癌症的姑息性治疗与终末期症状护理教材课件.pptx

1、v简介简介v症状控制与护理症状控制与护理v伦理道德伦理道德vVCD观赏观赏 简简 介介v姑息性治疗定义姑息性治疗定义 是对于不能根治恶性肿瘤患者的是对于不能根治恶性肿瘤患者的一种积极的、全面的治疗。其中症一种积极的、全面的治疗。其中症状（尤其是疼痛）控制、心理障碍、状（尤其是疼痛）控制、心理障碍、社会及精神问题的处理至关重要。社会及精神问题的处理至关重要。v姑息性护理概念的界定姑息性护理概念的界定 为患有不可治愈的癌症患者及家为患有不可治愈的癌症患者及家属提供一种全面、协调和富于同情属提供一种全面、协调和富于同情心的照护，以缓解他们生理、心里、心的照护，以缓解他们生理、心里、精神和社会方面的困

2、扰，以提高生精神和社会方面的困扰，以提高生活质量为主要目的的一种护理方式活质量为主要目的的一种护理方式。姑息治疗的目的 姑息治疗的目的在于维持或改善患者的姑息治疗的目的在于维持或改善患者的 生活质量生活质量(QOL)。QOL的评估主要包括四个方面：的评估主要包括四个方面：躯体功能躯体功能情绪功能或心理机能情绪功能或心理机能 社会职能社会职能 疾病本身及治疗引起的症状和体征疾病本身及治疗引起的症状和体征 如果我们对晚期及终末期患者的如果我们对晚期及终末期患者的QOL有更深入的了解，就会促使我有更深入的了解，就会促使我们针对不同的恶性肿瘤资源分配情们针对不同的恶性肿瘤资源分配情况而采取更为合理的干

3、预措施。况而采取更为合理的干预措施。v目前用于姑息性治疗的资源分配目前用于姑息性治疗的资源分配 抗抗 癌癌 治治 疗疗 疼痛缓解疼痛缓解 姑息治疗姑息治疗发达国家资源分配建议为：发达国家资源分配建议为：诊断诊断 时时 临终时临终时 抗癌治疗抗癌治疗 疼痛缓解及姑息治疗疼痛缓解及姑息治疗定义为急性、广泛性大脑功能的器质性损害。典型发作一般在数小时至几天内，其发作过程反复、症状通常为日轻夜重。一般来说，引起晚期或终末期患者呼吸困难的原因是不可逆的，此时应强调改变患者的生活方式（如采取正确的卧床姿势、吸氧），可应用镇静剂以减轻患者憋气感。护理伦理与终末期癌症患者护理在于预防及早期诊断。一般来说，引起

4、晚期或终末期患者呼吸困难的原因是不可逆的，此时应强调改变患者的生活方式（如采取正确的卧床姿势、吸氧），可应用镇静剂以减轻患者憋气感。诊断 时 临终时主要目的是控制患者疼痛以及躯体上、社交上的其他种种障碍，并向患者家属提供可能的援助。疾病本身及治疗引起的症状和体征确定恶心呕吐类型（是否与食物摄入有关系）此外，详细的体格检查及评估也显得很重要，以下是一些要点：在药物治疗上，预防性给药（通常采用PO）。发展中国家资源分配建议为：发展中国家资源分配建议为：医学应该尊重患者个人价值，延长生命的治疗措施应该让位于其它形式的医护照顾。应遵循“做好事并尽量减少损害”的伦理原则。孔子说:“仁者爱人”。但是世卫组

5、织还表示，互联网上出售的药品高达50%是假药。发展中国家资源分配建议为：发展中国家资源分配建议为：诊断诊断 时时 临终时临终时 抗癌治疗抗癌治疗 疼痛缓解及姑息治疗疼痛缓解及姑息治疗姑息性姑息性治疗治疗家庭治家庭治疗疗住院治住院治疗疗宁养院宁养院家庭咨家庭咨询询临终关临终关怀怀居丧期居丧期支持支持日间护日间护理理咨询服咨询服务务 家庭治疗家庭治疗 是在熟悉的环境下为晚期癌症患者提是在熟悉的环境下为晚期癌症患者提供躯体的照护、心里抚慰和社会支持，供躯体的照护、心里抚慰和社会支持，可满足晚期癌症患者在家中接受照护和可满足晚期癌症患者在家中接受照护和离世的愿望。姑息性治疗专家将家庭视离世的愿望。姑息

6、性治疗专家将家庭视为照顾晚期恶性肿瘤患者的最佳场所。为照顾晚期恶性肿瘤患者的最佳场所。住院治疗住院治疗 主要目的是控制患者疼痛以及主要目的是控制患者疼痛以及躯体上、社交上的其他种种障碍，躯体上、社交上的其他种种障碍，并向患者家属提供可能的援助。并向患者家属提供可能的援助。v咨询服务咨询服务（consultation service)咨询小组通常只由几名护士、一咨询小组通常只由几名护士、一名社会工作者以及一名咨询医生组名社会工作者以及一名咨询医生组成，可以为不同的医院进行针对性成，可以为不同的医院进行针对性咨询服务。同时也为有关的咨询服务。同时也为有关的 医护人医护人员提供良好的继续教育机会员提

7、供良好的继续教育机会v日间护理（日间护理（day-hospice)日间治疗计划可通过调整治疗措日间治疗计划可通过调整治疗措施、提供物理治疗及社会交流机会施、提供物理治疗及社会交流机会而减轻患者家属的而减轻患者家属的 家庭治疗负担，家庭治疗负担，也益于寡居患者也益于寡居患者v宁养院宁养院（安养院，（安养院，Hospice)是针对终末期患者的另一种医护是针对终末期患者的另一种医护形式，在医院或在家中均可实施。形式，在医院或在家中均可实施。在这里有专业人员关注及照顾患者在这里有专业人员关注及照顾患者生命的最后时光。生命的最后时光。v临终关怀临终关怀(end of life care)这是姑息治疗的主

8、要方面，需这是姑息治疗的主要方面，需特别关特别关注的是沟通问题，注的是沟通问题，不仅包括患者与其家不仅包括患者与其家人之间，而且更重要地包括患者及其家人之间，而且更重要地包括患者及其家属与治疗小组多位专家之间的沟通问题。属与治疗小组多位专家之间的沟通问题。v临终关怀贯穿于晚期癌症病人最后临终关怀贯穿于晚期癌症病人最后人生的整个过程。这当中要始终尊人生的整个过程。这当中要始终尊重病人的人格重病人的人格,这包括这包括:相信病人主相信病人主诉、给病人以知情权、尊重病人意诉、给病人以知情权、尊重病人意愿等。愿等。v临终关怀体现了一种新的生命和医临终关怀体现了一种新的生命和医疗理念，它突出的是疗理念，它

9、突出的是生命的质量，生命的质量，而不是寿命的长短。而不是寿命的长短。v临终关怀学是一门涉及医学、人文临终关怀学是一门涉及医学、人文社会科学等学科领域的边缘学科。社会科学等学科领域的边缘学科。医疗医疗护理护理心里心里精神精神家属家属临终关怀目的临终关怀目的 使临终病人的症状得到控制，生使临终病人的症状得到控制，生命受到尊重，生命质量得到提高，命受到尊重，生命质量得到提高，病人家属的身心健康得到维护。病人家属的身心健康得到维护。开展临终关怀医护人员具备基本素质开展临终关怀医护人员具备基本素质v具备照护态度具备照护态度v掌握临终关怀知识掌握临终关怀知识v高尚职业道德高尚职业道德v责任感责任感v同情心

10、同情心v主动、细心主动、细心v家庭咨询家庭咨询(family counseling)要求姑息治疗小组人员训练患者家要求姑息治疗小组人员训练患者家属掌握多种不同技巧，如，如何喂属掌握多种不同技巧，如，如何喂服止痛药、预防压疮、如何注射药服止痛药、预防压疮、如何注射药物及处理消化道症状等。物及处理消化道症状等。在发展中国家，假药是一个广泛存在的问题主要目的是控制患者疼痛以及躯体上、社交上的其他种种障碍，并向患者家属提供可能的援助。向患者及家属解释医护经过，以确保他们的知情同意权发展中国家资源分配建议为：mp3但是我们给药时应考虑到患者的躯体及行为因素对药物剂量的影响。这是姑息治疗的主要方面，需特别

11、关注的是沟通问题，不仅包括患者与其家人之间，而且更重要地包括患者及其家属与治疗小组多位专家之间的沟通问题。应遵循“做好事并尽量减少损害”的伦理原则。保护生命，减轻痛苦，促进健康。化学治疗药物（细胞毒性药物）定义为急性、广泛性大脑功能的器质性损害。发展中国家资源分配建议为：合理使用有限的医疗资源临终关怀贯穿于晚期癌症病人最后人生的整个过程。孔子说:“仁者爱人”。发展中国家资源分配建议为：日间治疗计划可通过调整治疗措施、提供物理治疗及社会交流机会而减轻患者家属的 家庭治疗负担，也益于寡居患者在美国，加拿大，日本和新西兰等国家，假药仅占据非法药品市场的不到1%。家庭治疗根据这些原则，我们比较容易处理

12、在临终关怀过程中所遇到的许多问题和尴尬。这当中要始终尊重病人的人格,这包括:相信病人主诉、给病人以知情权、尊重病人意愿等。应向患者及家属详细而明确地应向患者及家属详细而明确地讲解如何吃药打针及处理危急情况，讲解如何吃药打针及处理危急情况，并把有关提示及指导意见留在患者并把有关提示及指导意见留在患者家里。家里。v居丧期支持居丧期支持（bereavement support)社会工作者、志愿者等训练有素的社会工作者、志愿者等训练有素的 人员可以帮助患者家属顺利渡过居丧人员可以帮助患者家属顺利渡过居丧期卫生专业人员的教育v教育是确保一个姑息治疗项目成功实施的关教育是确保一个姑息治疗项目成功实施的关键

13、。主要涉及以下方面：键。主要涉及以下方面：1、态度、价值观及信仰问题态度、价值观及信仰问题 包括姑息性治疗原理、对疾病及死亡的态包括姑息性治疗原理、对疾病及死亡的态度、多学科共同工作等内容。度、多学科共同工作等内容。2、基础知识基础知识 涉及一些重要课题，如心理需求、症涉及一些重要课题，如心理需求、症状的病理生理学及精神创伤等。状的病理生理学及精神创伤等。3、技巧技巧 指通过讨论、角色扮演及实际操指通过讨论、角色扮演及实际操作等方法将所学知识加以具体运用。作等方法将所学知识加以具体运用。症状控制的一些原则主要包括症状控制的一些原则主要包括v全面评估全面评估v向患者及家属解释医护经过，以确保他向

14、患者及家属解释医护经过，以确保他们的知情同意权们的知情同意权v治疗应尽量个体化治疗应尽量个体化v注意细节注意细节v定期评估定期评估v症状的控制重点症状的控制重点 在于预防及早期诊断。在于预防及早期诊断。例如，阿片类等药例如，阿片类等药物所致的便秘，可以通过预防性治疗及定期物所致的便秘，可以通过预防性治疗及定期评估等而得以预防。在处理中应密切观察、评估等而得以预防。在处理中应密切观察、注意细节，重视与患者家属交谈讨论，这有注意细节，重视与患者家属交谈讨论，这有助于评估家庭的合作及参与程度。助于评估家庭的合作及参与程度。帮助支持患者家属为患者可能的死亡做好准备处理引起恶心呕吐的病因及诱因（高钙血症

15、、胃炎、颅内高压等）世界卫生组织表示，假药的问题在非洲，亚洲和拉丁美洲尤为严重。如果患者呼吸困难表现为急性发作形式，则可试用吗啡雾化吸入法，通常推荐首先同时使用大便软化剂和肠道刺激剂（番泻叶等）如果患者呼吸困难表现为急性发作形式，则可试用吗啡雾化吸入法，诊断 时 临终时医学应该尊重患者个人价值，延长生命的治疗措施应该让位于其它形式的医护照顾。1、态度、价值观及信仰问题这是姑息治疗的主要方面，需特别关注的是沟通问题，不仅包括患者与其家人之间，而且更重要地包括患者及其家属与治疗小组多位专家之间的沟通问题。日间治疗计划可通过调整治疗措施、提供物理治疗及社会交流机会而减轻患者家属的 家庭治疗负担，也益

16、于寡居患者同时也为有关的 医护人员提供良好的继续教育机会护理伦理学的基本概念有四点:支持维护（advocacy）、行动负责（accountability）、互助合作（cooperation）、关怀照顾（care）。其它的三个伦理道德原则：发展中国家资源分配建议为：因此，应下大力气去实施有关的姑息治疗计划，而不是去寻求安乐死的合法化。诊断 时 临终时通常推荐首先同时使用大便软化剂和肠道刺激剂（番泻叶等）有无神经病学症状（排除颅内高压）90%接受吗啡治疗的患者主诉便秘。症状控制：着重关注疼痛症状控制：着重关注疼痛v疼痛疼痛 疼痛是生活质量中最重要的一个医学疼痛是生活质量中最重要的一个医学指标。和所

17、有其他症状一样，疼痛的评指标。和所有其他症状一样，疼痛的评估应该被尽可能仔细地记录在医疗文件估应该被尽可能仔细地记录在医疗文件中或传达给患者的主管医生，以便对治中或传达给患者的主管医生，以便对治疗效果进行评估。疗效果进行评估。v对疼痛进行经常和有规律的评估对疼痛进行经常和有规律的评估可以保证一个适当的治疗程度。可以保证一个适当的治疗程度。v在用药物进行解救治疗或紧急处理时，在用药物进行解救治疗或紧急处理时，应特应特别强调按时给药和个体化治疗别强调按时给药和个体化治疗，因为常规剂，因为常规剂量并不存在。量并不存在。v临床上所给药物剂量本身并不一定临床上所给药物剂量本身并不一定足量，足量，假假药的

18、危害药的危害.mp3但是我们给药时应考虑到患者但是我们给药时应考虑到患者的躯体及行为因素对药物剂量的影响。的躯体及行为因素对药物剂量的影响。穿插穿插了解假药的危害了解假药的危害v在发展中国家，假药是一个广泛存在的问题在发展中国家，假药是一个广泛存在的问题 v假药中可能含有过多，过少，或者根本没有真药的假药中可能含有过多，过少，或者根本没有真药的有效成分有效成分 v人们不能得到自己需要的药物。在有些情况下，假人们不能得到自己需要的药物。在有些情况下，假药还会造成灾难性的问题药还会造成灾难性的问题 v某些制药商，他们为了节约升本使用了危险的替代某些制药商，他们为了节约升本使用了危险的替代品。品。v

19、世界卫生组织表示，假药的问题在非洲，亚洲和拉世界卫生组织表示，假药的问题在非洲，亚洲和拉丁美洲尤为严重。丁美洲尤为严重。WHO估计，在上述地区的国家估计，在上述地区的国家出售的出售的30%的药物是假药。的药物是假药。v在美国，加拿大，日本和新西兰等国家，假在美国，加拿大，日本和新西兰等国家，假药仅占据非法药品市场的不到药仅占据非法药品市场的不到1%。v但是世卫组织还表示，互联网上出售的药品但是世卫组织还表示，互联网上出售的药品高达高达50%是假药。是假药。v在发展中国家，不合格药品也是非常广泛的在发展中国家，不合格药品也是非常广泛的问题。不合格药品与假药有什么区别呢？法问题。不合格药品与假药有

20、什么区别呢？法律方面的区别是，律方面的区别是，假药是为了误导人们。不假药是为了误导人们。不合格药品则只是质量不好。合格药品则只是质量不好。其它症状及其处理其它症状及其处理v呼吸困难呼吸困难 是指患者一种难以呼吸（或呼吸是指患者一种难以呼吸（或呼吸费力）的不愉快感觉。费力）的不愉快感觉。50%的终末期恶性肿瘤患者的终末期恶性肿瘤患者 70%的肺癌患者的肺癌患者晚期恶性肿瘤患者出现谵妄，在进行特异性治疗时应先排除一些常见的 诱发因素，如高钙血症、严重贫血、脓毒血症、脑脊膜炎及脑转移等。对疼痛进行经常和有规律的评估可以保证一个适当的治疗程度。涉及一些重要课题，如心理需求、症状的病理生理学及精神创伤等

21、。日间治疗计划可通过调整治疗措施、提供物理治疗及社会交流机会而减轻患者家属的 家庭治疗负担，也益于寡居患者合理使用有限的医疗资源应遵循“做好事并尽量减少损害”的伦理原则。在这里有专业人员关注及照顾患者生命的最后时光。定义为急性、广泛性大脑功能的器质性损害。1、态度、价值观及信仰问题常首选胃复安，10-20毫克/次，6-8小时一次若可能,停药或尽可能少用药，特别是镇静剂及镇痛药。若恶心、呕吐患者不能口服者，首先用胃复安30-60毫克/天静脉滴注。约60%晚期恶性肿瘤患者可出现恶心或呕吐。护士伦理国际法中规定在美国，加拿大，日本和新西兰等国家，假药仅占据非法药品市场的不到1%。饮食措施：在现实生活

22、中，给以高纤维饮食常常并不是切实可行的措施。近年来，在伦理道德中一个令人日益关注的问题就是安乐死。典型发作一般在数小时至几天内，其发作过程反复、症状通常为日轻夜重。因此，应下大力气去实施有关的姑息治疗计划，而不是去寻求安乐死的合法化。在有些情况下，假药还会造成灾难性的问题v 一般来说，引起晚期或终末期患一般来说，引起晚期或终末期患者呼吸困难的原因是不可逆的，此者呼吸困难的原因是不可逆的，此时应强调时应强调改变患者的生活方式改变患者的生活方式（如（如采取正确的卧床姿势、吸氧），可采取正确的卧床姿势、吸氧），可应用镇静剂应用镇静剂以减轻患者憋气感。以减轻患者憋气感。v吗啡吗啡是目前常用的主要呼吸镇

23、静剂。此是目前常用的主要呼吸镇静剂。此外，还有镇痛作用，特别适合于合并疼外，还有镇痛作用，特别适合于合并疼痛的患者。痛的患者。v吗啡有多种给药途径，初起剂量为吗啡有多种给药途径，初起剂量为20-40mg/d口服，紧急情况下，最好选用口服，紧急情况下，最好选用静脉或经皮途径。如患者已经选用吗啡静脉或经皮途径。如患者已经选用吗啡止痛，则剂量增加幅度为前次的止痛，则剂量增加幅度为前次的50%。v如果患者呼吸困难表现为急性发作如果患者呼吸困难表现为急性发作形式，则可试用吗啡雾化吸入法，形式，则可试用吗啡雾化吸入法，v便秘便秘 临终关怀机构的患者便秘发生率约临终关怀机构的患者便秘发生率约40%。90%接

24、受吗啡治疗的患者主诉便秘。预防就接受吗啡治疗的患者主诉便秘。预防就是最好的处理措施，有关预防的措施包括：是最好的处理措施，有关预防的措施包括：饮食措施：在现实生活中，给以高纤维饮食饮食措施：在现实生活中，给以高纤维饮食常常并不是切实可行的措施。应尽量进流质常常并不是切实可行的措施。应尽量进流质饮食饮食v尽量鼓励患者适量活动尽量鼓励患者适量活动v按摩腹部按摩腹部v中医治疗中医治疗各种护理措施也十分重要，如各种护理措施也十分重要，如使用使用马桶、提高马桶的高度、为患者设马桶、提高马桶的高度、为患者设计一个温暖舒适的个人浴室计一个温暖舒适的个人浴室等等定期使用通便剂（尤其针对吗啡治定期使用通便剂（尤

25、其针对吗啡治疗患者）疗患者）若必要，可使用栓剂、灌肠剂、甚若必要，可使用栓剂、灌肠剂、甚至人工灌肠等方法。通常推荐首先至人工灌肠等方法。通常推荐首先同时使用大便软化剂和肠道刺激剂同时使用大便软化剂和肠道刺激剂（番泻叶等）（番泻叶等）v谵妄谵妄 定义为急性、广泛性大脑功能的定义为急性、广泛性大脑功能的器质性损害。典型发作一般在数小器质性损害。典型发作一般在数小时至几天内，其发作过程反复、症时至几天内，其发作过程反复、症状通常为日轻夜重。患者可出现幻状通常为日轻夜重。患者可出现幻觉，此时常发生定向力障碍及烦躁觉，此时常发生定向力障碍及烦躁不安不安 晚期恶性肿瘤患者谵妄发生率为晚期恶性肿瘤患者谵妄发

26、生率为20-70%，临终前几日发生率超过临终前几日发生率超过90%。患者年纪大、住院时间长及患者年纪大、住院时间长及晚期疾病是谵妄的主要危险因素晚期疾病是谵妄的主要危险因素。v晚期恶性肿瘤患者出现谵妄，在进晚期恶性肿瘤患者出现谵妄，在进行特异性治疗时应先排除一些常见行特异性治疗时应先排除一些常见的的 诱发因素，如高钙血症、严重贫诱发因素，如高钙血症、严重贫血、脓毒血症、脑脊膜炎及脑转移血、脓毒血症、脑脊膜炎及脑转移等。大多数患者的等。大多数患者的 治疗时治疗时 是经验式是经验式治疗治疗必要的实验室检查（肌酐、血钙、白蛋白、血药浓度）我们在为患者做治疗方案时应该权衡对晚期或终末期癌症患者治疗措施

27、的利弊。在美国，加拿大，日本和新西兰等国家，假药仅占据非法药品市场的不到1%。应遵循“做好事并尽量减少损害”的伦理原则。世界卫生组织表示，假药的问题在非洲，亚洲和拉丁美洲尤为严重。主要目的是控制患者疼痛以及躯体上、社交上的其他种种障碍，并向患者家属提供可能的援助。在许多国家，医疗人员已经逐步接受“允许晚期癌症患者平静地死去”这一观点。穿插了解假药的危害对疼痛进行经常和有规律的评估可以保证一个适当的治疗程度。有无神经病学症状（排除颅内高压）低水平部位的 肠梗阻一般不需要机械减压处理，药物治疗就可以获得满意缓解。家庭咨询(family counseling)在于预防及早期诊断。如何处理以下的伦理问

28、题？姑息治疗的目的在于维持或改善患者的 生活质量(QOL)。减轻患者躯体上、心理上、社会上的痛苦理应成为取代安乐死的一条切实可行的途径。定义为急性、广泛性大脑功能的器质性损害。发展中国家资源分配建议为：这当中要始终尊重病人的人格,这包括:相信病人主诉、给病人以知情权、尊重病人意愿等。合理使用有限的医疗资源若可能若可能,停药或尽可能少用药，特别停药或尽可能少用药，特别是镇静剂及镇痛药。应注意是镇静剂及镇痛药。应注意“戒断戒断综合征综合征”，如突然停用皮质激素可，如突然停用皮质激素可出现此现象出现此现象其次，要确保患者及其家属的安全，其次，要确保患者及其家属的安全，应把患者安置在安静的环境中，某应

29、把患者安置在安静的环境中，某些恢复性治疗措施可能对患者有利些恢复性治疗措施可能对患者有利（如患者熟悉的物品、日历、闹钟、（如患者熟悉的物品、日历、闹钟、一定程度的躯体活动）一定程度的躯体活动）v医护人员应将病情严重程度及其可医护人员应将病情严重程度及其可能的自然病程告诉患者家属。晚期能的自然病程告诉患者家属。晚期恶性肿瘤患者恶性肿瘤患者发生急性意思混乱常发生急性意思混乱常常是患者突然失望死亡的前兆常是患者突然失望死亡的前兆。v恶心及呕吐恶心及呕吐 约约60%晚期恶性肿瘤患者可出晚期恶性肿瘤患者可出现恶心或呕吐。现恶心或呕吐。呕吐中枢位于脑干，接受来自化学感受器触发呕吐中枢位于脑干，接受来自化学

30、感受器触发带（带（CTZ）各种传入信息。）各种传入信息。CTZ对以下各种对以下各种化学性刺激十分敏感：化学性刺激十分敏感：化学治疗药物（细胞毒性药物）化学治疗药物（细胞毒性药物）代谢产物（如铵、尿毒症、酸中毒或肝肾功代谢产物（如铵、尿毒症、酸中毒或肝肾功能衰竭时）能衰竭时）放射治疗放射治疗其它治疗（如洋地黄）其它治疗（如洋地黄）v此外，详细的体格检查及评估也显得很此外，详细的体格检查及评估也显得很重要，以下是一些要点：重要，以下是一些要点：确定恶心呕吐类型（是否与食物摄入有确定恶心呕吐类型（是否与食物摄入有关系）关系）有无神经病学症状（排除颅内高压）有无神经病学症状（排除颅内高压）检查药物治疗

31、方案检查药物治疗方案必要的体格检查（直肠检查）必要的体格检查（直肠检查）必要的实验室检查（肌酐、血钙、必要的实验室检查（肌酐、血钙、白蛋白、血药浓度）白蛋白、血药浓度）如果出现胃肠梗阻，可请外科会如果出现胃肠梗阻，可请外科会诊诊v在药物治疗上，在药物治疗上，预防性预防性给药（通给药（通常采用常采用PO）。）。v如正在发生，则最好采取胃肠如正在发生，则最好采取胃肠外外给药途径，常用给药途径，常用 IV或或ivdrip 方式方式v对于临终患者应注意以下几点：对于临终患者应注意以下几点：常首选胃复安，常首选胃复安，10-20毫克毫克/次，次，6-8小时一次小时一次若效果不满意且出现脑转移，可加若效果

32、不满意且出现脑转移，可加用地塞米松用地塞米松16-36毫克毫克/天天若恶心、呕吐患者不能口若恶心、呕吐患者不能口服者，首先用胃复安服者，首先用胃复安30-6030-60毫克毫克/天静脉滴注。天静脉滴注。v胃肠道梗阻胃肠道梗阻(GIO)胃肠道梗阻大约影响胃肠道梗阻大约影响3-5%临终患者的临终患者的 生活，但在晚期卵巢癌及直肠癌患者中生活，但在晚期卵巢癌及直肠癌患者中比较常见，发生率分别为比较常见，发生率分别为25-40%和和15-15%。处理方法：处理方法：高水平部位的高水平部位的 肠梗阻，采用胃造瘘术或肠梗阻，采用胃造瘘术或鼻胃管以缓解呕吐鼻胃管以缓解呕吐低水平部位的低水平部位的 肠梗阻一般

33、不需要机械减肠梗阻一般不需要机械减压处理，药物治疗就可以获得满意缓解。压处理，药物治疗就可以获得满意缓解。不能手术治疗的不能手术治疗的GIO的治疗原则：的治疗原则：l控制疼痛控制疼痛l应用抑制分泌药物（东莨菪碱和奥曲肽应用抑制分泌药物（东莨菪碱和奥曲肽)l直接应用止吐药直接应用止吐药 不完全性梗阻可试用胃肠动力药不完全性梗阻可试用胃肠动力药（胃复安等）；完全性梗阻不宜（胃复安等）；完全性梗阻不宜使用，可引起急腹痛。使用，可引起急腹痛。其它护理措施其它护理措施v包括：包括：饮食咨询饮食咨询小量多餐进食小量多餐进食安静温馨的环境安静温馨的环境背景音乐背景音乐纯音乐纯音乐-和兰花在一起和兰花在一起(

34、With an orchid).mp3处理引起恶心呕吐的病因及诱因（高钙血症、胃炎、处理引起恶心呕吐的病因及诱因（高钙血症、胃炎、颅内高压等）颅内高压等）。终末期终末期在患者生命的最后几天或数小时里，在患者生命的最后几天或数小时里，医疗护理的主要目的：医疗护理的主要目的：l帮助支持患者家属为患者可能的死帮助支持患者家属为患者可能的死亡做好准备亡做好准备l照顾垂危患者使其尽可能地舒适照顾垂危患者使其尽可能地舒适并保持其自尊并保持其自尊l尊重死亡过程，既不促进也不延尊重死亡过程，既不促进也不延迟死亡过程迟死亡过程减轻患者躯体上、心理上、社会上的痛苦理应成为取代安乐死的一条切实可行的途径。发达国家资

35、源分配建议为：各种护理措施也十分重要，如使用马桶、提高马桶的高度、为患者设计一个温暖舒适的个人浴室等饮食措施：在现实生活中，给以高纤维饮食常常并不是切实可行的措施。呕吐中枢位于脑干，接受来自化学感受器触发带（CTZ）各种传入信息。姑息治疗的目的在于维持或改善患者的 生活质量(QOL)。日间治疗计划可通过调整治疗措施、提供物理治疗及社会交流机会而减轻患者家属的 家庭治疗负担，也益于寡居患者对于临终患者应注意以下几点：尊重死亡过程，既不促进也不延迟死亡过程临终关怀(end of life care)有无神经病学症状（排除颅内高压）护理伦理与终末期癌症患者护理帮助支持患者家属为患者可能的死亡做好准备

36、必要的实验室检查（肌酐、血钙、白蛋白、血药浓度）疼痛是生活质量中最重要的一个医学指标。如何处理以下的伦理问题？日间护理（day-hospice)不能手术治疗的GIO的治疗原则：要求姑息治疗小组人员训练患者家属掌握多种不同技巧，如，如何喂服止痛药、预防压疮、如何注射药物及处理消化道症状等。姑息性治疗专家将家庭视为照顾晚期恶性肿瘤患者的最佳场所。这是姑息治疗的主要方面，需特别关注的是沟通问题，不仅包括患者与其家人之间，而且更重要地包括患者及其家属与治疗小组多位专家之间的沟通问题。v我们的主要目标是我们的主要目标是 保证患者临终前几小时安静从保证患者临终前几小时安静从容以及居丧期家属的心里支持。容以

37、及居丧期家属的心里支持。护理伦理与护理伦理与终末期癌症患者护理终末期癌症患者护理v 复习一些相关问题复习一些相关问题 u护理学是护理学是“仁仁”术术 “仁仁”是儒家的基本概念。孔子是儒家的基本概念。孔子说说:“仁者爱人仁者爱人”。“爱人爱人”是指是指“关怀人关怀人”,是对他人的同情和关是对他人的同情和关怀怀 ,是一种指向他人的感情和关心是一种指向他人的感情和关心他人的道德能力。他人的道德能力。v护理伦理学的基本概念有四护理伦理学的基本概念有四点点:支持维护支持维护 （advocacy advocacy）、）、行动负责行动负责 （accountabilityaccountability）、互助、

38、互助合作合作 （cooperationcooperation）、关、关怀照顾（怀照顾（carecare）。护士伦理国际法中规定护士伦理国际法中规定v护士的任务护士的任务 帮助患者恢复健康，帮助健康人提高健康水帮助患者恢复健康，帮助健康人提高健康水平。平。v护士的权利与义务护士的权利与义务 保护生命，减轻痛苦，促进健康。保护生命，减轻痛苦，促进健康。v护理学的目标护理学的目标 致力于保护全人类的健康。致力于保护全人类的健康。护士的职责护士的职责对病人负责对病人负责对医院负责对医院负责对职业负责对职业负责对公众负责对公众负责v护理工作护理工作 具有技术性、独立性具有技术性、独立性 隐蔽性的特点隐蔽

39、性的特点伦理道德问题伦理道德问题v我们在为患者做治疗方案时应该我们在为患者做治疗方案时应该权衡对晚期或终末期癌症患者治权衡对晚期或终末期癌症患者治疗措施的利弊。应遵循疗措施的利弊。应遵循“做好事做好事并尽量减少损害并尽量减少损害”的伦理原则。的伦理原则。v其它有：其它有：尊重生活尊重生活尊重患者自主权利尊重患者自主权利合理使用有限的医疗资源合理使用有限的医疗资源v 思考思考如何处理以下的伦理问题？如何处理以下的伦理问题？v减轻痛苦与延缓生命减轻痛苦与延缓生命v生命价值与医疗资源不足生命价值与医疗资源不足v代理人行使知情同意权与医疗干预代理人行使知情同意权与医疗干预权权v当我们在医护过程中遇到麻

40、烦和矛当我们在医护过程中遇到麻烦和矛盾时，应该首先考虑的是什么问题？盾时，应该首先考虑的是什么问题？患者的整体利益？患者的整体利益？家属感受？家属感受？医疗费用？医疗费用？。v举例来说举例来说:为缓解疼痛而充分使用镇为缓解疼痛而充分使用镇痛剂可能会缩短患者的生命，但不痛剂可能会缩短患者的生命，但不意味故意过量用药结束患者的生命，意味故意过量用药结束患者的生命，某些延长患者患者生命的措施也可某些延长患者患者生命的措施也可能引起伦理道德问题。能引起伦理道德问题。v在许多国家，医疗人员已经逐步接在许多国家，医疗人员已经逐步接受受“允许晚期癌症患者平静地死去允许晚期癌症患者平静地死去”这一观点。这一观

41、点。v但是，患者的意愿应首先得到考虑但是，患者的意愿应首先得到考虑及尊重（即自主原则及尊重（即自主原则)其它的三个伦理道德原则：其它的三个伦理道德原则：比例原则比例原则对等原则对等原则相对原则相对原则v根据这些原则，我们比较容根据这些原则，我们比较容易处理在临终关怀过程中所遇易处理在临终关怀过程中所遇到的许多问题和尴尬。到的许多问题和尴尬。v例如：患者可能把我们一些延长例如：患者可能把我们一些延长生命的积极措施看作是延长其死生命的积极措施看作是延长其死亡过程，从而促使我们在可能情亡过程，从而促使我们在可能情况下停用这些积极措施。况下停用这些积极措施。v从道德考虑，停用某种措施与不用从道德考虑，

42、停用某种措施与不用某种措施某种措施并非不一样并非不一样。“相对原则相对原则”告诉我们活下来并非总是一件好事，告诉我们活下来并非总是一件好事，应该把死亡也作为一个应该把死亡也作为一个“正常正常”事事件看待。件看待。v现代医学对于已不可避免死亡的患现代医学对于已不可避免死亡的患者倡导者倡导“优死优死”概念，其中的伦理概念，其中的伦理原则是：原则是：不以延长生命为目的，而不以延长生命为目的，而以减轻身心痛苦为宗旨。以减轻身心痛苦为宗旨。v医学应该尊重患者个人价值，延医学应该尊重患者个人价值，延长生命的治疗措施应该让位于其长生命的治疗措施应该让位于其它形式的医护照顾。它形式的医护照顾。但是。但是。v在

43、我们控制了疼痛、精神错乱、在我们控制了疼痛、精神错乱、呼吸困难和其它症状时，我们只呼吸困难和其它症状时，我们只完成了一半的工作。完成了一半的工作。v 50%?非医学上的支持非医学上的支持抚摸接触整洁的环境经济与家庭未来参与治疗讨论v非医学支持，不但可以促进交流非医学支持，不但可以促进交流及增进舒适感，还可以通过一些及增进舒适感，还可以通过一些工具来辅助进行，包括给患者洗工具来辅助进行，包括给患者洗澡、活动身体、适当按摩等等。澡、活动身体、适当按摩等等。v另外一个重要问题是另外一个重要问题是 患者担心他们外貌：他们知患者担心他们外貌：他们知道他们的外貌在改变，应该得到道他们的外貌在改变，应该得到

44、别人的帮助而使自己变更干净整别人的帮助而使自己变更干净整洁无异味。洁无异味。同时，我们也应考虑到对患者的同时，我们也应考虑到对患者的诚实问题诚实问题(如告知患者实情）、如告知患者实情）、患者的精神及宗教问题患者的精神及宗教问题 近年来，在伦理道德中一近年来，在伦理道德中一个令人日益关注的问题就个令人日益关注的问题就是是安乐死安乐死。对此，姑息性（缓解性）治疗给予对此，姑息性（缓解性）治疗给予了一个有力的现代的回答：了一个有力的现代的回答：减轻患者躯体上、心理上、社会减轻患者躯体上、心理上、社会上的痛苦理应成为取代安乐死的一上的痛苦理应成为取代安乐死的一条切实可行的途径。条切实可行的途径。因此，

45、应下大力气去实施有关因此，应下大力气去实施有关的姑息治疗计划，而不是去寻的姑息治疗计划，而不是去寻求安乐死的合法化。求安乐死的合法化。谢谢您们的参与！谢谢您们的参与！2、基础知识基础知识 涉及一些重要课题，如心理需求、症涉及一些重要课题，如心理需求、症状的病理生理学及精神创伤等。状的病理生理学及精神创伤等。v在用药物进行解救治疗或紧急处理时，在用药物进行解救治疗或紧急处理时，应特应特别强调按时给药和个体化治疗别强调按时给药和个体化治疗，因为常规剂，因为常规剂量并不存在。量并不存在。v临床上所给药物剂量本身并不一定临床上所给药物剂量本身并不一定足量，足量，假假药的危害药的危害.mp3但是我们给药

46、时应考虑到患者但是我们给药时应考虑到患者的躯体及行为因素对药物剂量的影响。的躯体及行为因素对药物剂量的影响。穿插穿插了解假药的危害了解假药的危害v在发展中国家，假药是一个广泛存在的问题在发展中国家，假药是一个广泛存在的问题 v假药中可能含有过多，过少，或者根本没有真药的假药中可能含有过多，过少，或者根本没有真药的有效成分有效成分 v人们不能得到自己需要的药物。在有些情况下，假人们不能得到自己需要的药物。在有些情况下，假药还会造成灾难性的问题药还会造成灾难性的问题 v某些制药商，他们为了节约升本使用了危险的替代某些制药商，他们为了节约升本使用了危险的替代品。品。v世界卫生组织表示，假药的问题在非

47、洲，亚洲和拉世界卫生组织表示，假药的问题在非洲，亚洲和拉丁美洲尤为严重。丁美洲尤为严重。WHO估计，在上述地区的国家估计，在上述地区的国家出售的出售的30%的药物是假药。的药物是假药。v此外，详细的体格检查及评估也显得很此外，详细的体格检查及评估也显得很重要，以下是一些要点：重要，以下是一些要点：确定恶心呕吐类型（是否与食物摄入有确定恶心呕吐类型（是否与食物摄入有关系）关系）有无神经病学症状（排除颅内高压）有无神经病学症状（排除颅内高压）检查药物治疗方案检查药物治疗方案伦理道德问题伦理道德问题v我们在为患者做治疗方案时应该我们在为患者做治疗方案时应该权衡对晚期或终末期癌症患者治权衡对晚期或终末

48、期癌症患者治疗措施的利弊。应遵循疗措施的利弊。应遵循“做好事做好事并尽量减少损害并尽量减少损害”的伦理原则。的伦理原则。v医学应该尊重患者个人价值，延医学应该尊重患者个人价值，延长生命的治疗措施应该让位于其长生命的治疗措施应该让位于其它形式的医护照顾。它形式的医护照顾。近年来，在伦理道德中一近年来，在伦理道德中一个令人日益关注的问题就个令人日益关注的问题就是是安乐死安乐死。对此，姑息性（缓解性）治疗给予对此，姑息性（缓解性）治疗给予了一个有力的现代的回答：了一个有力的现代的回答：减轻患者躯体上、心理上、社会减轻患者躯体上、心理上、社会上的痛苦理应成为取代安乐死的一上的痛苦理应成为取代安乐死的一条切实可行的途径。条切实可行的途径。