皮肤病的诊断和治疗授课课件.pptx

1、皮肤病的诊断z病史采集z体检y原发损害y继发损害z实验室检查historylesionslaboratorydiagnosis病史采集（History-taking）z主诉：主要症状、发病部位、持续时间z现病史：疾病发生、发展经过，皮疹起始部位、特点，患者自觉不适、发病原因、治疗情况等。z既往史：类似疾病和过敏史继发性损害（Secondary lesions）红斑、丘疹、丘疱疹无糜烂渗出粉剂、振荡剂、溶液湿敷氢化可的松 20mg0.角质层：年龄、皮损部位、水合程度、损伤和病变油剂（oil）：植物油调以药物，清洁、保护、减轻炎症，适用于渗出不多的急性皮炎和湿疹，常用40氧化锌油。皮肤组织病理学检

2、查真皮改变高出皮面、暂时性、局限性糜烂（erosion）苯海拉明(diphenhydramine)25mg/PO、20mg/IM主诉：主要症状、发病部位、持续时间掌跖角化病、毛囊角化病充分的解释和说明：正确的使用方法、注意事项(如嘱咐患者用药部位一旦出现过敏反应立即停用、清洗患处并就医）皮肤组织病理学检查表皮改变维甲酸类药物药理作用病史采集（History-taking）z个人史：生活习惯、个人嗜好、职业、工作环境，女性月经生育史，性病患者性接触史、性伴情况z家族史：类似疾病，遗传？传染？体格检查（Physical examination）z全身系统检查同内科z皮肤检查：z室内光线明亮z皮肤、

3、粘膜、皮肤附属器，充分暴露体格检查z皮损分布限局性/全身性（对称？粘膜？）z皮损排列线状、带状、环状、团状、群集/散布？*皮损性质原发性损害（Primary lesions）z斑疹（macule）z 斑片（patch）：直径3-4cmz 红斑：毛细血管扩张、充血所致z 色素斑：色素沉着/色素减退/色素脱失z 出血斑：瘀点(petechia)瘀斑（ecchymosis）原发性损害（Primary lesions）z丘疹（papule）z限局性、实质性，高出皮面z直径1cm原发性损害（Primary lesions）z结节（nodule）z限局性、实质性、深在性z真皮下部或皮下，0.5cmz触诊原

4、发性损害（Primary lesions）z风团（wheal）z高出皮面、暂时性、局限性z淡红色或粉红色，绕以红晕z大小不一，形态不定，伴瘙痒z数小时消退，不留痕迹原发性损害（Primary lesions）z 水疱（vesicle）直径0.5cmz 高出皮面、限局性z 含液体(清亮/血性/脓性)z 形状：圆形/不规则形z 疱壁厚薄 表皮内：薄、易破溃 z 表皮下：厚、不易破溃 原发性损害（Primary lesions）z脓疱（pustule）含脓液的水疱或大疱，有/无菌性须疮脓疱疮原发性损害（Primary lesions）z囊肿（cyst）z含液体或半固体，圆形/椭圆形z位于真皮内或皮下

5、，稍高于皮面原发性损害（Primary lesions）z肿瘤（tumor/mass）z非炎性细胞增生z高出皮面或仅能触及z大小、形状、颜色、z硬度、深浅各异继发性损害（Secondary lesions）z鳞屑（scale）z死亡脱落的表皮角质层细胞z正常不易察觉z病变：脱屑z 1.角质形成细胞更替时间缩短z 2.角化过程异常皮肤组织病理学检查表皮改变大疱（bulla）直径0.出血斑：瘀点(petechia)形态改变：满月脸、水牛背、四肢变细等0.表皮萎缩：棘层细胞数量减少红斑：毛细血管扩张、充血所致维甲酸类药物药理作用病史采集（History-taking）境界清楚的皮肤限局性增厚，皮沟加

6、深，皮嵴隆起，表面粗糙真皮或皮下组织萎缩，限局性凹陷现病史：疾病发生、发展经过，皮疹起始部位、特点，患者自觉不适、发病原因、治疗情况等。水疱、脓疱破裂 浸渍处表皮脱落红斑：毛细血管扩张、充血所致0.继发性损害（Secondary lesions）z痂（crust）z皮损处浆液、脓血、脱落上皮细胞、微生物等混合干涸而成z浆液性痂淡黄色z脓痂密黄色z血痂棕红色继发性损害（Secondary lesions）z糜烂（erosion）z表皮或粘膜上皮缺损 潮红湿润面z基底为表皮下层或真皮乳头层z水疱、脓疱破裂 浸渍处表皮脱落z愈合快，z不留瘢痕继发性损害（Secondary lesions）z溃疡（u

7、lcer）z真皮网状层或更深的皮肤粘膜缺损z愈后留瘢痕增加皮肤水合作用，利于药物经皮吸收自身免疫病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、天疱疮、类天疱疮、变应性血管炎0%丁酸氢化可的松/尤卓尔1.代表性，环形损害取边缘PCR遗传性疾病、感染性疾病二者不可用于破损皮肤及口腔周围。皮肤组织病理学检查表皮改变0.淡红色或粉红色，绕以红晕搔抓 表皮/真皮浅层限局性缺损脉冲激光/Q开关激光：太田痣、文身、毛细血管扩张、浅表血管瘤、鲜红斑痣等拮抗H1受体介导的I型变态反应（毛细血管扩张、血管通透性增加、平滑肌收缩、呼吸道或胃液分泌增加、血压下降），如各种荨麻疹、过敏性皮炎、特应性皮炎等。境界清楚的皮肤限局性增厚，皮沟

8、加深，皮嵴隆起，表面粗糙伊曲康唑（itraconazole)：口服/静脉，广谱，用于浅深部感染。继发性损害（Secondary lesions）z浸渍（maceration）z皮肤长期浸水或潮湿,角质层水份过多 皮肤白软/起皱继发性损害（Secondary lesions）z瘢痕（scar）z真皮或深层组织缺损或破坏后新生结缔组织修复而成z萎缩性 增生性z表面光滑，无正常纹理继发性损害（Secondary lesions）z皲裂（fissure）z皮肤表面线状裂痕z常见于手掌、足跖、指（趾）关节、口角等z常伴疼痛，深z的可以出血继发性损害（Secondary lesions）z表皮剥脱（exc

9、oriation）/抓痕z搔抓 表皮/真皮浅层限局性缺损z多呈点线状z愈后不留瘢痕z常遗留色素沉着继发性损害（Secondary lesions）z苔藓样变（lichenification）z境界清楚的皮肤限局性增厚，皮沟加深，皮嵴隆起，表面粗糙z常见于慢性瘙痒性皮肤病如神经性皮炎继发性损害（Secondary lesions）z萎缩（atrophy）z皮肤结构成分减少z表皮萎缩变薄，其下血管清晰可见z真皮或皮下组织萎缩，限局性凹陷继发性损害（Secondary lesions）z坏死(necrosis)/坏疽（gangrene）z血管堵塞，皮肤失去营养，使皮肤全层甚至皮下组织坏死z皮肤发黑、

10、发凉，疼痛或无感觉皮肤组织病理学检查z取材方法z局麻 环钻/手术切除 切片 HE染色 镜检z皮损选择z1.代表性，环形损害取边缘z2.原发，带正常皮肤z3.疱性选择早期皮损，保持疱的完整性皮肤组织病理学检查z注意事项z取材大小、深浅适宜z需要皮下组织则采取外科手术切除z某些疾病需多次取材，如蕈样肉芽肿皮肤组织病理学检查z镜下观察z病变的部位：表皮？真皮？皮下组织？z病变性质：炎症？肿瘤？z病理改变的基本特点皮肤组织病理学检查表皮改变z角化过度：角质层异常增厚 正角化过度/角化亢进 绝对/相对z角化不全：角化过度的角层细胞内核残留，临床表现为鳞屑z毛囊角栓：毛囊漏斗部角化过度，充满栓状角质物皮肤

11、组织病理学检查表皮改变z角化不良：角化细胞过早成熟z颗粒层增厚z颗粒层减少z棘层肥厚：常伴有表皮突增宽或延长z表皮萎缩：棘层细胞数量减少z 表皮突变平甚至消失皮肤组织病理学检查表皮改变z海绵水肿z气球变性z棘层松解zMunro微脓肿zPautrier微脓肿z液化变性皮肤组织病理学检查表皮改变z色素增加z色素减少z色素失禁皮肤组织病理学检查真皮改变z炎症细胞浸润z 单一形态细胞z 混合类型细胞z 苔藓样：真皮乳头上部，与表皮平行z 结节性z 白细胞碎裂性z结缔组织改变z 胶原变性z 纤维素沉积z 粘蛋白皮肤组织病理学检查皮下组织改变z脂膜炎z小叶性脂膜炎 间隔性脂膜炎皮肤科检查z皮肤划痕试验人工

12、荨麻疹z皮内试验过敏原、PPDz皮肤斑贴试验接触过敏原的判断z组织病理各种皮肤病的重要辅助诊断皮肤划痕症皮肤斑贴试验皮肤科检查z镜检/培养细菌、真菌、螺旋体、螨虫zWOOD灯检查头癣鉴别、白癜风等z直接/间接免疫荧光自身免疫性皮肤病zPCR遗传性疾病、感染性疾病WOOD灯检查皮肤病的治疗皮肤病的治疗z外用药物治疗z内用药物治疗z物理治疗z外科治疗一、外用药治疗（Topical treatment）z皮肤是局部用药最理想的器官z局部治疗疗效高、副作用少z外用药涂于体表，经释放、吸附、渗透、代谢、全身性吸收后发挥药理作用z经皮吸收 药物通过角质层（被动扩散）1、外用药治疗影响因素z影响因素 y角质

13、层：年龄、皮损部位、水合程度、损伤和病变y药物的理化性质和作用方式：药物的极性y药物浓度y基质（药物载体、赋形剂）y增渗剂y用药方式：普通、封包2、外用药按作用分类（1）z清洁剂：生理盐水、BA、高锰酸钾溶液z保护剂：滑石粉、炉甘石、淀粉、植物油z止痒剂：薄荷脑、樟脑、苯酚、类固醇z抗菌剂：各种抗菌素、莫匹罗星z抗真菌剂：克霉唑、环丙酮、连苯卞唑、兰美抒z抗病毒剂：阿昔洛韦、足叶草酯、碘酊z抗寄生虫剂：1g666,硫磺、外用药按作用分类（2）z角质促成剂：3水杨酸、焦油类z角质松解剂：10水杨酸、2040尿素z腐蚀剂：30-50三氯乙酸、苯酚z收敛剂：0.5硫酸铜、硝酸银、明矾、甲醛z遮光剂：

14、5二氧化钛、氧化锌、PABAz脱色剂：3氢醌、壬二酸z抗炎剂：各种糖皮质激素、维生素D3衍生物等3、外用药的剂型和作用（1）z粉剂（powder）：干燥、保护、散热等，适用于无渗出的急性、亚急性皮炎。常用滑石粉、炉甘石等。z溶液（solusion）：药物的水溶液，清洁、散热、消炎、促进上皮新生，用于湿敷，适用于有渗出的急性皮炎、湿疹或有小片糜烂、溃疡的皮损。常用2-4硼酸液。外用药的剂型和作用（2）z酊剂（tincture）：不挥发药物的乙醇溶液，如2.5碘酊z醑剂（spirit）：挥发药物的乙醇溶液z二者不可用于破损皮肤及口腔周围。z乙醇挥发使药物均匀分布于体表。外用药的剂型和作用（3）z洗

15、剂/振荡剂（lotion/shake lotion）：不溶于水的粉剂（约3050）与水混合而成，用前要充分振荡，散热消炎干燥止痒，适用于急性皮炎无渗出。常用炉甘石洗剂等。外用药的剂型和作用（4）z油剂（oil）：植物油调以药物，清洁、保护、减轻炎症，适用于渗出不多的急性皮炎和湿疹，常用40氧化锌油。z霜剂（cream/emulsion):油水乳化而成，分水包油（O/W）和油包水（W/O），渗透性好，易清洗，最常用，如皮质类固醇制剂0.1去炎松乳膏等，适用于亚急性、慢性皮炎和湿疹。外用药的剂型和作用（5）z软膏（ointment）：药物和油脂性基质（凡士林、羊毛脂）混匀而成，保护、润滑、软化痂皮

16、，渗透作用强于霜剂，适用于慢性湿疹、神经性皮炎、银屑病等的治疗。z*有渗出的急性期皮损不宜应用外用药的剂型和作用（6）z糊膏（paste）：软膏中含2550粉末成分，吸水、收敛，适用于轻度渗出的亚急性皮炎和湿疹。*不宜用于毛发部位。z凝胶（gel）：含聚乙二醇、丙二醇、纤维素等制成的半固体制剂，如2.510过氧化苯甲酰凝胶。外用药的剂型和作用（7）z硬膏（plaster）z药物溶于或混合于粘着性基质中并涂布在裱褙材料上而成z增加皮肤水合作用，利于药物经皮吸收z适用于慢性、限局性损害z不宜用于毛发部位4、外用皮质类固醇制剂z弱效 1.0醋酸氢化可的松 0.25醋酸甲基氢化泼尼松z中效 0.5醋酸

17、氢化泼尼松 0.05醋酸地塞米松 0.05丁酸氯倍他松 0.025%-0.1曲安萘德/去炎松 1.0%丁酸氢化可的松/尤卓尔外用皮质类固醇制剂z中效 0.025醋酸氟氢可的松 0.01氟轻松/肤轻松z强效 0.025二丙酸倍氯米松 0.1莫美他松/艾洛松 0.025氟轻松/肤轻松 0.025氯氟舒松 0.05二丙酸倍他米松外用皮质类固醇制剂z超强 0.020.05丙酸氯倍他索 0.1氯氟舒松 0.1 戊酸倍他米松 0.05卤美他松/适确得 0.05双醋二氟松/索康外用皮质类固醇副作用z局部不良反应：长期使用引起y局部皮肤萎缩变薄y毛细血管扩张y色素沉着y继发感染z系统性不良反应：长期大面积使用

18、引起5、外用药物治疗原则皮损性质和病期和剂型选择z 急性皮炎y红斑、丘疹、丘疱疹无糜烂渗出粉剂、振荡剂、溶液湿敷y水疱、糜烂、渗出溶液湿敷、油剂z 亚急性皮炎y 有少量渗出糊膏、油剂y 无渗出霜剂、软膏z 慢性皮炎y泛发性皮损霜剂、软膏、醑剂y限局性肥厚皮损硬膏、软膏、乳剂y单纯瘙痒无原发皮损醑剂、振荡剂、霜剂外用药物治疗原则注意事项z充分的解释和说明：正确的使用方法、注意事项(如嘱咐患者用药部位一旦出现过敏反应立即停用、清洗患处并就医）z考虑患者年龄、性别、皮损部位，决定用药剂型、浓度、疗程二、内用药物治疗皮肤科常用的内用药物：z抗组胺药z皮质类固醇z维甲酸z抗真菌药物z其它1、抗组胺药（a

19、ntihistamines）z拮抗H1受体介导的I型变态反应（毛细血管扩张、血管通透性增加、平滑肌收缩、呼吸道或胃液分泌增加、血压下降），如各种荨麻疹、过敏性皮炎、特应性皮炎等。z有时可配合H2受体拮抗剂如甲氰咪呱、雷尼替丁等第一代H1受体拮抗剂（sedative H1 antagonists)z氯苯那敏（扑尔敏,chlorpheniramine）4mg/PO、10mg/IMz苯海拉明(diphenhydramine)25mg/PO、20mg/IMz去氯羟嗪(decloxizine)25mg/POz羟嗪 (hydroxyzine,安他乐，atarax）25mg/POz赛庚啶(cyprohept

20、adine)2mg/POz酮替芬（ketotifen)1mg/POz多虑平（doxepin)25mg/po第一代抗组胺药特点、应用z主要适应证：荨麻疹、药疹，湿疹、异位性皮炎、神经性皮炎、扁平苔藓、皮肤瘙痒症等有缓解瘙痒作用。z同时抗胆碱、抗5羟色胺 不良反应：中枢神经抑制、嗜睡、头晕、口干、肝功能损害、药疹、粒细胞减少等。z驾驶员、高空及精细作用者慎用第二代H1受体拮抗剂（non-sedative H1 antagonists)z共同特点：不易透过血脑屏障，无中枢抑制和抗胆碱作用，长效z品种：y氯雷他定(loratadine)、y西替利嗪(cetirizine)、y阿斯咪唑(astemizo

21、le)、y特非那定(tefinadine)、y咪唑斯汀（mozolastine）H2受体拮抗剂z通常联合H1受体拮抗剂治疗顽固性慢性荨麻疹z甲氰咪呱、雷尼替丁等z长期服用不良反应：肝功能损害、白细胞减少、阳痿、精子减少等2、糖皮质激素皮肤科治疗重要武器药理特性：z抗炎：抑制毛细血管扩张，减少毛细血管通透性，抑制前列腺素、白三烯及黏附分子的形成和释放，减轻白细胞在炎症部位的聚集等。z抗过敏和免疫抑制：抑制淋巴细胞，减少补体和抗体z抗增生：抑制细胞合成DNA，阻止细胞分裂常用皮质类固醇及剂量换算z氢化可的松 20mgz泼尼松 5mgz泼尼松龙5mgz甲泼尼松 5mgz曲安西龙 4mgz地塞米松 0

22、.75mgz倍他米松 0.6mg糖皮质激素适应证z自身免疫病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、天疱疮、类天疱疮、变应性血管炎z重症变态反应疾病：重症药疹、重症多形红斑、过敏性休克、严重的接触性皮炎等z其它：皮肤淋巴瘤、红皮病、带状疱疹等糖皮质激素不良反应z糖尿病、高血压、骨质疏松、白内障、溃疡病出血/穿孔z诱发感染，使原有感染加重，结核灶复发z精神障碍、低钾血症等z形态改变：满月脸、水牛背、四肢变细等糖皮质激素禁忌证z消化性溃疡z严重糖尿病z严重高血压z活动性肺结核z白内障z青光眼3、抗真菌药物（1）z灰黄霉素（griseofulvin)：结合微管蛋白，用于浅部真菌病（头癣），有胃肠不适、光敏性皮疹z

23、制霉菌素(nystatin)：不易吸收，多用于消化道念珠菌病z二性霉素B(amphotericin B)：广谱、强效，静点，深部真菌感染，副作用大。z酮康唑(ketoconazole)：口服,肝功能损害大，多外用抗真菌药物（2）z伊曲康唑（itraconazole)：口服/静脉，广谱，用于浅深部感染。z氟康唑（fluconazole)：不经过肝脏，水溶性，口服/静点,用于浅部/深部真菌病，念珠菌首选z特比萘芬（terbinafine）：双相作用，广谱，口服，浅部/深部真菌病。4、维甲酸类药物皮肤科治疗重大进展z第一代：全反式维甲酸、异维A酸z第二代：（单芳香）阿维A酸、阿维A酯z的三代：（多芳

24、香、受体特异）阿达帕林、他扎罗汀维甲酸类药物药理作用z1.维持上皮细胞正常角化z2.减少皮脂分泌z3.促进淋巴细胞和单核细胞分化、激活巨噬细胞和表皮Langerhans细胞，从而增强机体免疫功能z4.抑制致癌剂对角化上皮组织的早期损伤和突变维甲酸类药物适应证z结节性和囊肿性痤疮z鱼鳞病、毛发红糠疹z掌跖角化病、毛囊角化病z光线性角化症z银屑病z粘膜白斑z鲍温病、蕈样肉芽肿等维甲酸类药物z不良反应：口唇粘膜干燥、脱屑、血脂升高、胃肠不适、头痛、肝功能异常等z具有致畸作用，禁用于育龄妇女z13-顺维甲酸停药3个月、芳香维甲酸停药6个月以上方可以怀孕z肝功能不全、高脂血症患者慎用5、其它z氯喹和羟氯

25、喹：红斑狼疮、PLE、卟啉病z氨苯砜（DDS）：SCLE、类天疱疮等z酞咪哌啶酮/反应停：痒疹、红斑狼疮等z维生素类y维生素A/C：皮肤干燥、毛周角化、皮肤溃疡等y维生素E：硬皮病等z钙剂：急性荨麻疹、药疹等过敏性皮肤病z硫代硫酸钠：多形红斑、环状红斑、湿疹、重金属中毒等三、物理治疗紫外线疗法zUVB：玫瑰糠疹、银屑病、斑秃、毛囊炎、疖、带状疱疹、慢性溃疡等zUVA：常与UVB或光敏剂联合zPUVA:8MOP 内服/外用UVAy适应证：白癜风、银屑病、斑秃等*光敏性皮肤病、红斑狼疮、活动性肺结核、白内障等患者禁用红外线、激光、放射线z红外线：毛囊炎、疖、溃疡、冻疮等z激光：yCO2激光：体表肿

26、瘤、赘生物y脉冲激光/Q开关激光：太田痣、文身、毛细血管扩张、浅表血管瘤、鲜红斑痣等y半导体激光：脱毛y铒激光：嫩肤z放疗：X线、射线、电子束其它物理治疗z电解法：浅表赘生物、毛细血管扩张等z电干燥和电凝固：浅表皮肤肿物z冷冻：疣、结节痒疹、浅表血管瘤、SKz浴疗：泛发性皮肤病，如银屑病、湿疹、神经性皮炎、皮肤瘙痒症、鱼鳞病等四、皮肤外科z适应证：皮肤肿瘤、赘生物、美容z切除术：色素痣、基底细胞癌、鲍温病、皮肤纤维瘤等，皮肤活检。z切割术：明显毛细血管扩张或鼻赘期酒渣鼻z磨削术：化学剥脱、超脉冲CO2激光术z自体表皮移植：白癜风、无色素痣Thank you for your attention

27、！体格检查z皮损分布限局性/全身性（对称？粘膜？）z皮损排列线状、带状、环状、团状、群集/散布？*皮损性质原发性损害（Primary lesions）z斑疹（macule）z 斑片（patch）：直径3-4cmz 红斑：毛细血管扩张、充血所致z 色素斑：色素沉着/色素减退/色素脱失z 出血斑：瘀点(petechia)瘀斑（ecchymosis）脉冲激光/Q开关激光：太田痣、文身、毛细血管扩张、浅表血管瘤、鲜红斑痣等通常联合H1受体拮抗剂治疗顽固性慢性荨麻疹真皮或皮下组织萎缩，限局性凹陷拮抗H1受体介导的I型变态反应（毛细血管扩张、血管通透性增加、平滑肌收缩、呼吸道或胃液分泌增加、血压下降），如

28、各种荨麻疹、过敏性皮炎、特应性皮炎等。疱性选择早期皮损，保持疱的完整性UVA：常与UVB或光敏剂联合单一形态细胞浴疗：泛发性皮肤病，如银屑病、湿疹、神经性皮炎、皮肤瘙痒症、鱼鳞病等重症变态反应疾病：重症药疹、重症多形红斑、过敏性休克、严重的接触性皮炎等抗菌剂：各种抗菌素、莫匹罗星0.0.苔藓样：真皮乳头上部，与表皮平行泛发性皮损霜剂、软膏、醑剂单纯瘙痒无原发皮损醑剂、振荡剂、霜剂z结缔组织改变z 胶原变性z 纤维素沉积z 粘蛋白外用药的剂型和作用（3）z洗剂/振荡剂（lotion/shake lotion）：不溶于水的粉剂（约3050）与水混合而成，用前要充分振荡，散热消炎干燥止痒，适用于急性

29、皮炎无渗出。常用炉甘石洗剂等。外用皮质类固醇副作用z局部不良反应：长期使用引起y局部皮肤萎缩变薄y毛细血管扩张y色素沉着y继发感染z系统性不良反应：长期大面积使用引起5、外用药物治疗原则皮损性质和病期和剂型选择z 急性皮炎y红斑、丘疹、丘疱疹无糜烂渗出粉剂、振荡剂、溶液湿敷y水疱、糜烂、渗出溶液湿敷、油剂z 亚急性皮炎y 有少量渗出糊膏、油剂y 无渗出霜剂、软膏z 慢性皮炎y泛发性皮损霜剂、软膏、醑剂y限局性肥厚皮损硬膏、软膏、乳剂y单纯瘙痒无原发皮损醑剂、振荡剂、霜剂H2受体拮抗剂z通常联合H1受体拮抗剂治疗顽固性慢性荨麻疹z甲氰咪呱、雷尼替丁等z长期服用不良反应：肝功能损害、白细胞减少、阳痿、精子减少等糖皮质激素适应证z自身免疫病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、天疱疮、类天疱疮、变应性血管炎z重症变态反应疾病：重症药疹、重症多形红斑、过敏性休克、严重的接触性皮炎等z其它：皮肤淋巴瘤、红皮病、带状疱疹等