癌痛规范化治疗实践课件.pptx
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- 规范化 治疗 实践 课件
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1、123三个三个“3 3”原则原则 1.数字评估法数字评估法 疼痛强度疼痛强度3分分 2.患者患者24h内疼痛危象次数内疼痛危象次数3次次 (解救药物次数解救药物次数3次)次)3.完成吗啡剂量滴定时间最好在在完成吗啡剂量滴定时间最好在在3天内天内 摘自孙燕三阶梯十二年回顾展发言稿4癌性疼痛治疗癌性疼痛治疗病因治疗病因治疗:包括放疗,化疗,手术治疗。包括放疗,化疗,手术治疗。药物治疗药物治疗:非甾体类药物,弱阿片类药物,强阿片类药非甾体类药物,弱阿片类药物,强阿片类药物,辅助用药;遵循三阶梯止痛原则进行治疗。物,辅助用药;遵循三阶梯止痛原则进行治疗。其他治疗手段:其他治疗手段:神经介入,毁损,脊髓
2、电刺激,鞘内药物输注泵神经介入,毁损,脊髓电刺激,鞘内药物输注泵植入,经皮电刺激。植入,经皮电刺激。5678NCCN“第二阶梯第二阶梯”的淡化的淡化 临床实践证明,将强阿片类药物用于第二阶梯中度癌痛患者,只是在剂量比重度癌痛患者小一些,同样取得很好的止痛效果。羟考酮控释片被明确规定可同时用于中、重度疼痛。91011 按时给药有助于维持稳定、有效按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。的血药浓度。因此因此,控缓释药物临床使用日,控缓释药物临床使用日益广泛,益广泛,以控缓释阿片药物作为止以控缓释阿片药物作为止痛基础用药,在滴定和出现爆发痛痛基础用药,在滴定和出现爆发痛时,可给予速释阿片类药物对症处
3、时,可给予速释阿片类药物对症处理。理。1213GPMGPM示范病房要求示范病房要求 根据精神药品临床应用指导原则、根据精神药品临床应用指导原则、麻醉药品临床应用指导原则、麻醉药品临床应用指导原则、WHOWHO三三阶梯止痛原则、阶梯止痛原则、NCCNNCCN成人癌痛指南和癌痛成人癌痛指南和癌痛治疗规范,治疗规范,准确评估患者病情,准确评估患者病情,制定个体化制定个体化治疗方案治疗方案,因病施治。治疗有效率,因病施治。治疗有效率75%75%。遵循三阶梯止痛原则进行治疗。维持足够的膳食纤维摄入。NCCN“第二阶梯”的淡化羟考酮与阿片受体作用特点综合处理中处于核心地位。如果仍不能解决,可以一次性导尿,
4、然后嘱定时排尿。医生一定要规范地使用疼痛的评分,相信病人的感受,并且给予相应的处理。神经疼痛:三阶梯镇痛 皮质内固醇药如过量,由于谷胱甘肽贮存耗竭,活性中间代谢产物对肝脏、肾脏有毒性作用,可导致肝、肾衰竭;非甾体抗炎药(NSAIDs)镇痛强度是口服吗啡的2倍对于疾病晚期接受姑息治疗的患者,考虑皮下给予甲基纳曲酮0.实验和临床发现其对内脏痛疗效强于吗啡,提示在慢性内脏痛治疗中奥施康定更具潜力。完成吗啡剂量滴定时间最好在在3天内要求在含对乙酰氨基酚的复方镇痛制剂的说明书中,增加黑框警告,突出其具有严重肝损伤和过敏反应的潜在风险发热或局部加热能够加速芬太尼透皮贴剂的吸收,故是芬太尼透皮贴剂使用的禁忌
5、症(如使用热灯加热、电热毯等)FDA is looking into reports of death and other serious side effects from overdoses of the narcotic fentanyl in patients using the fentanyl transdermal skin patches for pain control.误区6:肺癌疼痛病人不能使用阿片类药物其他治疗手段:神经介入,毁损,脊髓电刺激,鞘内药物输注泵植入,经皮电刺激。Hepatology,2004,40:6-9.奥施康定不仅作用于受体,而且作用于受体,受体在内脏
6、痛中比受体发挥更重要作用;规范化的疼痛处理不仅要缓解疼痛,还包括将药物的不良反应降至最低,提高患者的生活质量。141516NSAIDs NSAIDs 分类分类COX-2抑制剂抑制剂传统传统NSAIDs昔布类昔布类 塞来昔布塞来昔布水杨酸类水杨酸类 阿司匹林阿司匹林 苯胺类苯胺类对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 有机酸类有机酸类奈基烷酸奈基烷酸 奈丁美酮奈丁美酮吲哚类(乙酸)吲哚类(乙酸)吲哚美辛吲哚美辛 舒林酸舒林酸 烯酸类烯酸类 美洛昔康美洛昔康 丙酸类丙酸类 奈普生奈普生 布洛芬布洛芬 双氯芬酸双氯芬酸COX-2抑制剂于99年后应用于临床COX-2抑制剂:选择性抑制剂:选择性COX-2抑制剂抑制剂
7、传统传统NSAIDs:非选择性:非选择性COX-2抑制剂抑制剂炎症、疼痛炎症、疼痛维护肾及维护肾及血小板功能血小板功能保护胃、保护胃、十二指肠粘膜十二指肠粘膜2021-21-对乙酰氨基酚的肝损害对乙酰氨基酚的肝损害机制:对乙酰氨基酚被肝脏的细胞色素P450氧化酶代谢的代谢产物N-乙酰对本醌亚氨基可致肝脏损害,从轻度的肝酶升高到严重的肝细胞坏死Garrson等报道,228392例服用NSAIDs 的患者肝病危险度为未服用患者的2.3倍。大剂量对乙酰氨基酚长期应用可导致严重的肝毒性,肝坏死尤为常见美国急性肝衰竭组登记的700多例急性肝功能衰竭的资料表明,肝功能衰竭患者中大约50%与对乙酰氨基酚中毒
8、有关。傅德兴等傅德兴等 中国全科医学中国全科医学 2008 11(1B)Carrson JL,et al Drugs,1993,46(Supp l 1):S243-S248Lee WM.Hepatology,2004,40:6-9.APAPN-乙酰对本醌亚乙酰对本醌亚氨基氨基P450肝毒性221.1.对乙酰氨基酚经羟基化后,成为对乙酰氨基酚经羟基化后,成为活性的中间代谢产物活性的中间代谢产物N N乙酰对苯乙酰对苯醌亚胺(醌亚胺(NAPQI)NAPQI),毒性较大;,毒性较大;2.2.如过量,由于谷胱甘肽贮存耗竭,如过量,由于谷胱甘肽贮存耗竭,活性中间代谢产物对肝脏、肾脏有活性中间代谢产物对肝脏
9、、肾脏有毒性作用,可导致肝、肾衰竭毒性作用,可导致肝、肾衰竭;23 2005版中国药典 P721 对乙酰氨基酚成人一日量 不宜超过2g镇痛疗程 不宜超过10天242526对非阿片类药物的警示对非阿片类药物的警示非甾体抗炎药(非甾体抗炎药(NSAIDs)化疗期间使用风险高,化疗期间使用风险高,阿片相对更安全阿片相对更安全;定期测肝功能,转氨酶高于正常定期测肝功能,转氨酶高于正常1.51.5倍时停用。倍时停用。心脏病患者如正服用抗凝药物会增加出血风险心脏病患者如正服用抗凝药物会增加出血风险对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 鉴于其肝脏毒性,鉴于其肝脏毒性,FDA正重新评估其最大剂量,正重新评估其最大剂量,临
10、床应用时应谨慎选择剂量;临床应用时应谨慎选择剂量;2011年NCCN癌痛指南镇痛强度与吗啡类似,依赖性低于吗啡大剂量对乙酰氨基酚长期应用可导致严重的肝毒性,肝坏死尤为常见为弱阿片类药物,兼有抗抑郁作用,建议用于轻至中度疼痛的治疗,重度疼痛时不建议使用。发热或局部加热能够加速芬太尼透皮贴剂的吸收,故是芬太尼透皮贴剂使用的禁忌症(如使用热灯加热、电热毯等)鉴于度冷丁的作用时间较短、毒性代谢产物半衰期长、易蓄积等缺陷,世界卫生组织提出,度冷丁不宜用于慢性疼痛病人的治疗。如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理强阿片类+NSAIDs/对乙酰氨基酚根据精神药品临床应用指导原则、麻醉药品临床应用指导原则
11、、WHO三阶梯止痛原则、NCCN成人癌痛指南和癌痛治疗规范,准确评估患者病情,制定个体化治疗方案,因病施治。因其代谢物的CNS毒性不推荐使用 2011去除丙氧芬Jacques R,et al The Journal of Rheumatology 1999,26 4综合处理中处于核心地位。阿片类药物加量,泻药也应增加误区2:三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯,疼痛病人一律从一阶梯开始用药(12)前列腺肥大、排尿困难者。如果仍不能解决,可以一次性导尿,然后嘱定时排尿。对于疾病晚期接受姑息治疗的患者,考虑皮下给予甲基纳曲酮0.(4)炎性肠梗阻患者。奥施康定不仅作用于受体,而且作用于受体,受体在内脏痛
12、中比受体发挥更重要作用;27美国美国FDAFDA发布对乙酰氨基酚的安全性信息发布对乙酰氨基酚的安全性信息 2011年1月13日!要求在要求在含对乙酰氨基酚的复方镇痛制剂含对乙酰氨基酚的复方镇痛制剂的说明书中的说明书中,增增加黑框警告,突出其具有严重肝损伤和过敏反应的潜在加黑框警告,突出其具有严重肝损伤和过敏反应的潜在风险风险 1.FDA Consumer Heal t h Informat ion/U.S.Food and Drug Adminis t r at ion JANUARY 2011 28 含含APAP口服镇痛药物口服镇痛药物 强阿片类强阿片类+NSAIDs/NSAIDs/对乙酰氨
13、基酚对乙酰氨基酚 羟考酮羟考酮5mg+5mg+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚325mg325mg(氨酚羟考酮片)(氨酚羟考酮片)弱阿片类弱阿片类+NSAIDs/NSAIDs/对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 可待因可待因8.4/15mg+8.4/15mg+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚300mg300mg(氨酚氨酚待因待因(博那博那通通)、号片号片)二氢可待因二氢可待因10mg+10mg+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚500mg500mg(路盖克)(路盖克)曲马多曲马多+对乙酰氨基酚(及通安)对乙酰氨基酚(及通安)右丙氧酚右丙氧酚50mg+50mg+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚500mg500mg(达宁)(达宁)-已退市已
14、退市29氨酚羟考酮和缓释羟考酮的氨酚羟考酮和缓释羟考酮的不良反应比较不良反应比较两组的不良反应比较:缓释羟考酮似乎比即释氨酚羟考酮的不良反应发生的趋势更低,恶心和缓释羟考酮似乎比即释氨酚羟考酮的不良反应发生的趋势更低,恶心和口干的发生率比较尤其明显,其他的不良反应发生数,都是缓释羟考酮口干的发生率比较尤其明显,其他的不良反应发生数,都是缓释羟考酮低于即释氨酚羟考酮(便秘除外)低于即释氨酚羟考酮(便秘除外)Jacques R,et al The Journal of Rheumatology 1999,26 430阿片类药物阿片类药物 阿片类药物在癌痛阿片类药物在癌痛综合处理中处于核心地位综合处
15、理中处于核心地位。31癌痛治疗中常用的阿片药物癌痛治疗中常用的阿片药物药物名称药物名称2011修订内容修订内容即释型芬太尼制剂即释型芬太尼制剂lozenge or buccallozenge or buccal只用于阿片耐受患者,除外基础止痛药物剂量不足的只用于阿片耐受患者,除外基础止痛药物剂量不足的急性重度疼痛急性重度疼痛可待因可待因 吗啡吗啡肾功能衰竭时避免使用肾功能衰竭时避免使用曲马多曲马多为弱阿片类药物,兼有抗抑郁作用,建议用于轻至中度疼为弱阿片类药物,兼有抗抑郁作用,建议用于轻至中度疼痛的治疗,重度疼痛时不建议使用。痛的治疗,重度疼痛时不建议使用。羟考酮羟考酮 氢吗啡酮氢吗啡酮无无芬
16、太尼芬太尼特殊说明:特殊说明:不能用于阿片未耐受的患者;发热、局部不能用于阿片未耐受的患者;发热、局部热疗或使用电热毯禁用芬太尼;芬太尼静脉给药转换成热疗或使用电热毯禁用芬太尼;芬太尼静脉给药转换成透皮贴剂时,剂量比为透皮贴剂时,剂量比为1:11:1;芬太尼贴剂的止痛时间为;芬太尼贴剂的止痛时间为7272小时,但有些患者仅为小时,但有些患者仅为48h48h。美沙酮美沙酮新增转换示例,新增转换示例,20112011新增新增4 4点注意事项点注意事项丁丙诺啡丁丙诺啡从不推荐使用的阿片类药物中去除从不推荐使用的阿片类药物中去除may block central sensitizationmay bl
17、ock central sensitization(hyperalgesiahyperalgesia)哌替啶哌替啶 丙氧芬丙氧芬因其代谢物的因其代谢物的CNSCNS毒性不推荐使用毒性不推荐使用 20112011去除丙氧芬去除丙氧芬喷他佐辛喷他佐辛 纳布啡纳布啡 布托啡诺布托啡诺 :混合激动剂,不建议使用混合激动剂,不建议使用323334弱阿片类+NSAIDs/对乙酰氨基酚鉴于其肝脏毒性,FDA正重新评估其最大剂量,临床应用时应谨慎选择剂量;新增转换示例,2011新增4点注意事项应该是按疼痛强度给药,轻度疼痛予一阶梯的药物处理,中度疼痛予二阶梯药物处理,如效果不好即上三阶梯。疼痛是阿片类药物呼吸
18、抑制不良反应的天然拮抗剂,长期使用对药物的呼吸抑制副作用可产生耐受。Hepatology,2004,40:6-9.如果仍不能解决,可以一次性导尿,然后嘱定时排尿。奥施康定不仅作用于受体,而且作用于受体,受体在内脏痛中比受体发挥更重要作用;药物治疗:非甾体类药物,弱阿片类药物,强阿片类药物,辅助用药;哌替啶的代谢产物去甲哌替啶的神经毒性作用却很强,且血浆半衰期长,代谢缓慢,长期应用后可产生战粟、震颤、抽搐、肌痉挛、癫痫大发作等神经毒性症状,且不能被纳络酮拮抗。定期测肝功能,转氨酶高于正常1.镇痛强度是口服吗啡的2倍大剂量对乙酰氨基酚长期应用可导致严重的肝毒性,肝坏死尤为常见诱导自行排尿:流水诱导
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