社区下呼吸道感染的优化治疗课件.pptx

1、社区下呼吸道感染的优化治疗基础 学术根基 政策框架目标尽量好的临床疗效：起效快，疗程短尽量高细菌清除率：复发少，稳定期长尽量低的非期望作用：不良反应少，附加损害低尽量优的药物经济学效果：成本-效果，成本-效益，成本-效用依据 病原体-宿主-药物-社会参考 指南，所在地区病原体分布和药敏实施 临床路径CAP和AECOPD是需要抗菌药物治疗的最主要疾病*CAP：社区获得性肺炎；AECOPD：慢性阻塞性肺病急性发作全球人口死亡顺位(2008)WHO.The top 10 causes of death死亡数(百万)所占比例(%)排序低收入国家LRTIs1.0511.31COPD10中收入国家LRTI

2、s2.075.44COPD2.797.23高收入国家LRTIs0.353.85COPD0.323.56全球LRTIs3.466.13COPD3.285.64CAP带来的社会负担 1998年美国社区获得性肺炎的经济负担达84亿美元 2008年美国社区获得性肺炎的经济负担达170亿美元Niederman MS et al.Clin Ther.1998;20:820-37 门诊患者：9亿美元(10.7%)住院患者：75亿美元(89.3%)病房(26.3%)药房(19.9%)检验室(13.2%)呼吸支持(10.6%)医疗/手术用品(9.0%)住院患者费用：75亿美元，6652美元/人总费用：84亿美元

3、，1500美元/人注：由于个别部门成本与费用的比率不均衡，因此在某一部门中总成本的份额不等于其份额总费用。CAP病原体构成Carratala J et al.Arch Intern Med.2007;167:1393-9大部分为未检出病原体以肺炎链球菌，军团菌属常见；少数吸入性因素以G-菌及金黄色葡萄球菌常见(n=601)社区获得性肺炎组合(集束化)治疗病情严重程度评估非常重要:选择合理治疗、减少治疗资源浪费、节约医疗费用(1)需在护理第一个4小时评估氧合状态。如有需要，给予氧气补充，以维持饱和度 92，同时24小时监测最低氧饱和度，必要时行血气分析(2)获得并记录CURB65评分(3)轻度C

4、AP家庭口服抗生素治疗(4)病情严重可给予静脉注射抗生素至少4小时内完成以下每项1分意识障碍Confusion肾功能不全Uremia (BUN7mmol/dl,20mg/dl)呼吸频速Respiratory rate(30次/分)低血压low Blood pressure(SBP90,DBP 65岁)0-1(轻度)社区治疗给予口服抗生素治疗0-1(+合并症)或2(中度)入院口服或静脉注射抗生素(临床确诊)入院3-5(重度)静脉注射抗生素(5)所有患者抗生素应在4小时内给予首剂抗生素，具体参考当地指南临床常用评估患者病情的评分标准评分标准PSI1CURB2CURB-653年代1997199620

5、03主要内容20个临床及实验室指标分为5个风险等级分为轻度，中度，重症4项临床易于观察的评价指标,包括意识，尿素，呼吸频率，血压在CUBR基础上添加“年龄65岁作为第5项评价标准”优点可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗易于执行简单易行1.Fine MJ et al.N Engl J Med.1997;336:243-250.2.Neill AM et al.Thorax.1996;51:1010-10163.Lim WS et al.Thorax.2003;58:377-382 联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势 社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP

6、患者病情 有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施 诊断分层与病情评分分级概念不同，虽然有某些重叠，但不等同 诊断分层侧重病原体分布，从而指导治疗选择，而病情评分分级主要在于预测和估计预后，辅助临床决定治疗场所CAP评分系统与诊断分层(型，组)应用PSI评价标准可降低入院率法国一项前瞻性、观察性、对照、队列研究，评估8个使用和8个未使用PSI评价标准的急诊科925例患者的入院率总体来说，使用PSI评价标准:42.8%(92/215)的低危患者接受门诊治疗；未使用PSI评价标准:23.9%(56/234)的低危患者接受门诊治疗治疗差异主要体现在PSI I 和

7、 II级患者中(如图)门诊治疗患者百分比Renaud B et al.Clin Infect Dis.2007;44:41-9治疗场所选择：应用CURB-65评分系统患者评分0-1分，死亡率2死亡风险更高(19%)作为重症CAP患者接受入院治疗0 或 123+符合以下任一因素:C-意识障碍*U-尿素氮 7 mmol/lR-呼吸频速 30/minB-血压(SBP 100 病原体轻症患者(门诊患者)2加重期间使用PSB，15/29 患者培养出1000 病原体(7 10,000)流感嗜血杆菌肺炎球菌卡他莫拉菌副流感嗜血杆菌其他38%14%16%25%7%17%59%12%12%流感嗜血杆菌副流感嗜血

8、杆菌卡他莫拉菌铜绿假单胞菌AECOPD中的抗菌治疗可能病原体如之前所述+克雷伯菌属 其他 G-菌-内酰胺耐药可能性1线治疗药物:1.-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂2.喹诺酮类可供选择的治疗方案：1线治疗药物+口服类固醇CRJ.2007;14;(Suppl B)Anthonisen I型 呼吸困难痰量脓痰复杂性FEV1 4 AECB/年缺血性心脏病家庭使用氧气治疗长期口服类固醇在过去3个月中使用抗菌药物治疗指南：学术性，操作性不强临床路线：管理，具有操作性规范化治疗和管理大环内酯类-内酰胺类-内酰胺类单药或联合新大环内酯类呼吸氟喹诺酮类 聚焦药物：指南推荐方案涵括几乎所有药物众多研究表明：与单用内酰

9、胺药物相比较，氟喹诺酮类或内酰胺大环内酯降低CAP病死率大环内酯类耐药肺炎链球菌概述大环内酯类耐药肺炎链球菌在全球范围内呈上升的流行趋势，且与青霉素耐药相关治疗大环内酯类耐药肺炎链球菌应考虑如下两方面因素对大环内酯类药物的耐药水平(R)新一代大环内酯类药物在感染灶的浓度(ELF，AM)目前没有数据支持耐药率低的新一代大环内酯类药物治疗红霉素耐药肺炎链球菌(ERSP)是有效的。事实上，不但对动物，而且越来越多的数据证明大环内酯类药物治疗ERSP感染(肺炎，AOM)都以失败而告终。一项病例对照研究表明，体外不管耐药率在哪个水平都预示着治疗将失败，其他近期研究亦支持此观点AOM：急性中耳炎耐药菌株的

10、增多提示着我们应重新评估目前CAP的推荐治疗方案10种-内酰胺类抗菌药物对青霉素耐药肺炎链球菌的TMIC(MIC1mg/L)抗菌药物剂量MIC50-90(mg/L)TMIC(%)折点PK/PD(mg/L)青霉素2MU/q6h2-450-414氨苄青霉素1g/q6h2-471-542头孢呋辛750mg/q8h8-1636-04头孢噻肟1g/q8h1-263-522头孢曲松1g/q24h1-276-482头孢他啶1g/q8h32MIC(MIC1mg/L)游离药物AUC/MICR-呼吸频速 30/minLim WS et al.与-内酰胺联合治疗相比，莫西沙星单药治疗能够显著降低CAP患者死亡风险防

11、突变浓度(MPC)MPC：指抗菌药物防止细菌选择第一步耐药突变的最低浓度起初研究结果显示，MPC值随不同菌株及抗菌药物而变化氟喹诺酮类抗菌药物的MPC值是MIC的4-10倍以往研究表明，8-10倍MIC的峰浓度可以防止出现耐药突变Blondeau.ICAAC 1999.abstract 363氟喹诺酮类药物对gyrA、parC突变菌株的活性肺炎链球菌MIC99MPC对野生型MPC存活率莫西沙星左氧氟沙星莫西沙星左氧氟沙星莫西沙星左氧氟沙星ATCC49619(野生型)0.150.70.52.30.0040.008KD2139（gyrA）0.560.96302.280KD2138(parC)0.2

12、91.710501.7170Li X et al.Antimicrob Agents Chemother.2002;46(2):522-4对于gyrA、parC突变菌株，左氧氟沙星MPC更高，这可能反映了在达到MPC值情况下左氧氟沙星杀灭突变菌株能力减弱治疗成人CAP期间或之后出现氟喹诺酮类耐药肺炎链球菌肺炎球菌荚膜多糖-蛋白为氟喹诺酮类药物在体内突变菌株耐药奠定基础发生在治疗期间或治疗后：免疫功能低下；可能存在较大风险(缺乏减少细菌定值的免疫反应，病原体聚集)有肺疾病患者之前健康患者在过去4个月使用氟喹诺酮类(左氧氟沙星)治疗的患者应尽量避免单独使用氟喹诺酮类药物当明确为肺炎球菌，且左氧氟沙

13、星对其MICs1g/ml感染的严重患者应避免使用左氧氟沙星，应联合用药治疗感染 Anderson KB et al.Clin Infect Dis.2003;37(3):376-81Austrian R.J Antimicrob Chemother.1986;18:35-45De la Campa A et al.Antimicrob Agents Chemother.2003;47(4):1419-22 Davidson R et al.N Engl J Med.2002 Mar 7;346(10):747-50氟喹诺酮类耐药肺炎球菌感染对耐药性的影响一般而言，氟喹诺酮类药物的耐药性较低。然

14、而，在某些地方有上升趋势多数情况下，第一步突变(单parC突变菌株)是未知的左氧氟沙星治疗“敏感”或耐药菌株感染所致的CAP具有好的临床反应率，治疗RTIs偶尔失败治疗期间产生耐药菌株老年患者和不正确的药物剂量是产生耐药的主要原因新一代氟喹诺酮类具有好的临床结果和经济学特点。如果避谈耐药性，那么如何选择最有效的氟喹诺酮类药物是至关重要的氧氟沙星(消旋体)左旋氧氟沙星(左旋异构体)烷基增加对G+菌作用莫西沙星大分子/降低外排/增强对G+菌作用甲氧基/增强对厌氧菌作用莫西沙星优化分子结构-优化有效性莫西沙星优化的抗菌作用机制 抗G+菌：拓扑异构酶II/IV 抗G-菌：DNA促旋酶 Burkhard

15、t O et al.Expert Rev.Anti Infect Ther.2009;7(6):645-668 传统氟喹诺酮作用位点莫西沙星具有双靶点抗菌作用 左氧氟沙星以parC为首要靶点，筛选出parC突变菌株 莫西沙星以gyrA为首要靶点，同时作用于gyrA和parC parC突变株对拜复乐MIC99影响不大王睿等.临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社.2006年第一版 肺炎链球菌MIC99(ug/ml)MPC(ug/ml)拜复乐左氧氟沙星拜复乐左氧氟沙星野生型菌株0.150.70.52.3parC 突变菌0.291.71050parC是接种于左氧氟沙星琼脂中，突变窗筛选出。莫西沙星对耐

16、左氧氟沙星的parC突变菌株仍然有效延缓耐药的机制为了解决细菌耐药的难题，Delica K等提出了防突变浓度(MPC)和突变选择窗(MSW)等概念1MPC和MSW为研究耐药机制开辟了新领域对临床应用抗菌药物提出新的要求1.王睿等.临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社。2006年第一版.3-92.Dong et al.Antimicrob Agents and Chemother 1999;43:1-33.刘又宁等.国外医学呼吸系统分册.2003;23(6):312-316MSW越小可减少耐药突变株产生3耐药突变株的选择性富集2每十亿野生株中有每十亿野生株中有2 2 株耐药株株耐药株每百万野生株

17、中有每百万野生株中有 200200株耐药株株耐药株每每 百万耐药株中有百万耐药株中有 2020株株野生株野生株MICMIC免疫功能缺陷免疫功能缺陷免疫功能正常免疫功能正常野生株野生株耐药突变株耐药突变株感染清除感染清除爆发爆发扩增扩增每十亿野生株中有每十亿野生株中有2 2 株耐药株株耐药株每百万野生株中有每百万野生株中有 200200株耐药株株耐药株每每 百万耐药株中有百万耐药株中有 2020株株野生株野生株MICMIC免疫功能缺陷免疫功能缺陷免疫功能正常免疫功能正常野生株野生株耐药突变株耐药突变株感染清除感染清除爆发爆发扩增扩增氟喹诺酮类耐药肺炎链球菌与左氧氟沙星使用相关性Canadian

18、Bacterial Surveillance Network.March 2010%耐药率1614121064820处方/1000 人莫西沙星左氧氟沙星使用莫西沙星 使用左氧氟沙星近十年莫西沙星对于肺炎链球菌的敏感性基本保持不变1999-2008年，比利时的一项研究：1999年肺炎链球菌菌株数n=156；2008年肺炎链球菌菌株数n=448比利时莫西沙星对于肺炎链球菌的敏感性0.0156250.031250.06250.0156250.031250.06250255075100累计百分比2001，2003，2004 至 2007 相似曲线MXF 1999MXF 20080.1250.250.5

19、12402550751002001，2003，2004 至 2007 相似曲线MXF 1999MXF 20080255075100EUCAST折点2001，2003，2004 至 2007 相似曲线MXF 1999MXF 20080.1250.250.5124706株肺炎链球菌对常用抗菌药物耐药率青霉素折点标准:S.064,R2 莫西沙星的MIC与左氧存在明显差异，分别为0.125、1 mg/L我国肺炎链球菌耐药现象严重，对大环内酯呈高水平耐药，对二代头孢耐药率也很高，对莫西沙星保持很好的体外活性耐药率(%)王辉 等.中华结核和呼吸杂志.20121.张秀珍等.中国感染与化疗杂志.2007;7(

20、3):164-1682.Eur J Clin Microbiol Infect Dis.2003;22:2032213.Stout JE et al.Internal J Antimicrob Agents.2005;25:302-307 敏感率(%)抗菌药物MIC90莫西沙星左氧氟沙星阿奇霉素嗜肺军团菌0.060.032肺炎支原体 0.060.750.12肺炎衣原体 0.120.750.125莫西沙星对肺炎链球菌保持着强大的抗菌活性莫西沙星对非典型病原体保持着强大的抗菌活性莫西沙星对肺炎链球菌莫西沙星对肺炎链球菌/非典型病原体保持着非典型病原体保持着强大的抗菌活性强大的抗菌活性覆盖非典型病原

21、体治疗优于非覆盖时间(天)住院时间获得临床稳定用时间P 0.001P 0.01不覆盖非典型病原体将显著增加患者住院时间及获得临床稳定时间百分比(%)CAP相关死亡率总体死亡率P 0.01P=0.05不覆盖非典型病原体将显著增加患者死亡率覆盖 未覆盖 Arnold FW et al.AJRCCM.2007;175:1086-93Target研究:研究设计CAP患者治疗前后期随访+21-28 d治愈+5-7/10-14 d后续静脉/口服治疗分层随机分布重度轻-中度莫西沙星 400 mg，疗程7-14 天*对照组，疗程7-14 天*最小剂量静脉治疗:3天Finch R et al.Antimicro

22、b.Agents Chemother.2002;46:1746-1754莫西沙星 400 mg，疗程7-14 天*对照组，疗程7-14 天*为了解决细菌耐药的难题，Delica K等提出了防突变浓度(MPC)和突变选择窗(MSW)等概念1Fang X et al.COPD患者住院率自1998年的1.单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类门诊患者：9亿美元(10.Davidson R et al.Adapted from MR Jacobs.KD2139（gyrA）莫西沙星优化分子结构-优化有效性-内酰胺类联合左氧氟沙星)全球人口死亡顺位(2008)Finch R et al.可以选择短期住院、医

23、院门诊随访对照组，疗程7-14 天*1996;51:1010-1016联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势不覆盖非典型病原体将显著增加患者死亡率医疗/手术用品(9.De la Campa A et al.单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类研究结果：莫西沙星组较阿莫西林/克拉维酸+/-克拉霉素研究更优莫西沙星单药与-内酰胺单药或联合治疗对住院CAP患者临床预后影响一项观察性研究，比较莫西沙星单药与-内酰胺单药或联合治疗对住院CAP患者的治疗效果数据来源于CAPNETZ数据库，共纳入4091例患者(平均年龄：64.4 17.8)，其中365例接受莫西沙星单药治疗，1703例接受-内酰胺类

24、为基础的治疗方案 观察两组治疗后6个月内的总存活率，肺炎相关死亡率 S.Ewig et al.Journal of Infection.2011;62:218-225与-内酰胺单药治疗相比，莫西沙星单药治疗能够显著降低CAP患者死亡风险排除了包括年龄，性别，吸烟史，CRB-65评分，合并症，住所和既往抗菌药物治疗等混杂因素后，莫西沙星单药治疗仍然是一个能够降低死亡风险的因素，使死亡率降低了43%(p=0.023)一项观察性研究，比较莫西沙星单药与-内酰胺单药或联合治疗对住院CAP患者的治疗效果，共纳入4091例患者,其中365例接受莫西沙星单药治疗，1703例接受-内酰胺类为基础的治疗方案,观

25、察两组治疗后6个月内的总存活率，肺炎相关死亡率 S.Ewig et al.Journal of Infection.2011;62:218-225死亡危险指数012340123-内酰胺单药治疗莫西沙星单药治疗CRB-65评分与-内酰胺联合治疗相比，莫西沙星单药治疗能够显著降低CAP患者死亡风险莫西沙星单药治疗效果不劣于-内酰胺联合治疗(-内酰胺类联合大环内酯类；-内酰胺类联合左氧氟沙星)S.Ewig et al.Journal of Infection.2011;62:218-225一项观察性研究，比较莫西沙星单药与-内酰胺单药或联合治疗对住院CAP患者的治疗效果，共纳入4091例患者,其中3

26、65例接受莫西沙星单药治疗，1703例接受-内酰胺类为基础的治疗方案,观察两组治疗后6个月内的总存活率，肺炎相关死亡率 死亡危险指数012340123CRB-65评分-内酰胺+左氧氟沙星-内酰胺+大环内酯类莫西沙星单药治疗Pulse#6Pulse#2Pulse#6Pulse#2稳定期莫西沙星 400 mg OD 5 days随机化主要终点安慰剂 OD 5 days8 周8 周8 周8 周EOT8 周FU#1FU#348周治疗期24周随访期帅选COPDGold IIIV stage7mmol/dl,20mg/dl)作为重症CAP患者接受入院治疗LLOR C et al.尽量低的非期望作用：不良反

27、应少，附加损害低Fang X et al.Chest 2011;139:920-929治疗后左氧氟沙星的MIC(g/ml)2003;37(3):376-812007;29(suppl 1):s11-s16AECB患者疾病严重程度不同病原体存在差异：定量培养数据Mons E et al.莫西沙星治疗CAP可缩短住院时间，降低治疗费用，节约医疗资源 Steven Simoens et al.Expert Opin.Pharmacother.2008;9(10):1735-1744LLOR C et al.J Clin Pract.2004;58(10)937944莫西沙星治疗AECB/AECOPD

28、患者可降低就诊次数，节约治疗费用美国19952002年成人抗菌药物处方量氟喹诺酮类头孢菌素类青霉素大环内酯类多种抗菌药物磺胺类和甲氧苄氨嘧啶四环素类成人随访数(百万)051015202519951996199719981999200020012002 年莫西沙星迄今已有近1.49亿患者使用，临床验证安全可靠 莫西沙星对照组患者例数62705961所用药物拜复乐-内酰胺类/大环内酯类/氟喹诺酮类或磺胺类不良事件发生率两组无明显差异临床医生对所有呼吸道感染患者，使用莫西沙星治疗的临床疗效和耐受性的评价结果 莫西沙星上市后临床研究(针对中国人群)汇总现有研究结果显示：莫西沙星与对照组不良事件发生率相

29、当Liu LY et al.Int J Clin Pract.2007;61(9):1509-15小 结经验性治疗选择最强效药物能减少耐药当不考虑GNB时所选药抗菌谱应针对社区呼吸道感染的常见病原菌，耐药菌株和非典型病原体，而很少影响正常菌群抗生素选择应根据当地耐药情况PK/PD是选择药物的重要参数，以使药物迅速杀菌，优化治疗结果合理的抗菌治疗应防止耐药率的增加或新出现耐药优选莫西沙星，最符合上述要求：1.对于社区感染主要病原体(包括非典型病原体)强效杀菌；2.耐药率低；不覆盖铜绿假单胞菌，选择性压力低；3.优良PK/PD特征，血清和组织浓度显著高于MPC；3.优良临床疗效的充分循证医学证据4

30、.药物经济学优势。因此，也符合抗菌药物临床应用管理办法的目标和要求Infect Dise Special Report 2003;6:20-21社区获得性肺炎组合(集束化)治疗病情严重程度评估非常重要:选择合理治疗、减少治疗资源浪费、节约医疗费用(1)需在护理第一个4小时评估氧合状态。如有需要，给予氧气补充，以维持饱和度 92，同时24小时监测最低氧饱和度，必要时行血气分析(2)获得并记录CURB65评分(3)轻度CAP家庭口服抗生素治疗(4)病情严重可给予静脉注射抗生素至少4小时内完成以下每项1分意识障碍Confusion肾功能不全Uremia (BUN7mmol/dl,20mg/dl)呼吸

31、频速Respiratory rate(30次/分)低血压low Blood pressure(SBP90,DBP 65岁)0-1(轻度)社区治疗给予口服抗生素治疗0-1(+合并症)或2(中度)入院口服或静脉注射抗生素(临床确诊)入院3-5(重度)静脉注射抗生素(5)所有患者抗生素应在4小时内给予首剂抗生素，具体参考当地指南城市农村1990-2008年城市和农村COPD 死亡率趋势Fang X et al.Chest 2011;139:920-929COPD 目前居城市死亡原因的第四位，农村死亡原因的第三位(MOH 数据)COPD患者住院率自1998年的1.0%(城市 vs农村:1.4%vs 0

32、.8%)增加到 2008年的 1.6%(城市 vs农村:1.5%vs1.6%)死亡率(%)住院率(%)19901995200020052010 年180020406080100120140160城市农村整体年199820032008AECB患者疾病严重程度不同病原体存在差异：定量培养数据1.Fagon et al.Am Rev Respir Dis.1990;142:1004-82.Mons E et al.Am J Respir Crit Care Med.1995;152:1316-20重症患者(插管治疗)1使用防污染毛刷(PSB)，27/54 患者培养出100 病原体轻症患者(门诊患者)

33、2加重期间使用PSB，15/29 患者培养出1000 病原体(7 10,000)流感嗜血杆菌肺炎球菌卡他莫拉菌副流感嗜血杆菌其他38%14%16%25%7%17%59%12%12%流感嗜血杆菌副流感嗜血杆菌卡他莫拉菌铜绿假单胞菌体外出现氟喹诺酮类耐药肺炎链球菌(治疗期或之后)参考文献编号疾发作病治疗前左氧氟沙星的MIC(g/ml)抗菌药物治疗(mg/d)治疗后左氧氟沙星的MIC(g/ml)突变体Davidson et al.NEJM 20021肺炎1左氧氟沙星(500)8parC(S79F)gyrA(S81F)2肺炎4左氧氟沙星(500)16parC(S79F)gyrA(S81F)De la

34、Campa A et al.AAC 20033支气管扩张1环丙沙星每月(1000)，间歇性给药16parC(S79F)gyrA(S81F)Anderson KB et al.CID 20034肺炎1左氧氟沙星(500)16parC(S79Y)gyrA(S81F)5肺炎1左氧氟沙星(500)8parC(D83Y)gyrA(S81Y)6肺炎1左氧氟沙星(500)16parC(S79F)gyrA(S81F)7肺炎1左氧氟沙星(500)16parC(S79F)gyrA(S81F)Perez-trallero E et al.EID 20038肺炎2左氧氟沙星(500)环丙沙星(400 静滴)16par

35、C(S79F)gyrA(S81F)比较不同氟喹诺酮类对肺炎链球菌药代学特点抗菌药物MIC90PK#游离药物(24h AUC)游离药物AUC/MIC相对药效环丙沙星128.928.91X左氧氟沙星133.333.31X加替沙星0.2526.81073X莫西沙星0.1224.01926X#所有结果基于如下药物剂量：环丙沙星，750mg po BID；左氧氟沙星，500mg po QD；加替沙星，400mg po QD；莫西沙星，400mg po QD。此数据代表游离药物在肾功能正常的健康志愿者的数值。不同药物蛋白质结合率：环丙沙星：30%，左氧氟沙星：30%，加替沙星：20%，莫西沙星：50%药效

36、LLOR C et al.10种-内酰胺类抗菌药物对青霉素耐药肺炎链球菌的TMIC(MIC1mg/L)Davidson R et al.抗生素选择应根据当地耐药情况使用防污染毛刷(PSB)，27/54 患者培养出100 病原体莫西沙星对肺炎链球菌保持着强大的抗菌活性1998年美国社区获得性肺炎的经济负担达84亿美元Respir Res 2010;11(8):10联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势Am J Respir Crit Care Med.一项多国、多中心、前瞻性、随机、双盲对照研究，比较莫西沙星与多种国际常规抗菌药物治疗方案(头孢呋辛酯、克拉霉素、阿莫西林)，治疗AECOPD

37、的短期疗效以及对于长期预后的影响氟喹诺酮类耐药肺炎链球菌与左氧氟沙星使用相关性莫西沙星上市后临床研究(针对中国人群)肾功能不全Uremia (BUN7mmol/dl,20mg/dl)单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类(4)病情严重可给予静脉注射抗生素莫西沙星脉冲疗法*使有粘液/脓性痰的患者受益J Clin Pract.莫西沙星对肺炎链球菌/非典型病原体保持着强大的抗菌活性-内酰胺类联合左氧氟沙星)左氧氟沙星，500mg po QD；Am Rev Respir Dis.近十年莫西沙星对于肺炎链球菌的敏感性基本保持不变1999-2008年，比利时的一项研究：1999年肺炎链球菌菌株数n=156；

38、2008年肺炎链球菌菌株数n=448比利时莫西沙星对于肺炎链球菌的敏感性0.0156250.031250.06250.0156250.031250.06250255075100累计百分比2001，2003，2004 至 2007 相似曲线MXF 1999MXF 20080.1250.250.512402550751002001，2003，2004 至 2007 相似曲线MXF 1999MXF 20080255075100EUCAST折点2001，2003，2004 至 2007 相似曲线MXF 1999MXF 20080.1250.250.5124Pulse#6Pulse#2Pulse#6Pu

39、lse#2稳定期莫西沙星 400 mg OD 5 days随机化主要终点安慰剂 OD 5 days8 周8 周8 周8 周EOT8 周FU#1FU#348周治疗期24周随访期帅选COPDGold IIIV stage 65岁)不覆盖铜绿假单胞菌，选择性压力低；小 结经验性治疗选择最强效药物能减少耐药当不考虑GNB时所选药抗菌谱应针对社区呼吸道感染的常见病原菌，耐药菌株和非典型病原体，而很少影响正常菌群抗生素选择应根据当地耐药情况PK/PD是选择药物的重要参数，以使药物迅速杀菌，优化治疗结果合理的抗菌治疗应防止耐药率的增加或新出现耐药优选莫西沙星，最符合上述要求：1.对于社区感染主要病原体(包括非典型病原体)强效杀菌；2.耐药率低；不覆盖铜绿假单胞菌，选择性压力低；3.优良PK/PD特征，血清和组织浓度显著高于MPC；3.优良临床疗效的充分循证医学证据4.药物经济学优势。因此，也符合抗菌药物临床应用管理办法的目标和要求Infect Dise Special Report 2003;6:20-21