第四章中西医结合新概念介绍课件.ppt

1、第四章第四章中西医结合新概念介绍中西医结合新概念介绍 12 任何一门科学或学科，其不断发展的重要标志是新理论、新概念不断产生。二十多年来的中西医结合研究，产生了一些“不见经传”的、富有中西医结合特质的新理论概念，它不仅表明通过中西医结合研究可以产生全新的理论概念，3而且成为中西医结合医学研究不断深化和进展的重要标志，成为中西医结合理论体系形成、构建与发展的重要基石和要素。现仅举例说明如下。4生理性肾虚生理性肾虚 沈自尹等首先提出 5沈自尹等根据其对中医“肾”本质的深入系统研究结果和观察，以及中医理论关于“肾”为先天之本，主生长、发育、衰老全过程等论述，“肾虚”中医辨证的临床标准主要是腰脊酸痛、

2、腿软无力、双耳失聪、齿发脱落、性功能减退等表现，6而这些表现，与现代生理学比较，恰恰都是老年人生理功能衰退的外象。并通过临床研究证明：用中医补肾（益寿）法，可以从神经内分泌及免疫系统等方面延缓衰老具有显著作用；还进一步从实验研究证实：7老年人肾阳虚的主要发病环节为下丘脑的神经内分泌调节功能紊乱，且老年人甲状腺及性腺（男）轴的异常变化和肾阳虚证的变化也甚为类似。8这些研究结果表明，老年人出现的“肾虚”即衰老现象，既符合于生理性（肾虚），也与1980年Everiff提出的“老年钟就在下丘脑”假说相一致。9因此，沈氏提出：若青壮年具有“肾虚”症状，可称之为“未老先衰”（是否也可称之“病理性肾虚”笔者

3、按），而老年人出现的这些衰老现象则可称之为“生理性肾虚”。即认为衰老属于生理性肾虚。10这一新概念，是沈氏对中医关于肾虚与衰老传统理论，进行深入地中西医结合研究的结果。它不仅对中医传统理论概念“肾虚”的本质给予深入分析的提示，发展了中医理论，而且也丰富了现代老年医学理论和临床内容，具有临床实际意义。11隐潜性证隐潜性证 沈自尹等首先提出 12沈氏等从60年代初即开始对中医理论关于“肾”本质的现代科学研究，到“证”本质研究。发现“肾阳虚证”具有下丘脑垂体肾上腺皮质轴功能紊乱，证明实了中医的“证”概念具有物质基础，并首先提出“肾阳虚证”具有神经内分泌系统的“隐潜性变化”。13到70年代则进一步利用

4、一些灵敏度较高的实验方法深入开展研究，又发现“肾阳虚证”不仅具有肾上腺皮质轴的功能紊乱，并具有下丘脑垂体甲状腺轴及下丘脑垂体性腺轴，乃致多靶腺轴的不同环节、或不同程度的隐潜性变化。14同时在对哮喘病人的内分泌变化的临床研究中，发现哮喘患者既使无“肾虚”的临床表现，其肾上腺皮质也有类似“肾阳虚”的隐潜性变化，故其本质仍属“肾阳虚”范畴。而且用温阳片温补肾阳治疗5批共284例不论有无肾虚证表现而每年有季节性发作的哮喘患者，均取得明显疗效。15实验研究表明：温阳片可提高抑制性T细胞（CD8）功能来抑制血清免疫球蛋白E（lgE）等。因此，沈氏提出：如果哮喘病人通过微观辨证，是属于轻微的或潜在的肾上腺皮

5、质功能低下，用温阳片可预防其季节性发作，并纠正其内分泌和免疫功能，以药测证，可认为是“隐性肾阳虚”者；16同样，如输尿管结石嵌顿性肾积水症，从微观辨证有水液积聚、肾功能损害等，用温阳利水法可排石利水取得满意疗效（曾治疗该症100例，治治愈率达71%），也可认为是属于“隐性肾阳虚”者。于是便产生了“隐性肾阳虚证”的微观辨证新概念。17指的是临床上宏观辨证无“肾阳虚”证表现，而根据肾阳虚证的内分泌系统、免疫系统等变化相关特点，从实验室检测微观发现和指标进行辨证的结果，同时按照中医“以药测证”法予以证实。18由此，根据血瘀证、脾虚证、心气虚证等中西医结合研究进展看，实际上也存在着大量的按照中医传统宏

6、观辨证方法“无症可辨”的，而实验室微观检测却可证实的“隐性血瘀证”、“隐性脾虚证”或“隐性心气虚证”，等等。概括之则可统称“隐性证”或“隐潜性证”。19而且沈氏认为“虚证的本质多数是隐潜而散在的改变，是在采用先进而敏感的检测方法才能反映出来”。不仅是“证”可呈现“隐潜性”，很多“病”（指现代医学病名）也常常出现“无症可辨”。如在普查中发现原发性肾小球疾病中有相当一部分病人是无症状的尿检异常者（蛋白尿、血尿），据上海报告占人群的0.79%。20最典型的如“隐匿性肾小球疾病”，这一组疾病的特点是：（1）无明显临床症状及体征，主要表现为无症状蛋白尿及多型红细胞尿。（2）以往无急慢性肾炎或肾病历史。（

7、3）肾功能良好。（4）排除肾外原因的血尿及功能性血尿。21剖析这一新概念的产生过程，首先通过临床和实验室观察，发现并提出“证”的“隐潜性变化”“隐性肾阳虚证”，经过分析、归纳、推理过程，提出“隐潜性证”新概念。体现了一位科学家的科学思维。22微观辨证微观辨证 沈自尹等首先提出 属于中医辨证学或中西医结合诊断学新概念。23 传统中医辨证方法主要是靠宏观望、闻、问、切等手段，收集辨证素材，运用中医理论归纳分析，“司外揣内”进行理论思维和辨证。虽然始终强调“探微求索”、“防微杜渐”等，追求辨证的精确入微。但由于中医辨证方法的产生，受到当时科学技术条件和时代的限制，终未能摆脱其宏观辨证的局限性。24随

8、着中西医结合研究，特别是对“证”本质的实验研究深入开展，现代科学技术和医学技术方法的引进辨证研究，在积累大量研究资料基础上，提出了“微观辨证”新概念。25 沈氏对论“微观辨证”之定义为：在临床收集辨证素材过程中，引进现代科学，特别是现代医学的先进技术，发挥它们长于在较深入的层次上，微观地认识机体的结构、代谢和功能特点，更完整、更准确、更本质地阐明证的物质基础，探寻各种证的微观检测指标，并用微观指标认识和辨别证。26从而弥补传统宏观辨证之不足，并实行宏观辨证与微观辨证相结合，提高了辨证水平。微观辨证方法特别是用于“无证可辨”（指有病而无证）、证候不太明显（有若干症状而未能构成证、证候复杂以致辨证

9、困难的情况，以及某些疾病的发展过程中有微观变化而尚未形之于外象的所谓“隐性证”等。是实验诊断与临床诊断相结合、辨病与辨证相结合的中西医结合研究成果。27关于中西医结合微观辨证的研究，近十多年来取得了较大进展，对肾虚证、血瘀证、脾虚证、热证、寒证等开展了大量较系统研究，为揭示“证”的病理生理基础，寻找“证”的实验室微观定性、定量检测指标进行了不少研究和探索，并发现了一些微观辨证规律和有参考价值的客观检测指标。28仅举例说明，如王兆清等对969例胃脘痛为主证的各种慢性胃病的纤维胃镜下胃粘膜相变化与辨证分型关系进行分析，结果显示：脾胃虚弱者从胃体和胃窦的粘膜苍白及红白相间以白为主，胃窦粘膜出血、幽门

10、形状不规则及幽门舒缩不良等多见；肝胃不和者则以胆汁返流及胃体和胃窦的粘膜红白相间以红为主等多见。两者相比具有显著性差异。29提示上述病变（胃粘膜相）特点可作为微观辨证的指标。其后更多报道证明上述观察结果具有一定规律性。其他方面的研究如胃镜观察（胃粘膜相）腺体萎缩、粘膜变薄等可做为“胃阴虚”辨证指征之一；D-木糖吸收排泄试验可作为“脾虚证”辨证方法之一，其吸收率降低则为“脾虚证”微观辨证指标之一，等等。均已基本得到学术界公认。30对“心气虚证”的微观辨证研究，近年来不仅从左心功能各项测定及内分泌、免疫检测等获得了一些客观参数，还采脾核听诊器对射血分数（EF）高峰充盈率等指标，检测冠心病心气虚的左

11、心功能变化，从而取得了一些对“心气虚证”定性、定量的客观指标。31随着对血瘀证中西医结合深化研究，探索了大量关于血瘀证微观辨证检测参考指标，如微循环观测指标、血液流变学指标、血流动力学指标、免疫学指标、生化学指标、酶学指标，乃至采用电子显微镜、各种内窥镜观测的病理学、组织细胞学指标等。32在此仅举一例，如肺心病患者临床常见明显血瘀证，经过对109例肺心病患者9项血液流变学指标多因素判断分析，筛选出判别其血瘀证的三项指标（全血比粘度、纤维蛋白原、红细胞电泳率），并建立了判别函数，正确率达79.8%；33另外，肺心病、慢性支气管炎病人的体外血栓长度、湿重、干重三项指标均明显增加，可作为判断其血瘀证

12、的客观指标；慢性支气管炎病人血PCO2增高，PO2下降，可作为其血瘀证诊断参考指标等。34众所共识，在临床实践中，诸如急、慢性肾炎的尿和肾功能变化等，急慢性肝炎的肝功能变化、各种心脏病的心电图变化及心功能变化、高血压病的血压变化、高血脂症的血脂变化、慢性胃病的胃镜粘膜相变化、内分泌系统疾病的激素变化等客观检查以及现代医学的辨病诊断，均已介入中医辨证论治参系。35如著名中医学家张镜人创立调气活血法治疗慢性萎缩性胃炎，可使胃粘膜腺体萎缩逆转，张氏在运用自创“安中汤”（柴胡6g 黄芩9g 炒白术9g 香扁豆9g 炒白芍9g 水炙甘草3g 苏梗6g 制香附9g 炙元胡9g 八月札15g 炒六曲6g 香

13、谷芽12g）的加减运用中，就有：36“X线示胃及十二指肠球部溃疡加凤凰衣6g，芙蓉叶9 g；胃粘膜活检病理示肠腺化生加白花蛇舌草30 g；腺体萎缩加丹参”之说。说明实验室客观检查及辨病已成为微观辨证、辨证论治及判断其疗效的重要参考指标，使宏观辨证与微观辨证相结合、辨病与辨证相结合的规律性研究不断发展。为逐步形成中西医结合诊断学奠定了基础。37菌毒并治菌毒并治 王今达首先提出 这是一项中西医结合治则新概念。38图为王今达王今达教授（右一）在与来访的日本学者交流学术39王今达，男，1925年5月出生，北京市人。1945年北京大学医学院医学专业毕业。天津市第一中心医院主任医师、教授，曾任世界危重病急

14、救医学学会联合会委员，中国急救医学组织代表，中国中西医结合学会急救医学学会主任委员，中华医学会急救医学学会副主任委员，中国危重病急救杂志主编，中西医结合实用临床急救杂志主编。40 王氏等根据现代医学关于感染性中毒性休克发病机理研究进展，总结其多年来中西医结合抢救经验，认识到西医用抗生素等杀菌抑菌的病原疗法，除多粘菌素B以外，均无拮抗内毒素作用，难以解决其内毒素中毒性损害问题。而很多清热解毒中药则具有抗毒解毒作用。41因此，在中西医结合理论思想指导下，早在1975年便针对革兰氏阴性菌感染导致的严重感染或败血症，提出了“菌毒并治”的中西医结合医疗新理论，即选用针对性的西药抗生素等杀菌抑菌，同时应用

15、清热解毒中药抗毒解毒的中西医结合疗法，从而达到提高疗效，降低病死率的目的。形成了“菌毒并治”理论概念和治疗方法。42这一新理论概念包涵的治疗方法，不仅具有临床实践指导意义和应用价值，明显提高了临床疗效，而且得到实验研究的实证，如王氏对清热解毒中药为主组成的“神农33号方”进行实验研究，证明该方药具有较强拮抗内毒素作用，其抗毒能力与生理盐水对照组比高4倍（P0.01），43并表明该方药有稳定腺粒体呼吸酶及抑制许多内源性血管活性介质如血栓素（TXA2）等释放作用，以及保护脏器细胞免受内毒素毒害作用等。王氏还据其研究进一步提出“内毒素性多系统脏器衰竭”（MSOF）发病机理的新概念它是由于机体细胞及亚

16、细胞器水平发生了中毒性损害的结果。44 根据天津市急救医学研究所十多年来的临床实践及国内外有关报道，感染性MSOF的绝大多数是革兰氏阴性菌感染所致，因此认为称之为”内毒素性MSOF较为确切。这些革兰氏阴性菌存活时不生成内毒素，一旦被杀死（如应用针对性抗生素等），菌体溃解后即可生成内毒素，被杀死的细菌越多，生成的内毒素也越多，内毒素血症也越加严重。45毋容置疑，内毒素休克的发病便是机体受内毒素攻击的结果，内毒素性MSOF的发病也是机体遭受内毒素攻击的结果。王氏还以动物实验证实在内毒素攻击后，动物机体的细胞及亚细胞器水平出现中毒性迫害的病理生理变化，46从而设想了在治疗严重革兰氏阴性菌感染时的“菌

17、毒并治”法，特别是运用了清热解毒中药防治内毒素对机体的毒害作用，临床和实验研究均证实是有确切疗效。成为“菌毒并治”新理论方法防治MSOF的科学依据。47近年来有很多学者对清热解毒方药的抗毒解毒作用及其机理，进行了多方面的观察研究，职陆付耳、李鸣真等经实验研究证明“热毒清”（由清热解毒中药金银花、蒲公英、大青叶、鱼腥草研制成静脉注射液）具有保护线粒体呼吸功能、维持线粒体结构完整、拮抗内毒素诱导的脂质过氧化损害等作用；48体外给药能中抗内毒素对线粒体的氧化磷酸化脱偶联效应等，从而提示“热毒清”方药具有保护线粒体的功能。通过进一步研究，他们还提出该拮抗内毒素的机理可能是直接降解内毒素、增强巨噬细胞系

18、统功能和稳定溶酶体膜的作用等。以上简介研究结果，均为“菌毒并治”新理论概念提供了科学论据。49“菌毒并治”新理论概念的产生，是随着现代医学对感染性中毒性休克发病机理研究的新进展、新认识，以及中西医结合对中医“清热解毒”治则及方药研究不断取得新进展、新认识的基础上而形成的，这一新理论概念富有中西医结合特征。50实际上在中西医结合医学研究领域中，还有很多较为成熟的新理论、新概念，如天津南开医院关于急性阑尾炎的中西医结合诊断，根据其临床发病经过表现及病理变化，已实行“瘀滞期阑尾炎”、“蕴热期阑尾炎”、“毒热期阑尾炎”的中西医结合诊断命名，有效地指导着临床诊疗实践；51急性虚证急性虚证 王今达首先提出

19、52王氏等在观察、研究，临床抢救危重病人及急性衰竭病人的长期实践过程中，发现并把急性营养衰竭和急性免疫功能低下等，概括称为“急性虚证”。他们根据这类病人的临床表现特点为：急骤出现面色晄白，神疲懒言、胃纳极差、舌淡脉细等，有别于中医传统理论“久病多虚”的虚证。因此命名为“急性虚证”。53并通过300多例临床病例的观察分析，进一步提出“急性虚证”又分为“急性气虚”、“急性血虚”、“急性阴虚”、“急性阳虚”四大类证。按此分类使临床抢救工作更具针对性。54王氏等认这为：属于“急性虚证”的急性营养衰竭和急性免疫功能低下（也是“急性虚证”的物质变化基础笔者按）的及时纠正，是危重病人急救成败的重要环节，如果

20、处理不当，常导致并发严重感染或心肺功能的不稳定，甚至心跳骤停。55但是，根据中医辨证，选用相应方药如独参汤等，进行扶正固本治疗，可在短时间内使急性虚证转逆，调理素蛋白升高、白细胞吞噬功能增强、红细胞2，3-DPG含量增高，病人体力恢复亦快等。这些疗效是单用西医的营养疗法难以取得速效的。可见这一新概念的提出，对临床理论与实践均有重要意义。56高原血瘀证高原血瘀证 张瑞祥等首先提出 57张瑞祥张瑞祥，中国中医科学院咨询委员会副主任委员、中国中西医结合学会副会长、中国民间中医医药研究开发协会副理事长、中国中医药考试委员会委员、中国民族卫生协会风湿疑难病专业委员会委员、原中国中医科学院副院长。中医辨证

21、属于“气阴两虚，心脉瘀阻”，根据这些临床表现主要是血瘀证见症，因此提出了“高原血瘀证”的概念与命名。58张氏等观察到慢性高原缺氧症主要临床表现为：目赤颧紫、唇绀舌紫、甲床紫暗、指甲沟纹或反甲、肌肤甲错、口唇干裂、头痛、头昏、失眠、记忆力减退、疲乏无力、胸闷气短、动则气喘嘘嘘、时有心悸、纳谷不甘、食后腹胀等。59张氏等对“高原血瘀证”的病因病机认识是：（1）人在高原，大气稀薄，致宗气不足；（2）高原寒冷，易感寒邪，寒主凝滞，血行不畅；（3）气候干燥，风速大，耗伤津液等。60探讨了“高原血瘀证”病因病机特点。据此认识，张氏等采用复方人参高原片（按人参须8g、麦冬6g、五味子5g、丹参9g、川芎5g

22、、甘草2g的成分和比例配制而成），益气养阴生津，活血化瘀治疗，收到良好效果。61研究表明：该方不但能改善临床症状，而且能明显改善高原缺氧患者的血液流变学指标，使红细胞电泳时间明显缩短，血球压积、全血比粘度、血浆比粘度及纤维蛋白原均明显下降。因此认为该方是防治“高原瘀血证”的有效方剂。62他们还进一步通过临床和实验研究，证明运用活血化瘀法（包括益气活血化瘀和养阴活血化瘀等）治疗高原病具有一定的理论基础和实验依据：从临床学上讲，“高原血瘀证”是很多高原病普遍存在的共同见证；实验研究表明，高原病人血液流变学和微循环观察，普遍存在“粘、浓、聚”等特点。63反映出高原病人，由于特殊的高原缺氧环境引起的“

23、血瘀”病理改变的共性特点，它涉及很多高原病所共同具有的病理生理本质。这些研究表明“高原血瘀证”从病因病机上有其特殊性，可从一般血瘀证中分化出来，进一步研究。这一新概念的提出，同样不仅发展了中医学关于“血瘀论”理论和实践，而且也丰富了“高原医学”的理论内容。64小儿感染后脾虚综合征小儿感染后脾虚综合征 孟仲法等首先提出 65孟仲法，男，浙江诸暨人，1925年出生。1948年毕业于上海新中国医学院及东南医学院医疗系本科，历任上海市杨浦区儿童医院院长、上海市中医医院中西医结合主任医师、副院长。曾荣获市卫生局、医药管理局、人事局所颁发的荣誉证书。上海市医学专家研究中心及香港中医药学院客座教授。他的研究

24、论文“小儿感染后脾虚综合征”荣获二届世界中西医论坛年会国际名医贡献奖。66本综合征名称的由来：是孟仲法教授受“链球菌感染后状态”（Post Streptococcus Infectious Stutes）一名的启发而来。1944年Powers氏提出链球菌病（Streptococusis），该病易于诱发风湿病。至1956年Jones氏提出了“风湿热”的的标准。67但临床上常见罹患链球菌感染后某些病例持续存在低热、关节痛、心杂音等症状，但又不够风湿热的诊断标准。后来这些病例就被称为“链球菌感染后状态”。孟氏联想在儿科临床中遇到的小儿一次或多次感染后出现的“脾虚证”，且此类病例病情迁延，应用大量抗生

25、素后加用健脾为主的辨证论治，常能获得良好效果。68孟氏认为在感染的基础上继发的脾虚证是一种客观存在。便产生了“小儿感染后脾虚综合征”的诊断命名。该命名中“感染”是现代医学的概念，“脾虚”是中医学概念，反映了两种医学在实践中的自然结合。69孟氏等在长期的儿科中西医结合临床研究中，发现某些小儿在获得一次或多次感染后，产生一组较长时期持续的“脾虚证”表现，如长期厌食、面黄、乏力、多汗、大便失常（便溏、便干或便闭）、消瘦、睡眠不良等。病程长者生长发育落后。并常有咽部慢性充血、扁桃体及颈部淋巴结增大，心脏轻度收缩期杂音等。70实验室检查示：轻度贫血，白细胞和中性白细胞轻度增加，尿中淀粉酶含量偏低，细胞免

26、疫功能低下（lgG、lgA），血中有免疫复合物形成，且高于正常值。头发微量元素检测示：锌含量明显偏低，铁、铜部分偏低。于是孟氏等便为这样一组综合征，命名为“小儿感染后脾虚综合征”，提出了一个新的中西医结合病名概念。71并为该综合征下定义为：“小儿感染后脾虚综合征是指小儿在一次或多次急性感染或亚急性感染后不久，产生的一组与脾虚证相似，或以脾虚证表现为主的综合征群，且按健脾和理脾为主的治疗方法治疗，可以获得良好疗效”。本综合征持续时间较长，可达数月至数年之久，对小儿健康影响较大，发病率较高。72孟氏等在进一步研究中还提出了该综合征的诊断标准：（1）有一次或多次的的急性或亚急性感染或有发热病史者，在

27、感染症状消失或基本消失后仍存在“脾虚证”症状与体征者；（2）常见症状为厌食、乏力、多汗、口渴、大便失常（便溏、干硬、便秘）、睡眠不良、兴奋、咬牙、异嗜、腹痛等；73（3）常见体征为消瘦、身长体重落后于年龄，面色苍白、萎黄少华、花斑，咽部充血、扁桃体肿大、颈部淋巴结肿大，肺部病理性物理征，心脏收缩期杂音，舌质淡、光红花剥苔，或白腻苔，或黄腻苔等；74（4）实验室检查示：轻度贫血，白细胞轻度增加或中性白细胞百分率增高。尿淀粉酶含量偏低，细胞免疫功能偏低，血中免疫球蛋白部分病例lgG及lgA偏低。血中免疫复合物常升高。头发微量元素检测示锌含水量量明显偏低，铜、铁部分偏低；75（5）凡存在上述第（1）

28、条情况，又有（2）、（3）所述症状和体征各3项以上者，并获得实验室指标中有一项阳性所见者，即可诊断为本征。另运用上述诊断标准是要慎重排除其他类似疾病，某些慢性感染和胶原疾病等。76张绍英首先报道 急瘀证急瘀证77张氏在研究潜水病的中西医结合诊治中，发现潜水病（减压病之一种）的临床表现多见：头面部发紫如茄，黝黑肿胀，口唇青紫，舌紫暗有瘀点，瘀暗浊，脉细涩等，符合中医血瘀证表现。78又因该病的产生，是在短时间内气血突然瘀滞，属症急病重的急性气结血瘀，因此称之为“急瘀证”，以区别于一般血瘀证（一般血瘀常属“久病入络”“久病多瘀”的慢性过程笔者按）。79张氏采用西医给氧、强心、脱水、利尿、抗感染或气管

29、切开等急救处理，待苏醒后，再给予中药黄芪、党参、川芎、桃仁、红花、赤芍、丹参等补气活血化瘀的中西医结合治疗，获得良好疗效。80“急瘀证”新概念的提出，具有非常重要的临床意义，因为临床上很多急症、危重病常常出现“急瘀证”，如急性弥漫性血管内凝血（DIC），心性充血性心力衰竭，哮喘病人急性发作，中毒性肺炎，等等。81然而既往则统称为“血瘀”证，没有表明这些病症出现的“血瘀”证的特殊性。而张氏提出“急瘀证”新概念，则可以高度概括出急症、危重病出现的“血瘀”病理变化的“症急病重”的特点，有力地指导了急症、危重病症中西医结合临床抢救工作，并为进一步研究一般血瘀证和“急瘀证”的共性和不同我等提供了新课题，同时，也是对中医“血瘀论”理论和实践的发展。82