精美医学急性冠脉综合征抗栓治疗进展课件.pptx
- 【下载声明】
1. 本站全部试题类文档,若标题没写含答案,则无答案;标题注明含答案的文档,主观题也可能无答案。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
2. 本站全部PPT文档均不含视频和音频,PPT中出现的音频或视频标识(或文字)仅表示流程,实际无音频或视频文件。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
3. 本页资料《精美医学急性冠脉综合征抗栓治疗进展课件.pptx》由用户(晟晟文业)主动上传,其收益全归该用户。163文库仅提供信息存储空间,仅对该用户上传内容的表现方式做保护处理,对上传内容本身不做任何修改或编辑。 若此文所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知163文库(点击联系客服),我们立即给予删除!
4. 请根据预览情况,自愿下载本文。本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
5. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007及以上版本和PDF阅读器,压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 精美 医学 急性 综合征 治疗 进展 课件
- 资源描述:
-
1、什么是动脉粥样硬化血栓形成什么是动脉粥样硬化血栓形成?Atherothrombosis:a systemic,inflammatory disease.动脉粥样硬化血栓形动脉粥样硬化血栓形成的特征是动脉粥样成的特征是动脉粥样硬化斑块突然(不可硬化斑块突然(不可预知)破裂(破裂或预知)破裂(破裂或侵蚀),导致血小板侵蚀),导致血小板激活以及血栓形成激活以及血栓形成斑块破裂斑块破裂11.Falk E et al.Circulation 1995;92:65771.2.Arbustini E et al.Heart 1999;82:26972.心绞痛心绞痛:稳定性稳定性 不稳定性不稳定性心肌心肌梗塞
2、梗塞外周动脉疾病外周动脉疾病:间歇性跛行间歇性跛行 静息痛静息痛 坏疽坏疽 坏死坏死卒中和卒中和 TIA动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成*是是全世界的主导死因全世界的主导死因11.世界卫生报告世界卫生报告 2001.日内瓦日内瓦:WHO;2001.死亡率死亡率(%)*心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病全世界的定义是全世界的定义是WHO成员国的各区域成员国的各区域(非洲、美洲、中东、欧洲、东南亚和西太平洋非洲、美洲、中东、欧洲、东南亚和西太平洋)亚临床亚临床血小板活性持续升高血小板活性持续升高多个冠脉斑块多个冠脉斑块血管炎症血管炎症急性冠脉综合征急性
3、冠脉综合征:动脉粥样硬化血栓形成的动脉粥样硬化血栓形成的“冰山一角冰山一角”UA=不稳定心绞痛;NSTEMI=非ST段抬高心肌梗死;STEMI=ST段抬高心肌梗死.Adapted from Bhatt DL.J Invasive Cardiol.2003;15(suppl B):3B-9B.急性斑块破裂急性斑块破裂临床症状临床症状急性冠脉综合征:急性冠脉综合征:UA/NSTEMI/STEMI动脉粥样硬化血栓形成是动脉粥样硬化血栓形成是进展性系统性炎症疾病进展性系统性炎症疾病 血栓形成血栓形成血小板血小板T细胞纤维蛋白薄并且已破裂的纤维帽聚集的血小板巨嗜细胞释放蛋白溶解酶产生促凝组织因子斑块破裂
4、斑块破裂内皮纤维帽胶原巨嗜细胞泡沫细胞脂质核易损斑块易损斑块VCAM-1巨嗜细胞低密度脂蛋白平滑肌细胞增生和移植血小板白细胞易损斑块易损斑块血栓形成血栓形成炎症 机制血栓栓子的形成血栓栓子的形成炎性物质血栓形成血小板活化参与了易损斑块破损的病理过程粘附聚集激活血小板块血小板血小板血小板不仅是动脉粥样血栓形成的主血小板不仅是动脉粥样血栓形成的主要成分,而且是动脉粥样硬化炎症因要成分,而且是动脉粥样硬化炎症因子的主要来源。子的主要来源。抗血小板治疗以减少抗血小板治疗以减少 动脉粥样血栓形成事件动脉粥样血栓形成事件抗血小板药物抗血小板药物 药物药物 作用环节作用环节 第一代第一代 阿司匹林阿司匹林
5、环氧酶抑制剂环氧酶抑制剂 临床应用临床应用 波立维波立维 ADP活化抑制剂活化抑制剂 临床应用临床应用第二代第二代 Reopro GPIIb-IIIa受体抑制剂受体抑制剂 临床应用临床应用第三代第三代 JAQ1 GPVI(胶原)受体抑制剂(胶原)受体抑制剂 动物实验动物实验 AjvW2,6B4 “vWF-GPIb”抑制剂抑制剂 动物实验动物实验 82D6A3 “vWF-胶原胶原”抑制剂抑制剂 动物实验动物实验克赛 唯一一个被ACC/AHA 指南推荐、用于治疗不稳定心绞痛和非ST段心梗的低分子肝素“对UA/NSTEMI病人,作为抗凝剂,相对于普通肝素而言,依诺肝素应作为首选用药”(证据A)在AC
6、S患者,300 mg 氯吡格雷负荷量显著降低:STEEPLE研究是第一个PCI术中应用LMWH(依诺肝素)与UFH比较的大规模临床试验,入选了3528例非急诊介入治疗患者,被随机分为三组:STEMI:ST-segment elevation myocardial infarction;MI:Myocardialinfarction;TIMI:Thrombolysis in Myocardial InfarctionA Meta-Analysis of the Randomized TrialsClin Pharmacol Ther 2003;73:232241.2005,www.持续使用双重抗
7、血小板药物治疗的患者没有任何人发生迟发性血栓TRAP刺激血小板后,观察到类似的作用*涵盖了至97年9月的所有临床研究(n=135,000,287项随机对照试验)支架术后抗血小板药物的疗程?J Invasive Cardiol.由此推算,在临床实际操中,如PCI术后6个月停用氯吡格雷,药物涂层支架(DES)的应用在6个月时,可以避免 5 起靶血管血运重建,但是会造成 3.欧洲心血管协会心脏介入指南尽管DMS可以降低TVR*,但停用氯吡格雷后DMS的死亡/MI增加82D6A3 “vWF-胶原”抑制剂 动物实验CURE、PCI CURE和CREDO研究(300mg负荷剂量75mg/日)均证实及早应用
8、氯吡格雷可降低PCI术前和术后的缺血事件发生率,即使是对需要进行CABG手术的患者,可能获益超过风险。无论是否行PCI,都应尽早在阿司匹林的基础上加用波立维(氯吡格雷)9到12个月动脉粥样硬化血栓形成是进展性系统性炎症疾病抗血小板治疗以减少 动脉粥样血栓形成事件ADP receptors:The ATP-gated channel P2X1;Two G Protein-coupled P2Y1&P2Y12-P1X1&P2Y1 are involved in platelet shape change and weak activation.-P2Y12 is responsible for t
9、he completed aggregation and targeted by 氯氯吡格雷吡格雷n=216n=218n=227Chew DP,Bhatt DL,et al.AJC 2001.58%RRRP=0.002n=227氯吡格雷预先治疗氯吡格雷预先治疗无预治疗无预治疗Cha JK et al.J Thromb Thrombolysis 2002;14:145150.*653102mg/dl24 h*p 0.05 vs 24 hC-反应蛋白7 days124*16014010060400平均荧光素亮度24 h72 h*p 0.01 vs 24 hP-选择素7 days2080120氯吡格
10、雷+ASA*肝素+ASAXiao Z et al.Circulation 2002;106(Suppl II):Abstract 905.100806040200%p 0.016040200%p 0.0110 mM ADP10 mM ADPKlinkhardt U et al.Clin Pharmacol Ther 2003;73:232241.*氯吡格雷+ASA与与单核细胞结合的血小板簇单核细胞结合的血小板簇所有比较均提示p 0.05 500平均荧光素亮度24 h4003002001000未治疗ASA单独氯吡格雷单独2 mM ADP小结小结氯吡格雷75mg:迄今为止,在超过92,000患者中
11、的获益急性心梗急性心梗非非ST段抬高段抬高ACSD/MI/CVAup to 1 yrD/MI/CVAup to 1 yrCREDOPCIMI后后20%27%9%D/MI/CVAup to 3 yrsBlocked artery 36%CVD/MI/UR:20%事件的高事件的高危因素危因素Mortality“Claim”波立维循证医学证据有力推进指南的发展PCI患者1.Braunwald E et al.J Am Coll Cardiol 2002;40:13661374.Bertrand ME et al.Eur Heart J 2002;23;1809-1840.Antman et al.2
12、004.ACC/AHA Practice Guidelines.ACC-.The 7th ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy:Evidence-Based Guidelines.CHEST 2004;40(3):suppl.指南指南人群特征人群特征方法方法疗程疗程2002 ACC/AHA非非STST段抬高段抬高急性冠脉综合症急性冠脉综合症波立维波立维+阿司匹林阿司匹林1-91-9个月个月2002 ESC非非STST段抬高段抬高急性冠脉综合症急性冠脉综合症波立维波立维 +阿司匹林阿司匹林9-129-12个月个月20
13、04 ACC/AHASTST段抬高心梗段抬高心梗波立维波立维 +阿司匹林阿司匹林1212个月个月裸支架裸支架裸支架裸支架裸支架裸支架+药药物涂层支物涂层支架架支架类型支架类型 2004 ACCPPCIPCI波立维波立维 +阿司匹林阿司匹林1212个月个月裸支架裸支架+药药物涂层支物涂层支架架波立维循证医学证据有力推进指南的发展未行PCI的急性冠脉综合征指南指南发表时间发表时间适应人群适应人群推荐内容推荐内容ACC/AHA2002年3月NSTEACS无论是否行PCI,都应尽早在阿司匹林的基础上加用波立维(氯吡格雷)至少1个月并维持到9个月 ESC2002年11月NSTEACS无论是否行PCI,都
14、应尽早在阿司匹林的基础上加用波立维(氯吡格雷)9-12个月 ACC/AHA 2004年7月 ST段抬高心梗 如ASA过敏,氯吡格雷可替代ASA用于AMI二级预防 ACCP7 2004年9月 ST段抬高心梗对阿司匹林过敏或不耐受者,氯吡格雷首剂300mg随后每日75mg,无限期服用 ST段抬高心梗施行溶栓术 对阿司匹林过敏或不耐受者,氯吡格雷首剂300mg随后每日75mg,作为阿司匹林替代治疗 NSTEACS无论是否行PCI,都应尽早在阿司匹林的基础上加用波立维(氯吡格雷)9到12个月1.Braunwald E et al.J Am Coll Cardiol 2002;40:13661374.2
15、.Bertrand ME et al.Eur Heart J 2002;23;1809-1840.3.Antman et al.2004.ACC/AHA Practice Guidelines.ACC-4.Antman et al.JACC Vol.44,No.3,2004.Management of Patients With STEMI:Executive Summary August 4,2004:671719Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial Infarction Treatment Thrombol
16、ysis in Myocardial Infarction Study 25氯吡格雷75mg:迄今为止,在超过92,000患者中的获益Clin Pharmacol Ther 2003;73:232241.克赛 唯一一个被ACC/AHA 指南推荐、用于治疗不稳定心绞痛和非ST段心梗的低分子肝素“对UA/NSTEMI病人,作为抗凝剂,相对于普通肝素而言,依诺肝素应作为首选用药”(证据A)Antman et al.ACS患者需要更强化的院内和出院后治疗CVD/MI/UR:20%无论是否行支架植入术,2.在择期PCI治疗的病人中,依诺肝素的抗凝效果至少和普通肝素相似无论是否行PCI,都应尽早在阿司匹林
17、的基础上加用波立维(氯吡格雷)9到12个月阿司匹林:如果阿司匹林禁忌,氯吡格雷常规早期介入策略或保守策略随后进行急诊PCI结论:阿司匹林治疗的STEMI患者接受溶栓处理,静脉内应用普通肝素并未显示出能预防再梗或死亡。一项随机试验的荟萃分析Peterson et al,JAMA 2006;295:1912-1920抗血小板治疗以减少 动脉粥样血栓形成事件Mortality“Claim”普通肝素 60 U/kg,旨在将 ACT 控制在250-300 s是否使用 正确使用Sabatine et al.ARMYDA-2 研究研究:高剂量负荷量能减少事件的发生吗?拟行PCI患者*n=329R600mg氯
18、吡格氯吡格雷雷300mg氯吡格氯吡格雷雷4-8小时小时30 天天PCI氯吡格雷氯吡格雷75mg/天天氯吡格雷氯吡格雷75mg/天天Patti G.et al,Circulation.2005;111:2099-2106*:包括非ST段抬高心梗和有冠脉造影指征的患者,最后共有255例行PCI造影造影n=126n=129ARMYDA-2 研究显示研究显示:高负荷剂量氯吡格雷明显降低主要终点事件率p=0.0414%12%0%2%4%6%8%10%12%14%600mg300mg 死亡、心梗及靶血管血运重建%Patti G.et al,Circulation.2005;111:2099-2106P 0
19、.03ug/LLong rank P0.02肌钙蛋白肌钙蛋白0.03ug/LLong rank P0.98对于对于600mg600mg氯吡格雷预治疗后施行氯吡格雷预治疗后施行PCIPCI术的非术的非STST段抬高的段抬高的ACSACS患者,阿昔单患者,阿昔单抗能降低病人术后不良事件的发生风险抗能降低病人术后不良事件的发生风险阿昔单抗的疗效主要表现在肌阿昔单抗的疗效主要表现在肌钙蛋白水平升高的患者中钙蛋白水平升高的患者中多项研究结果显示:多项研究结果显示:过早停用氯吡格雷是发生迟发性支架内血栓独立的主要危险因素过早停用氯吡格雷是发生迟发性支架内血栓独立的主要危险因素Jeremias et al,
20、Circulation,2004,109(16),1930-1932 30天时支架血栓天时支架血栓=1.1%过早停用氯吡格雷过早停用氯吡格雷 导致导致ST段抬高心梗的发生率增加段抬高心梗的发生率增加30倍倍Ong et al.JACC 2005;45:2088-2092:1108-138个患者中有个患者中有5个发生迟发性血栓的患者在发生血栓形成时没有服用氯吡格雷个发生迟发性血栓的患者在发生血栓形成时没有服用氯吡格雷 持续使用双重抗血小板药物治疗的患者没有任何人发生迟发性血栓持续使用双重抗血小板药物治疗的患者没有任何人发生迟发性血栓Kuchulakanti et al.Circulation 2
21、006;113:1108-132974 名患者采用名患者采用DES支架血栓的发生率支架血栓的发生率=13%发生支架血栓的患者中停用氯吡格雷的比率显著高于没有停药氯吡格雷组的患者(发生支架血栓的患者中停用氯吡格雷的比率显著高于没有停药氯吡格雷组的患者(36.8%vs.10.1%;p0.01)PREMIER登记研究:登记研究:DES后过早停用氯吡格雷或抵克立得后支架血栓的发生率、后过早停用氯吡格雷或抵克立得后支架血栓的发生率、预测因子和结局预测因子和结局2498 心梗患者心梗患者500 药物支架术患者离院时在服用氯吡格雷或抵克立得药物支架术患者离院时在服用氯吡格雷或抵克立得随访一年随访一年 Spe
22、rtus JA et al.Circulation.2006;113:2803-2809 30天内停用天内停用氯吡格雷或抵克立得氯吡格雷或抵克立得的事件发生率的事件发生率结局结局停用氯吡格雷停用氯吡格雷或抵克立得或抵克立得持续使用氯吡格雷或抵持续使用氯吡格雷或抵克立得克立得校正后的危险比校正后的危险比(95%CI)p死亡死亡(%)7.50.79.0(1.3-60.6)0.0001再入院再入院(%)23141.5(0.78-3.0)0.08早期停用氯吡格雷,患者死亡率增早期停用氯吡格雷,患者死亡率增加加停用氯吡格雷停用氯吡格雷持续使用氯吡格雷持续使用氯吡格雷P0.01死亡率死亡率月月PREMIE
23、RPREMIER登记研究显示:登记研究显示:Spertus JA et al.Circulation.2006;113:2803-2809 n=502*氯吡格雷氯吡格雷ASABASKET与与BASKET-LATE研究研究*:药物支架包括药物支架包括Cypher和和Taxus支架两组支架两组PCI 术后术后6个月个月 无无 事件者事件者 n=746使用使用DES者者 使用使用BMS者者6个月个月 12个月个月 停止使用氯吡格雷停止使用氯吡格雷n=244n=826PCI BASKETBASKET-LATEChristoph Kaiser,et al.Lancet 2005;366:92129J.A
24、m.Coll.Cardiol.,2006,48(1),CS7-CS8 BASKET:BASKET:比较比较BMSBMS与与DES 6DES 6个月内的临床效果个月内的临床效果 BASKET-LATE:BASKET-LATE:对对6 6个月内无事件发生的患者停用氯吡格雷后,进一步随访个月内无事件发生的患者停用氯吡格雷后,进一步随访1212个月个月BASKET研究结果研究结果术后术后6个月内:个月内:DES 组的主要终点事件组的主要终点事件(心血管死亡心血管死亡/MI/TVR)*的发生率明显低于的发生率明显低于BMS组组DES 7.2 vs.BMS 12.1,p=0.02J.Am.Coll.Car
25、diol.,2006,48(1),CS7-CS8,2006,48(1),CS7-CS8*ACC/AHA Practice Guideline 2002,STEMI:ST-segment elevation myocardial infarction;MI:Myocardialinfarction;TIMI:Thrombolysis in Myocardial InfarctionPCI辅助抗栓治疗的中国专家共识在临床上,依诺肝素比普通肝素使用更方便JACC 2006;47:2130-9第三代 JAQ1 GPVI(胶原)受体抑制剂 动物实验氯吡格雷抑制血小板-白细胞相互作用Spertus JA
展开阅读全文