癌症病人三阶梯止痛治疗原则标准课件.pptx

1、主主 要要 内内 容容三阶梯止痛治疗三阶梯止痛治疗的产生背景和进程的产生背景和进程三阶梯止痛治疗三阶梯止痛治疗的原则的原则三阶梯止痛治疗的药物选择三阶梯止痛治疗的药物选择三阶梯止痛治疗的现状与展望三阶梯止痛治疗的现状与展望 三阶梯止痛治疗三阶梯止痛治疗的产生背景和进程的产生背景和进程疼痛对患者的影响疼痛对患者的影响h疼痛是癌症的常见症状，也是影响此类患者疼痛是癌症的常见症状，也是影响此类患者生活质量的主要原因。生活质量的主要原因。癌症诊断时即有四分之一患者伴有疼痛癌症诊断时即有四分之一患者伴有疼痛 晚期患者约有晚期患者约有四分之三伴有疼痛四分之三伴有疼痛 WHO统计，全世界癌症统计，全世界癌症

2、患者患者伴有疼痛的比例伴有疼痛的比例为为30-50，晚期患者晚期患者为为60-90；北京的调；北京的调查显示约查显示约50的癌症的癌症患者患者伴有疼痛；上海约伴有疼痛；上海约44的癌症的癌症患者患者伴有不同程度的疼痛。伴有不同程度的疼痛。h疼痛会使患者感到不适，影响患者的活疼痛会使患者感到不适，影响患者的活动、情绪和日常生活；剧烈的或持久性疼痛，动、情绪和日常生活；剧烈的或持久性疼痛，常使患者遭受种种痛苦，严重者还可以导致常使患者遭受种种痛苦，严重者还可以导致生理功能紊乱，引发疼痛性休克；随着癌肿生理功能紊乱，引发疼痛性休克；随着癌肿扩散，疼痛进行性加重，不仅本人遭受疼痛扩散，疼痛进行性加重，

3、不仅本人遭受疼痛的折磨，家人也不得安宁。的折磨，家人也不得安宁。l从无创伤和低危险性方法开始，然后再考从无创伤和低危险性方法开始，然后再考虑有创伤和高危险性方法；虑有创伤和高危险性方法；l对处于早期、正接受积极治疗的患者，充对处于早期、正接受积极治疗的患者，充分缓解癌痛使其能耐受抗癌治疗所必需的分缓解癌痛使其能耐受抗癌治疗所必需的诊疗措施，从而提高抗癌治疗效果；诊疗措施，从而提高抗癌治疗效果；l对于晚期患者，充分缓解癌痛改善其生活对于晚期患者，充分缓解癌痛改善其生活质量，并达到相对无痛苦地死亡。质量，并达到相对无痛苦地死亡。最初解决疼痛不影响睡眠（即增加无痛最初解决疼痛不影响睡眠（即增加无痛睡

4、眠时间）为目标；睡眠时间）为目标；其次以在白天安静时无疼痛（即解除休其次以在白天安静时无疼痛（即解除休息时疼痛）为目标；息时疼痛）为目标；最后以站立、活动时无疼痛（解除站立最后以站立、活动时无疼痛（解除站立或活动时疼痛）为目标。或活动时疼痛）为目标。疼痛治疗的实施疼痛治疗的实施疼痛治疗是支持治疗的一部分，在癌症诊断疼痛治疗是支持治疗的一部分，在癌症诊断初期即应对疼痛进行治疗并且贯穿于整个病程，初期即应对疼痛进行治疗并且贯穿于整个病程，而不应认为是晚期癌症的姑息治疗。而不应认为是晚期癌症的姑息治疗。世界卫生组织世界卫生组织(WHO)(WHO)癌症疼痛治疗专家委员会癌症疼痛治疗专家委员会经过科学论

5、证达成共识经过科学论证达成共识,一致认为合理使用现一致认为合理使用现有的药物和知识有的药物和知识,可以控制大多数癌症（可以控制大多数癌症（9090以上）患者的疼痛。以上）患者的疼痛。u19861986年年WHOWHO发布发布癌症三阶梯止痛治疗原则癌症三阶梯止痛治疗原则，建，建议在全球范围内推行癌症三阶梯止痛治疗方案；议在全球范围内推行癌症三阶梯止痛治疗方案；u19901990年我国卫生部与年我国卫生部与WHOWHO专家合作，正式开始推行专家合作，正式开始推行WHOWHO癌症三阶梯止痛治疗方案。癌症三阶梯止痛治疗方案。u19911991年卫生部以卫药发年卫生部以卫药发(91)(91)第第1212

6、号文下达了号文下达了关关于在我国开展癌症病人三阶梯止痛治疗工作的通于在我国开展癌症病人三阶梯止痛治疗工作的通知知；u19931993年又以文件形式发布了年又以文件形式发布了癌症病人三阶梯止痛癌症病人三阶梯止痛治疗指导原则治疗指导原则；u19991999年我国出版年我国出版癌症病人三阶梯止痛治疗指导原癌症病人三阶梯止痛治疗指导原则则修订版修订版,并在并在20022002年再版；年再版；u19991999年出版年出版新编常见恶性肿瘤诊治规范新编常见恶性肿瘤诊治规范:癌症疼癌症疼痛控制与姑息治疗分册痛控制与姑息治疗分册；u20052005年出版孙燕、罗爱伦教授主编的年出版孙燕、罗爱伦教授主编的麻醉药

7、品临麻醉药品临床使用与管理规范化培训床使用与管理规范化培训教材。教材。国际疼痛研究协会对疼痛的定义为：疼国际疼痛研究协会对疼痛的定义为：疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。随着现有的或潜在的组织损伤。掌握癌症疼痛产生的机理、分类、程度掌握癌症疼痛产生的机理、分类、程度以及能正确地对癌痛治疗进行评估是应用以及能正确地对癌痛治疗进行评估是应用三三阶梯止痛治疗阶梯止痛治疗原则的基础和前提。原则的基础和前提。正确地选择药物、剂量，适宜的给药正确地选择药物、剂量，适宜的给药方式和间隔，可以解除晚期癌症在内的绝方式和间隔，可以解除晚期癌

8、症在内的绝大多数疼痛患者的痛苦。大多数疼痛患者的痛苦。WHOWHO癌症疼痛治癌症疼痛治疗专家委员在全球范围内推行癌痛治疗计疗专家委员在全球范围内推行癌痛治疗计划，提出了简便易行，且具有广泛指导意划，提出了简便易行，且具有广泛指导意义的止痛药临床应用五项基本原则：按阶义的止痛药临床应用五项基本原则：按阶梯给药；口服给药；按时给药；用药个体梯给药；口服给药；按时给药；用药个体化；注意具体细节。化；注意具体细节。癌症疼痛癌症疼痛 测定（划线法、数字法、测定（划线法、数字法、视觉视觉模拟评分法模拟评分法）、评估病因学）、评估病因学 病因治疗、放病因治疗、放化疗、抗癌药化疗、抗癌药物物对症治疗对症治疗轻

9、中度疼痛轻中度疼痛重度疼痛重度疼痛止痛药：非阿片类止痛药：非阿片类弱阿片类辅助性弱阿片类辅助性止痛药止痛药 解救治疗解救治疗 止痛药：强阿止痛药：强阿片类辅助性止片类辅助性止痛药痛药 急救治疗急救治疗 增加剂量、神经阻滞增加剂量、神经阻滞剂、神经外科治疗剂、神经外科治疗 疼痛控制疼痛控制 持续疼痛持续疼痛疼痛控制疼痛控制持续疼痛持续疼痛 是指止痛药物的选择应根据疼痛程度是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高，除非是重度疼痛。由弱到强按顺序提高，除非是重度疼痛。这类药物分别为非阿片类、弱阿片类、强这类药物分别为非阿片类、弱阿片类、强阿片类，另外根据疼痛的病理生理选择联阿片类，另外根据

10、疼痛的病理生理选择联合应用辅助药物。合应用辅助药物。理论上讲，能使疼痛得到控制而无大的副反应的剂量就是合适的剂量。北京的调查显示约50的癌症患者伴有疼痛；新的癌症疼痛治疗指南更具指导性，同时也更具可操作性。用药后立即对疼痛缓解作出评价，直至选出合适的剂量，完全控制疼痛。三阶梯止痛治疗的现状与展望从无创伤和低危险性方法开始，然后再考虑有创伤和高危险性方法；限制NSAID用量，据临床经验,将NSAID的上限剂量限定为标准推荐用量的1.62天内可达稳态血药浓度，如疼痛控制则维持；在血液中，芬太尼的血浆蛋白(白蛋白、糖蛋白、脂蛋白)结合率高(84%)，表观分布容积很大(200L)。恶心、呕吐、呼吸抑制

11、、中枢神经系统毒性丙氧氨酸(达宁：丙氯氨酚50mg+扑热息痛250mg)是弱阿片类药物与非阿片类药物的新型复方制剂。2、主张使用控、缓释、长效制剂；吗啡控释片每次10mg30mg，每12小时一次。评估便秘的原因和严重程度山梨醇30ml，每2小时1次共3次，然后必要时给予；对应用止痛药的患者应注意监护，密切观察其反应，尽可能使患者在获得最佳疗效的同时副反应最小。限制NSAID用量，据临床经验,将NSAID的上限剂量限定为标准推荐用量的1.新研制环氧化酶2（COX2）特异性抑制剂。第五代吗啡(1941年)硫酸吗啡，稳定性最高。避免或减少止痛药物的不良反应；l第一阶梯使用阿斯匹林、扑热息痛或其他非第

12、一阶梯使用阿斯匹林、扑热息痛或其他非甾体类抗炎药物治疗轻度疼痛；甾体类抗炎药物治疗轻度疼痛；l辅助药物主要用于增强止痛效果，治疗使疼辅助药物主要用于增强止痛效果，治疗使疼痛加剧的并发症，在治疗特殊的疼痛时，辅助痛加剧的并发症，在治疗特殊的疼痛时，辅助药物可产生独立止痛作用，因此可用于任何阶药物可产生独立止痛作用，因此可用于任何阶梯中；梯中；l如果疼痛持续或加剧，则应选用第二阶梯药如果疼痛持续或加剧，则应选用第二阶梯药物，第二阶梯代表药物为可待因、奇曼丁。物，第二阶梯代表药物为可待因、奇曼丁。l第一、二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有第一、二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有“天花板效应天花板效应”；

13、l第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天花板效应天花板效应”；l如果病人就诊时疼痛已在中度疼痛，则应该如果病人就诊时疼痛已在中度疼痛，则应该从第二阶梯开始治疗；从第二阶梯开始治疗；l三阶梯用药绝对不能从下阶梯开始，只能上三阶梯用药绝对不能从下阶梯开始，只能上阶梯。阶梯。2.弱阿片类+非阿片类+辅助药3.强阿片类+非阿片类+辅助药1.非阿片类+辅助药吗 啡(缓释)羟考酮(缓释)芬太尼(经皮)疼痛持续或加重可待因双氢可待因曲马多疼痛持续或加重乙酰水杨酸安乃近扑热息痛 WHOWHO在在20002000年颁布的年颁布的国家麻醉药品管国家麻醉药品管制政策平衡原则

14、制政策平衡原则中强调：尽管癌症疼痛的中强调：尽管癌症疼痛的药物治疗及非药物治疗方法多种多样，但是药物治疗及非药物治疗方法多种多样，但是在所有止痛治疗方法中，阿片类止痛药是癌在所有止痛治疗方法中，阿片类止痛药是癌症疼痛治疗中必不可少的药物。对于中度及症疼痛治疗中必不可少的药物。对于中度及重度的癌症疼痛病人，阿片类止痛药具有无重度的癌症疼痛病人，阿片类止痛药具有无可取代的地位。可取代的地位。l止痛作用强阿片类药物的止痛作用明显超过其止痛作用强阿片类药物的止痛作用明显超过其他非阿片类止痛药。与非阿片类止痛药相比较，阿他非阿片类止痛药。与非阿片类止痛药相比较，阿片类止痛药几乎只作用于中枢神经系统片类止

15、痛药几乎只作用于中枢神经系统大脑和大脑和脊髓，能在很大范围和程度上阻断和限制疼痛信号脊髓，能在很大范围和程度上阻断和限制疼痛信号的传递，从而获得强镇痛效果。的传递，从而获得强镇痛效果。l长期用药无器官毒性作用阿片类药的中枢性镇长期用药无器官毒性作用阿片类药的中枢性镇痛作用的机制提示，其强镇痛作用并非意味着同时痛作用的机制提示，其强镇痛作用并非意味着同时会出现更多不良反应。阿片类药物本身对胃、肠、会出现更多不良反应。阿片类药物本身对胃、肠、肝、肾器官无毒性作用。肝、肾器官无毒性作用。l无封顶效应当病人的疼痛因肿瘤进展而加重无封顶效应当病人的疼痛因肿瘤进展而加重时，或用阿片类药止痛未达到理想效果时

16、，可通时，或用阿片类药止痛未达到理想效果时，可通过增加阿片类药物的剂量提高止痛治疗效果，其过增加阿片类药物的剂量提高止痛治疗效果，其用药量无最高限制性剂量。让病人了解了阿片类用药量无最高限制性剂量。让病人了解了阿片类药具有无封顶效应的特性，可以解除病人对使用药具有无封顶效应的特性，可以解除病人对使用阿片类止痛药的恐惧和担忧，如担心阿片类止痛药的恐惧和担忧，如担心“过早过早”使使用阿片类止痛药，会导致今后当肿瘤病情恶化疼用阿片类止痛药，会导致今后当肿瘤病情恶化疼痛加重时阿片类药治疗无效，或无强镇痛药可选痛加重时阿片类药治疗无效，或无强镇痛药可选择等顾虑。择等顾虑。人体内阿片受体的容量是非常大的，

17、并人体内阿片受体的容量是非常大的，并且可以上调，即受体被结合后又收到刺激，更且可以上调，即受体被结合后又收到刺激，更多的阿片受体会产生，从临床角度来讲，多的阿片受体会产生，从临床角度来讲，100100占有阿片受体是不可能的，因为临床上的阿占有阿片受体是不可能的，因为临床上的阿片类药物不可能用到几千、几万毫克，所以说片类药物不可能用到几千、几万毫克，所以说在副反应耐受的情况下，阿片类药物可以无极在副反应耐受的情况下，阿片类药物可以无极限加量直至患者的疼痛得到充分的控制。限加量直至患者的疼痛得到充分的控制。阿片类药物的剂型多样化阿片类药物的剂型多样化口服制剂口服制剂经直肠给药经直肠给药i.v./s

18、.c.经粘膜经粘膜经皮经皮溶液溶液糖衣片糖衣片缓释片剂缓释片剂缓释混悬液缓释混悬液缓释肛塞制剂缓释肛塞制剂注射液注射液舌下含片舌下含片经皮给药系统经皮给药系统目前推荐使用的阿片类药物和剂型：吗啡控目前推荐使用的阿片类药物和剂型：吗啡控释片及缓释片、羟考酮控释片、芬太尼透皮释片及缓释片、羟考酮控释片、芬太尼透皮贴剂、吗啡直肠栓剂、羟考酮直肠栓剂、芬贴剂、吗啡直肠栓剂、羟考酮直肠栓剂、芬太尼粘膜含剂等太尼粘膜含剂等 。不推荐使用的阿片类药包括：哌替啶、阿片不推荐使用的阿片类药包括：哌替啶、阿片激动激动/拮抗混合剂（如喷他佐辛、布托啡诺、拮抗混合剂（如喷他佐辛、布托啡诺、纳布芬）、部分激动剂（如丁丙

19、诺啡）。纳布芬）、部分激动剂（如丁丙诺啡）。口服给药口服给药 在可能的情况下，力争口服给药。这种在可能的情况下，力争口服给药。这种方法方便、经济。即可免除创伤性给药的不方法方便、经济。即可免除创伤性给药的不适，又能增加患者的独立性，有利于长期用适，又能增加患者的独立性，有利于长期用药。药。而阿片类药物口服给药时吸收慢，血药而阿片类药物口服给药时吸收慢，血药浓度峰值出现晚，不易产生药物依赖性。浓度峰值出现晚，不易产生药物依赖性。丙氧氨酸(达宁：丙氯氨酚50mg+扑热息痛250mg)是弱阿片类药物与非阿片类药物的新型复方制剂。第四代吗啡(1934年)盐酸吗啡，稳定性提高，但仍不够理想。6、尽管已经

20、表现出药物过量的毒性反应，例如出现精神抑郁或功能障碍，患者也确定知道这些有害的性质及程度，但还是坚持地使用该药物。用药后立即对疼痛缓解作出评价，直至选出合适的剂量，完全控制疼痛。“成瘾性”是一种行为综合征,以精神依赖性和异常的药物相关行为为特征。国际疼痛研究协会对疼痛的定义为：疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。NSAID类药物滥用问题由于NSAID类药物应用十分广泛，比较容易非处方获取，因此NSAID滥用的机会也可能相对较多。避免或减少止痛药物的不良反应；进一步加强癌痛治疗知识宣传教育；而阿片类药物口服给药时吸收慢，血药浓度峰值出现晚，不易产生药物依赖性。考虑

21、减少阿片类药物剂量注意点：个体化用药要遵循TIME原则。NSAID类药应用中值得重视的问题再包被以蜡质层并压制成片，表面进一步包被外衣。但是,由于我国人口众多,发展不平衡,癌痛治疗工作的普及和深入还有待发展。考虑增加咖啡因100-200mg口服每6小时；吗 啡(缓释)如果疼痛持续或加剧，则应选用第二阶梯药物，第二阶梯代表药物为可待因、奇曼丁。对于某些类型的疼痛，如骨转移疼痛等伴有前列腺素等炎性因子释放显著增加的疼痛，NSAID还具有特殊的抗炎性因子作用。新研制环氧化酶2（COX2）特异性抑制剂。按药物有效时间间隔给药，即下一次剂按药物有效时间间隔给药，即下一次剂量在前次剂量效果消失前给予，维持

22、有效血量在前次剂量效果消失前给予，维持有效血药浓度，如每药浓度，如每4 4小时给药一次，而不是按需给小时给药一次，而不是按需给药（出现疼痛时给药），使病人的疼痛得到药（出现疼痛时给药），使病人的疼痛得到持续的缓解，可减少患者不必要的痛苦及机持续的缓解，可减少患者不必要的痛苦及机体的耐受性。体的耐受性。阿片类药物的用药剂量个体差异很大，阿片类药物的用药剂量个体差异很大，应根据患者情况进行调节，初次给药时需剂应根据患者情况进行调节，初次给药时需剂量滴定，而无标准剂量。理论上讲，能使疼量滴定，而无标准剂量。理论上讲，能使疼痛得到控制而无大的副反应的剂量就是合适痛得到控制而无大的副反应的剂量就是合适的

23、剂量。因此，进行剂量滴定是成功控制癌的剂量。因此，进行剂量滴定是成功控制癌痛的关键。痛的关键。确定初始剂量：大多数患者普通吗啡每次确定初始剂量：大多数患者普通吗啡每次5mg5mg10mg10mg，每，每4 4小时一次；为持续控制痛疼小时一次；为持续控制痛疼及避免夜间服药引起的不便，最后一次用药及避免夜间服药引起的不便，最后一次用药应增加应增加50%50%或者或者100%100%的剂量。吗啡控释片每次的剂量。吗啡控释片每次10mg10mg30mg30mg，每，每1212小时一次。小时一次。若即往口服普若即往口服普通吗啡片的患者改用吗啡控释片时，应在给通吗啡片的患者改用吗啡控释片时，应在给予控释片

24、初始剂量同时给予最后一次剂量的予控释片初始剂量同时给予最后一次剂量的吗啡普通片。吗啡普通片。调整及增加剂量调整及增加剂量TIMETIME原则原则l滴定滴定起始剂量（起始剂量（titrate,Ttitrate,T）起始剂量确定根据需要每起始剂量确定根据需要每2424小时调整一次剂量，小时调整一次剂量，由于个体差异及不同用药史，部分患者需要由于个体差异及不同用药史，部分患者需要2-32-3天的天的剂量滴定，才能完全控制疼痛。剂量滴定，才能完全控制疼痛。l增加增加每日剂量（每日剂量（increase,Iincrease,I）临床试验表明，相当一部分癌痛患者需通过剂临床试验表明，相当一部分癌痛患者需通

25、过剂量调整才能获得满意疼痛控制。剂量增加幅度开始可量调整才能获得满意疼痛控制。剂量增加幅度开始可为前次剂量的为前次剂量的50%-100%50%-100%，以后应改为，以后应改为33%-50%33%-50%，如吗，如吗啡控释片具有增量情况为：啡控释片具有增量情况为：30mg/30mg/日或日或60mg/60mg/日日-90mg/-90mg/日日-120mg/-120mg/日日-180mg/-180mg/日日-240mg/-240mg/日日-300mg/-300mg/日日-400mg/-400mg/日日-500mg/-500mg/日。速效吗啡具体增量与此一样。日。速效吗啡具体增量与此一样。l处理处

26、理突破性疼痛（突破性疼痛（manage,Mmanage,M）此时应用速效吗啡来处理，剂量为前次此时应用速效吗啡来处理，剂量为前次用量的用量的25%-32%25%-32%。l提高提高单次用量（单次用量（elevate,Eelevate,E）若病人镇痛效果不理想，则若病人镇痛效果不理想，则2424小时后小时后应提高每日用量，一般情况下应通过增加每应提高每日用量，一般情况下应通过增加每日给药剂量而非给药频率来实现。但由于代日给药剂量而非给药频率来实现。但由于代谢差异，约谢差异，约10%10%病人需要每病人需要每8 8小时给药一次才小时给药一次才能达到完全无痛。能达到完全无痛。对应用止痛药的患者应注意

27、监护，对应用止痛药的患者应注意监护，密切观察其反应，尽可能使患者在获得密切观察其反应，尽可能使患者在获得最佳疗效的同时副反应最小。最佳疗效的同时副反应最小。哌替啶的止痛作为吗啡的哌替啶的止痛作为吗啡的1/81/8，对剧烈疼，对剧烈疼痛其效果不及吗啡。它止痛作用时间可维持痛其效果不及吗啡。它止痛作用时间可维持2.5-3.52.5-3.5小时，吗啡为小时，吗啡为4-64-6小时，若要得到与每小时，若要得到与每4 4小时注射吗啡小时注射吗啡10mg10mg相等的止痛效果，就必须注相等的止痛效果，就必须注射哌替啶射哌替啶100150mg100150mg，每，每3 3小时小时1 1次。该药经肝次。该药经

28、肝脏能迅速代谢成去甲哌替啶，其止痛作用更弱，脏能迅速代谢成去甲哌替啶，其止痛作用更弱，半衰期长，是哌替啶的半衰期长，是哌替啶的4 4倍，抽搐作用是哌替啶倍，抽搐作用是哌替啶的的2 2倍，且产生明显毒瘾。倍，且产生明显毒瘾。反复使用哌替啶导致去甲哌替啶体内蓄反复使用哌替啶导致去甲哌替啶体内蓄积产生神经毒性反应，中枢神经受毒害后会积产生神经毒性反应，中枢神经受毒害后会引起神志不清，烦躁不安，肌阵挛，震颤或引起神志不清，烦躁不安，肌阵挛，震颤或癫痫大发作等；有明显的心理依赖性；还可癫痫大发作等；有明显的心理依赖性；还可产生肾毒性，一旦肾功能受损害，更使药物产生肾毒性，一旦肾功能受损害，更使药物清除速

29、度减慢，加重毒性作用。该药口服效清除速度减慢，加重毒性作用。该药口服效率低，注射时肌注部位可引起刺激和疼痛、率低，注射时肌注部位可引起刺激和疼痛、长久肌注造成肌肉组织重度纤维化。长久肌注造成肌肉组织重度纤维化。临床上用临床上用哌替啶哌替啶只能暂缓解疼痛，而做不到只能暂缓解疼痛，而做不到长期坚持用药以达到无痛及改善癌痛患者生活质量长期坚持用药以达到无痛及改善癌痛患者生活质量的目的。的目的。故其适用于短时的急性疼痛，对需要长期故其适用于短时的急性疼痛，对需要长期连续应用止痛剂的慢性疼痛或癌症疼痛应属禁忌。连续应用止痛剂的慢性疼痛或癌症疼痛应属禁忌。而吗啡止痛效果好，副作用少，无极量，可而吗啡止痛效

30、果好，副作用少，无极量，可随时加量；有多种给药途径：口服、直肠、阴道、随时加量；有多种给药途径：口服、直肠、阴道、静脉、皮下、肌肉、硬膜外、蛛网膜腔；对吗啡的静脉、皮下、肌肉、硬膜外、蛛网膜腔；对吗啡的研究比较全面，阿片受体拮抗剂纳络酮可有效解除研究比较全面，阿片受体拮抗剂纳络酮可有效解除吗啡中毒；价格便宜，购买容易。吗啡中毒；价格便宜，购买容易。因此慢性长期疼痛使用麻醉药品止痛因此慢性长期疼痛使用麻醉药品止痛的基本原则：的基本原则：1 1、不主张使用度冷丁；、不主张使用度冷丁；2 2、主、主张使用控、缓释、长效制剂；张使用控、缓释、长效制剂；3 3、尽量减少、尽量减少注射剂的使用。注射剂的使

31、用。在国内尤其在基层医院将其用于癌痛在国内尤其在基层医院将其用于癌痛治疗现象还相当普遍，应引起重视并加强宣治疗现象还相当普遍，应引起重视并加强宣传，采用止痛作用和安全性均优于哌替啶的传，采用止痛作用和安全性均优于哌替啶的吗啡取而代之。吗啡取而代之。5小时，吗啡为4-6小时，若要得到与每4小时注射吗啡10mg相等的止痛效果，就必须注射哌替啶100150mg，每3小时1次。与非阿片类止痛药相比较，阿片类止痛药几乎只作用于中枢神经系统大脑和脊髓，能在很大范围和程度上阻断和限制疼痛信号的传递，从而获得强镇痛效果。止痛作用强阿片类药物的止痛作用明显超过其他非阿片类止痛药。对于晚期患者，充分缓解癌痛改善其

32、生活质量，并达到相对无痛苦地死亡。抗惊厥药卡马西平、苯妥英纳，可抑制自发性神经元放电，有效地用于特种神经痛如撕裂性及烧灼样痛和放化疗后疼痛。对于中度及重度的癌症疼痛病人，阿片类止痛药具有无可取代的地位。多瑞吉为芬太尼经皮控释吸收系统。三阶梯止痛治疗的产生背景和进程但是,由于我国人口众多,发展不平衡,癌痛治疗工作的普及和深入还有待发展。美国的药物滥用警告网络（Drug Abuse Warning Network,简称DAWN系统）回顾性调查分析发现19901996年全美吗啡、芬太尼、羟考酮、氢吗啡酮等4种阿片类药物的消耗量分别增长59、27、23和19。三阶梯用药绝对不能从下阶梯开始，只能上阶梯

33、。正确地选择药物、剂量，适宜的给药方式和间隔，可以解除晚期癌症在内的绝大多数疼痛患者的痛苦。为了促进阿片类止痛药的医疗应用,WHO利用先进的制药工艺（CONTINTM），保证了其成为真正持续平稳镇痛的口服吗啡制剂 原理是将药物活性成分与纤维素基质制成对水及其它溶剂具有选择水溶性的混合物。进一步加强癌痛治疗知识宣传教育；因此，COX2特异性抑制剂具有与传统NSAID相同的抗炎止痛作用，但不良反应发生率明显低于传统的NSAID。6g一次，每天3-4次；我国卫生部和国家食品药品监督管理局针对我国实际情况，对阿片类镇痛药品供应与管理政策是由“限量供应”制1995年“计划供应”制2000年“备案供应”制

34、。氯丙嗪能减轻焦虑，还有止吐和抗精神病症的作用。新研制环氧化酶2（COX2）特异性抑制剂。种类种类药物药物每次推荐剂量每次推荐剂量mg/4-6hmg/4-6h给药给药途径途径主要主要ADRADR推荐药物推荐药物阿司匹林阿司匹林 25025010001000口服口服胃肠功能紊乱、便血，血小胃肠功能紊乱、便血，血小板功能障碍、过敏等板功能障碍、过敏等主要药物主要药物扑热息痛扑热息痛500-1000500-1000口服口服肝、肾毒性肝、肾毒性布洛芬布洛芬200-400200-400口服口服胃肠道刺激、血小板减少胃肠道刺激、血小板减少吲哚美辛吲哚美辛25255050口服口服胃肠道刺激胃肠道刺激可选择药

35、物可选择药物消炎痛控释片、消炎痛控释片、奈普生、高乌甲素、去痛片奈普生、高乌甲素、去痛片 机理为机理为抑制前列腺素合成，因前列腺素可致敏抑制前列腺素合成，因前列腺素可致敏外周性疼痛受体并引起发热，故其对轻度疼痛伴癌外周性疼痛受体并引起发热，故其对轻度疼痛伴癌热者有效。这类药物还可能直接作用于脊髓，水平热者有效。这类药物还可能直接作用于脊髓，水平降低机体对脊髓降低机体对脊髓P P物质受体激活所致疼痛的过度敏感物质受体激活所致疼痛的过度敏感性。性。常以单药用于轻度疼痛治疗，与阿片类药物联合常以单药用于轻度疼痛治疗，与阿片类药物联合用于中、重度疼痛的治疗时可减少阿片类药物的用用于中、重度疼痛的治疗时

36、可减少阿片类药物的用量。量。对于某些类型的疼痛，如骨转移疼痛等伴有前对于某些类型的疼痛，如骨转移疼痛等伴有前列腺素等炎性因子释放显著增加的疼痛，列腺素等炎性因子释放显著增加的疼痛，NSAIDNSAID还具还具有特殊的抗炎性因子作用。有特殊的抗炎性因子作用。lNSAIDNSAID类药物滥用问题由于类药物滥用问题由于NSAIDNSAID类药物应用十分类药物应用十分广泛，比较容易非处方获取，因此广泛，比较容易非处方获取，因此NSAIDNSAID滥用的机会滥用的机会也可能相对较多。也可能相对较多。l与阿片类药物相比较，与阿片类药物相比较，NSAIDNSAID的止痛作用较弱，止的止痛作用较弱，止痛作用有

37、剂量封顶效应痛作用有剂量封顶效应 “天花板天花板”效应。给药剂效应。给药剂量超过一定水平，镇痛疗效不再增加。量超过一定水平，镇痛疗效不再增加。l长期大剂量服用长期大剂量服用NSAIDNSAID发生消化道溃疡、血小板功发生消化道溃疡、血小板功能障碍、肾毒性等不良反应的危险性明显增加。能障碍、肾毒性等不良反应的危险性明显增加。限制限制NSAIDNSAID用量，据临床经验用量，据临床经验,将将NSAIDNSAID的上限的上限剂量限定为标准推荐用量的剂量限定为标准推荐用量的1.51.52.02.0倍。倍。新研制环氧化酶新研制环氧化酶2 2（COXCOX2 2）特异性抑制剂。）特异性抑制剂。大量研究证明

38、，传统的大量研究证明，传统的NSAIDNSAID的治疗作用主要来自的治疗作用主要来自于药物对于药物对COXCOX2 2的抑制作用，而药物的不良反应则的抑制作用，而药物的不良反应则主要是药物同时非选择性地抑制环氧化酶主要是药物同时非选择性地抑制环氧化酶1 1（COXCOX1 1）所致。因此，）所致。因此，COXCOX2 2特异性抑制剂具有与传特异性抑制剂具有与传统统NSAIDNSAID相同的抗炎止痛作用，但不良反应发生率相同的抗炎止痛作用，但不良反应发生率明显低于传统的明显低于传统的NSAIDNSAID。新研制的新研制的COXCOX2 2特异性抑制剂包括：特异性抑制剂包括：Celecoxib(C

39、elecoxib(西乐葆西乐葆)，Refecoxib(Refecoxib(罗非昔罗非昔布布),Meloxicam(),Meloxicam(美洛昔康美洛昔康)，Lornoxicam(Lornoxicam(氯氯诺昔康诺昔康)。研究结果显示，。研究结果显示，COXCOX2 2特异性抑制特异性抑制剂在与传统剂在与传统NSAIDNSAID止痛消炎作用相似的情况下，止痛消炎作用相似的情况下，可以使严重胃肠毒性反应的危险性降低可以使严重胃肠毒性反应的危险性降低5454，消化道出血的危险性降低消化道出血的危险性降低6262。l阿司匹林阿司匹林(0.3g(0.3g片片)，一般，一般0.3g-0.6g0.3g-0

40、.6g一次，每天一次，每天3-43-4次；一次口服次；一次口服3-43-4片，止痛效果也不会继续增加；片，止痛效果也不会继续增加；肠溶阿司匹林片胃刺激较小；赖氨匹林肠溶阿司匹林片胃刺激较小；赖氨匹林(赖氨酸阿司赖氨酸阿司匹林匹林)为针剂为针剂(0.9g(0.9g支支)，肌注或静注成人每日，肌注或静注成人每日1-21-2次，次，每次每次0.9g-1.8g0.9g-1.8g。l扑热息痛止痛、退热作用与阿司匹林一样，抗炎作扑热息痛止痛、退热作用与阿司匹林一样，抗炎作用不明显，胃肠道反应及肾毒性小，但大剂量可出现用不明显，胃肠道反应及肾毒性小，但大剂量可出现肝毒性。扑热息痛控释片肝毒性。扑热息痛控释片

41、(泰诺林控释片泰诺林控释片)650mg)650mg片，片，一次服用一次服用2 2片，镇痛效果长达片，镇痛效果长达8 8小时。小时。l消炎痛临床上常用，消炎痛临床上常用，25mg25mg每每6-86-8小时一次，小时一次，容易引起胃肠道反应和中枢神经副作用，消容易引起胃肠道反应和中枢神经副作用，消炎痛栓剂可直肠给药。意施丁为消炎痛控释炎痛栓剂可直肠给药。意施丁为消炎痛控释片，片，25mg25mg早晚各一次，疗效持续早晚各一次，疗效持续1212小时。小时。l美舒宁是一种有新型抗炎、退热和镇痛活美舒宁是一种有新型抗炎、退热和镇痛活性的化合物，为高度选择性性的化合物，为高度选择性COX-2COX-2抑

42、制剂，抑制剂，消化道副作用较其他消化道副作用较其他NSAIDNSAID小。用法：成人小。用法：成人100mg100mg，每日二次，餐后服用；或，每日二次，餐后服用；或200mg200mg栓剂，栓剂，直肠给药直肠给药天两次。天两次。种类种类药物药物每次推荐剂量每次推荐剂量mg/4-6hmg/4-6h给药给药途径途径主要主要ADRADR推荐药物推荐药物可待因可待因30306060口服口服便秘、呕吐便秘、呕吐双氢可待因双氢可待因 60/12h60/12h口服口服头昏、便秘、呕吐头昏、便秘、呕吐主要药物主要药物曲马多曲马多50-10050-100口服口服头昏、恶心、呕吐、头昏、恶心、呕吐、多汗多汗10

43、0-200/6-8h100-200/6-8h肌注肌注氨酚待因氨酚待因1 12 2片片口服口服便秘、肝损害头昏、便秘、肝损害头昏、恶心、呕吐恶心、呕吐可选择药物可选择药物强痛定、强痛定、氨酚待因氨酚待因号、丙氧氨酚等号、丙氧氨酚等l可待因可待因(30mg(30mg片片)止痛效果温和并有镇咳作止痛效果温和并有镇咳作用，其用，其30mg-60mg30mg-60mg作用与作用与0.6g0.6g阿司匹林相似。阿司匹林相似。用法：用法：30-60mg30-60mg，每天，每天3-43-4次，严重疼痛时可次，严重疼痛时可增加到增加到100mg100mg但每次量不但每次量不100mg100mg，每日总量不，每

44、日总量不250mg250mg。l双氢可待因止痛镇咳作用是可待因的双氢可待因止痛镇咳作用是可待因的2 2倍，倍，且副作用不大于可待因。双氢可待因控释片且副作用不大于可待因。双氢可待因控释片(双克因双克因)可每可每1212小时服用一次。小时服用一次。l强痛定应用广泛强痛定应用广泛(60mg(60mg、90mg90mg片片)，60-60-90mg90mg每每6-86-8小时一次口服；或小时一次口服；或50mg50mg、100mg100mg支，每支，每8 8小时肌注小时肌注50-100mg50-100mg。乳果糖30-60ml/日；三阶梯止痛治疗的现状与展望因此，进行剂量滴定是成功控制癌痛的关键。在首

45、次使用贴剂后612小时，逐步开始出现镇痛作用，一般24小时达峰浓度，且在整个72小时期间保持稳定。睡前可增加50%100%的剂量，使病人在半夜不需要再吃药。第一阶梯使用阿斯匹林、扑热息痛或其他非甾体类抗炎药物治疗轻度疼痛；为了促进阿片类止痛药的医疗应用,WHO如果不能区分“成瘾性”和躯体依赖性,将会导致疼痛病人得不到足够的镇痛治疗而遭受不必要的痛苦。新研制环氧化酶2（COX2）特异性抑制剂。第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天花板效应”；使用最大剂量每次可4-5片，每4-6小时一次。躯体依赖性和耐受性是阿片类镇痛药物治疗中的正常生理反应,不同于“成瘾性”。与其它强效阿片受体激动药一样，芬

46、太尼镇痛浓度与血浆浓度密切相关，但也存在着明显的个体差异，镇痛作用有耐受性，但无封顶效应。国际疼痛研究协会对疼痛的定义为：疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。若即往口服普通吗啡片的患者改用吗啡控释片时，应在给予控释片初始剂量同时给予最后一次剂量的吗啡普通片。起始剂量确定根据需要每24小时调整一次剂量，由于个体差异及不同用药史，部分患者需要2-3天的剂量滴定，才能完全控制疼痛。双氢可待因止痛镇咳作用是可待因的2倍，且副作用不大于可待因。5小时，吗啡为4-6小时，若要得到与每4小时注射吗啡10mg相等的止痛效果，就必须注射哌替啶100150mg，每3小时1次。以吗啡

47、人均消耗量为例,尽管我国的吗啡医疗消耗量增长了30余倍(2002年人均用量升至0.l曲马多为合成的吗啡类药物，曲马多为合成的吗啡类药物，它具有独特的它具有独特的双重镇痛机制，即兼有弱阿片和非阿片两种性双重镇痛机制，即兼有弱阿片和非阿片两种性质。质。对中、重度疼痛的缓解率均为对中、重度疼痛的缓解率均为82%82%。奇曼。奇曼丁为曲马多缓释片，止痛时间维持丁为曲马多缓释片，止痛时间维持1212小时。小时。l丙氧氨酸丙氧氨酸(达宁：丙氯氨酚达宁：丙氯氨酚50mg+50mg+扑热息痛扑热息痛250mg)250mg)是弱阿片类药物与非阿片类药物的新型是弱阿片类药物与非阿片类药物的新型复方制剂。用法：每次

48、复方制剂。用法：每次2 2片，一日三次。使用片，一日三次。使用最大剂量每次可最大剂量每次可4-54-5片，每片，每4-64-6小时一次。小时一次。种类种类药物药物每次推荐剂量每次推荐剂量mg/4-6hmg/4-6h给药给药途径途径主要主要ADRADR推荐药物推荐药物吗啡吗啡5 53030口服口服便秘、呕吐便秘、呕吐1010肌注肌注低血压、晕厥、缩瞳低血压、晕厥、缩瞳主要药物主要药物美散痛美散痛5-205-20口服口服便秘、恶心、呕吐便秘、恶心、呕吐1010肌注肌注呼吸抑制、蓄积而引起镇呼吸抑制、蓄积而引起镇静静哌替啶哌替啶5050100100口服口服恶心、呕吐、呼吸抑制、恶心、呕吐、呼吸抑制、

49、中枢神经系统毒性中枢神经系统毒性可选择药物可选择药物丁丙诺啡、安侬痛、二氢吗啡酮、羟甲左马喃丁丙诺啡、安侬痛、二氢吗啡酮、羟甲左马喃等等吗啡及其控、吗啡及其控、缓释制剂缓释制剂 吗啡为中枢阿片受体激动剂，诱导内源性吗啡为中枢阿片受体激动剂，诱导内源性内啡肽和脑啡肽起作用，产生强大的镇痛效应，内啡肽和脑啡肽起作用，产生强大的镇痛效应，并且减轻疼痛为选择性的，而不影响其他感觉并且减轻疼痛为选择性的，而不影响其他感觉(如视、听及触觉等如视、听及触觉等)。其作用还包括抗焦虑、。其作用还包括抗焦虑、安定以及镇静作用。它的缓释或控释剂型已是安定以及镇静作用。它的缓释或控释剂型已是目前治疗癌痛的最优越的药物

50、。目前治疗癌痛的最优越的药物。l第一代吗啡第一代吗啡(1805(1805年年)吗啡单体，极不稳定；吗啡单体，极不稳定；l第二代吗啡第二代吗啡(1874(1874年年)醋酸吗啡，稳定性差；醋酸吗啡，稳定性差；l第三代吗啡第三代吗啡(1914(1914年年)酒石酸吗啡，稳定性酒石酸吗啡，稳定性l较差；较差；l第四代吗啡第四代吗啡(1934(1934年年)盐酸吗啡，稳定性提高，盐酸吗啡，稳定性提高，但仍不够理想。因阿片受体上无盐酸根相似但仍不够理想。因阿片受体上无盐酸根相似的结构，与盐酸吗啡结合的亲和力欠佳，易的结构，与盐酸吗啡结合的亲和力欠佳，易致疗效降低。缓释片为美菲康致疗效降低。缓释片为美菲康