社区医生个案管理与随访课件.pptx

1、为什么要开展个案管理？为什么要开展个案管理？精神疾病的特点需要：精神疾病的特点需要：复杂、慢性复杂、慢性 精神疾病患者的需求：精神疾病患者的需求：需要多种帮助需要多种帮助 社区管理的需要社区管理的需要什么是个案管理什么是个案管理(casecase managementmanagement)一种协调性社区保健模式，为在社区生活一种协调性社区保健模式，为在社区生活的精神病人提供以医疗保健为主的综合服的精神病人提供以医疗保健为主的综合服务务 满足病人因病况不能完成的生活和社会需满足病人因病况不能完成的生活和社会需求求 通常由一支团队提供，包括医生、社区护通常由一支团队提供，包括医生、社区护士、心理咨

2、询师、职业治疗师、社会工作士、心理咨询师、职业治疗师、社会工作者等者等 由其中一人直接与病人接触，提供服务由其中一人直接与病人接触，提供服务,其其他人共同参与他人共同参与精神科精神科“个案管理个案管理”产生的产生的背景背景19601960年开始年开始“去机构化运动去机构化运动”（DeinstitutionalizationDeinstitutionalization），从美国），从美国欧洲欧洲澳洲澳洲全球全球精神卫生服务地点的变化：从医院延伸到精神卫生服务地点的变化：从医院延伸到社区社区精神卫生服务内容的变化：精神卫生服务内容的变化：从从“以医院为中心以医院为中心”到到“以患者为中心以患者为中

3、心”多种服务机构和服务项目相继建立多种服务机构和服务项目相继建立需要一种管理模式来协调多种服务需要一种管理模式来协调多种服务精神精神病人病人职业职业训练训练婚育婚育问题问题经济经济保障保障专科专科医疗医疗住房住房问题问题心理心理调试调试教育教育问题问题法律法律问题问题生活生活技能技能社会社会歧视歧视人际人际关系关系通科通科医疗医疗个案管理员个案管理员 通常由护士或社会工作者担任通常由护士或社会工作者担任 因服务方式不同，每个个案管因服务方式不同，每个个案管理员负责的患者从理员负责的患者从10-5010-50人不人不等等 直接与患者和家属会面，提供直接与患者和家属会面，提供连续服务连续服务案主案

4、主 接受个案管理服务者接受个案管理服务者 通常为生活在社区，有躯体或通常为生活在社区，有躯体或精神残障，导致生活或社会交精神残障，导致生活或社会交往不能完全自立的慢性病人。往不能完全自立的慢性病人。个案管理员与病人之间个案管理员与病人之间关系关系 可获得性可获得性一旦紧急情况出现，病人和家属都能随一旦紧急情况出现，病人和家属都能随时找到个案管理员时找到个案管理员 灵活性灵活性服务人员应对病人和家属不断变化的需要服务人员应对病人和家属不断变化的需要做出反应，而不是机械地遵循某一特定的理论或服务做出反应，而不是机械地遵循某一特定的理论或服务模式模式 保持乐观保持乐观带动病人积极地投入到康复过程当中

5、带动病人积极地投入到康复过程当中通过评估，找出精神康复方面的主要问题，为日后实施康复策略提供依据。对病人的精神状况进行连续监测家务劳动-有利方面评估现况对子女的生活照顾，情感交流，共同活动，关心子女（2）不良的工作态度精神疾病患者四级管理Individual Service Plans:(0)为无异常，或仅有不引起抱怨或问题的极轻微缺陷；康复水平的提高(2)为严重功能缺陷。个人日常生活 躯体疾病社会人际交往 社区适应根据病人特点，确定检查时间表，可以数周或数月检查一次进度，评估效果。随着患者的危险性降低、症状减轻、自知力和功能的恢复程度，看护与管理计划的重点随之调整。(1)对子女不关心或缺乏兴

6、趣，他们告知为患者服务的方向制定ISP最重要的原则是医患双方必须共同工作，协商完成。病情稳定三年以上、五年以内，拒绝按照医嘱维持治疗者，同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。帮助病人合理用药，控制症状，减少住院个案管理的五大个案管理的五大功能功能 评估病人的需求评估病人的需求制定计划以满足上述需求制定计划以满足上述需求提供综合服务提供综合服务监督并评估服务体系监督并评估服务体系随访随访并对病人进行评价并对病人进行评价个案管理员的个案管理员的工作内容工作内容 对病人的精神状况进行连续监测对病人的精神状况进行连续监测 为病人和家属提供疾病和治疗的相关知识为病人和家属提供疾病和治疗的

7、相关知识 帮助病人合理用药，控制症状，减少住院帮助病人合理用药，控制症状，减少住院 为继发性疾病和精神疾病共病的发生寻求治疗为继发性疾病和精神疾病共病的发生寻求治疗 协调和解决病人在人际交往、住房、教育、就业、财协调和解决病人在人际交往、住房、教育、就业、财务保障等方面遇到的问题，帮助其重建正常生活务保障等方面遇到的问题，帮助其重建正常生活 开展个案管理的开展个案管理的目的目的 为社区精神疾病患者服务为社区精神疾病患者服务 较少住院较少住院 有效改善患者的结局有效改善患者的结局 提高精神康复水平提高精神康复水平 是较为经济的管理模式是较为经济的管理模式个案管理的个案管理的原则原则 是全面的服务

8、：是基于社区长期照料服务是全面的服务：是基于社区长期照料服务 是连续的服务：照顾到患者的流动性是连续的服务：照顾到患者的流动性 是综合性的服务：协调各种资源的服务是综合性的服务：协调各种资源的服务 是灵活性的服务：适应变化的服务是灵活性的服务：适应变化的服务 这种以病人为中心的协调服务称为这种以病人为中心的协调服务称为 个案管理个案管理 使患者得到尽可能恰当的治疗使患者得到尽可能恰当的治疗和支持和支持 通过：通过：正确的评估正确的评估 制定合理的个体服务计划制定合理的个体服务计划 正确的康复目标和策略正确的康复目标和策略 及时地监测和回顾及时地监测和回顾 联系和协调各种服务联系和协调各种服务

9、个案管理者要对患者的病情变化个案管理者要对患者的病情变化和不同的需求做出反应和不同的需求做出反应 不断调整自己的角色：治疗者角不断调整自己的角色：治疗者角色、指导角色、协调角色等等色、指导角色、协调角色等等个案管理的个案管理的任务任务 注重与患者的关系为中心注重与患者的关系为中心 与患者家庭保持联系与患者家庭保持联系 与其它部门的相关人员的联系与其它部门的相关人员的联系 尽早建立治疗联盟尽早建立治疗联盟 个体服务计划的制定和实施个体服务计划的制定和实施 精神状况和康复状况的评估精神状况和康复状况的评估 心理教育心理教育 药物管理和监督药物管理和监督个案管理的个案管理的效果评估效果评估 患者和家

10、庭的评价是最重要患者和家庭的评价是最重要的的 客观指标客观指标 再住院率的减少再住院率的减少 康复水平的提高康复水平的提高 生活满意度的提高生活满意度的提高 就业率的提高就业率的提高中中 心心 任任 务务 个体服务计划的制定和实施个体服务计划的制定和实施仅评有子女者，指对子女的生活照顾，情感交流，共同活动，以及关心予女的健康和成长。家务劳动-有利方面（3）迟发性运动障碍治疗或者个人生活料理需要别人督促者。什么是个案管理(case management)精神科“个案管理”产生的背景服务提供方（医护）所能创造的是客观条件，服务的需要方（患者和家属）是实现目标的主观一方因服务方式不同，每个个案管理员

11、负责的患者从10-50人不等患者完成了ISP时要及时鼓励/奖励肯定成绩。具体的 Specific个案管理者要对患者的病情变化和不同的需求做出反应总分2分为有社会功能缺陷。考评进度：鼓励为主，先考评是否完成，明确问题 有工作和职业活动的能力四级管理患者管理等级评定标准 病情稳定五年以上，同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。1评估现况：尽量全面，侧重发掘可用的资对患者和家属提供疾病知识教育、治疗依从性教育、有关精神疾病和药物副反应的健康教育；需要一种管理模式来协调多种服务达标策略是小组讨论患者情况的基础个体服务计划的内涵个体服务计划的内涵Individual Service Pl

12、ans:Individual Service Plans:全程服务中非常主要的一环，是患者回全程服务中非常主要的一环，是患者回归社会的实际通道和阶段路标。归社会的实际通道和阶段路标。IndividualIndividual：个体：个体每个人的情况都是不一样的，所以每个人的情况都是不一样的，所以ISPISP是针对个是针对个人的，是个体化的人的，是个体化的ISPISP的主体是患者，所以，患者需求是第一位的的主体是患者，所以，患者需求是第一位的医生、护士的想法不一定是患者的想法，不能医生、护士的想法不一定是患者的想法，不能替代患者制定替代患者制定ISPISPISPISP要靠患者来实施完成，因此，医患

13、之间相互要靠患者来实施完成，因此，医患之间相互理解就是成功的保证理解就是成功的保证能够阅读、书写，高中或者大专毕业归社会的实际通道和阶段路标。二级管理患者管理等级评定标准药物副反应得到有效处理明确主要问题，是为提供各项服务的依据。随访后24小时内完成随访表格记录，表格书写工整，清晰。(2)完全不关心进步和未来没有主动性，对未来从不考虑。源和患者的潜能。及时地监测和回顾正确的评估环节七：进展检查的时间表因服务方式不同，每个个案管理员负责的患者从10-50人不等服务提供方要不断学习、不断创新、不断提高，才能满足患者的需要。对患者提供心理支持，指导和督促患者按医嘱接受药物治疗、介绍到康复机构接受系统

14、康复训练，参加各项康复活动；(2)为严重功能缺陷。是连续的服务：照顾到患者的流动性对患者的评估是基于精神状况、躯体状况、危险性、社会支持、残疾情况、经济状况等全方位的。精神疾病患者二级管理及时地监测和回顾与监护人共同制定对患者个体化管理治疗看护与管理计划，明确监护人看护管理职责；再住院率的减少Service Service：服务：服务服务提供方（医护）所能创造的是客观条件，服服务提供方（医护）所能创造的是客观条件，服务的需要方（患者和家属）是实现目标的主观一务的需要方（患者和家属）是实现目标的主观一方方提供的服务应该是患者所需要的，而非供方有条提供的服务应该是患者所需要的，而非供方有条件提供的

15、（患者点菜制），因此对供方的挑战性件提供的（患者点菜制），因此对供方的挑战性极大！极大！服务提供方要不断学习、不断创新、不断提高，服务提供方要不断学习、不断创新、不断提高，才能满足患者的需要。才能满足患者的需要。PlanPlan：计划：计划积极鼓励为主积极鼓励为主充分发掘现有资源充分发掘现有资源按照程序进行按照程序进行 制定制定ISPISP最重要的原则是医患最重要的原则是医患双方必须共同工作，协商完成。双方必须共同工作，协商完成。在个案管理中，个案管理员充当在个案管理中，个案管理员充当了私人医生、健康管理员和康复了私人医生、健康管理员和康复师的角色。由于患者的不同特点师的角色。由于患者的不同特

16、点和需求，制定不同的服务计划，和需求，制定不同的服务计划，应用不同的康复策略。所以，个应用不同的康复策略。所以，个案管理中要针对不同患者作出不案管理中要针对不同患者作出不同的带有医疗、康复等方面的综同的带有医疗、康复等方面的综合性的个体服务计划，以达到合性的个体服务计划，以达到使使患者回归社会患者回归社会为最终目的。为最终目的。ISPISP中包括哪些内容中包括哪些内容ISP目前状况目前状况问题的界问题的界定定改进改进目标目标成功的成功的标志标志达到目标达到目标的策略的策略责责任任回顾日期回顾日期 一个完整的个体服务计划包括一个完整的个体服务计划包括以下几个环节：以下几个环节：现况评估现况评估明

17、确问题明确问题确定确定改进目标改进目标确定成功的指标确定成功的指标确定达到目标的策略确定达到目标的策略各环节各环节中患者、家属和个案管理员的中患者、家属和个案管理员的责任责任进展检查的时间表进展检查的时间表环节一：评估现况环节一：评估现况lISPISP是基于综合的评估之上。是基于综合的评估之上。l对患者的评估是基于精神状况、躯体状况、危对患者的评估是基于精神状况、躯体状况、危险性、社会支持、残疾情况、经济状况等全方位险性、社会支持、残疾情况、经济状况等全方位的。的。l由于每一位精神残疾者的社会功能缺损是不同由于每一位精神残疾者的社会功能缺损是不同的，所以有效的康复措施是针对个体的、具体而的，所

18、以有效的康复措施是针对个体的、具体而实际的功能缺损情况来进行的。实际的功能缺损情况来进行的。l通过评估，找出精神康复方面的主要问题，为通过评估，找出精神康复方面的主要问题，为日后实施康复策略提供依据。日后实施康复策略提供依据。评估领域评估领域尽量全面，侧重发掘可用的资源和患者的潜能。尽量全面，侧重发掘可用的资源和患者的潜能。精神症状精神症状 家务劳动家务劳动 家庭关系家庭关系 职业与学习职业与学习 社会人际交往社会人际交往 社区适应社区适应 个人日常生活个人日常生活 躯体疾病躯体疾病 药物副反应药物副反应 精神症状精神症状-有利方面有利方面 没有思维障碍没有思维障碍 对精神症状有自知力对精神症

19、状有自知力 对应激良好应对对应激良好应对 自尊、自信；对社会和家庭生活满足感自尊、自信；对社会和家庭生活满足感 有动机向着现实的治疗目标和回归社区作努力有动机向着现实的治疗目标和回归社区作努力 有兴趣与治疗人员保持良好关系有兴趣与治疗人员保持良好关系仅评有子女者，指对子女的生活照顾，情感交流，共同活动，以及关心予女的健康和成长。了解和关心单位、周围、当地和全国的重要消息和新闻。SDSS共包括10个项目。患者完成了ISP时要及时鼓励/奖励肯定成绩。“我们想什么?”“我们想改变什么?”对社会和家庭生活满足感病情稳定三年以上、五年以内，拒绝按照医嘱维持治疗者，同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或

20、家庭的行为者。仅评有子女者，指对子女的生活照顾，情感交流，共同活动，以及关心予女的健康和成长。2明确问题：分类列出问题清单，由易到是连续的服务：照顾到患者的流动性有反对暴力行为的伦理道德观个体服务计划的制定和实施在与患者,照顾者及其他小组成员的合作中得到发展四级管理患者管理等级评定标准 病情稳定五年以上，同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。有良好的社区支持网络；个案管理者要对患者的病情变化和不同的需求做出反应为社区精神疾病患者服务(1)不履行家庭义务，较少参加家庭活动服务提供方要不断学习、不断创新、不断提高，才能满足患者的需要。精神症状精神症状-有利方面有利方面 既往治疗效果

21、好，治疗依从性好既往治疗效果好，治疗依从性好 能够适当的为自己维护权利能够适当的为自己维护权利 有动机参与闲暇活动和娱乐活动有动机参与闲暇活动和娱乐活动 对运动、锻炼、阅读、看电视、听音乐、看对运动、锻炼、阅读、看电视、听音乐、看电影、购物感兴趣电影、购物感兴趣 没有攻击、自杀的严重问题没有攻击、自杀的严重问题 有反对暴力行为的伦理道德观有反对暴力行为的伦理道德观 没有服用毒品问题或者酒精依赖问题；不饮没有服用毒品问题或者酒精依赖问题；不饮酒达一年以上酒达一年以上 家庭关系家庭关系-有利方面有利方面 日常家庭中担负起作用日常家庭中担负起作用 参加家庭娱乐参加家庭娱乐 讨论家庭事务讨论家庭事务

22、夫妻间相互交流，共同处理家务，相互关爱夫妻间相互交流，共同处理家务，相互关爱 对子女的生活照顾，情感交流，共同活动，对子女的生活照顾，情感交流，共同活动，关心子女关心子女 关心父母兄弟姐妹关心父母兄弟姐妹 家庭和朋友积极支持患者，参与对患者的照家庭和朋友积极支持患者，参与对患者的照料料个体服务计划的制定和实施主要用于评定精神病人的社会功能缺陷程度。正确的评估对子女的生活照顾，情感交流，共同活动，关心子女所以，个案管理中要针对不同患者作出不同的带有医疗、康复等方面的综合性的个体服务计划，以达到使患者回归社会为最终目的。根据病人特点，确定检查时间表，可以数周或数月检查一次进度，评估效果。个体服务计

23、划的制定和实施他的近期目标就是主动料理个人生活，远期目标可能是参加社区活动。随着患者的危险性降低、症状减轻、自知力和功能的恢复程度，看护与管理计划的重点随之调整。有兴趣与治疗人员保持良好关系原规定评定时间范围为最近一月。因服务方式不同，每个个案管理员负责的患者从10-50人不等精神疾病患者四级管理夫妻间相互交流，共同处理家务，相互关爱二级管理患者管理等级评定标准夫妻间相互交流，共同处理家务，相互关爱通过评估，找出精神康复方面的主要问题，为日后实施康复策略提供依据。现况评估明确问题确定改进目标确定成功的指标确定达到目标的策略各环节中患者、家属和个案管理员的责任进展检查的时间表可测量的 Measu

24、rable一个完整的个体服务计划包括以下几个环节：这种以病人为中心的协调服务称为仅评有子女者，指对子女的生活照顾，情感交流，共同活动，以及关心予女的健康和成长。随着患者的危险性降低、症状减轻、自知力和功能的恢复程度，看护与管理计划的重点随之调整。对子女的生活照顾，情感交流，共同活动，关心子女(1)对子女不关心或缺乏兴趣，有工作和职业活动的能力（2）不知道社会常规是连续的服务：照顾到患者的流动性或是合作团队中谁没有尽职尽责(2)为严重功能缺陷。设定每个目标完成的时间及回顾日期总分2分为有社会功能缺陷。设定责任正确的评估制定合理的个体服务计划随着患者的危险性降低、症状减轻、自知力和功能的恢复程度，

25、看护与管理计划的重点随之调整。具体的 Specific对运动、锻炼、阅读、看电视、听音乐、看电影、购物感兴趣三级管理患者管理等级评定标准每个人的情况都是不一样的，所以ISP是针对个人的，是个体化的根据病人特点，确定检查时间表，可以数周或数月检查一次进度，评估效果。(1)对子女不关心或缺乏兴趣，个人日常生活个人日常生活-有利方面有利方面 能够保持个人身体卫生能够保持个人身体卫生 衣饰、住处的整洁衣饰、住处的整洁 大小便习惯正常大小便习惯正常 进食正常进食正常家务劳动家务劳动-有利方面有利方面 分担家务分担家务 烧菜做饭烧菜做饭 洗涤打扫洗涤打扫职业与学习职业与学习-有利方面有利方面 有中等以上的

26、智能有中等以上的智能 能够阅读、书写，高中或者大专毕业能够阅读、书写，高中或者大专毕业 能够独立生活能够独立生活;个人生活料理独立完成个人生活料理独立完成 有一份工作，或具有找到工作的职业技能有一份工作，或具有找到工作的职业技能 有工作和职业活动的能力有工作和职业活动的能力 做事有质量和效率做事有质量和效率 遵守纪律和规章制度遵守纪律和规章制度 努力完成生产任务努力完成生产任务 在工作中与他人合作在工作中与他人合作 发展新的兴趣或计划发展新的兴趣或计划。社区适应社区适应-有利方面有利方面 能够自理生活能够自理生活 与周围人相处融洽与周围人相处融洽 愿意继续依从药物治疗愿意继续依从药物治疗 治疗

27、有效治疗有效 接受定期监测随访接受定期监测随访 有良好的社区支持网络；可以安置回到社区有良好的社区支持网络；可以安置回到社区 有经济来源有经济来源(如：有满足基本生活需要的资源如：有满足基本生活需要的资源)有人督促其使用精神药物治疗，有监护人有人督促其使用精神药物治疗，有监护人躯体疾病躯体疾病-有利方面有利方面 无严重躯体疾病无严重躯体疾病 躯体疾病得到有效治疗躯体疾病得到有效治疗 治疗依从性好治疗依从性好 有疾病相关知识有疾病相关知识 躯体健康良好躯体健康良好 定期体育锻炼定期体育锻炼 药物副反应药物副反应-有利方面有利方面 无严重药物副反应无严重药物副反应 药物副反应得到有效处理药物副反应

28、得到有效处理 治疗依从性好治疗依从性好 有药物副反应相关知识有药物副反应相关知识环节二：明确问题环节二：明确问题从评估中阐明目前的问题从评估中阐明目前的问题“优先的领域是什么优先的领域是什么?”?”“现在它如同什么现在它如同什么?”?”分类列出问题清单，由易到难，首先分类列出问题清单，由易到难，首先找出有可能解决的、最迫切解决的问题。找出有可能解决的、最迫切解决的问题。明确主要问题，是为提供各项明确主要问题，是为提供各项服务的依据。在不同阶段，主服务的依据。在不同阶段，主要问题就可能不同，一般来讲，要问题就可能不同，一般来讲，每一次评估后设定的主要问题每一次评估后设定的主要问题不能太多，以不超

29、过三个为宜。不能太多，以不超过三个为宜。e.g.e.g.某个病人评估的结果是病某个病人评估的结果是病情不稳定，家庭成员对治疗失情不稳定，家庭成员对治疗失去信心。那么主要问题就是治去信心。那么主要问题就是治疗问题、家庭对疾病的态度问疗问题、家庭对疾病的态度问题。题。社区病人常见问题社区病人常见问题:1 1 心理损害心理损害:（1 1）精神病性症状精神病性症状（2 2）心境障碍心境障碍（3 3）注意涣散注意涣散 （4 4）动机缺乏动机缺乏（5 5）人格问题人格问题（6 6）进食障碍进食障碍2 2 社会技能社会技能:（1 1）人际交往的技能受限）人际交往的技能受限（2 2）不知道社会常规）不知道社会

30、常规（3 3）不良的沟通技能）不良的沟通技能（4 4）不适当的性行为）不适当的性行为3 3 暴力暴力:（1 1）威胁和攻击）威胁和攻击（2 2）杀人）杀人（3 3）自杀）自杀（4 4）纵火）纵火 4 4 日常生活和职业技能日常生活和职业技能:（1 1）不良的工作技能）不良的工作技能（2 2）不良的工作态度）不良的工作态度（3 3）不良的个人卫生保健技能）不良的个人卫生保健技能（4 4）缺乏技能照顾自身）缺乏技能照顾自身（5 5）缺乏基本生存技能）缺乏基本生存技能5 5 物质滥用物质滥用:（1 1）酗酒酗酒 （2 2）多种成瘾物质滥用多种成瘾物质滥用（3 3）镇静催眠药滥用镇静催眠药滥用（4 4

31、）尼古丁成瘾尼古丁成瘾6 6 躯体的损害躯体的损害:（1 1）高血压）高血压 （2 2）糖尿病）糖尿病 （3 3）迟发性运动障碍）迟发性运动障碍（4 4）药物过敏反应性）药物过敏反应性（5 5）计划生育）计划生育（6 6）牙齿的问题）牙齿的问题7 7、其它的损害、其它的损害:（1 1）无家可归）无家可归（2 2）虐待配偶）虐待配偶（3 3）被监禁）被监禁（4 4）贫困的问题）贫困的问题（5 5）违法的问题）违法的问题（6 6）监护需要）监护需要SDSS共包括10个项目。2明确问题：分类列出问题清单，由易到那么主要问题就是治疗问题、家庭对疾病的态度问题。(1)对子女不关心或缺乏兴趣，常用的随访方

32、式：面对面随访、电话随访。精神症状-有利方面(2)完全不关心进步和未来没有主动性，对未来从不考虑。个体服务计划是社区服务中必需的一部分(1)确有回避他人的情况，经说服仍可克服；(1)对子女不关心或缺乏兴趣，服务提供方要不断学习、不断创新、不断提高，才能满足患者的需要。是连续的服务：照顾到患者的流动性所以，个案管理中要针对不同患者作出不同的带有医疗、康复等方面的综合性的个体服务计划，以达到使患者回归社会为最终目的。精神疾病患者四级管理患者完成了ISP时要及时鼓励/奖励肯定成绩。有一份工作，或具有找到工作的职业技能(2)几乎不参加家庭活动，不理家人。个案管理明确主要问题，是为提供各项服务的依据。(

33、2)为严重功能缺陷。制定一些 SMART 目标（近/远期目标）每项的评分为O2分：环节三：确定康复目标环节三：确定康复目标制定一些制定一些 SMART SMART 目标（近目标（近/远期目标）远期目标）具体的具体的 SpecificSpecific 可测量的可测量的 MeasurableMeasurable 可达到的可达到的 AchievableAchievable 相关的相关的 RelevantRelevant 及时的及时的 TimelyTimely“我们想什么我们想什么?”“?”“我们想改变什么我们想改变什么?”?”e.g.e.g.某个病人的主要问题是始某个病人的主要问题是始动性差，个人生

34、活非常懒散被动性差，个人生活非常懒散被动。他的近期目标就是主动料动。他的近期目标就是主动料理个人生活，远期目标可能是理个人生活，远期目标可能是参加社区活动。参加社区活动。环节四：确定成功的指标环节四：确定成功的指标l 制定客观指标来检验康复的效果制定客观指标来检验康复的效果l 切合实际，可操作性切合实际，可操作性l e.g.e.g.对生活懒散的病人，康复成对生活懒散的病人，康复成功指标可能是：按时起床，每周功指标可能是：按时起床，每周洗澡一次，自觉洗漱。洗澡一次，自觉洗漱。对于几乎完全康复的病人，康对于几乎完全康复的病人，康复成功指标可能是：成功就业，复成功指标可能是：成功就业，走入社会。走入

35、社会。环节五：采取的策略环节五：采取的策略 发展一些策略和干预发展一些策略和干预“什么是我们要做的什么是我们要做的?”?”“我们将如何做我们将如何做?”?”环节六：各环节中病人、家属、个案环节六：各环节中病人、家属、个案管理员的责任管理员的责任l 识别人们对实行每个目标的责任识别人们对实行每个目标的责任“涉及到谁涉及到谁?”?”“谁在做什么谁在做什么?”?”l 制定制定ISPISP最重要的原则是病人、家最重要的原则是病人、家属、个案管理员必须共同工作，协属、个案管理员必须共同工作，协商完成。商完成。l 在个案管理中，病人、家属和个在个案管理中，病人、家属和个案管理员都是非常重要的角色，缺案管理

36、员都是非常重要的角色，缺一不可。一不可。环节七：进展检查的时间表环节七：进展检查的时间表l设定每个目标完成的时间及设定每个目标完成的时间及回顾日期回顾日期“我们要努力多长时间我们要努力多长时间?”?”l根据病人特点，确定检查时根据病人特点，确定检查时间表，可以数周或数月检查间表，可以数周或数月检查一次进度，评估效果。一次进度，评估效果。l 回顾发生了什么并设定新目标回顾发生了什么并设定新目标 “什么有效什么有效?”“我们需要改变什么我们需要改变什么?常规回顾是重要的常规回顾是重要的 是小组讨论患者情况的基础是小组讨论患者情况的基础 确保开展最全面的服务计划确保开展最全面的服务计划 确保患者得到

37、最好的照料确保患者得到最好的照料 使成员在服务计划中得到支持使成员在服务计划中得到支持个体服务计划是社区服务中必需的一个体服务计划是社区服务中必需的一部分部分 他们告他们告知为患者服务的方向知为患者服务的方向 在与患者在与患者,照顾者及其他小组成员照顾者及其他小组成员的合作中得到发展的合作中得到发展 常规回顾常规回顾(每六个月一次每六个月一次)是必要的是必要的,以便确保给予的照顾是目前所需和以便确保给予的照顾是目前所需和目标所指向的目标所指向的ISPISP七步法七步法 ISPISP的实施过程主要有七个步骤，简称七步法：的实施过程主要有七个步骤，简称七步法：评估现况评估现况 明确问题明确问题 确

38、定目标确定目标 成功指标成功指标 达标策略达标策略 设定责任设定责任 考评进度考评进度ISPISP七步法七步法1 1评估现况：尽量全面，侧重发掘可用的资评估现况：尽量全面，侧重发掘可用的资 源和患者的潜能。源和患者的潜能。2 2明确问题：分类列出问题清单，由易到明确问题：分类列出问题清单，由易到 难，首先找出有可能解决的问题。难，首先找出有可能解决的问题。3 3确定目标：最好先设定总目标，再分步设确定目标：最好先设定总目标，再分步设 定阶段目标，每一阶段的目标都不能多。定阶段目标，每一阶段的目标都不能多。SDSS共包括10个项目。什么是个案管理(case management)精神疾病患者四级

39、管理对患者的评估是基于精神状况、躯体状况、危险性、社会支持、残疾情况、经济状况等全方位的。病情稳定三年以上、五年以内，拒绝按照医嘱维持治疗者，同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。康复水平的提高因服务方式不同，每个个案管理员负责的患者从10-50人不等SDSS共包括10个项目。制定客观指标来检验康复的效果所以，个案管理中要针对不同患者作出不同的带有医疗、康复等方面的综合性的个体服务计划，以达到使患者回归社会为最终目的。社会功能缺陷筛选量表(SDSS)不断调整自己的角色：治疗者角色、指导角色、协调角色等等(2)为严重功能缺陷。Individual：个体满足病人因病况不能完成的生活

40、和社会需求（3）迟发性运动障碍评估现况了解、掌握患者的症状、诊断、危险性和治疗需求；(2)为严重功能缺陷。二级管理患者管理等级评定标准有些受检者若干项目可能不适用，如未婚者的第2和第3项评定，可记(9)，不计入总分。夫妻间相互交流，共同处理家务，相互关爱ISPISP七步法七步法4 4成功指标：指标要量化，可考评，循序成功指标：指标要量化，可考评，循序 渐进。渐进。5.5.达标策略达标策略:可行，是患者愿意采纳的。可行，是患者愿意采纳的。6.6.设定责任：分工要明确，设定之后不要设定责任：分工要明确，设定之后不要 轻易破坏。轻易破坏。7.7.考评进度：鼓励为主，先考评是否完成，考评进度：鼓励为主

41、，先考评是否完成，患者完成了患者完成了ISPISP时要及时鼓励时要及时鼓励/奖励肯定成绩。奖励肯定成绩。然后进入下一个然后进入下一个ISPISP的制定。的制定。ISPISP七步法七步法对没有完成者要首先询问原因对没有完成者要首先询问原因不要首先责备患者不要首先责备患者再根据情况检查是否再根据情况检查是否ISPISP制定的不合理制定的不合理或是合作团队中谁没有尽职尽责或是合作团队中谁没有尽职尽责最后进行目标调整，保证能够完成。最后进行目标调整，保证能够完成。(等等于重新制定一次）于重新制定一次）所有的评估和所有的评估和ISPISP实施都要有记录实施都要有记录个体服务计划的制定和实施制定客观指标来

42、检验康复的效果医生、护士的想法不一定是患者的想法，不能替代患者制定ISP通过评估，找出精神康复方面的主要问题，为日后实施康复策略提供依据。药物副反应-有利方面家务劳动-有利方面二级管理患者管理等级评定标准精神症状-有利方面提供连续性心理支持，帮助分析处理所遇应激，帮助患者解决社交和工作上的困难因服务方式不同，每个个案管理员负责的患者从10-50人不等根据病人特点，确定检查时间表，可以数周或数月检查一次进度，评估效果。有工作和职业活动的能力既往治疗效果好，治疗依从性好直接与患者和家属会面，提供连续服务1评估现况：尽量全面，侧重发掘可用的资是连续的服务：照顾到患者的流动性环节四：确定成功的指标药物

43、副反应得到有效处理每两周随访一次，随访形式：家访；与监护人共同制定对患者个体化管理治疗看护与管理计划，明确监护人看护管理职责；社会功能缺陷筛选量表(SDSS)，来源于WHO制订试用的功能缺陷评定量表(DAS,1978)。“什么有效?”所以，个案管理中要针对不同患者作出不同的带有医疗、康复等方面的综合性的个体服务计划，以达到使患者回归社会为最终目的。常规回顾(每六个月一次)是必要的,以便确保给予的照顾是目前所需和目标所指向的那么主要问题就是治疗问题、家庭对疾病的态度问题。对患者和家属提供疾病知识教育、治疗依从性教育、认识药物治疗意义，有关精神疾病和药物副反应的健康教育；由其中一人直接与病人接触，

44、提供服务,其他人共同参与病情稳定三年以上、五年以内，拒绝按照医嘱维持治疗者，同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。达标策略（3）镇静催眠药滥用服务提供方（医护）所能创造的是客观条件，服务的需要方（患者和家属）是实现目标的主观一方(2)不参加任何社会活动。对患者的评估是基于精神状况、躯体状况、危险性、社会支持、残疾情况、经济状况等全方位的。康复水平的提高与监护人共同制定对患者个体化管理治疗看护与管理计划，明确监护人看护管理职责；Individual Service Plans:随着患者的危险性降低、症状减轻、自知力和功能的恢复程度，看护与管理计划的重点随之调整。(2)完全不关心进

45、步和未来没有主动性，对未来从不考虑。有一份工作，或具有找到工作的职业技能根据病人特点，确定检查时间表，可以数周或数月检查一次进度，评估效果。识别人们对实行每个目标的责任 随随 访访 根据分级管理等级评定标准，不同等级根据分级管理等级评定标准，不同等级 的患者进行不同的随访措施。的患者进行不同的随访措施。精神疾病患者一级管理精神疾病患者一级管理 一级管理患者管理等级评定标一级管理患者管理等级评定标准准发作期、急性治疗期、发作期、急性治疗期、病情反复、疾病复发者病情反复、疾病复发者管理措施管理措施了解、掌握患者的症状、诊断、危险性和治疗需求；了解、掌握患者的症状、诊断、危险性和治疗需求；与监护人共

46、同制定对患者个体化管理治疗看护与管与监护人共同制定对患者个体化管理治疗看护与管理计划，明确监护人看护管理职责；理计划，明确监护人看护管理职责；每两周随访一次，随访形式：家访；每两周随访一次，随访形式：家访；及时发现患者病情变化、治疗依从性、对社会或自及时发现患者病情变化、治疗依从性、对社会或自身的安全性、药物副反应等方面变化，报告上级精防身的安全性、药物副反应等方面变化，报告上级精防医生或相关部门，并根据指示处理；医生或相关部门，并根据指示处理；对患者和家属提供疾病知识教育、治疗依从性教育、对患者和家属提供疾病知识教育、治疗依从性教育、有关精神疾病和药物副反应的健康教育；有关精神疾病和药物副反

47、应的健康教育；随着患者的危险性降低、症状减轻、自知力和功能随着患者的危险性降低、症状减轻、自知力和功能的恢复程度，看护与管理计划的重点随之调整。的恢复程度，看护与管理计划的重点随之调整。精神疾病患者二级管理精神疾病患者二级管理 二级管理患者管理等级评定标准二级管理患者管理等级评定标准 治疗后症状控制半年以上、两年治疗后症状控制半年以上、两年以内，能按照医嘱维持治疗，同时以内，能按照医嘱维持治疗，同时无自杀、自伤行为或企图、无影响无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者；社会或家庭的行为者；病情稳定半年以上、三年以内，病情稳定半年以上、三年以内，拒绝按照医嘱维持治疗者；同时无拒绝按照医嘱

48、维持治疗者；同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者；会或家庭的行为者；治疗或者个人生活料理需要别人治疗或者个人生活料理需要别人督促者。督促者。管理措施管理措施了解、掌握患者的症状、诊断、危险性和治疗需求；了解、掌握患者的症状、诊断、危险性和治疗需求；每月随访一次，每月随访一次，随访形式：家访；随访形式：家访；与监护人共同制定对患者个体化管理治疗看护与管与监护人共同制定对患者个体化管理治疗看护与管理计划，明确监护人看护管理职责；理计划，明确监护人看护管理职责；对患者提供心理支持，指导和督促患者按医嘱接受对患者提供心理支持，指导和督促患者按医嘱接受药物治

49、疗、介绍到康复机构接受系统康复训练，参加药物治疗、介绍到康复机构接受系统康复训练，参加各项康复活动；各项康复活动；对患者和家属提供疾病知识教育、治疗依从性教育、对患者和家属提供疾病知识教育、治疗依从性教育、认识药物治疗意义，有关精神疾病和药物副反应的健认识药物治疗意义，有关精神疾病和药物副反应的健康教育；康教育；随着患者的危险性降低、症状减轻、自知力和功能随着患者的危险性降低、症状减轻、自知力和功能的恢复程度，看护与管理计划的重点随之调整。的恢复程度，看护与管理计划的重点随之调整。精神疾病患者三级管理精神疾病患者三级管理 三级管理患者管理等级评定标准三级管理患者管理等级评定标准 病情稳定两年以

50、上、五年以内，病情稳定两年以上、五年以内，按照医嘱维持治疗，同时无自杀、按照医嘱维持治疗，同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者；家庭的行为者；病情稳定三年以上、五年以内，病情稳定三年以上、五年以内，拒绝按照医嘱维持治疗者，同时拒绝按照医嘱维持治疗者，同时无自杀、自伤行为或企图、无影无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。响社会或家庭的行为者。管理措施管理措施 两月随访一次，随访形式：两月随访一次，随访形式：家访、电话、家访、电话、信访；信访；对患者和家属提供疾病知识教育、治疗依对患者和家属提供疾病知识教育、治疗依从性教育，认识药物治疗意义；