmol/LnHbA1c:11.2%（入院时）-40 体格检查：体格检查：BP:140/80mmHg BMI:23.4 kg/mBP:140/80mmHg BMI:23.4 kg/m2 2 ECG ECG

20、正常正常 24h24h尿白蛋白，肝肾功能、血脂正常尿白蛋白，肝肾功能、血脂正常 颈动脉、下肢动脉颈动脉、下肢动脉B B超：正常超：正常 OGTTOGTT空腹空腹餐后餐后1h1h餐后餐后2h2hCC肽肽pmol/lpmol/l331331769769605605血糖血糖mmol/lmmol/l11.111.120.620.623.423.4空腹空腹CC肽正常值：肽正常值：265-1324 pmol/l265-1324 pmol/l入院后相关检查入院后相关检查-41病例特点病例特点n病史长n多种口服药治疗后血糖控制仍然不理想 空腹和餐后血糖均处于较高水平nOGTT示B细胞功能减退问题：下一步治疗方

21、案？问题：下一步治疗方案？-42下一步治疗方案下一步治疗方案n停用口服降糖药物n起始预混胰岛素诺和灵30R-43应用诺和灵应用诺和灵 30R30R后的剂量调整及血糖监测后的剂量调整及血糖监测第第1 1天天-第第7 7天天日志血糖口服药诺和灵30R剂量凌晨 早餐前 早餐后 中餐前 中餐后 晚餐前 晚餐后睡前早餐前晚餐前117.324.212.3 8u2910.824.117.417.816u12u39.119.212.414.820u14u48.616.914.49.212.19.1 24u 14u58.514.18.913.8 24u 16u66.47.212.26.28.7 26u 16u7

22、6.110.37.210.17.18.5 26u 16u-44应用诺和灵应用诺和灵 30R30R后血糖监测后血糖监测第第8 8天天-第第1515天天日志血糖口服药诺和灵30R剂量凌晨早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前早餐前晚餐前87.38.35.38.96.67.86.428u16u96.28.57.78.95.86.35.1 28u 16u105.67.46.28.06.27.86.728u 15u116.28.27.28.46.77.85.928u15u126.18.78.16.48.97.1 28u15u135.88.47.88.66.28.76.4 28u15u146.78.28

23、.86.67.96.9 28u15u155.85.46.86.28.06.228u15u-456 6个月后随访个月后随访nHbA1c 7%n继续维持原治疗方案-46体会与总结体会与总结n该患者三种口服药治疗HbA1c仍然很高，应尽早开始胰岛素治疗nHbA1c较高，胰岛素释放-C肽释放水平较低，说明B细胞功能较差n考虑选择一天二次预混或基础-餐时胰岛素治疗n诺和灵30R一天两次注射,通过血糖监测、剂量调整，可以更好地控制血糖，同时也便于患者接受，是口服降糖药失效、血糖水平较高患者胰岛素起始治疗的一个可选择方案。-47总总 结结n应用2-3种口服降糖药血糖控制不好的患者，应尽快开始胰岛素治疗，尽早控制血糖达标以减少并发症的发生与发展n胰岛素的治疗方案应根据患者的病史、血糖水平、依从性灵活选择，做到胰岛素治疗个体化-48