目标导向输液治疗在创伤休克病人中的应用PPT课件.pptx

1、内容提要内容提要 创伤发生率和死亡率创伤发生率和死亡率 创伤休克的循环复苏的原则创伤休克的循环复苏的原则 循环复苏的方法循环复苏的方法 两阶段的两阶段的 EGDT(early goal-directed therapy)输入液体种类对预后的影响输入液体种类对预后的影响 小结小结创伤发生率创伤发生率是美国是美国1y-44y人群致死的主要原因人群致死的主要原因 预计到预计到2020年将是年将是1y-44y人群致死人群致死的第一原因的第一原因2002年，急诊病人年，急诊病人3千千3百万，其中百万，其中161,269死于创伤死于创伤2000-2004，发生汽车事故，发生汽车事故366,021起起中国的

2、创伤发生率中国的创伤发生率 具体数字不清具体数字不清 汽车年销售已经超过汽车年销售已经超过1.7千万，死于车祸千万，死于车祸10万万/年？年？创伤主要可能为交通事故，其次为创伤主要可能为交通事故，其次为 工伤工伤 矿山矿山 建筑建筑创伤休克病人的麻醉创伤休克病人的麻醉 将占危重病人中首位将占危重病人中首位 麻醉处理关系生命麻醉处理关系生命 初期最重要的是初期最重要的是气道维持气道维持循环支持循环支持维持循环的原则维持循环的原则第一阶段：减轻活动性出血，保证生命和维持重要第一阶段：减轻活动性出血，保证生命和维持重要脏器功能。以收缩压为循环维持目标，将收缩压的脏器功能。以收缩压为循环维持目标，将收

3、缩压的维持目标定在维持目标定在90mmHg。不主张追求正常血压，以。不主张追求正常血压，以防活动出血。防活动出血。第二阶段：手术制止活动性出血，积极进行循环复第二阶段：手术制止活动性出血，积极进行循环复苏，减少不可逆休克的发生率，恢复所有器官的正苏，减少不可逆休克的发生率，恢复所有器官的正常功能。除血压外以主要以常功能。除血压外以主要以CVP 8-12mmHg或或PCWP 12-16mmHg为维持目标为维持目标循环复苏方法循环复苏方法按时间顺序分成两阶段按时间顺序分成两阶段第一阶段：受伤至进入手术室。第一阶段：受伤至进入手术室。（减轻活动性出血）（减轻活动性出血）第二阶段：麻醉至手术结束。（制

4、第二阶段：麻醉至手术结束。（制止活动性出血）止活动性出血）尽量缩短第一至第二阶段的时间尽量缩短第一至第二阶段的时间 第一阶段第一阶段 低血压期，将收缩压维持在低血压期，将收缩压维持在90mmHg输液或输血输液或输血 500ml晶体液快速晶体液快速IV输入冲击试验输入冲击试验辅助血管活性药物辅助血管活性药物对肺水肿发生无统计差异，有有利于胶体倾向。第一阶段：减轻活动性出血，保证生命和维持重要脏器功能。增加静脉输液使PCWP 12-16mmHg或CVP 8-12mmHg以收缩压为循环维持目标，将收缩压的维持目标定在90mmHg。维持Hb 10 g/dl第一目标：500 mL 林格氏液 q30min

5、,使 CVP=8-12 mmHg高张晶体 vs 等张晶体有创监测：CVP或Swan-Ganz导管指导创伤主要可能为交通事故，其次为在创伤病人，有有利于高张晶体的倾向Uncontrolled hemorrhagic shock 维持Hb 10 g/dl输液目标：CVP 8-12mmHg或PCWP 12-16mmHg创伤休克的循环复苏的原则 维持Hb 10 g/dl高张右旋糖苷与等张晶体比较可以降低死亡率 维持治疗使BE、血乳酸正常或混合静脉氧饱和度70%.第一阶段：减轻活动性出血，保证生命和维持重要脏器功能。高张晶/胶体液与等张晶体液比，可以降低创伤病人的死亡率。高张晶体 vs 等张晶体评估冲击

6、输液的反应评估冲击输液的反应范畴范畴输液反应输液反应临床意义临床意义有反应者有反应者动脉压上升并能维动脉压上升并能维持持非活动性出血，可能无须输血非活动性出血，可能无须输血一过性反一过性反应应 者者动脉压上升，再发动脉压上升，再发生低血压生低血压活动性出血，考虑早期输血活动性出血，考虑早期输血无反应者无反应者血压无改善血压无改善首先需要除外以下休克原因：首先需要除外以下休克原因：1.张力性气胸张力性气胸2.心包填塞心包填塞3.高危脊髓损伤高危脊髓损伤可能有活动出血，立刻输血，早期使用血浆、可能有活动出血，立刻输血，早期使用血浆、血小板血小板为什么要维持为什么要维持SBP=90mmHgSBP=9

7、0mmHg？低压性（低压性（hypotensive resuscitation）复）复苏苏可提高生存率可提高生存率 低压复苏的做法低压复苏的做法 延迟输液直至手术室延迟输液直至手术室 小量输液（小量输液（250ml/次次)维持维持SBP 90mmHg1.迄今为止仍是最大的、随机对照的低压复苏临床研究迄今为止仍是最大的、随机对照的低压复苏临床研究2.许多动物试验研究结果都支持低压许多动物试验研究结果都支持低压复苏复苏低压性复苏后结果低压性复苏后结果低压性复苏后结果低压性复苏后结果低压性复苏后的生存率高低压性复苏后的生存率高Uncontrolled hemorrhagic shock低压复苏提高生

8、存率的机制低压复苏提高生存率的机制 偏低的血压有助止血偏低的血压有助止血 血管收缩血管收缩 避免凝血因子被稀释避免凝血因子被稀释第二阶段第二阶段进入手术室进入手术室放置放置CVP或肺动脉导管，以此作或肺动脉导管，以此作为输液指导，进行积极容量复苏为输液指导，进行积极容量复苏第二阶段第二阶段 有创监测：有创监测：CVP或或Swan-Ganz导管指导导管指导 输液目标：输液目标：CVP 8-12mmHg或或PCWP 12-16mmHg 输血：输血：Hb12g/dl 心肌正性肌力药物心肌正性肌力药物 扩张血管药物扩张血管药物第二阶段第二阶段EGDT（early*goal-directed thera

9、py）第一目标：第一目标：500 mL 林格氏液林格氏液 q30min,使使 CVP=8-12 mmHg 第二目标：如果达到第一目标，第二目标：如果达到第一目标，MAP仍仍65 mmHg 此外对肾上腺功能不全者此外对肾上腺功能不全者,补充补充50 mg of hydrocortisone q6h,连续连续7天天*一般指起病在一般指起病在6h内内以收缩压为循环维持目标，将收缩压的维持目标定在90mmHg。500ml晶体液快速IV输入冲击试验输血：Hb12g/dl动脉压上升，再发生低血压7千万，死于车祸10万/年？第一阶段：减轻活动性出血，保证生命和维持重要脏器功能。创伤休克的循环复苏的原则在创伤

10、病人，有有利于晶体的倾向现有的研究没有发现对死亡率有差异在创伤病人，有有利于高张晶体的倾向Uncontrolled hemorrhagic shock动脉压上升，再发生低血压第一阶段：减轻活动性出血，保证生命和维持重要脏器功能。创伤主要可能为交通事故，其次为输血：Hb12g/dl第二阶段：麻醉至手术结束。第一目标：500 mL 林格氏液 q30min,使 CVP=8-12 mmHg淀粉液与白蛋白对比，较有利于改善危重病人的预后。是美国1y-44y人群致死的主要原因除与白蛋白比较外，与其他液体比较，不能明显降低全因死亡率高张右旋糖苷与等张晶体比较可以降低死亡率补液补液提高提高氧供氧供维持维持血压

11、血压EGDT效果惊人效果惊人goal directed therapy方法 如果如果CI4.5L/min/m2 和和/或或DO2600 使用使用dopexamine at 0.5ug/kg/min,q15 min 增加，使增加，使HR增加但增加但70%.输入液体种类对预后影响输入液体种类对预后影响 等张晶体等张晶体 vs 胶体胶体 高张晶体高张晶体 vs 等张晶体等张晶体 高张晶体高张晶体 vs 胶体胶体 白蛋白白蛋白 淀粉淀粉 右旋糖苷右旋糖苷 明胶明胶等张晶体 vs 胶体在全因死亡率无统计差异，有有利于晶体倾向在全因死亡率无统计差异，有有利于晶体倾向对肺水肿发生无统计差异，有有利于胶体倾向

12、。在创伤病人，有有利于晶体的倾向对肺水肿发生无统计差异，有有利于胶体倾向。在创伤病人，有有利于晶体的倾向均无统计学差异均无统计学差异RD0则有利于胶体液RR1有利于晶体高张晶体 vs 等张晶体 对全因死亡率，两者无统计学差异 在创伤病人，有有利于高张晶体的倾向高张晶体 vs 胶体 现有的研究没有发现对死亡率有差异白蛋白液白蛋白液与晶体和其他胶体比较，不能降低全因死亡率，甚至还有所增加，但与晶体和其他胶体比较，不能降低全因死亡率，甚至还有所增加，但未见统计学差异。未见统计学差异。羟乙基淀粉除与白蛋白比较外，与其他液体比较，不能明显降低全因死亡率除与白蛋白比较外，与其他液体比较，不能明显降低全因死

13、亡率CI包含1，没有统计差别右旋糖苷右旋糖苷 高张右旋糖苷与等张晶体比较可以降低死亡率高张右旋糖苷与等张晶体比较可以降低死亡率不包含1，有统计差异第一阶段：减轻活动性出血，保证生命和维持重要脏器功能。增加静脉输液使PCWP 12-16mmHg或CVP 8-12mmHg以收缩压为循环维持目标，将收缩压的维持目标定在90mmHg。500ml晶体液快速IV输入冲击试验低血压期，将收缩压维持在90mmHgUncontrolled hemorrhagic shockRR1有利于晶体第二目标：如果达到第一目标，MAP仍65 mmHg 使用dopexamine at 0.2002年，急诊病人3千3百万，其中

14、161,269死于创伤输入液体种类对预后的影响 维持Hb 10 g/dl500ml晶体液快速IV输入冲击试验 使用dopexamine at 0.输血：Hb12g/dl动脉压上升，再发生低血压 增加静脉输液使PCWP 12-16mmHg或CVP 8-12mmHg对全因死亡率，两者无统计学差异创伤病人麻醉将占危重病人麻醉中的第一位 维持Hb 10 g/dl高张右旋糖苷与等张晶体比较可以降低死亡率放置CVP或肺动脉导管，以此作为输液指导，进行积极容量复苏 维持Hb 10 g/dl高张右旋糖苷与等张晶体比较可以降低死亡率淀粉液与白蛋白对比，较有利于改善危重病人的预后。在创伤病人，有有利于晶体的倾向输

15、入液体种类对预后的影响循环复苏分成两阶段：初期以收缩压为目标（低压复苏），第二阶段以CVP、PCWP为目标（积极扩容）在创伤病人，有有利于晶体的倾向延迟输液直至手术室第一阶段：减轻活动性出血，保证生命和维持重要脏器功能。高张右旋糖苷与等张晶体比较可以降低死亡率高张晶体 vs 等张晶体与晶体和其他胶体比较，不能降低全因死亡率，甚至还有所增加，但未见统计学差异。高张晶/胶体液与等张晶体液比，可以降低创伤病人的死亡率。以收缩压为循环维持目标，将收缩压的维持目标定在90mmHg。动脉压上升，再发生低血压可能有活动出血，立刻输血，早期使用血浆、血小板 以上措施仍不能使DO26002002年，急诊病人3千

16、3百万，其中161,269死于创伤迄今为止仍是最大的、随机对照的低压复苏临床研究明胶明胶 与晶体比较，对全因死亡率影响无差异，与晶体比较，对全因死亡率影响无差异，但有有利于明胶的倾向。但有有利于明胶的倾向。关于液体的总结关于液体的总结 基于荟萃分析结果显示：白蛋白、淀粉、基于荟萃分析结果显示：白蛋白、淀粉、右旋糖酐与等张晶体液比较，不能降低危右旋糖酐与等张晶体液比较，不能降低危重病人死亡率。重病人死亡率。高张晶高张晶/胶体液与等张晶体液比，可以降低胶体液与等张晶体液比，可以降低创伤病人的死亡率。创伤病人的死亡率。淀粉液与白蛋白对比，较有利于改善危重淀粉液与白蛋白对比，较有利于改善危重病人的预后

17、。病人的预后。小结小结 创伤病人麻醉将占危重病人麻醉中的第一位创伤病人麻醉将占危重病人麻醉中的第一位 循环复苏质量决定病人预后质量循环复苏质量决定病人预后质量 循环复苏分成两阶段：初期以收缩压为目标循环复苏分成两阶段：初期以收缩压为目标（低压复苏），第二阶段以（低压复苏），第二阶段以CVP、PCWP为为目标（积极扩容）目标（积极扩容）复苏液体种类对结局会有一定影响复苏液体种类对结局会有一定影响维持循环的原则维持循环的原则第一阶段：减轻活动性出血，保证生命和维持重要第一阶段：减轻活动性出血，保证生命和维持重要脏器功能。以收缩压为循环维持目标，将收缩压的脏器功能。以收缩压为循环维持目标，将收缩压的

18、维持目标定在维持目标定在90mmHg。不主张追求正常血压，以。不主张追求正常血压，以防活动出血。防活动出血。第二阶段：手术制止活动性出血，积极进行循环复第二阶段：手术制止活动性出血，积极进行循环复苏，减少不可逆休克的发生率，恢复所有器官的正苏，减少不可逆休克的发生率，恢复所有器官的正常功能。除血压外以主要以常功能。除血压外以主要以CVP 8-12mmHg或或PCWP 12-16mmHg为维持目标为维持目标第一阶段第一阶段 低血压期，将收缩压维持在低血压期，将收缩压维持在90mmHg输液或输血输液或输血 500ml晶体液快速晶体液快速IV输入冲击试验输入冲击试验辅助血管活性药物辅助血管活性药物补

19、液补液提高提高氧供氧供维持维持血压血压高张晶体 vs 等张晶体 对全因死亡率，两者无统计学差异 在创伤病人，有有利于高张晶体的倾向 使用dopexamine at 0.输血：Hb12g/dl可能有活动出血，立刻输血，早期使用血浆、血小板 维持Hb 10 g/dl除血压外以主要以CVP 8-12mmHg或PCWP 12-16mmHg为维持目标在创伤病人，有有利于晶体的倾向对肺水肿发生无统计差异，有有利于胶体倾向。维持Hb 10 g/dl 增加静脉输液使PCWP 12-16mmHg或CVP 8-12mmHg低血压期，将收缩压维持在90mmHg可能有活动出血，立刻输血，早期使用血浆、血小板输血：Hb

20、12g/dl动脉压上升，再发生低血压第二阶段：手术制止活动性出血，积极进行循环复苏，减少不可逆休克的发生率，恢复所有器官的正常功能。Uncontrolled hemorrhagic shock7千万，死于车祸10万/年？第二阶段EGDT（early*goal-directed therapy）高张晶体 vs 等张晶体 使用dopexamine at 0.第二阶段进入手术室循环复苏分成两阶段：初期以收缩压为目标（低压复苏），第二阶段以CVP、PCWP为目标（积极扩容）维持Hb 10 g/dl除血压外以主要以CVP 8-12mmHg或PCWP 12-16mmHg为维持目标 维持Hb 10 g/dl

21、创伤病人麻醉将占危重病人麻醉中的第一位 增加静脉输液使PCWP 12-16mmHg或CVP 8-12mmHg此外对肾上腺功能不全者,补充50 mg of hydrocortisone q6h,连续7天Uncontrolled hemorrhagic shock高张右旋糖苷与等张晶体比较可以降低死亡率是美国1y-44y人群致死的主要原因第一阶段：减轻活动性出血，保证生命和维持重要脏器功能。动脉压上升，再发生低血压可能有活动出血，立刻输血，早期使用血浆、血小板 维持Hb 10 g/dl创伤病人麻醉将占危重病人麻醉中的第一位在创伤病人，有有利于晶体的倾向输血：Hb12g/dl放置CVP或肺动脉导管，以此作为输液指导，进行积极容量复苏 增加静脉输液使PCWP 12-16mmHg或CVP 8-12mmHg 维持Hb 10 g/dl不主张追求正常血压，以防活动出血。Uncontrolled hemorrhagic shock高张晶体 vs 胶体 现有的研究没有发现对死亡率有差异