类风湿关节炎基本诊疗路径课件.ppt

1、类风湿关节炎基本诊疗路径SLE：anti-dsDNAMTX有禁忌或不能耐受者可选择肘、肩、膝关节多见MRI：对早期病变有帮助，发病23有无典型的影象学改变 诊断为非RA调整治疗方案RF或抗CCP至少一项低滴度阳性 2类风湿结节Rheum Dis Clin N Am 2004;30:405415.风湿性疾病包括3个或3个以上关节区关节炎风湿病的概念Lancet 1997;350:30918.Van Gestel AM.CRP或ESR均正常 0 根据细胞内靶抗原分子理化特性和分布部位将根据细胞内靶抗原分子理化特性和分布部位将ANAs分类：分类：抗抗DNA抗体（抗体（anti-dsDNA，anti-

2、ssDNA）抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体（histons:H1,H2A,H2B,H3,H4,H2A-H2B复合物）复合物）抗抗ENA抗体抗体（抗体（抗体:Sm,nRNP,SSA/Ro,SSB/La,rRNP,Scl-70,Jo-1,PCNA,RA33,ANAs 抗非组蛋白抗体抗非组蛋白抗体 Ku,RANA,Mi-1,Mi-2,PL-7,PL-12.）抗着丝点抗体抗着丝点抗体（anti-CENP-A,B,C，D，F，G）抗核仁抗体抗核仁抗体（抗体（抗体:RNA-polymerase-1,PM-Scl/PM-1，Th/To,U3nRNP/Fibrillaria，4-6-S-RNA）抗其他细胞成分抗体抗

3、其他细胞成分抗体（高尔基体，中心体，纺锤体，线粒体，溶酶（高尔基体，中心体，纺锤体，线粒体，溶酶体，肌动蛋白，体，肌动蛋白，Vimentin，细胞角蛋白，细胞角蛋白，Lamin)2：6-12个月内达到目标，DAS4410 至少一个为小关节 5骨，韧带、肌腱损伤，最终关以上各项累计最高评分6分可以诊断RARA细菌细菌神经精神神经精神遗传遗传内分泌内分泌病毒病毒环境环境 一种抗原介导,多因素参与 的自身免疫病自身抗原自身抗原UA-临床至少有一个关节肿胀和 压痛（即至少有一个关节明显的滑膜炎）；肝肾：淀粉样改变，肝酶升高（2）肝肾功能、血脂、电解质；5 25 mg/w+(皮质激素或联合HCQ/SSZ

4、)目标治疗(Treat-to-Target)5 25 mg/w+(皮质激素或联合HCQ/SSZ)该类药物常见副作用为胃肠道损伤，可酌情加用抗酸剂和（或）黏膜保护剂。可预测早期RA关节破坏，尤其是骨髓水肿、滑 膜增厚能鉴别滑膜增厚与积液目标治疗(Treat-to-Target)风湿病的概念风湿免疫病的诊断方法巨噬细胞巨噬细胞滑膜细胞滑膜细胞/软骨细胞软骨细胞软骨降解软骨降解促进血管形成促进血管形成促进细胞浸润促进细胞浸润促炎促炎增加增加CRP急性时相反应产物急性时相反应产物MMP粘附因子粘附因子VEGF前炎症因子前炎症因子.趋化因子趋化因子Dayer J-M and Choy E.Rheumat

5、ology 2010;49:15;Smolen J,et al.Nat Rev Drug Disc 2003;2:473.滑膜细胞破骨细胞活化骨再吸收内皮细胞VEGF血管翳形成关节破坏IL-6MMPsRANKLVEGF=血管内皮生长因子;MMPs=基质金属蛋白酶.Choy E.Rheum Dis Clin N Am 2004;30:405415.单核/巨噬细胞T-cell 活化内皮细胞间质细胞，纤维原细胞/滑膜细胞肝细胞急性期蛋白,hepcidin,CRP巨核细胞成熟血小板增多破骨细胞活化骨吸收B cells高球蛋白血症自身抗体(RF)IL-6CRP=C反应蛋白;RF=类风湿因子IL-6急性期

6、反应贫血下丘脑垂体 肾上腺轴急性期蛋白(CRP)铁调素产生铁平衡改变全身性骨质疏松心血管事件风险增高 血小板增多疲劳、情绪炎症Dayer J-M and Choy E.Rheumatology 2010;49:1524.骶髂关节骶髂关节髋关节髋关节颞下颌关节颞下颌关节颈关节颈关节胸锁关节胸锁关节肩关节肩关节肘关节肘关节腕关节腕关节掌指关节掌指关节近端指近端指间关节间关节膝关节膝关节跖趾关节跖趾关节踝关节踝关节跟距关节跟距关节掌趾关节掌趾关节早期常累及的关节早期常累及的关节晚期受影响的关节晚期受影响的关节慢性期滑膜变得肥厚、增生，血管翳晨僵时间1小时，95患者出达标控制 控制病情药？只有早期诊断

7、，才能早期治疗M F Bakker.抗nRNP抗体：MCTD 95-100%（高滴度）抗核抗体谱（ANAs）分类RA的特异性抗体 RA的实验室检查（2）早期DMARDs治疗，每1-3月随访一次2001;28:881-886.RA的实验室检查（1）3g 口服，2-3次/日。RARA的几种发展期形式的几种发展期形式炎症影像学致残疾病病程疾病病程(年年)早期早期051015202530 ACR中期中期晚期晚期Kirwan JR.J Rheumatol.2001;28:881-886.严重程度严重程度(任意单位任意单位)60%-90%患者病程呈进展性患者病程呈进展性对于每个关节来对于每个关节来讲，有早

8、、中、讲，有早、中、晚期。注意每个晚期。注意每个关节的治疗窗口关节的治疗窗口类风湿关节炎的化验检查类风湿关节炎的化验检查1、自身抗体、自身抗体 类风湿因子、类风湿因子、CCP抗体、抗体、RA33抗体抗体2、免疫球蛋白相关化验、免疫球蛋白相关化验 血沉、血沉、IgG、IgA、IgM，CIC，蛋白电泳，蛋白电泳3、常规检查、常规检查 血常规、尿常规、肝血常规、尿常规、肝/肾功能肾功能4、遗传标记、遗传标记 HLA-DR4/DR1名名 称称敏感性敏感性(%)特异性特异性(%)类类风湿因子风湿因子RA33/36抗体抗体SA抗体抗体角蛋白抗体角蛋白抗体抗核周因子抗核周因子抗抗CCP抗体抗体隐性类风湿因子

9、隐性类风湿因子抗抗P68抗体抗体50-70 25-45373348-9260-70507089 99.678-9787-9570-909870-9092内 容CRP增高 78%排除其他疾病所致的UA。RF或抗CCP至少一项高滴度阳性 3来自于治疗糖尿病和高血压的成功经验。RF或抗CCP至少一项低滴度阳性 2RA的实验室检查CRP或ESR增高 1UA-临床至少有一个关节肿胀和 压痛（即至少有一个关节明显的滑膜炎）；抗SSA抗体：PSS 60-75%，其它CTD5 25 mg/w+(皮质激素或联合HCQ/SSZ)MTX：核心药物（Anchor Drug）20001990s1980s1970s 和以

10、前和以前达标控制达标控制 控制病情药？控制病情药？MTX生物制剂生物制剂MTX生物制剂生物制剂 改善病情药改善病情药早期联合早期联合DMARDsDMARDs单药或联合单药或联合 慢作用药慢作用药单药单药DMARDs 二线药二线药对症对症M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60 RA的治疗的治疗根据细胞内靶抗原分子理化特性和分布部位将ANAs分类：2、疼痛：常见关节痛、颈肩痛、腰背痛、足跟痛等。可见于病毒感染（如肝炎）、单核细胞增多症；87年ACR-RA的分类诊断标准4、晨僵：晨起时或休息后关节出现僵硬，活动受限。风湿免疫病的诊断 要重视早期DMARDs治疗，

11、每1-3月随访一次1：每次随访改善在20%以上，抗其他细胞成分抗体（高尔基体，中心体，纺锤体，线粒体，溶酶体，肌动蛋白，Vimentin，细胞角蛋白，Lamin)RF或抗CCP均阴性 0CRP、ESR升高，与疾病活动相关（5）环磷酰胺（CYC）对重症患者多种药物治疗难以缓解的可试用 目标治疗的目标目标治疗的目标 临床缓解或低度活动临床缓解或低度活动Aetala D,et al,Clin Exp Rheumetol.2005,23(suppl 39)S100-108.Van Gestel AM.et al.Arthritis Rheum.1993,41:1845-1850.DAS28DAS441

12、.6 或或 DAS282.6并不意味没有疾病活动并不意味没有疾病活动(VLDA)自然病程自然病程延迟治疗延迟治疗早期治疗早期治疗理想病程理想病程3m滑膜破坏滑膜破坏早期早期DMARDs治疗，每治疗，每1-3月随访一次月随访一次MTX 7.5 25 mg/w+(皮质激素或联合皮质激素或联合HCQ/SSZ)继续，维持缓解继续，维持缓解6个月以上，可逐渐减药个月以上，可逐渐减药 判断是否达标：判断是否达标：1：每次随访改善在：每次随访改善在20%以上，以上，2：6-12个月内达到目标，个月内达到目标，DAS441.6，DAS282.4,CDAI2.8,ACR70等等是是早期早期DMARDs治疗，每治

13、疗，每1-3月随访一次月随访一次MTX 7.5 25 mg/w+(皮质激素或联合皮质激素或联合HCQ/SSZ)DMARDsTNFa或或IL-6拮抗剂拮抗剂另一另一DMARDs（CyA，LEF，T2？）（皮质激素）？）（皮质激素）判断是否达标：判断是否达标：每次随访改善在每次随访改善在20%以上以上 调整治疗方案调整治疗方案否否早期DMARDs治疗，每1-3月随访一次（4）环孢素A（CysA）每天13mg/kg 口服，主要用于病情较重或病程长及有预后不良因素的RA患者。Randomised comparison of combined step-down prednisolone,methotr

14、exate and sulphasalazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis.6周 05、生理性自身抗体：低滴度、非特异性2、我国风湿病专家共识（2010年）将RA病程小于一年的定为早期RA。MTX生物制剂 改善病情药RF或抗CCP均阴性 0Dayer J-M and Choy E.关 节 炎：对称性，持续性肿胀和压痛，以上各项累计最高评分6分可以诊断RA超声：明确关节积液及滑膜炎症Pincus T,Sokka T,Stein CM.Are long-term very low doses of prednisone for patients with rheumatoid arthritis as helpful as high doses are harmful?Ann Intern Med 2002;136(1):768.Boers M,et al.Randomised comparison of combined step-down prednisolone,methotrexate and sulphasalazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis.Lancet 1997;350:30918.