第11章医疗保障信息系统课件.ppt

1、第十一章 医疗保障信息管理 卫生信息管理学 1 章前案例分析*市*镇*村的刘大爷这几天心情特别好，因为前些日子在*市人民医院骨关节科进行的人工股骨头置换术非常成功，原来腿疼得就连路都走不了，觉也睡不好，饭也吃不香。现如今又能正常走动了，而且住院花费的43 500 多元，市新农合办公室还给报销了11 250元，自己负担了32 250元。他见人就说国家政策好，合作医疗好，明年还继续交新农合的钱。刘大爷还说，新农合真方便啊，去市人民医院住院之前，仅需到市农合办办理了一个转诊证明，市人民医院的医生就从计算机上查到他的信息了。就可以享受新农合报账，而且医生给他的手术做得非常成功。刘大爷见人就说新农合好，

2、以后的日子又有盼头了。2 医疗保险是社会保障的重要组成部分，新农合不医疗保险是社会保障的重要组成部分，新农合不仅让广大农村居民有了医疗保障，而且通过新农合信仅让广大农村居民有了医疗保障，而且通过新农合信息管理系统方便了农村居民的筹资、看病、补偿等日息管理系统方便了农村居民的筹资、看病、补偿等日常事务，体现了新农合管理信息系统建立的现实意义。常事务，体现了新农合管理信息系统建立的现实意义。3 第一节 社会医疗保障体系 主要内容：一、社会医疗保障体系概述 二、我国的社会医疗保险模式 卫生信息管理学 4 1.社会医疗保障体系的含义：社会医疗保障体系（social health security sy

3、stem）是社会保障体系（social security system）的重要组成部分。社会保障体系一般包括社会保险、社会救助（social assistance）、社会福利（social welfare）和社会优抚（social care）等。卫生信息管理学 5?医疗保险作为社会保障的核心组成部分，是社会保障发展到一定阶段医疗保险作为社会保障的核心组成部分，是社会保障发展到一定阶段的产物。西方国家社会保险制度的建立大多是从医疗保险起步的。的产物。西方国家社会保险制度的建立大多是从医疗保险起步的。?健康是人类生存和发展的基础健康是人类生存和发展的基础,是人的最基本需求。随着环境和生活方是人的最

4、基本需求。随着环境和生活方式的改变，人们对健康的需求不断增加。面对健康风险的冲击，人们式的改变，人们对健康的需求不断增加。面对健康风险的冲击，人们需要一种共同分担和转移风险的财务保障机制。于是，需要一种共同分担和转移风险的财务保障机制。于是，以解决健康风以解决健康风险为目地的医疗保险制度险为目地的医疗保险制度便应运而生。便应运而生。?医疗保险作为一种财务保障机制，始于医疗保险作为一种财务保障机制，始于1883年德国颁布的疾病保险年德国颁布的疾病保险法，其中规定某些行业中工资少于规定限额的工人应强制加入疾病法，其中规定某些行业中工资少于规定限额的工人应强制加入疾病保险基金会，基金会会强制性征收工

5、人和雇主应缴纳的医疗保险基金保险基金会，基金会会强制性征收工人和雇主应缴纳的医疗保险基金，并用于工人的疾病医疗。这标志着医疗保险作为一种强制性社会保，并用于工人的疾病医疗。这标志着医疗保险作为一种强制性社会保障制度得以确立障制度得以确立。2.医疗保险制度的产生和发展?19291933年世界性经济危机后，医疗保险立法进入全面发展时期。?1935年美国颁布了社会保障法，确立了老年社会保险、失业社会保险、盲人救济金保险、老年人救济金保险、未成年人救济金保险五种社会保险项目。?1944年国际劳工组织通过的医疗保健建议书呼吁各国政府满足公民对医疗服务和设施的需求，以便恢复健康和预防疾病，减轻疾病所带来的

6、痛苦，进一步保护和改善健康状况。卫生信息管理学 7 3.我国医疗保障体系简介?我国医疗保障体系以基本医疗保险和城乡医疗救助为主体我国医疗保障体系以基本医疗保险和城乡医疗救助为主体?基本医疗保险由：城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险由：城镇职工基本医疗保险、城镇居民 基本医疗保险、新型农村合作医疗基本医疗保险、新型农村合作医疗 构成构成?城乡医疗救助是我国多层次医疗保障体系的网底，主要由城乡医疗救助是我国多层次医疗保障体系的网底，主要由 政府财政提供资金为无力进入基本医疗保险体系以及进入后政府财政提供资金为无力进入基本医疗保险体系以及进入后个人无力承担共付费用的城乡贫困人口提供帮助，使他

7、们能个人无力承担共付费用的城乡贫困人口提供帮助，使他们能够与其他社会成员一样享有基本医疗保障够与其他社会成员一样享有基本医疗保障 8 1.我国的公费医疗制度?1952年政务院（国务院的前身）颁布了关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人公费医疗的适用对象包括政府、党派、人民团体、文化、员实行公费医疗预防的指示，标志着公费医疗制度正教育、科研、卫生事业单位的工作人员等。公费医疗的经费来源由国家通过财政预算列支，属于国民收入再分配的式实施。范畴。公费医疗的管理机构是由各级政府组建的，审核各级部门公费医疗享受人数和金额，调节医疗服务单位和就业单位之间的协作和联系，统筹公费医疗的费用

8、监督，监督有关给定的执行等 卫生信息管理学 9 2.我国的劳保医疗制度?1951年2 月26 日，政务院颁布了中华人民共和国劳动保险条例，确立了我国的劳保医疗制度。劳保医疗制度是我国劳动保险制度的有机组成部分，对企业职工实劳保医疗制度的经费来源于企业的纯收入，国家规定劳保行免费，对职工家属实行减半收费的一种企业医疗保险医疗经费属于职工福利经费，按工资总额的5.5%提取。劳保医疗的享受对象主要是全民所有制企业和部分集体企业制度。的职工及其家属。国家规定医疗经费专款专用，单位统一使用。参保对象就医时，费用支付范围与公费医疗基本相同 卫生信息管理学 10 3.我国医疗保障制度的改革?我国的公费医疗、

9、劳保医疗制度，对防病治病，保证广大职工的身心健康，促进社会稳定，发挥了积极的作用。但随着市场经济的发展和改革开放的深入，这一医疗保障制度暴露出越来越多的缺陷。?公费医疗和劳保医疗制度的社会覆盖面较低?公费医疗和劳保医疗制度的筹资机制不健全?公费医疗和劳保医疗制度的费用支付方式不合理 卫生信息管理学 11 4.城镇职工基本医疗保险制度?城镇职工基本医疗制度主要内容包括：覆盖范围为城镇所有用人单位；基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴纳费率占职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资总额的2%左右。?基本医疗保险费采用统筹基金和个人账户相结合的方式来使用基本医疗保险费。职工个人

10、缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两个部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区决定。卫生信息管理学 12 5.城镇居民基本医疗保险制度?城镇居民基本医疗保险是指在城镇就业和居住的各类人群建立的医疗保险形式，狭义上讲是通过多渠道筹集资金和政府补助的方式为全体居民提供基本医疗费用补偿，用于弥补由于疾病原因造成的经济损失；从广义上讲是通过利益再分配保障全体城镇居民的基本医疗需求，提供基本医疗服务和保障服务，达到提高国民健康素质，为社会经济发展提供安定的社会环境的目的。卫生信息管理学 13

11、 6.新型农村合作医疗制度?新型农村合作医疗的特点有：政府引导，自愿参加，农民根据自己的意愿决定是否参加每年的新型农村合作医疗；以收定支，保障适度，既要保证新型农村合作医疗制度的持续有效发展，又使农民能够享受到最基本的医疗服务；以大病统筹为主，重点解决农民的大病、重病的医药费补偿。卫生信息管理学 14 第二节 社会医疗保险信息管理系统 主要内容：一、社会保险信息管理系统概述 二、社会医疗保险信息管理系统的组成 卫生信息管理学 15 1.社会医疗保险信息的内涵*?社会医疗保险信息是为识别参入社会医疗保险活动的各主体在医疗保险过程中发生的流程性、状态性和结果性的属性资料。（1）社会医疗保险政策信息

12、（2）社会医疗保险基本信息（3）社会医疗保险业务信息（4）社会医疗保险基金管理信息（5）社会医疗保险覆盖区内国民经济和社会发展情况 卫生信息管理学 16 2.社会医疗保险信息的特点?综合性?社会医疗保险作为社会保障体系的重要组成部分，是对国民收入进行的分配和再分配，属于劳动力的生产费用和再生产费用。?流动性?社会医疗保险信息是动态的，它与每一位社会劳动者和用人单位都有信息交换。?随机性?由于参保人群个体的健康状况差异大，同时疾病风险将具有很大的不可避免性和不可预知性，导致社会医疗保险信息的随机性。卫生信息管理学 17 3.社会医疗保险信息管理系统的内涵?社会医疗保险信息管理系统是指综合利用计算

13、机技术、数据库技术、网络技术和数据通信技术对社会医疗保险信 意义：息进行采集、存储、处理、传输、展示和维护，从而为社（1）提高社会医疗保险业务操作效率和工作质量的需要会医疗保险提供全面的、自动化管理的信息系统。（2）实施社会医疗保险科学化管理的需要（3）规范供需双方医疗服务提供和利用行为的需要 （4）社会医疗保险制度发展上的需要 卫生信息管理学 18 二、社会医疗保险信息管理系统的组成 卫生信息管理学卫生信息管理学 19 1.社会医疗保险信息管理系统的逻辑结构 用户层 管理者 提供者 参 保 者者 监督者 逻辑结构 信息层 统计分 析信息 药品目 录信息 参保者医疗保险信息 社会医疗保险运行信

14、息 软件层 软件 数据库 网络通信 物理层 计算机设备和网络通信设备 卫生信息管理学 20 2.社会医疗保险信息管理系统的功能结构 宏观决 策系统 监督管 理系统 网络查询系统 功能结构 统计分析系统 社会医疗保险中心数据库 基金筹 集子系统 定点药店管理系统 银行资金划拨系统 医疗服务管理子系统 系统管理及数据字典维护 门诊慢病补偿模块 门诊大病补偿模块 住院补偿管理模块 住院医疗费用上传审核模块 卫生信息管理学 21 3.社会医疗保险信息管理系统的组成及其功能 社会医疗保险管理中心系统社会医疗保险管理中心系统 系统的核心部分 基金管 理系统 参保者 管理系统 医疗服务机构 管理系统 财务管

15、 理系统 保险机构内部系统 基金筹集 基金支付 基金投资 用户注册注销 个人信息维护 个人IC卡管理 健康档案管理 就医行为管理 资格审查评估 服务质量监控 服务项目审核 服务项目评价 药品目录增删 药品目录评价 日 常 财 务 管理 经 费 结 算 审计 保 险 成 本 核算 财 务 统 计 报表 人事管理 内部财务 物资管理 设备管理 卫生信息管理学 22 3.社会医疗保险信息管理系统的组成及其功能 医疗服务管理子系统医疗服务管理子系统 系统的终端应用者 系统管理模块 数据字典维护模块 医疗服务机构 日常业务管理 门诊慢性病、大病补偿 住院补偿模块 操作员授权 系统配置 基础信息维护 维护

16、门诊收费及住院收费系统的标准编码库。标准的数据库由社会医疗保险管理中心制定，医院不能修改 该业务模块主要由HIS来完成，涉及社会保险的有关事项，建立相应的软件接口来处理 卫生信息管理学 23 第三节 新型农村合作医疗信息管理系统 主要内容：一、新型农村合作医疗信息管理系统概述 二、新型农村合作医疗信息管理系统的组成 三、新型农村合作医疗信息管理系统业务管理系统的功能 四、新型农村合作医疗信息管理系统与医院信息系统接口的实现 卫生信息管理学 24 1.新型农村合作医疗制度概述?2003年国务院办公厅转发原卫生部、财政部和农业部联合发出的关于建立新型合作医疗制度意见的通知（国办20033号）中指出

17、，新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助互济制度。卫生信息管理学 25?2012年，全国新农合参合人口为 8.05亿，参合率达到 98%以上。2012年新农合制度范围内住院补偿比例提高到 75%左右，实际住院补偿比例提高到 55%左右。根据原卫生部 2013年统计，到2012年前三季度，全国已有 11.5亿人次享受到新农合基金补偿。农民住院自负费用占农村人均年收入的比重从2011年28%下降到24%，农民一样费用负担进一步减轻，医疗卫生服务公平性进一步体现。实施原则*411?新农合制度以大病统筹为主，坚持以收定支、收支

18、平衡的原则，强调农民自愿参加、多方筹资的宗旨。新农合基金主要补助参合农民的大额医疗费用和住院医疗费用，帮助农民分担由大病带来的经济损失。在大病统筹的基础上，有条件的地方，可以实行大额医疗费用补偿与小额医疗费用补助相结合的办法，以实现既提高农民的抗风险能力又兼顾农民的受益面。新农合的以收定支、收支平衡的原则，既保证新农合制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务。新农合强调自愿参加是指农民以家庭为单位自愿参加新农合，遵守有关规定，按时足额缴纳合作医疗经费，只有农民缴纳了个人筹资费用，各级政府才按照筹资人数拨付政府补助资金。2.新型农村合作医疗信息管理系统概述?新型农村合作医疗信息管理系统

19、是指利用计算机、网络通信和数据库等技术，对新型农村合作医疗运行中的信息进行采集、传输、存储、处理、发布，从而为新型农村合作医疗提供全面的、自动化管理的信息系统。?建立新型农村合作医疗信息管理系统，实现了新农合业务管理的数字化、信息化和科学化，提高了新农合工作效率和服务水平，有利于新农合健康可持续发展。卫生信息管理学 28 二、新型农村合作医疗信息管理系统的组成 卫生信息管理学卫生信息管理学 29 1.新型农村合作医疗信息管理系统的业务流程 农民参合 及信息变动 参合登记 参合农民 县外转诊 基金垫付 结算单 个人缴费 中央省市县 财政补助资金 基金收入专户 定点医疗机构就诊 农民就诊明细 及疾

20、病详细信息 补偿结算总额补偿结算总额 县经办机构审核 与定点医疗机与定点医疗机 构实施结算构实施结算 基金财政专户 基金征缴环节基金征缴环节 参合农民补偿数据库 各类参合农民各类参合农民 补偿方案库补偿方案库 待结算 数据库 周转金申 请和清单 参合农民诊疗明细数据库 卫生信息管理学卫生信息管理学 基金支出专户 参合农民基础数据库 参合农民诊疗明细数据库 基金垫付 结算单 零星报 销周转金 参合农民健康数据库 乡经办机构初审 县经办机构审核 基金支付环节基金支付环节 30 2.新型农村合作医疗信息管理系统功能构成 基 础 网 络 层 数据中心数据中心 决策辅助系统决策辅助系统 方案测算 基金测

21、算 决策分析 参合群体分析 基金监控系统 统计报统计报告系统告系统 系统配置管理 疾病信息检测 用户权限管理 卫生信息管理学卫生信息管理学 数据交换平台 综合综合查询查询分析分析系统系统 业务管理系统 参合管理 基金管理 补偿管理 会计核算 转诊管理 网站 公示 基线调查 定点医疗机构管理 补偿模式管理 31 三、新型农村合作医疗信息管理系统业务管理系统的功能 卫生信息管理学卫生信息管理学 32 1.系统用户权限划分?省级管理机构用户?地市级管理机构用户?县级管理机构用户?乡镇级经办机构用户?定点医疗机构用户 卫生信息管理学 33 2.系统运行设置 初始化参数：基本参数、基金参数、补偿参数 权

22、限管理：权限设置、密码设置 卫生信息管理学 34 3.系统业务功能 1 1、参合管理、参合管理 2 2、基金管理、基金管理 3 3、补偿管理、补偿管理 4 4、转诊管理、转诊管理 5 5、体验补偿管理、体验补偿管理 6 6、补偿模式和方案管理、补偿模式和方案管理 7 7、会计财务业务处理、会计财务业务处理 8 8、数据管理、数据管理 9 9、定点医疗机构前端补偿管理、定点医疗机构前端补偿管理 35 四、新型农村合作医疗信息管理系统与医院信息系统接口的实现 卫生信息管理学 36 新农合信息管理系统与医院信息系统接口结构图 HIS系统结算数据 结算数据通过数据对照表生成对应的新农合信息系统的相应数

23、据 1、接口协议要求：接口基于TCP/IP协议和FTP协议，使新农合信息管理系统和HIS系统之间数据实时传递。2、接口结构 3、数据文件接口 将对应数据通过动态链接库文件生成加密数据 加密数据保存到数据库的临时表中 将存有新农合数据的临时表文件读入合作医疗系统 4、接口边界：建立与HIS相应的收费项目对照表，生成加密数据文件 5、数据传递 卫生信息管理学 37 新农合信息系统中心数据库 本章思考题?结合实际，谈谈为什么新型农村合作医疗制度的实施原则定为“大病统筹为主，坚持以收定支、收支平衡”。?1、实施原则?2、分析：一是由政府牵头，有关部门配合，卫生部经办。二是在筹资机制上明确政府职责，政府出资补助为主。三是资金运作实行封闭式管理，财政设专账管理，保障基金安全。四是在保障机制上明确保障的重点，实行大病统筹，兼顾受益面，主要防止因病致贫，因病返贫。五是对贫困户的有民政部门实行医疗救助真正解决看不起病的问题 卫生信息管理学 38