类风湿关节炎诊断与治疗课件.pptx

1、心脏：心包炎（30%UCG，10%临床表现）、心肌炎（传导阻滞）、冠状动脉硬化临床表现关节表现压痛，肿胀，活动情况，畸形，关节外病变250750 1次/日2 180 60 3双氯芬酸 diclofenac 2 75-150 25-50 3-4对称性关节炎-同时累及左右两侧相同的关节区手关节炎-腕、掌指、近端指间关节中，至少有一个区域肿胀推荐首选甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶、羟氯喹RA和OA的鉴别要点(1)抑制IL-1：两种天然的IL-1抑制剂吡喃羧酸类抗p68（Bip）抗体：敏感性：70%，特异性：96%生物制剂单用或与MTX联合并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松缓解期和晚期

2、RA的治疗抗CCP抗体：敏感性56-80%。250750 1次/日至少符合五项，并持续至少2个月外来抗原 人体免疫反应抑制实验小鼠物理和化学刺激引起的疼痛反应2 有效 有效青藤碱：20mg-80mg,tid萘普生 naproxen 14 500-1000 250-500 2激活无髓C神经纤维上的非特异性阳离子通道VR1(香草醛受体1），引起细胞去极化。为一重组的单克隆抗体，其3/4为人源性（功能区），1/4为鼠源性（抗原结合区）晨僵-关节及其关节周围晨僵持续至少1小时线表现：骨质疏松、关节周围肿胀、关节间隙轻度狭窄、轻度关节破坏至少符合五项，并持续至少2个月吡喃羧酸类抗p68（Bip）抗体：敏

3、感性：70%，特异性：96%可结合可溶性及细胞上的TNF，从而阻断由TNF 介导的炎症反应昔布类避免药物治疗的不良反应外来抗原 人体免疫反应口服避孕药可减少发生RA的危险MTX+SASP+HCQ(CQ)受累关节掌指，腕，MCP关节负重关节(膝、髋、颈腰椎)烯醇酸类可有皮下结节无皮下结节病程（年）骨侵蚀 无骨侵蚀X线显示关节软骨已受侵犯，病情相对稳定，受累关节比较局限，为防止关节软骨进一步破坏烯醇酸类诊断：87年美国风湿病学会（ACR）诊断标准(续)抗p68（Bip）抗体：敏感性：70%，特异性：96%塞来昔布 celecoxib 11200-400 100-200 1-2偶有皮疹、腹泻，罕有视

4、网膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者可溶性生物因子受体：可单独使用或与MTX合用磺酰苯胺类非酸性类2 有效 有效25 似乎有效 没必要具有抗炎、免疫调节及保肝等作用抗p68（Bip）抗体：敏感性：70%，特异性：96%全身症状有几乎不存在自身抗原暴露 T细胞促进小鼠腹腔巨噬细胞的吞噬功能，并呈浓度依赖性，量效曲线呈钟罩形青藤碱：20mg-80mg,tid定期监测、评估疾病活动性白芍总甙是一种安全、有效的治 疗RA的新型药物依托度酸 etodolac8.应该注重类风湿关节炎的心理治疗吡喃羧酸类外来抗原 MHC-II过度表达NSAID+MTX+TGP 或 NSAID+SASP+TGP关节肿痛

5、，肿胀，晨僵，活动受限诊断：87年美国风湿病学会(ACR)诊断标准(续)I级：能完成日常工作而无障碍。抑制AA鼠滑膜细胞的PGE2、NO、TNF-、IL-1的分泌，并抑制大鼠滑膜成纤维细胞增生遗传因子:HLA-DR4,DR1激活无髓C神经纤维上的非特异性阳离子通道VR1(香草醛受体1），引起细胞去极化。避免药物治疗的不良反应自身抗原暴露 T细胞可结合可溶性及细胞上的TNF，从而阻断由TNF 介导的炎症反应洛索洛芬 loxoprofen1.经首次治疗，治疗组患者在各时间段内起效的比例均高于对照组，有显著性差异(p=0.耗竭神经肽P物质，影响P物质合成、释放和贮藏。多通路免疫调节作用、调节异常的细

6、胞因子分泌。手关节炎-腕、掌指、近端指间关节中，至少有一个区域肿胀激活无髓C神经纤维上的非特异性阳离子通道VR1(香草醛受体1），引起细胞去极化。双氯芬酸 diclofenac 2 75-150 25-50 3-4依托度酸 etodolac8.无关节压痛或活动时关节痛诊断：87年美国风湿病学会（ACR）诊断标准(续)关节功能障碍持续早、进展快1000 23次/日外来抗原 人体免疫反应治疗后（X SD）*骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏治疗前后两组患者对关节痛的评估和医生对患者关节压痛及活动痛的评价均有明显改善，两组间无显著性差异。起病方式多数缓慢，有时急性缓慢干细胞移

7、植或大剂量CTX：难治性RA晚期关节炎患者、关节破坏严重、关节不稳内含有大量中性粒细胞,淋巴细胞积少量单核细胞巨噬细胞,以及LgG,LgA,LgM,免疫复合物,纤维蛋白积大量致炎因子.烯醇酸类白芍总甙是一种安全、有效的治 疗RA的新型药物天然成分：由芍药苷、羟基芍药苷、芍药花苷等组成手关节炎-腕、掌指、近端指间关节中，至少有一个区域肿胀这些因素在发病过程的不同阶段发挥了不同的作用.雷公藤多甙：10-20mg bid-tid250750 1次/日发病年龄中老年，高峰30-50岁原发性OA多在50岁以上RA和OA的鉴别要点(2)口服避孕药可减少发生RA的危险RF多数阳性 RF阴性抑制IL-1：两种

8、天然的IL-1抑制剂常用于治疗常用于治疗类风湿关节炎类风湿关节炎的的NSAIDsNSAIDs分类分类英文英文每日总剂每日总剂（mgmg）每次剂量每次剂量（mgmg）半衰期（半衰期（h h）次次/d/d丙酸衍生物丙酸衍生物 布洛芬布洛芬 ibuproibuprof fen en 2 2 1200-32001200-3200 400-400-600600 3-43-4 萘普生萘普生 naproxennaproxen 1414 5 50 00-10-10 00000 2 250-5050-500 0 2 2 洛索洛芬洛索洛芬 loxoprofenloxoprofen1 1.2 2 180180 60

9、60 3 3 苯酰酸衍生物苯酰酸衍生物 双氯芬酸双氯芬酸 diclofenac diclofenac 2 2 75-75-150150 25-50 25-50 3-43-4 吲哚酰酸类吲哚酰酸类 吲哚美辛吲哚美辛 indometacin 3-11 indometacin 3-11 7575 25 25 3 3 舒林酸舒林酸 sulindacsulindac 1818 400400 200200 2 2 阿西美辛阿西美辛 acemetacinacemetacin 3 3 90-18090-180 30-30-6060 3 3 吡喃羧酸类吡喃羧酸类 依托度酸依托度酸 etodolacetodola

10、c8.38.3 400-1000400-1000 400400-1000 -1000 1 1常用于治疗常用于治疗类风湿类风湿关节炎的关节炎的NSAIDsNSAIDs分类分类 英文英文每日总剂量每日总剂量（mg)mg)每次剂量每次剂量（mg)mg)半衰期半衰期（h)h)次次/d/d 非酸性类非酸性类 萘丁美酮萘丁美酮 nabumetonenabumetone 24 241000-20001000-2000 10001000 1-21-2 昔康类昔康类 炎痛喜康炎痛喜康 piroxicam 30-86 20 20 1piroxicam 30-86 20 20 1 烯醇酸类烯醇酸类 美洛昔康美洛昔康

11、 meloxicammeloxicam 2020 1515 7.5-157.5-15 1 1 磺酰苯胺类磺酰苯胺类 尼美舒利尼美舒利 nimesulidenimesulide2-52-5 400400 100-200100-200 2 2 昔布类昔布类 塞来昔布塞来昔布 c celecoxib elecoxib 1111200-400200-400 100-200100-200 1-21-2 罗非昔布罗非昔布 rofecxibrofecxib 1717 2 25 5 25 25 1 1药物起效时间(个月)常用剂量(mg)给药途径毒性反应甲氨蝶呤127.515 每周口服,肌注静注胃肠道症状、口腔

12、炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性、肺间质变（罕见但严重，可能危及生命）柳氮磺吡啶121000 23次/日口服皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。对磺胺过敏者不宜服用来氟米特121020 1次/日口服腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高、脱发、皮疹氯喹24250 1次/日口服头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性，偶有心肌损害，禁用于窦房结功能不全，AVB者羟氯喹24200 12次/日口服偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者金诺芬463 12次/日口服可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。硫唑嘌呤2350150 1次/日口服骨髓抑制，偶有肝毒性、早期

13、流感样症状（如发热、胃肠道症状、肝功能异常）青霉胺36250750 1次/日口服皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制，偶致严重自身免疫病白芍总甙白芍总甙滑膜细胞滑膜细胞PGE2PGE2、NO NO、TNFTNF、IL-1IL-1的分泌的分泌滑膜成纤维细胞增生滑膜成纤维细胞增生TGPTGPTGPTGP基础研究表明：基础研究表明：vTGP具有抗炎作用。v多通路免疫调节作用、调节异常的细胞因子分泌。白芍总甙治疗RA的作用机理DMARDs联合用药方案常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs吡喃羧酸类200 12次/日吡喃羧酸类抑制IL-1：两种天然的IL-1抑制剂治疗后（X SD）腹泻、瘙痒、可逆性转

14、氨酶升高、脱发、皮疹吡喃羧酸类MTX+SASP+HCQ(CQ)*骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏定期监测、评估疾病活动性250750 1次/日随机多中心平行性III期临床试验（3）类风关患者的实验室改善（n=1016例）指标(12周)滑液的变化:RA患者的滑膜组织可渗出及产生很多炎性滑液,引起关节腔积液增多.下台阶与锯齿形治疗结合有改善和延缓病情进展的作用RAOA洛索洛芬 loxoprofen1.依托度酸 etodolac8.类风湿关节炎（RA）的治疗改善类风关病人的症状改善类风关病人的症状关节功能改善（关节功能改善（2424周）周）伤害性刺激伤害性刺激C型神经纤维型

15、神经纤维P物质物质外周神经外周神经高级中枢高级中枢N组胺组胺激肽激肽PGE2扩扩张张血血管管痛觉痛觉(瘙痒）瘙痒）炎症反应炎症反应（神经递质）（炎症介质）Capsaicin 激活无髓激活无髓CC神经纤维上的非特异性阳离子通道神经纤维上的非特异性阳离子通道VR1(VR1(香草醛受体香草醛受体1 1），），引起细胞去极化。引起细胞去极化。耗竭神经肽耗竭神经肽P P物质，影响物质，影响P P物质合成、释放和贮藏。物质合成、释放和贮藏。研究结果 临床应用临床应用风湿病应用风湿病应用 治疗骨关节炎、类风湿关节炎等风湿病引起的疼痛，及急性的软组治疗骨关节炎、类风湿关节炎等风湿病引起的疼痛，及急性的软组织、

16、关节等损伤疼痛，疗效显著而快速，缩短疗程。每天织、关节等损伤疼痛，疗效显著而快速，缩短疗程。每天4 4次以上涂次以上涂抹，疗程抹，疗程2 2周以上，疗效最佳在周以上，疗效最佳在4 4周。周。治疗带状疱疹后神经痛治疗带状疱疹后神经痛 带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛:辣椒碱软膏是首选用药。每天辣椒碱软膏是首选用药。每天3次以上涂抹，疗次以上涂抹，疗程程2周以上，疗效最佳在周以上，疗效最佳在4周。周。糖尿病性神经痛的唯一首选用药糖尿病性神经痛的唯一首选用药痛性糖尿病神经病变等严重神经痛痛性糖尿病神经病变等严重神经痛,用法及疗程同上用法及疗程同上治疗瘙痒和银屑病治疗瘙痒和银屑病RARA中激素的使用中

17、激素的使用v 最可靠、最有效和最迅速的药物最可靠、最有效和最迅速的药物v 缓解疼痛和晨僵优于缓解疼痛和晨僵优于NSAIDs v RA的的“桥梁桥梁”治疗治疗v 早期早期RA（病程（病程2年）使用小剂量年）使用小剂量v 激素（强的松激素（强的松7.5mg/日）可有效的控制炎症和避日）可有效的控制炎症和避免关节破坏免关节破坏v 一般剂量：一般剂量：20mg/d,减量快，疗程短减量快，疗程短小剂量激素治疗小剂量激素治疗RARA策略策略v激素治疗类风湿关节炎的原则是：不需用大剂量时则用小剂激素治疗类风湿关节炎的原则是：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；并在治疗过程中，注意补充量；能短

18、期使用者，不长期使用；并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松钙剂和维生素以防止骨质疏松 v关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过一年内不宜超过3次次 病程（年）病程（年）骨侵蚀骨侵蚀 无骨侵蚀无骨侵蚀 2 有效有效 有效有效 25 似乎有效似乎有效 没必要没必要 5 没验证没验证 没必要没必要滑膜细胞滑膜细胞PGE2PGE2、NO NO、TNFTNF、IL-1IL-1的分泌的分泌滑膜成纤维细胞增生滑膜成纤维细胞增生TGPTGPTGPTGP基础研究表明：基础研究表明：vTGP具有抗炎作用。v多通路免疫调节

19、作用、调节异常的细胞因子分泌。白芍总甙治疗RA的作用机理小剂量激素治疗小剂量激素治疗RARA策略策略v激素治疗类风湿关节炎的原则是：不需用大剂量时则用小剂激素治疗类风湿关节炎的原则是：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；并在治疗过程中，注意补充量；能短期使用者，不长期使用；并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松钙剂和维生素以防止骨质疏松 v关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过一年内不宜超过3次次 病程（年）病程（年）骨侵蚀骨侵蚀 无骨侵蚀无骨侵蚀 2 有效有效 有效有效 25 似乎有效似乎有效 没必要没必要 5 没验证没验证 没必要没必要