糖尿病的口服药物及胰岛素治疗实用版课件.ppt

1、糖尿病的口服药物及胰岛素治疗Buse JB et al.In:Williams Textbook of Endocrinology.10th ed.Philadelphia:WB Saunders;2003:14271483;DeFronzo RA.Ann Intern Med.1999;131:281303;Inzucchi SE.JAMA 2002;287:360-372;Porte D et al.Clin Invest Med.1995;18:247254.DPP-4=二肽基肽酶 4;TZDs=噻唑烷二酮类.胰腺血糖水平血糖水平肌肉和脂肪肝脏双胍类TZDs双胍类磺脲类格列奈类TZDs-

2、糖苷酶 抑制剂胃肠道DPP-4 抑制剂抑制剂DPP-4抑制剂抑制剂双胍类GLP1的类似物或受体激动剂合并冠心病加强外周组织(肌)对葡萄糖的摄取4mg/dl，GFR60ml/min降低HbA1c12%。GLP1(胰高血糖素样肽1)受体激动剂常用量每日530mg，分早晚餐前二次或早中晚餐前三次服用尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)考虑费用 效果因素0 mmol/l(180 mg/dl)三项大型临床研究（VADT、ADVANCE和ACCORD）表明，从死亡风险考虑应选择较安全的HbA1c 范围GLP1的类似物或受体激动剂主动有氧活动（分钟/周）胰岛素增敏剂(噻唑烷二酮，Thiotholidined

3、iones)每4个中国成年人中就有1个高血糖状态者临床用于2型糖尿病，每日1mg、2mg、4mg、6mg为按特殊的胃肠道系统(GITS)设计的控释制剂GLP1类似物利那鲁肽(Liraglutide)2010指南更新之三糖尿病控制目标HbA1c7.增加 细胞数量，增强其功能，促进胰岛新生（动物实验）DPP4抑制剂西格列汀 (捷诺维)100mg/片外周(肌肉)胰岛素抵抗减轻2003;26:2929-2940.GLP1类似物利那鲁肽(Liraglutide)Arch Intern Med.葡萄糖依赖的抑制胰高糖素分泌的作用与B细胞膜上的SU受体特异性结合，使K通道关闭，膜电位改变，Ca2+通道开启，

4、胞内 Ca2+升高，促使胰岛素分泌开始时用小剂量，每次250mg提升肠促胰岛素活性和水平 DPP4抑制剂可以阻断GLP1和GIP快速降解为断裂的肽类,GLP1和GIP完整分子结构保持的时间得以延长，间接增加胰岛素分泌合用助消化药、制酸药、胆盐等可削弱糖苷酶抑制剂的效果。中国糖尿病人群数量占据全球的1/3静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）单独应用于2型糖尿病，可使空腹及餐后血糖下降，HbA1c下降GLP1受体激动剂 艾塞那肽(exendin4）二甲双胍用药方法格列喹酮(Gliquidone,糖适平)氯磺丙脲(Chlorpropamide)格列齐特(Gliclazide,达美康)消化消化

5、/吸收吸收用拜唐苹用拜唐苹不用拜唐苹不用拜唐苹拜唐苹拜唐苹 延缓碳水化合物的吸收延缓碳水化合物的吸收Creutzfeldt W,et al.Diabetologia.1985;28:565-573;Perley MJ,et al.J Clin Invest.1967;46:1954-1962;Creutzfeldt W.Exp Clin Endocrinol Diabetes.2001;109(Suppl 2):S288-S303.Unger RH,Eisentraut AM.Arch Intern Med.1969;123:261266.Drucker DJ.Diabetes Care.20

6、03;26:2929-2940.Drucker DJ,et al.Diabetes Care.2003;26:2929-2940用法：用法：第一个月：第一个月：5ug 每日两次，皮下每日两次，皮下 第二个月：第二个月：10ug 每日两次，皮下每日两次，皮下食物摄入胃胃肠道肠细胞：胰腺净效应：血糖细胞:DPP4抑制剂胰岛素释放增加和延长GLP-1和GIP对细胞的作用：增加和延长GLP-1对细胞的影响:胰高血糖素分泌肠促胰岛素2003;26:2929-2940.通化东宝（国产）甘舒霖R、N、预混GLP1的类似物或受体激动剂日服23次，餐中或餐后服激活PPARr(过氧化物酶体增生激活受体)，PPAR

7、r为核转录因子，可调控多种影响糖脂代谢基因的转录提升肠促胰岛素活性和水平 DPP4抑制剂可以阻断GLP1和GIP快速降解为断裂的肽类,GLP1和GIP完整分子结构保持的时间得以延长，间接增加胰岛素分泌7(150mg/dl）尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)降低HbA1c12%。降低HbA1c12%。Diabetologia.动物实验B细胞增殖，数量增加1969;123:261266.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加6（100mg/dl）为SU中短效、速释制剂日服一次，全天血药浓度维持在一个较稳定的水平2003;26:2929-2940.酮康唑、红霉素等可升高此药血浆

8、浓度；主要在肝脏代谢,约95%由胆汁排出2009年11月，国家食品药品监管局（SFDA）正式批准磷酸西格列汀（捷诺维）在中国用于治疗2型糖尿病。我国目前采用我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准年）糖尿病诊断标准静脉血浆葡萄糖水平静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加1)随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）或或2)空腹血糖（空腹状态至少空腹血糖（空腹状态至少8 8小时没有进食热量）小时没有进食热

9、量）或或3)葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2 2小时血糖小时血糖2.无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断11.1（200）7.0（126）11.1（200）注：注：随机血糖不能用来诊断随机血糖不能用来诊断IFGIFG或或IGTIGT，只有相对应的，只有相对应的2 2小时毛细血管血糖值有所不同：小时毛细血管血糖值有所不同：糖尿病：糖尿病：2 2小时血糖小时血糖12.2mmol/L(220mg/dl)IGT：2小时小时8.9mmol/L(160mg/dl)且且12.2mmol/L(220mg/dl)l选定选定7.0%7.0%源于循证医学证据源于循证医学证据l与与IDF

10、IDF即将颁布的新指南保持一致即将颁布的新指南保持一致l多项大型循证医学研究（如多项大型循证医学研究（如UKPDSUKPDS、DCCTDCCT等）证明，等）证明，HbAHbA1c 1c 降至降至7%7%能显著降低糖尿病微血管并发症发生率，能显著降低糖尿病微血管并发症发生率，HbAHbA1c1c进一步降低可能对微血管病变有益，但低血糖甚至进一步降低可能对微血管病变有益，但低血糖甚至死亡风险有所升高死亡风险有所升高l三项大型临床研究（三项大型临床研究（VADTVADT、ADVANCEADVANCE和和ACCORDACCORD）表）表明，从死亡风险考虑应选择较安全的明，从死亡风险考虑应选择较安全的H

11、bAHbA1c 1c 范围范围目标值目标值血糖（血糖（mmol/L）*空空 腹腹3.97.2 mmol/l(70130 mg/dl)非空腹非空腹10.0 mmol/l(180 mg/dl)HbA1c（%）7.0血压（血压（mmHg）1.0(40mg/dl）女女 性性1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病未合并冠心病 2.6（100mg/dl）合并冠心病合并冠心病1.8(（70mg/dl）体重指数（体重指数（BMI，kg/m2）24尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值(mg/mmol)男男 性性 女女 性性尿白蛋白排泄率尿白蛋白

12、排泄率2.5（22mg/g）3.5（31mg/g）20g/min（30mg/d）主动有氧活动（分钟主动有氧活动（分钟/周）周）150中国中国2 2型糖尿病的控制目型糖尿病的控制目标标2003;26:2929-2940.三项大型临床研究（VADT、ADVANCE和ACCORD）表明，从死亡风险考虑应选择较安全的HbA1c 范围0 mmol/l(180 mg/dl)主要在肝脏代谢,约95%由胆汁排出sitagliptin(Januvia)GLP1类似物利那鲁肽(Liraglutide)胰岛素增敏剂(噻唑烷二酮，Thiotholidinediones)能模拟GLP1的糖代谢调节作用的新的肽类（礼来）中国糖尿病人群数量占据全球的1/3GLP1(胰高血糖素样肽1)受体激动剂格列喹酮(Gliquidone,糖适平)2mmol/L(220mg/dl)每4个中国成年人中就有1个高血糖状态者DPP4抑制剂西格列汀 (捷诺维)100mg/片降低HbA1c12%。Unger 及 Eisentraut 将这种“肠道分泌的胰岛素”定义为肠促胰素的效应日服一次，全天血药浓度维持在一个较稳定的水平少量(约5)由肾脏排泄