糖尿病的综合治疗之二课件.ppt

1、温州医学院解剖学教研室温医糖尿病的综合治疗之二-09版温州医学院解剖学教研室温医目录n糖尿病的口服药治疗n糖尿病的胰岛素治疗n糖尿病病情监测温州医学院解剖学教研室温医糖尿病药物治疗糖尿病药物治疗口服药物治疗胰岛素治疗温州医学院解剖学教研室温医口服治疗糖尿病药物分类n磺酰脲类磺酰脲类 第一代：甲苯磺丁脲（第一代：甲苯磺丁脲（D860D860），），氯磺丙脲氯磺丙脲 第二代：格列苯脲（优降糖），格列奇特（达美康）第二代：格列苯脲（优降糖），格列奇特（达美康）格列吡嗪（瑞易宁），格列喹酮（糖适平）格列吡嗪（瑞易宁），格列喹酮（糖适平）第三代：格列美脲（亚莫利）第三代：格列美脲（亚莫利）n非磺脲类胰岛

2、素促分泌剂非磺脲类胰岛素促分泌剂 瑞格列奈（唐力），那格列奈（诺和龙）瑞格列奈（唐力），那格列奈（诺和龙）n双胍类双胍类 苯乙双胍，二甲双胍（格华止）苯乙双胍，二甲双胍（格华止）n 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 阿卡波糖（拜唐萍），伏格列波糖（倍欣），米格列阿卡波糖（拜唐萍），伏格列波糖（倍欣），米格列醇醇n胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 曲格列酮，罗格列酮（文迪雅），吡格列酮曲格列酮，罗格列酮（文迪雅），吡格列酮温州医学院解剖学教研室温医各类口服降糖药的作用部位格列奈类磺脲类胰腺胰岛素分泌受损葡萄糖 葡 萄 糖 苷 酶 抑 制剂 肠道高血糖HGP肝脏葡萄糖摄取肌肉脂肪二甲双胍胰

3、岛素增敏剂二甲双胍胰岛素增敏剂温州医学院解剖学教研室温医口服降糖药适应证用于治疗用于治疗2 2型糖尿病型糖尿病饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者2 2型糖尿病出现以下情况，应采用型糖尿病出现以下情况，应采用胰岛素治疗胰岛素治疗：1.1.酮症酸中毒酮症酸中毒2.2.高渗性非酮症性昏迷高渗性非酮症性昏迷3.3.合并感染、创伤或大手术合并感染、创伤或大手术4.4.妊娠妊娠5.5.使用口服降糖药，血糖控制不满意者使用口服降糖药，血糖控制不满意者温州医学院解剖学教研室温医（1 1）安全、有效）安全、有效（2 2）依从性佳）依从性佳（3 3）降低空腹血糖的同时，降低餐

4、后血糖）降低空腹血糖的同时，降低餐后血糖（4 4）降低）降低HbAHbA1 1C C（5 5）避免避免严重低血糖严重低血糖（6 6）个体化，合理选择病人）个体化，合理选择病人口服药的选择原则口服药的选择原则温州医学院解剖学教研室温医磺脲类药物磺脲类药物温州医学院解剖学教研室温医n第一代磺酰脲类第一代磺酰脲类 甲磺丁脲Tolbutamide,D860 氯磺丙脲(Chlorpropamide)n第二代磺酰脲类第二代磺酰脲类 格列本脲(Glibenclamide,优降糖)格列齐特(Gliclazide,达美康、优达灵)格列吡嗪(Glipizide,美吡哒)格列喹酮(Gliquidone,糖适平)n第

5、三代磺酰脲类第三代磺酰脲类 格列美脲（温州医学院解剖学教研室温医n大多数2型糖尿病患者开始应用时有效n空腹及餐后血糖可降低nHbA1c可下降12n随着疗程延长，效果渐差：磺脲类继发性失效(效差)每年约10患者失效(效差)5年后，约半数患者还能保持满意血糖控制 UKPDS：第1年，血糖明显下降，血胰岛素明显升高，以后血糖逐年上升，胰岛素逐年下降，至第6年两者恢复至用SU治疗前的水平温州医学院解剖学教研室温医n磺酰脲类主要副作用为低血糖有关诱发因素如下：1.进餐延迟2.体力活动加剧，尤其二者兼有3.药物剂量过大，尤其长效制剂，如优降糖n低血糖一般不严重，进食大多可缓解n年老体弱，长效制剂用量偏大(

6、对成年人的一般剂量 对老年人即可过量)可发生严重低血糖，甚至死亡温州医学院解剖学教研室温医磺脲类药物药代动力学化学成分化学成分 格列苯脲格列苯脲格列齐特格列齐特格列吡嗪格列吡嗪格列吡嗪格列吡嗪控释片控释片格列喹酮格列喹酮达峰时间达峰时间 3-4h3-4h3-4h3-4h1-2h1-2h6-12h6-12h2-3h2-3h半衰期半衰期6-12h6-12h6-12h6-12h2-4h2-4h2-4h2-4h3h3h维持时间维持时间 16-24h16-24h10-20h10-20h8-12h8-12h8-12h8-12h清除途径清除途径50%-50%-尿尿50%-50%-粪便粪便60-70%-60-

7、70%-尿尿20%-20%-粪便粪便90%-90%-尿尿10%-10%-粪便粪便90%-90%-尿尿10%-10%-粪便粪便5%-5%-尿尿95%-95%-粪便粪便代谢物代谢物代谢物有代谢物有降糖作用降糖作用代谢物抑代谢物抑制血小板制血小板聚集聚集降血脂降血脂代谢物抑代谢物抑制血小板制血小板聚集聚集降血脂降血脂温州医学院解剖学教研室温医 非磺脲类胰岛素促分泌剂（餐时促泌剂）温州医学院解剖学教研室温医瑞格列奈n由于其快速作用，快速代谢的特点，使得这类药物使用可以有效的控制餐后血糖，并且使用方式灵活n治疗剂量很少出现低血糖，有良好的安全性n主要由肝脏代谢并排出，因此肾功能不全的患者仍可安全使用n研

8、究发现这类药物不会引起B细胞功能衰竭温州医学院解剖学教研室温医瑞格列奈主要的副作用为轻度低血糖,通过给碳水化合物较容易纠正温州医学院解剖学教研室温医双胍类药物双胍类药物种类种类二甲双胍二甲双胍苯乙双胍苯乙双胍作用机理尚未完全阐明，包括作用机理尚未完全阐明，包括减少肝脏葡萄糖的输出减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化降低脂肪和葡萄糖的氧化增加小肠葡萄糖的转换增加小肠葡萄糖的转换温州医学院解剖学教研室温医双胍类药物作用机制双胍类药物作用机制胰 岛 素 分 泌 减 少减少肝糖输出控制血糖控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌 肉胰 腺肝脏Ame

9、rican Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rd et.Alexandria,VA:American Diabetes Association:1994温州医学院解剖学教研室温医二甲双胍药代动力学 摄取摄取6 6小时内，从小肠吸收小时内，从小肠吸收 达峰时间为达峰时间为1 12 2小时小时 半衰期为半衰期为4 48 8小时小时 从肾脏中清除从肾脏中清除温州医学院解剖学教研室温医双胍类药物不良反应常见有消化道反应常见有消化道反应 恶心、呕吐、腹胀、腹泻恶心、呕吐、腹胀

10、、腹泻乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意服用苯乙双胍的患者相对多见服用苯乙双胍的患者相对多见温州医学院解剖学教研室温医双胍类药物n由于其作用特点，故不增高血胰岛素水平，不增加体由于其作用特点，故不增高血胰岛素水平，不增加体重，临床适用于肥胖患者重，临床适用于肥胖患者n乳酸性酸中毒在苯乙双胍相对多见，治疗剂量的二甲乳酸性酸中毒在苯乙双胍相对多见，治疗剂量的二甲双胍少见双胍少见温州医学院解剖学教研室温医噻唑烷二酮类（噻唑烷二酮类（TZD)TZD)罗格列酮罗格列酮吡格列酮吡格列酮温州医学院解剖学教研室温医TZD的代谢与排泄（罗格列酮

11、）经肾脏排泄占经肾脏排泄占6464经粪胆途径排泄经粪胆途径排泄2323温州医学院解剖学教研室温医噻唑烷二酮类药物的不良反应头痛、乏力、腹泻头痛、乏力、腹泻与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。部分患者的体重增加。部分患者的体重增加。可加重水肿可加重水肿可增加心脏负荷可增加心脏负荷可引起贫血和红细胞减少可引起贫血和红细胞减少治疗时需监测肝功能治疗时需监测肝功能温州医学院解剖学教研室温医-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖阿卡波糖伏格列波糖伏格列波糖温州医学院解剖学教研室温医-葡萄糖苷酶抑制剂的不良反应主要不良反应为消化道反应，结肠部位主要不良反应为消化道反应，结肠部位未未

12、被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹腹胀、腹痛、腹泻痛、腹泻 个别患者出现黄疸个别患者出现黄疸温州医学院解剖学教研室温医胰岛素治疗胰岛素治疗温州医学院解剖学教研室温医温州医学院解剖学教研室温医上左：上左：Frederick G.BantingFrederick G.Banting (1891-1941)(1891-1941)上右：上右：James B.CollipJames B.Collip (1892-1965)(1892-1965)下左：下左：Charles H BestCharles H Best (1899-1978)(1899-1978)下右：下右

13、：J.J.R.MacleodJ.J.R.Macleod (1876-1935)(1876-1935)温州医学院解剖学教研室温医胰岛素治疗前胰岛素治疗后温州医学院解剖学教研室温医胰岛素的按来源分类胰岛素的按来源分类温州医学院解剖学教研室温医动物胰岛素 温州医学院解剖学教研室温医动物胰岛素来源有限制1470每年每年每年每年1 型糖尿病型糖尿病温州医学院解剖学教研室温医动物胰岛素的缺点 与人体胰岛素结构不同，容易产生抗体与人体胰岛素结构不同，容易产生抗体 纯度较差，易引起过敏反应纯度较差，易引起过敏反应 容易引起注射部位脂质营养不良：萎缩或肥胖容易引起注射部位脂质营养不良：萎缩或肥胖 规格少，不能满

14、足患者的需求规格少，不能满足患者的需求温州医学院解剖学教研室温医温州医学院解剖学教研室温医温州医学院解剖学教研室温医人工基因合成人胰岛素温州医学院解剖学教研室温医常规常规 R中效中效NPH预混预混70/30 胰岛素 作用时间温州医学院解剖学教研室温医短效胰岛素n起始作用时间：30分钟n最大作用时间：1-3小时n作用维持时间：8小时礼来：常规优泌林 Humulin诺和：诺和灵R Novolin温州医学院解剖学教研室温医中效胰岛素n起始作用时间：1.5小时n最大作用时间：4-12小时n作用维持时间：14.5小时（10-24小时）礼来：中效优泌林 Humulin诺和：诺和灵N Novolin温州医学

15、院解剖学教研室温医30/70预混胰岛素 n起始作用时间：30分钟n最大作用时间：2-8小时n作用维持时间：14.5小时（10-24小时）礼来：优泌林30/70,Humulin诺和：诺和灵30R Novolin0246810 12 14 16 18 20 22 24（小时）小时）温州医学院解剖学教研室温医50/50预混胰岛素 n起始作用时间：30分钟n最大作用时间：2-8小时n作用维持时间：14.5小时（10-24小时）礼来：优泌林50/50,Humulin诺和：诺和灵50R,Novolin温州医学院解剖学教研室温医胰岛素类似物速效胰岛素：门冬胰岛素（诺和锐）赖脯胰岛素 (优泌乐）长效胰岛素：甘

16、精胰岛素（来得时）温州医学院解剖学教研室温医速效胰岛素速效胰岛素024681012141618202224速效胰岛素 n起始作用时间：10分钟n最大作用时间：1-1.5小时n作用维持时间：3.5小时礼来：优泌乐 Humalog,Lispro诺和：诺和锐 Novolog,Aspart温州医学院解剖学教研室温医长效胰岛素n起始作用时间：30分钟n作用维持时间：24小时安万特：来得时 Lantus,Glargine诺和：Determir温州医学院解剖学教研室温医温州医学院解剖学教研室温医治疗目的治疗目的温州医学院解剖学教研室温医胰岛素给药方法n皮下注射n肌肉注射n静脉输注n胰岛素泵输注n其他研究中的

17、给药方式（粘膜吸收、肺吸入、口服等）温州医学院解剖学教研室温医温州医学院解剖学教研室温医胰岛素治疗的不良反应胰岛素治疗的不良反应温州医学院解剖学教研室温医胰岛素治疗致胰岛素治疗致低血糖低血糖的原因的原因1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病温州医学院解剖学教研室温医动物胰岛素注射后的反应温州医学院解剖学教研室温医胰岛素治疗方案温州医学院解剖学教研室温医正常胰腺n正常状态下，胰腺分泌胰岛素的量随着血糖水平的变化而增减。血浆血浆胰岛素胰岛素（U/mL）早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐0 02525505075754:004:008:008:0012:0012:0016:0016:0020:0020:

18、0024:0024:0028:0028:00 小时小时Polonsky KS et al,N Engl J Med 1996.1型糖尿病胰岛素治疗方案示例示例温州医学院解剖学教研室温医基础餐前加强胰岛素注胰岛素注射时间射时间早餐前早餐前午餐前午餐前晚餐前晚餐前睡前睡前(10(10pm)pm)温州医学院解剖学教研室温医每日注射2次预混胰岛素胰岛素注胰岛素注射时间射时间早餐前早餐前午餐前午餐前晚餐前晚餐前睡前睡前(10(10pm)pm)温州医学院解剖学教研室温医时间时间4:008:0012:0016:0020:0024:004:008:00BreakfastLunchDinner理想的基础率/大剂

19、量胰岛素吸收类型7550250GlucoseBolus InsulinBase InsulinSkyler J,Kelleys Textbook of Internal Medicine 2000.血浆血浆胰岛素胰岛素（U/mL）温州医学院解剖学教研室温医胰岛素泵治疗的基本原理n基础率：预设的持续输注的短效胰岛素满足代谢需要n大剂量：提供进食碳水化合物所需的胰岛素12 am12 amMeal Bolus12 pm654321运动时使用减量的基础率增加基础率，克服黎明现象2型糖尿病胰岛素治疗方案示例示例温州医学院解剖学教研室温医2型糖尿病胰岛素治疗方案nGlargine或NPH每日注射一次，OH

20、An其他方法同1型糖尿病治疗方案温州医学院解剖学教研室温医糖尿病病情监测温州医学院解剖学教研室温医主要监测内容 n血糖、尿糖和糖化血红蛋白n定期肝、肾功能和血脂检查n定期眼底和尿蛋白等检查 温州医学院解剖学教研室温医血糖、尿糖和糖化血红蛋白（HbA1c)n血糖：反映某一点（当时）的血糖水平。n尿糖：反映过去几小时（上次排尿到这 次排尿）中血 糖的平均水平。准确性差。nHbA1c：反映过去23 月血糖的平均 水平。温州医学院解剖学教研室温医n糖尿病患者往往还合并其它心血管危险因素。因此经常对糖尿病合并心血管及其他危险因素进行评价，详细记录各种并发症发生情况，定期随访尿蛋白、尿微量白蛋白和血脂情况

21、，积极治疗高血压、高血脂和戒烟等与控制血糖（包括空腹血糖和餐后血糖）同等重要。温州医学院解剖学教研室温医尿蛋白检查 n常规尿蛋白检查：阳性表示已有明显的肾病n尿微量白蛋白检查：反映早期肾病,尿常规检查蛋白是阴性。温州医学院解剖学教研室温医血脂检查n初诊时应该检查血脂，如果正常，应每半年检查一次n如果轻度异常，先控制血糖及行治疗性生活方式改善n如仍异常，就应该在医生指导下选调脂药物治疗，每月监测血脂。温州医学院解剖学教研室温医 2型糖尿病控制目标理想理想尚可尚可差差血糖血糖(mmol/L)mmol/L)空腹空腹非空腹非空腹4.44.46.1 6.1 4.44.48.08.07.0 7.0 10.

22、0 10.0 7.0 7.0 10.0 10.0 HbAHbA1c1c(%)(%)6.57.57.5血压血压(mmHg)mmHg)130/80130/80130/80 140/90140/90140/90140/90BMI(kg/mBMI(kg/m2 2)男性男性女性女性25 25 24 24 2727 26 26 27272626TC(mmol/L)TC(mmol/L)4.51.11.11.11.10.90.90.90.9TG(mmol/L)TG(mmol/L)1.51.52.22.22.22.2LDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)2.64.04.0温州医学院解剖学教研室温医眼底检查方法 n眼底镜检查：方便简单 n荧光造影检查：准确可靠温州医学院解剖学教研室温医Key pointn掌握糖尿病口服降糖药的分类n了解每类降糖药的代表药，并知道其适应症n掌握胰岛素的分类，了解其代表药物n了解胰岛素的适应症和不良反应n了解胰岛素治疗方案n了解糖尿病病情监测所包含的内容Thank You内部培训